Opioid-Intoxikation (RD)

Um den Einstieg in das Thema Intoxikation mit Opiaten und Opioiden etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Bewusstlosigkeit
• Ort: öffentlicher Raum, Parkanlage
• Alarmzeit: 23:10 Uhr
• Anrufer:in: Passantin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 40 Jahre alt
  • Verdacht auf Opiatintoxikation
  • Die Polizei ist ebenfalls alarmiert 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt ein etwa 40-jähriger Mann regungslos auf einer Parkbank. Neben ihm befinden sich eine leere Spritze sowie ein Löffel mit Rückständen einer unbekannten Substanz.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist bewusstlos und reagiert weder auf Ansprache noch auf Schmerzreize
• Bei der Atemkontrolle zeigt sich eine unregelmäßige Atemfrequenz von 6/min
• Es besteht eine deutliche Lippenzyanose
• Die Pupillen sind beidseits maximal eng (Miosis)
• Die Passantin, die den Notruf abgesetzt hat, berichtet, dass der Mann bereits vor ihrem Eintreffen regungslos auf der Parkbank gelegen habe
• Äußere Verletzungen sind nicht erkennbar

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer Intoxikation mit Opioiden aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hintenangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege verlegt, schnarchendes Atemgeräusch wahrnehmbar Schleimhäute zyanotisch Patient ist nicht ansprechbar	Akutes A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch, allerdings sehr flach Keine Halsvenenstauung sichtbar Unregelmäßige Atmung, 6/min Zyanose sichtbar Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 77 %	Akutes   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Mäßig tastbar Bradykard, 51/min	Akutes C-Problem
D	Nicht ansprechbar GCS 3 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 1 Pupillenkontrolle: Miosis Keine Lichtreaktion	Akutes D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen sichtbar Multiple frische und alte Einstichstellen an beiden Armen sichtbar Temperatur: 34,1 °C Symptome: Bewusstlosigkeit Zyanose Ateminsuffizienz Allergien / Infektionen: Unbekannt Medikamente: Unbekannt Patientengeschichte: Unbekannt Letzte Mahlzeit: Unbekannt Ereignis: Drogenkonsum, vermutete Opiatintoxikation Risikofaktoren: Unbekannt	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Opioidintoxikation

Eine Opioidintoxikation ist eine akute Vergiftung durch Opiate oder Opioide und stellt einen potenziell lebensbedrohlichen Notfall dar. Charakteristisch ist die Trias aus Bewusstseinsstörung, Atemdepression und beidseitiger Miosis.

 Info

Opiate vs. Opioide

Opiate werden Substanzen genannt, die aus dem Schlafmohn (Papaver somniferum) gewonnen werden können (zum Beispiel Morphin oder Codein). Opioide ist ein Sammelbegriff für natürliche und synthetische Stoffe, die morphinartige Eigenschaften aufweisen und an Opioidrezeptoren wirksam sind. Das heißt, alle Opiate sind Opioide, aber nicht alle Opioide sind Opiate!

Schweregradeinteilung 

Der Poisoning Severity Score (PSS) dient der standardisierten Einschätzung des klinischen Schweregrads einer Opiatintoxikation.

Häufige Ursachen

• Überdosierung psychoaktiver Opioide: häufigste Ursache einer Opiatintoxikation. 
  • Meist durch Heroin
  • Seltener durch verschreibungspflichtige Opioide wie Methadon, Oxycodon oder Fentanyl
  • Bereits geringe Überdosierungen können aufgrund der starken μ-Rezeptor-Aktivierung zu einer lebensbedrohlichen Atemdepression führen
• Iatrogene Opioidüberdosierung: Dosierungsfehler oder eine fehlende Dosisanpassung, z.B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz, erhöhen das Intoxikationsrisiko
  • Besonders gefährdet sind opioidnaive Patient:innen

Risikofaktoren

• Kombination mit zentral dämpfenden Substanzen: Die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen, Barbituraten, Alkohol oder anderen Sedativa verstärkt die atemdepressive Wirkung der Opioide erheblich
• Toleranzverlust nach Abstinenz: Nach Entzug oder längerer Konsumpause nimmt die Opioidtoleranz ab. Die zuvor gewohnte Dosis kann dadurch bereits eine schwere oder letale Intoxikation auslösen
• Psychische und soziale Faktoren: Suchterkrankungen, Depressionen und Suizidversuche erhöhen das Risiko einer Intoxikation. Auch Beikonsum während einer Substitutionstherapie oder der Konsum in psychosozialen Krisensituationen sind häufige Auslöser

 Merke

Eine akute Opiat- bzw. Opioidintoxikation entsteht meist durch eine Überdosierung von Opioiden. Das Risiko wird durch iatrogene Faktoren, Mischintoxikationen sowie einen Verlust der Opioidtoleranz zusätzlich erhöht.

