Leitsymptom: Obere gastrointestinale Blutung

Definition

Eine obere gastrointestinale Blutung (OGIB) bezeichnet eine Blutung aus dem oberen Abschnitt des Verdauungstraktes, der von der Speiseröhre bis zum Duodenum reicht (proximal des Treitz-Bands). Sie kann akut auftreten und stellt häufig eine medizinische Notfallsituation dar.

Es wird unterschieden zwischen:

Variköser Blutung: Blutung aus Ösophagus- oder Fundusvarizen, meist verursacht durch portale Hypertension
Nicht-variköser Blutung: Blutungen anderer Ursachen, beispielsweise Ulkusblutung, erosive Gastritis oder Mallory-Weiss-Läsion

Merke
Typische Symptome sind Hämatemesis (Bluterbrechen bei akuter Blutung), ggf. Hämatinerbrechen (kaffeesatzartiges Erbrechen bei sistierter oder geringer Blutung) und Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl). Hämatochezie (Frischblut im Stuhlgang) tritt selten bei oberer GI-Blutung auf und weist dabei in der Regel auf eine massive Blutung hin.
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Differentialdiagnosen

Achtung
Akut lebensbedrohliche Differentialdiagnosen
Ösophagus- oder Fundusvarizenblutung, insbesondere bei portaler Hypertension und hämorrhagischem Schock
Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom), typisch nach massivem Erbrechen, oft mit retrosternalen Schmerzen und Luftemphysem

Weitere Differentialdiagnosen:

Ulcus ventriculi (häufigste Ursache der nicht-varikösen oberen GI-Blutung)
Ulcus duodeni
Gastroduodenale Erosionen (inkl. erosive Gastritis, erosive Duodenitis)
Ösophagitis
Mallory-Weiss-Syndrom (Schleimhauteinriss am gastroösophagealen Übergang nach Erbrechen)
Malignome im oberen Gastrointestinaltrakt (z. B. Ösophagus- oder Magenkarzinom)
Angiodysplasien (typischerweise chronisch-rezidivierende Blutungen)
Arteriovenöse Malformationen (AVM), vaskuläre Gefäßfehlbildungen mit rezidivierendem Blutungsrisiko
Dieulafoy-Läsion (punktförmige arterielle Gefäßfehlbildung mit rezidivierender, oft massiver Blutung)

Merke
Differentialdiagnostisch müssen auch Blutungsquellen im Nasen-Rachen-Raum ausgeschlossen werden („Pseudo-Hämatemesis“).

Red Flags

Merke
Red Flags sind Warnsymptome, die auf eine akut lebensbedrohliche Ursache hinweisen und ein sofortiges Handeln erfordern.

Red Flags

(Massives) Erbrechen von Frischblut
Schockzeichen
- Hypotonie
- Tachykardie
- Vigilanzminderung
- Blässe und Kaltschweißigkeit
- Marmorierte Haut
Bekannte Leberzirrhose oder vorbestehende Ösophagusvarizen (hohes Risiko für schwere Varizenblutung)

Erste Schritte

Basismaßnahmen

Monitoring: Kontinuierlich, inkl. RR, HF, EKG, SpO₂
Sauerstoffgabe, falls Hypoxämie oder Schockzeichen
Intravenöser Zugang: Bei Schock mind. 2 großlumige Zugänge (z. B. 18G oder größer)
12-Kanal-EKG
Blutgasanalse (BGA):
- Hb, Hämatokrit
- Laktat (Frühzeichen eines Schocks als Marker für eine Gewebshypoperfusion)
- pH, pCO₂, pO₂
Laboruntersuchungen:
- Kleines Blutbild (Hb, Thrombozyten)
- Gerinnung (Quick/INR, PTT, ggf. Faktor Xa-Spiegel bei DOAKs)
- Elektrolyte, Kreatinin, Harnstoff
- Leberwerte (AST, ALT, γ-GT, Bilirubin)
- LDH
- CRP, ggf. PCT
- Blutzucker
- Kreuzblut, Blutgruppe, ggf. Anforderung von 2–4 Erythrozytenkonzentraten

Merke
Hb-Wert bleibt initial normwertig, da durch akuten Volumenverlust noch keine Hämodilution erfolgt. Vitalparameter sind daher zur Ersteinschätzung sensitiver.

