Notfallsonographie: Rechter Oberbauch/Morison-Pouch

Prinzipiell gelten diese Differentialdiagnosen auch für andere Kompartimente des Abdomens, in denen sich freie Flüssigkeit ansammeln kann. Je nach Grunderkrankung oder Ursache ist jedoch die eine oder andere Diagnose wahrscheinlicher. Durch die anatomische Nähe zur Leber treten hepatogene Ursachen im Morison-Pouch z.B. deutlich häufiger auf als in anderen Bereichen.

Hämatoperitoneum/Blut:

Eine frische Blutung stellt sich meist als echoarme bis echoreiche  Flüssigkeit dar. In einem späteren Stadium, wenn sich Koagel bilden,  sind oft echoreiche Schlieren sichtbar. Erstmanifestation häufig im  Morison-Pouch.

Aszites:

Häufig ein Symptom von Leberzirrhose, portaler Hypertension oder  maligner Erkrankungen. Aszites ist oft in mehreren Kompartimenten  gleichzeitig nachweisbar, die Menge kann bis zu mehreren Litern   betragen. Rein sonographisch ist er von einer akuten Blutung kaum  abzugrenzen. Das wichtigste Unterscheidungskriterium ist der  klinische Kontext.

Rupturierte Ovarialzyste:

Typischerweise eher geringe Mengen und im kleinen Becken   lokalisiert (Douglas-Raum), kann aber bis in den Morison-Pouch   aufsteigen.

Peritoneale Flüssigkeit bei Peritonitis/Abszess:

Häufig inhomogene Flüssigkeit, echoarm bis gemischt echoreich, ggf.   durch Septen unterteilt. Auch hier ist der klinische Verlauf hilfreich.   Dieser Befund tritt in der Regel nicht akut neu auf.

Gallenblasenleck:

Ein Gallenblasenleck kann postoperativ, traumatisch oder   entzündungsbedingt auftreten. Die Flüssigkeit ist typischerweise perihepatisch lokalisiert. Die Flüssigkeit erscheint in der Regel sehr   echoarm. In manchen Fällen lässt sich eine Diskontinuität der   Gallenblasenwand oder ein Leckagepunkt darstellen.

Urinleck:

Ein Urinleck ist eine seltene Ursache freier Flüssigkeit im Abdomen. Es   kann postoperativ oder traumatisch entstehen. Die Flüssigkeit findet   sich bevorzugt im kleinen Becken. Die Flüssigkeit ist meist echoarm, bei   traumatischer Genese jedoch häufig mit blutigen Anteilen gemischt.

 Tipp

Wenn eine eindeutige Abgrenzung anhand der Symptomatik und des sonographischen Befundes zunächst nicht möglich ist, kann der Verlauf häufig Aufschluss geben. Eine akute Blutung nimmt in der Regel rasch an Ausdehnung zu und ist sonographisch zunehmend nachweisbar.

Ziel: Der schnellste und sensitivste Oberbauchblick zum Nachweis freier Flüssigkeit im rechten Oberbauch – insbesondere bei intraperitonealen Blutungen. Entscheidend ist die Darstellung der Kontaktzone zwischen Leber und rechter Niere.

Schritt 1: Sondenwahl und Position - Zugangspunkt

• Sonde: Konvex
• Patientenlage: Rückenlage, Linksseitenlage
• Position: Rechter Oberbauch, mittlere Axillarlinie, Höhe 10.–11. Rippe, Schall zwischen zwei Rippen hindurch
• Ausrichtung: Marker zeigt nach kranial
• Ziel: Nutzung der Leber als optimales Schallfenster (ggf. während Inspiration einfacher)

Schritt 2: Orientierung - Anatomische Grundstrukturen finden

• Leber erscheint homogen echoreich im oberen Bildbereich
• Darunter liegt die rechte Niere, typischerweise etwas kaudaler und dorsal
• Dazwischen befindet sich der Morison-Pouch (Recessus hepatorenalis) (siehe Pfeil)
• Rechts davon häufig das Zwerchfell als echoreiche Linie
• Oberhalb ggf. rechte Lunge sichtbar (beachte Lungensliding)

Schritt 3: Suche nach freier Flüssigkeit

Wichtiger Befund:
Freie Flüssigkeit stellt sich als anechore (schwarze), scharf begrenzte Flüssigkeitssichel zwischen Leber und Niere dar. (Siehe Pfeil)

Typische Lokalisationen:

• Zuerst im kranialen Anteil des Morison-Pouch
• Mit Zunahme auch perihepatisch oder parakolisch rechts
• Größere Mengen können die Nierenkontur betonen („floating kidney“)

Schritt 4: Relevanz bewerten

Bereits kleine Mengen in dieser Region sind bei Trauma hochverdächtig auf eine relevante intraabdominelle Blutung.