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Physiologisch übernehmen endogene Opioide (Endorphine, Enkephaline und Dynorphine) die körpereigene 

•  Schmerzhemmung.
• Opioide entfalten ihre Wirkung durch die Bindung an Opioidrezeptoren im zentralen und peripheren Nervensystem
• Im menschlichen Körper werden drei Opioidrezeptor-Subtypen unterschieden:
  • μ-Rezeptor (MOR): Analgesie, Euphorie, Atemdepression, Miosis, Bradykardie und Abhängigkeit
  • κ-Rezeptor (KOR): spinale Analgesie, Sedierung und Dysphorie
  • δ-Rezeptor (DOR): Analgesie sowie Toleranz- und Abhängigkeitsentwicklung
• Opioid-Bindung → Aktivierung inhibitorischer G-Proteine (Gi/o) → Ca²⁺-Einstrom ↓, K⁺-Ausstrom ↑ und Neurotransmitterfreisetzung ↓ (z.B. Glutamat, Substanz P) → Hemmung der Schmerzleitung in Rückenmark und Gehirn
• Wichtige pharmakologische Wirkungen:
  • Analgesie: Hemmung der nozizeptiven Reizweiterleitung zentral und peripher
  • Atemdepression: Hemmung des Atemzentrums → Hyperkapnie und respiratorische Azidose
  • Bradykardie und Hypotonie: Parasympathikusaktivierung und Sympathikushemmung
  • Miosis: Aktivierung des Edinger-Westphal-Kerns
  • Sedierung: Dämpfung kortikaler und limbischer Netzwerke
• Langfristige Opioidexposition führt durch zelluläre Anpassungsprozesse (u.a. NMDA-Rezeptor-Aktivierung) zur Toleranzentwicklung und Abhängigkeit.
• Periphere Wirkungen: erhöhter Tonus der glatten Muskulatur begünstigt Obstipation und Harnverhalt

Die akute Opiat- bzw. Opioidintoxikation entsteht durch eine übermäßige Aktivierung der μ-Opioidrezeptoren (MOR) im Zentralnervensystem, insbesondere in den Atem-, Bewusstseins- und Kreislaufzentren des Hirnstamms. 

Opioide wirken als Agonisten an diesen G-Protein-gekoppelten Rezeptoren und hemmen die Adenylatcyclase, vermindern den Ca²⁺-Einstrom und fördern den K⁺-Ausstrom. Dadurch sinken die neuronale Erregbarkeit und die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat und Substanz P. 

Die daraus resultierende zentrale Dämpfung bildet die Grundlage für die charakteristischen klinischen Symptome der Opiatintoxikation.

Mechanismen der akuten Intoxikation

• Bindung an μ-Opioidrezeptoren: Opioide aktivieren vorwiegend μ-Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem → Hemmung der neuronalen Erregungsleitung und Neurotransmitterfreisetzung
• Atemzentrum: Hemmung der CO₂-Empfindlichkeit und der rhythmischen Atemanregung im Hirnstamm → Hypoventilation, Hyperkapnie → respiratorische Azidose
• Zentrale Dämpfung: verminderte Aktivität kortikaler und retikulärer Strukturen → Bewusstseinsstörung bis zum Koma
• Pupillen: Aktivierung parasympathischer Bahnen über den Edinger-Westphal-Kern → beidseitige Miosis
• Mesolimbisches Belohnungssystem: dopaminerge Aktivierung im ventralen Tegmentum und Nucleus accumbens → Euphorie, seltener Dysphorie
• Kardiovaskuläre Wirkung: Vagusaktivierung und verminderter Sympathikotonus → Bradykardie und Hypotonie
• Folge: Fortschreitende Atemdepression verursacht Hypoxie, die unbehandelt zu Kreislaufstillstand und Tod führen kann