Ersteinschätzung und initiale Therapie

Kreislaufstatus beurteilen
Red Flags prüfen (s. Abschnitt „Red Flags“)
Atemwegssicherung bei:
- Vigilanzminderung
- Schwerer Hämatemesis mit Aspirationsgefahr
Volumentherapie bei Schockzeichen:
- Balancierte kristalloiden Lösungen bevorzugen
- Ggf. Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung (Ziel: MAP 65–70 mmHg)
- Defi-Patches bei instabilen Patient:innen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder Reanimationsgefahr
Erythrozytentransfusion bei:
- Hb < 7-8 g/dl → auf Transfusionstrigger achten
- Unabhängig vom Hb bei massiver Blutung + Schock
Gerinnungsmanagement:
- Antikoagulation antagonisieren (z. B. Vitamin-K-Antagonisten mit PPSB + Vitamin K)
- Thrombozytenaggregationshemmer bei Primärprophylaxe pausieren; bei Sekundärprophylaxe nur bei lebensbedrohlicher Blutung
- Tranexamsäure nur bei Hyperfibrinolyse

Tipp
Die strukturierte Versorgung erfolgt nach dem xABCDE-Schema, das in Notfallsituationen standardisiert angewendet wird.

Fremd- und Eigenanamnese	Diagnostik und Scores	Bildgebung
Fragen zur Blutung: Akut vs. chronisch Dauer Häufigkeit Hämatemesis Hämatinerbrechen (Kaffeesatzerbrechen) Meläna (Teerstuhl) Hämatochezie Begleitsysmptome Vormedikation Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) Antikoagulation (z.B. Vitamin-K-Antagonisten, Heparin, DOAKs) Nicht-steroide Antirheumatika Vorerkrankungen Leberzirrhose Ulkusanamnese, H. pylori Refluxkrankheit, Gastritis, bekannte Malignome Zustand nach GI-Operation Suchterkrankung (insb. Alkohol)	Inspektion, Auskultation, Palpation (Druckschmerz, Abwehrspannung, Tumoren) Digitale rektale Untersuchung: obligat bei GI-Blutung Hämoccult-Test (bei stabilen Patient:innen zur Klärung okkulter Blutung) Scores zur Risikostratifizierung: Glasgow-Blatchford-Score (GBS): für präendoskopische Einschätzung Rockall-Score: prognostisch, v. a. postendoskopisch relevant	Abdomensonographie CT-Abdomen (bei unklarer Blutungsquelle oder instabilen Patient:innen) Ggf. Endoskopie Merke Frühzeitige ÖGD bei: Hämodynamischer Instabilität Hämatemesis Verdacht auf variköse Blutung → Nüchtern lassen!