Beurteilung von:

• Freier Flüssigkeit im Morison-Pouch
• Freier Flüssigkeit entlang der Leberoberfläche
• Flüssigkeit um die Niere

Praxisnahe Tipps:

• Ist das Fenster schlecht, Sonde 1–2 Rippenräume nach kranial/kaudal versetzen
• Bei adipösen Patient:innen Druck leicht erhöhen
• Bei ungünstigem Einfallwinkel die Sonde sanft kippen, nicht breitflächig verschieben
• Einatmung kann helfen, die Leber als Schallfenster zu nutzen
• Patient:in in Linksseitenlage schallen, kann helfen, auch sehr kleine Mengen an Flüssigkeit zu detektieren
• Zur besseren Abgrenzung dynamisch die Nierenatmung nutzen
• Die Niere bewegt sich mit der Atmung, freie Flüssigkeit bleibt statisch. Dadurch lässt sich eine anechore, unbewegliche Flüssigkeitssichel gut von der mitwandernden Nierenkontur bei der Atmung unterscheiden – selbst bei sehr kleinen Mengen an Flüssigkeit

Sonographisch zeigt sich der Morison-Pouch im Normalbefund als schmale, echofreie Linie zwischen der Leber und der rechten Niere. Diese Linie entspricht der physiologischen Gleitfläche zwischen beiden Organen.

Es darf keine sichtbare Flüssigkeitsansammlung vorliegen, die Organe liegen eng aneinander an, und ihre Begrenzungen sind glatt und kontinuierlich.

Die Leberkapsel erscheint echoreich und klar abgrenzbar, das Nierenparenchym weist eine homogene Echostruktur auf. Bei Atembewegungen gleitet die Leber leicht über die Niere hinweg, ohne dass sich Flüssigkeit in dem Spalt absetzt.

Das Bild sollte nicht nur statisch, sondern auch dynamisch während der Atmung beurteilt werden, um Verschiebungen von Flüssigkeit oder Organen zu erkennen. Bei adipösen Patient:innen oder Meteorismus kann ein leichter Druck auf den Schallkopf oder eine schräge Schallrichtung den Zugang verbessern.

Man sollte immer anstreben, durch Schwenken der Sonde den Morison-Pouch in seiner gesamten räumlichen Ausprägung darzustellen. In manchen Fällen kann das schwierig, bzw. nicht möglich sein. Ist nur eine Ebene sonographisch darstellbar, ist es jedoch sehr unwahrscheinlich, dass sich in den anderen Ebenen riesige Mengen an Flüssigkeit befinden.

Freie Flüssigkeit zeigt sich typischerweise als echofreier oder echoarmer Spalt, der sich keilförmig in den sonst eng anliegenden Raum einschiebt.

Mit zunehmender Flüssigkeitsmenge kann sich der Spalt erweitern, bis Leber und Niere deutlich voneinander abgehoben erscheinen. Bei größeren Flüssigkeitsansammlungen kann sich die freie Flüssigkeit bis subphrenisch ausbreiten oder in benachbarte Kompartimente übertreten.

Man orientiert sich immer an der Ebene, in der die größte Ausprägung der freien Flüssigkeit darstellbar ist. Es ist sinnvoll, die Ausdehnung der Flüssigkeit auszumessen, um bei einer späteren Kontrolle eine Aussage über die Dynamik treffen zu können.

Abgrenzung zu anderen Befunden:

• Subkapsuläre Hämatome können wie freie Flüssigkeit aussehen, liegen aber innerhalb der Leberkapsel. Entscheidend ist die fehlende Abhebung der Leber von der Niere
• Perirenale Flüssigkeit (z. B. Urinom) kann ähnlich echofrei erscheinen, liegt aber typischerweise posterior und lateral der Niere, nicht zwischen Niere und Leber
• Zwerchfell-Artefakte oder Spiegelartefakte können fälschlich als Flüssigkeit interpretiert werden; dynamische Beurteilung hilft hier enorm