Toleranzentwicklung und Sucht

Bei wiederholtem Opioidkonsum passt sich das Nervensystem an die kontinuierliche Aktivierung der μ-Opioidrezeptoren (MOR) an. Dadurch nimmt die Opioidwirkung mit der Zeit ab, sodass für den gleichen Effekt zunehmend höhere Dosen erforderlich sind. Gleichzeitig entstehen neurobiologische Veränderungen, die Entzugssymptome, Craving und die Entwicklung einer Abhängigkeit begünstigen.

• Desensibilisierung der μ-Opioidrezeptoren: Down-Regulation und β-Arrestin-vermittelte Internalisierung der Rezeptoren → verminderte Opioidwirkung (Toleranzentwicklung)
• Gegenregulation neuronaler Signalwege: Aktivierung von NMDA-Rezeptoren und vermehrte Aktivität der Adenylatcyclase → Hyperalgesie (übermäßig schmerzhafte Wahrnehmung) und Entzugssymptome
• Mesolimbisches Belohnungssystem: persistierende dopaminerge Veränderungen → Craving (Suchtdruck) und Suchtentwicklung

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme einer akuten Opioidintoxikation

• Aktivierung der μ-Opioidrezeptoren verursacht eine zentrale Dämpfung des Nervensystems
• Atemdepression führt zu Hyperkapnie, Hypoxie und schließlich zu Koma oder Kreislaufstillstand
• Charakteristisch sind die Trias aus Bewusstseinsstörung, Atemdepression und Miosis

 Info

Opioide hemmen die Weiterleitung nozizeptiver Signale, indem sie die neuronale Erregbarkeit und die Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter reduzieren. Präsynaptisch vermindern sie den Ca²⁺-Einstrom und hemmen dadurch die Freisetzung von Neurotransmittern. Postsynaptisch fördern sie den K⁺-Ausstrom, was zu einer Hyperpolarisation der Nervenzelle führt. Beide Mechanismen unterdrücken die synaptische Schmerzsignalübertragung effektiv.

Opioide wirken als Agonisten oder Partialagonisten an den drei Opioidrezeptor-Subtypen. Alle drei Rezeptoren sind G-Protein-gekoppelte Rezeptoren (Gi/o) und vermitteln ihre Wirkung über inhibitorische Signalwege.

 Merke

Je nach Rezeptoraffinität unterscheiden sich die exogenen Opioide in ihrem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil.

Wirkung an der Präsynapse

1. Opioide hemmen die Adenylatcyclase, wodurch die intrazelluläre cAMP-Konzentration sinkt
2. Dadurch werden spannungsabhängige Ca²⁺-Kanäle gehemmt, sodass weniger Calcium in die Nervenzelle einströmt
3. Ohne Ca²⁺ keine Freisetzung exzitatorischer Neurotransmitter wie Glutamat und Substanz P 
4. Die Weiterleitung des Schmerzsignals auf die nachgeschaltete (postsynaptische) Nervenzelle wird dadurch abgeschwächt

Wirkung an der Postsynapse

1. An der postsynaptischen Membran öffnen Opioide K⁺-Kanäle, wodurch Kalium aus der Nervenzelle ausströmt
2. Ausstrom positiver Teilchen führt zu einer Hyperpolarisation der Zellmembran und vermindert die Erregbarkeit des Neurons
3. Die Entstehung neuer Aktionspotenziale wird dadurch erschwert

Zusammenspiel der Mechanismen

Die analgetische Wirkung beruht auf dem Zusammenwirken beider Mechanismen:

• Präsynaptisch: verminderte Freisetzung von Neurotransmittern → kein Signal
• Postsynaptisch: verminderte Erregbarkeit der Nervenzelle → keine Antwort

 Merke

Dadurch wird die Schmerzsignalübertragung im Rückenmark effektiv gehemmt. Sowohl endogene Opioide (z.B. Endorphine und Enkephaline) als auch exogene Opioide (z.B. Morphin oder Fentanyl) nutzen diesen Mechanismus.