Differentialdiagnosen erkennen

	Symptome	Anamnese/ Untersuchung / Diagnostik
Ösophagusvarizenblutung	Blutung: Hämatemesis (Frischblut oder Kaffeesatz-Erbrechen) Ggf. Meläna Schocksymptomatik: Hypotonie Tachykardie Blässe & Kaltschweißigkeit Vigilanzminderung, Marmorierte Haut Tachypnoe Hinweiszeichen für Leberzirrhose: Ikterus, Aszites	Anamnese/Risikofaktoren: Leberzirrhose (häufigste Ursache) Alkoholabusus Zustand nach GI-Blutung Untersuchung: Stigmata der Leberzirrhose (z. B. Spider naevi, Gynäkomastie, Aszites, Caput medusae) Recap-Zeit / Zentralisierung Labor: Koagulopathie: Verlängerte PTT, erniedrigter Quick D-Dimere erhöht (reaktive Hyperfibrinolyse) Ggf. erniedrigtes Albumin, erhöhte Leberwerte, Anämie Bildgebung: Sonografie Abdomen: Beurteilung von Leberparenchym, Aszites Cave: Blutung kann schleichend beginnen
Ulcus ventriculi	Blutung: Hämatemesis und/oder Meläna bei akuter Blutung Abdominelle Symptome: Epigastrische Schmerzen, unabhängig von Mahlzeiten oder postprandial Schmerzbesserung nach Antazidaeinnahme Völlegefühl, Übelkeit, Erbrechen Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust, Sodbrennen	Anamnese: Risikofaktoren: HP-Infektion, NSAR / Glucocorticoide, Alkoholkonsum, Stress Untersuchung: Paplation: Druckschmerz im Oberbauch Bei Perforation: Peritonismus, Abwehrspannung Labor: Hb: Anämie bei chronischer Blutung Bildgebung: Oesophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD zur Diagnosesicherung + Biopsie zum Malignitätsausschluss obligat) Röntgen-Abdomen bei V. a. Perforation Cave: Es sind auch asymptomatische Verläufe möglich
Ulcus duodeni	Blutung: Hämatemesis und/oder Meläna bei akuter Blutung Abdominelle Symptome: Epigastrische Schmerzen, typischerweise nüchtern / nachts Besserung nach Nahrungsaufnahme oder Antazida Übelkeit, Völlegefühl, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust	Anamnese: Risikofaktoren: HP-Infektion, NSAR / Glucocorticoide, Alkoholkonsum, Stress Untersuchung: Palpation: Druckschmerz im Oberbauch Bei Perforation: Peritonismus, Abwehrspannung Labor: Hb: Anämie bei chronischer Blutung Bildgebung: Oesophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD zur Diagnosesicherung) → Bei Ulcera im Duodenum ist eine Biopsie zur Malignitätsabklärung nicht erforderlich, da diese fast immer gutartig sind Röntgen-Abdomen bei V. a. Perforation Cave: Es sind auch asymptomatische Verläufe möglich (v.a.bei NSAR)
Ösophagusruptur (Boerhaave-Syndrom)	Blutung: Akute Hämatemesis Symptome: Retrosternaler Vernichtungsschmerz Dyspnoe Dysphagie Ggf. Zyanose Haut-/Mediastinalemphysem Schockzeichen bei hämorragischem Schock Im Verlauf: Fieber und Mediastinitis Merke Mackler-Trias: Explosionsartiges Erbrechen Akuter thorakaler Schmerz („retrosternaler Vernichtungsschmerz“) Haut- oder Mediastinalemphysem	Anamnese: Explosives Erbrechen, meist nach Alkoholkonsum, schwerer Mahlzeit oder starkem Husten Untersuchung: Haut-Knistern (subkutanes Emphysem) EKG meist unauffällig Labor/BGA Im Verlauf: erhöhte Entzündungszeichen Ggf. Hb-Abfall, ggf. Hypoxie, Laktaterhöhung im Schock Bildgebung: Röntgen-Thorax: Mediastinalemphysem, evtl. Pneumothorax CT Thorax mit Kontrast: Pneumomediastinum Ösophagographie mit wasserlöslichem KM (Gastrografin) Endoskopie (vorsichtig, nur wenn keine Perforation vorliegt)
Mallory-Weiss-Syndrom	Blutung: Hämatemesis Meläna (bei schwacher, fortlaufender Blutung) Symptome: Übelkeit, Erbrechen, epigastrische Schmerzen, Husten Ggf. Schocksymptomatik bei massiver Blutung	Anamnese: Heftiges Erbrechen, Würgen oder Husten vor dem Blutungsereignis, z.B. bei Alkoholkonsum, gastrointestinalem Infekt, Bullimie Untersuchung: Palpation: Druckschmerz im Oberbauch Labor: Ggf. Anämie bei chronischer Blutung Ggf. erhöhte Leberwerte bei Alkoholabusus Bildgebung: Gastroskopie (diagnostisch und ggf. therapeutisch) Ggf. Zeichen einer Lebererkrankung im Ultraschall

Quellen

S2k-Leitlinie, Gastrointestinale Blutung, Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
S2k-Leitlinie, Helicobacter pylori und gastroduodenale Ulkuskrankheit, Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)
Steffen et al.: Internistische Differenzialdiagnosen, Schattauer GmbH, 2008, ISBN: 978-3-7945-23-42.9
Baenkler et al: Kurzlehrbuch Innere Medizin, Georg Thieme Verlag KG, 2021, ISBN: 978-3-13-220000-5
Japp et al: Macleods klinische Diagnosen, Elsevier GmbH, 2018, ISBN: 978-3-437-42203-4

Leitsymptom: Obere gastrointestinale Blutung

Definition

Differentialdiagnosen

Akut lebensbedrohliche Differentialdiagnosen

Weitere Differentialdiagnosen:

Red Flags

Red Flags

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