Ödeme

1. Eine Ödembildung entsteht durch eine Ansammlung von Flüssigkeit im interstitiellen Raum. Diese kann entweder aufgrund eines erhöhten hydrostatischen Drucks im Gefäß oder eines Ungleichgewichts des onkotischen Drucks in Richtung des Gewebes resultieren.

2. Ein erhöhter hydrostatischer Druck kann z.B. bei einer Flüssigkeitsüberladung, z.B. aufgrund einer Herzinsuffizienz vorliegen. Die Flüssigkeit wird aufgrund des erhöhten Drucks aus dem Gefäß in das Gewebe gedrückt.

3. Die Druckdifferenz des onkotischen Drucks zwischen den Gefäßen und dem umliegenden Gewebe kann aus dem Gleichgewicht geraten, wenn sich der onkotische Druck im Gefäß erniedrigt oder im Gewebe erhöht.

3. Ein verminderter onkotischer Druck im Gefäß kann z.B. bei einem Albuminmangel vorliegen. Durch den intravasal reduzierten onkotischen Druck verschiebt sich der Druckgradient in Richtung des Gewebes. Die Flüssigkeit kann nicht mehr im Gefäß gehalten werden und es entsteht ein Ödem.

4. Ein erhöhter onkotischer Druck im Gewebe kann z.B. bei einer Infektion oder einer allergischen Reaktion vorliegen. Bei diesen kommt es zu einer Erhöhung der Kapillarpermeabilität und damit zu einem Austritt von Plasmaproteinen in das Gewebe, die dort den onkotischen Druck erhöhen.

5. Normalerweise sind der hydrostatische Druck („drückt Flüssigkeit ins Interstitium“) und der onkotische Druck („hält Flüssigkeit im Gefäß“) im Gleichgewicht und nur eine geringe Flüssigkeitsmenge tritt in das Gewebe aus. Sie wird dort von den Lymphgefäßen abtransportiert.

6. Bei einer Störung des Lymphabtransports kann daher ebenfalls ein Ödem entstehen.

• Eiweißmangel (= Hypalbuminämie): Unterernährung, nephrotisches 
  Syndrom, Leberzirrhose, enterales Eiweißverlustsyndrom
• Wasserretention: Herzinsuffizienz (vermindertes Herzzeitvolumen 
  ➜ Minderperfusion der Nieren ➜ Aktivierung des RAAS 
  ➜ Wasserretention), Niereninsuffizienz
• Hydrostatisch: chronisch-venöse Insuffizienz, Thrombose, 
  postthrombotisches Syndrom (in ca. 20-50% der Fälle nach Beinvenen-
  thrombose ➜ in der Regel innerhalb von 5 Jahren nach einer Bein- oder Beckenvenenthrombose kann es zu einer schweren Varikosis bei einer 
  chronisch-venösen Insuffizienz kommen)
• Erhöhte Permeabilität der Kapillaren: Entzündung, allergische Reaktion, Verbrennung, Trauma
• Lymphabflussstörung: Lymphödem
• Myxödem: Hypothyreose (generalisiertes Ödem), Morbus Basedow (prätibiales Myxödem)

• Das Lymphödem beschreibt eine subkutane Schwellung aufgrund einer Stauung der Lymphflüssigkeit durch eine Störung der Lymphgefäße oder Lymphknoten
• Meistens ist eine Extremität betroffen
• Ursachen:
  • Primäres Lymphödem (10%): gestörte Anlage der Lymphgefäße
  • Sekundäres Lymphödem: nach Operation, Trauma, Tumor, Bestrahlung, Infektionen (z.B. rezidivierendes Erysipel, Syphilis, Lymphogranuloma inguinale, lymphatische Filariose (Tropenerkrankung durch Wuchereria bancrofti (Fadenwurm)))

Stadien

Zu Beginn liegt eine gestörte lymphatische Transportkapazität vor. Es kann nicht ausreichend Lymphflüssigkeit abtransportiert werden, sodass sich diese im Gewebe sammelt.

Stadium 0 (Latenzstadium): zu Beginn ist häufig noch keine Schwellung vorhanden.

Stadium I: im Verlauf entwickelt sich eine weiche, eindrückbare Schwellung, die sich durch Hochlagern zurückbildet (auf dem Bild unten besteht bereits eine leichte Schwellung des linken Beins).

Stadium II: es kommt zu sekundären Gewebeveränderungen mit Fibrose. Die Schwellung ist weniger eindrückbar und bildet sich durch Hochlagern nicht mehr zurück.

Stadium III: bleibt eine Therapie aus, kann eine irreversible Elephantiasis resultieren. Dies ist eine starke Schwellung, die durch ein Lymphödem verursacht wurde und mit einer stark verdickten, harten, fibrotischen Haut einhergeht.

Klinisches Bild

Im Gegensatz zu einem venösen Ödem sind auch die Zehen von einem Lymphödem mitbetroffen („Kastenzehen“). Es kann das sogenannte Stemmer-Zeichen vorliegen. Bei diesem ist die Hautfalte über der zweiten Zehe nicht mehr abhebbar. Meistens ist nur eine Extremität betroffen.

Therapie

• Behandlung der Grunderkrankung
• Hochlagerung
• Lymphdrainage, Bewegung, Kompressionstherapie
• Operative Resektion, Lymphgefäßtransplantation, ableitende Methoden

• Venöse Stauungsödeme (z.B. aufgrund einer Herzinsuffizienz) und Eiweißmangelödeme sind eindrückbar. Nach der Palpation bleibt meistens für einige Sekunden eine sichtbare Delle bestehen. Lymphödeme weisen einen hohen Proteingehalt in der Ödemflüssigkeit auf. Dadurch fibrosieren sie und werden im Verlauf derb und kaum noch eindrückbar. Im Frühstadium können sie noch eindrückbar sein. Weiterhin sind bei den Lymphödemen 
  die Zehen mitbetroffen. Dies ist bei den venösen Stauungsödemen und den hypoproteinämischen Ödemen nicht der Fall. Die Lokalisierung und der Verlauf lassen weitere Rückschlüsse auf die Genese des Ödems zu (siehe folgende Tabelle).

 Merke

Ursachen für Ödeme

Herzinsuffizienz:

• Befunde: weich, symmetrisch, eindrückbar, häufig Unterschenkel betroffen
• Begleitsymptome: Nykturie, Dyspnoe, obere Einflussstauung

Niereninsuffizienz:

• Befunde: weich, eindrückbar, ggf. Augenlider mitbetroffen
• Begleitsymptome: ggf. Oligurie, Pruritus, Müdigkeit

Lymphödem:

• Befunde: derb, lokalisiert, asymmetrisch, Zehen mitbeteiligt (“Kastenzehen“)

Angioödem:

• Befunde: lokalisiert im Gesicht, an Lippen und Zunge
• Begleitsymptome: je nach Lokalisation (z.B. Luftnot, Bauchschmerzen, Diarrhöe)

Eiweißmangelödem:

• Befunde: weich, eindrückbar, generalisiert
• Begleitsymptome: je nach der Grunderkrankung