Klinische Konsequenzen

Die Aktivierung von Opioidrezeptoren führt zu charakteristischen pharmakologischen Wirkungen:

• Analgesie: Hemmung der nozizeptiven Signalübertragung im Rückenmark und Gehirn
• Sedierung und Euphorie: Wirkung auf kortikale, limbische und mesolimbische Strukturen
• Atemdepression: verminderte CO₂-Empfindlichkeit des Atemzentrums
• Obstipation: Hemmung der Motilität durch Wirkung auf das enterische Nervensystem

Typische Zeichen

 Achtung

Eine Intoxikation mit Opiaten und Opioiden führt zu einer charakteristischen Kombination aus Vigilanzminderung, Atemdepression, Bradykardie und Miosis. 

• Bewusstseinsstörung: zentrale Dämpfung mit Somnolenz, Sopor oder Koma sowie verminderter Reaktion auf Ansprache und Schmerzreize
• Atemdepression: Bradypnoe, Hypoventilation oder Apnoe durch Hemmung des Atemzentrums, ggf. Cheyne-Stokes-Atmung
• Miosis: Typischerweise beidseits stecknadelkopfgroße Pupillen. Bei Mischintoxikationen können die Pupillen auch isokor oder entrundet sein
• Bradykardie und Hypotonie: Folge einer Vagusaktivierung und verminderten Sympathikusaktivität
• Zyanose: Ausdruck einer fortschreitenden Hypoxie infolge der Atemdepression

 Merke

Im Endstadium unter anhaltender Hypoxie kann sich eine Mydriasis (weite Pupillen) entwickeln.

Generalisierte Zeichen

• Verminderte Reflexe und Muskeltonus: Folge der ausgeprägten zentralnervösen Dämpfung
• Krampfanfälle: Selten, insbesondere bei Intoxikationen mit Tramadol oder hochdosiertem Fentanyl
• Hypothermie: verminderte Thermoregulation und längeres regungsloses Liegen können zu einer Unterkühlung führen
• QT-Zeit-Verlängerung und Herzrhythmusstörungen: hauptsächlich bei Methadon aufgrund einer Verlängerung der kardialen Repolarisation
• Übelkeit und Erbrechen: Folge der Aktivierung der Chemorezeptor-Triggerzone sowie einer veränderten gastrointestinalen Motilität
• Obstipation: Verminderte Darmmotilität durch Hemmung des enterischen Nervensystems
• Harnverhalt: Erhöhter Tonus der glatten Muskulatur im Bereich der Harnwege
• Punktionsspuren: Möglicher Hinweis auf einen intravenösen Opioidkonsum, jedoch nicht obligat

Anamnese

• S (Symptome): Bewusstseinsstörung bis zum Koma, Atemdepression, Miosis sowie Bradykardie 
  • Hinweise auf Drogenkonsum → Drogenutensilien in der Nähe von Patient:innen vorhanden? Einstichstellen?
  • Hinweise auf suizidale Absicht → leere Tablettenverpackungen? Abschiedsbrief?
  • Hinweise auf unbeabsichtigte Überdosierung → beispielsweise mehrere Schmerzpflaster
• A (Allergien, Infektionen): Gibt es Hinweise auf Allergien oder Infektionen?
• M (Medikation): Aktuelle Dauermedikation sowie die Einnahme von Opioiden (z.B. Morphin, Fentanyl, Buprenorphin, Tramadol oder Tilidin), Psychopharmaka und anderen zentral dämpfenden Substanzen erfassen. Besonderes Augenmerk auf einen möglichen Mischkonsum legen
• P (Patientengeschichte): Nach einer bekannten Opioidabhängigkeit, Substanzmissbrauch, psychiatrischen Erkrankung sowie relevanten pulmonalen oder kardiovaskulären Vorerkrankungen fragen, da diese das Risiko einer schweren Atemdepression erhöhen können
• L (Letzte…): Zeitpunkt der letzten Medikamenteneinnahme, der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme sowie, wenn bekannt, der Einnahme der ursächlichen Substanz erfragen
  • Diese Informationen sind insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Aspiration oder eine notwendige Notfallnarkose relevant.
• E (Ereignis): Die Situation möglichst anhand der 6 W-Fragen rekonstruieren:
  • Was wurde eingenommen?
  • Wann erfolgte die Einnahme?
  • Welche Menge wurde aufgenommen?
  • Wie erfolgte die Aufnahme?
  • Warum wurde die Substanz eingenommen?
  • Wer kann zusätzliche Informationen geben?
• R (Risiko): Eine bekannte Opioidabhängigkeit, Polytoxikomanie (insbesondere Mischkonsum mit Alkohol oder Benzodiazepinen), psychiatrische Erkrankungen sowie frühere Intoxikationen oder Suizidversuche erhöhen das Risiko einer schweren Opioidintoxikation
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen erfragen (Risiko für fetale Atemdepression)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Opioid-Intoxikation abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

 Info

Weitere Informationen zur Anamneseerhebung und dem allgemeinen Vorgehen bei Intoxikationen findest du hier: Vorgehen bei Intoxikationen 

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Allgemeinzustand: Ausgeprägte Vigilanzminderung bis zum Koma als Ausdruck der zentralnervösen Dämpfung
• Atemmuster: Bradypnoe, flache Atmung oder Apnoe infolge der Hemmung des Atemzentrums, ggf. Cheyne-Stokes-Atmung
• Pupillen: Typischerweise beidseitige Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen) mit verminderter Lichtreaktion
• Haut: blass-graues Hautkolorit, häufig kaltschweißig; bei zunehmender Hypoxie Zyanose der Lippen und Fingernägel
• Hinweise auf Opioidkonsum: Einstichstellen, Spritzenspuren, Drogenutensilien oder transdermale Opioidpflaster können Hinweise auf die Ursache liefern

Palpation:

• Puls: häufig Bradykardie, bei schwerer Intoxikation schwach tastbarer Puls infolge Hypotonie 
• Rekapillarisierungszeit: kann bei ausgeprägter Kreislaufdepression verlängert sein
• Hauttemperatur: häufig kühle Extremitäten aufgrund der verminderten peripheren Perfusion

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Lunge: häufig abgeschwächtes Atemgeräusch infolge der Hypoventilation
• Abdomen: verminderte oder fehlende Darmgeräusche durch opioidbedingte Hemmung der Darmmotilität

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Beurteilung des Bewusstseinszustands, z.B. mithilfe des Glasgow Coma Scale (GCS)
• Pupillenstatus: Kontrolle von Pupillengröße, Symmetrie und Lichtreaktion. Typischerweise zeigen sich beidseitige Miosis und eine abgeschwächte Lichtreaktion
• Motorik: Prüfung auf Muskeltonus, Reflexstatus und spontane Bewegungen. Eine ausgeprägte zentrale Dämpfung kann mit vermindertem Muskeltonus und reduzierten Reflexen einhergehen
• Fokalneurologische Zeichen: Untersuchung auf Fazialisparese, Hemiparese, Sensibilitätsstörungen oder andere Herdzeichen. Deren Vorliegen spricht eher für eine Differenzialdiagnose (z.B. Schlaganfall oder intrakranielle Blutung) als für eine isolierte Opiatintoxikation
• Krampfaktivität: Inspektion auf Zeichen eines stattgefundenen oder anhaltenden Krampfanfalls, insbesondere bei Intoxikationen mit Tramadol oder im Rahmen von Mischintoxikationen

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Ausschluss kardialer Differenzialdiagnosen sowie Erkennung von Rhythmusstörungen oder toxisch bedingten EKG-Veränderungen
  • Herzfrequenz: meist Bradykardie oder Normokardie
  • Tachykardie eher Hinweis auf Mischintoxikationen oder andere Ursache
  • QT-Zeit: QT-Verlängerung typisch bei Methadon sowie einigen Antidepressiva und Antipsychotika

Mögliche Differenzialdiagnosen

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Die primären Maßnahmen bei einer Opiatintoxikation im Rettungsdienst sind die Sicherstellung einer ausreichenden Atmung sowie die gezielte Antidottherapie mit Naloxon.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Bewusstseinsklare Patient:innen: stabile, komfortable Lagerung
  • Bewusstseinsgestörte Patient:innen mit erhaltener Spontanatmung: Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe, alternativ Rückenlage bei kontinuierlicher Atemwegsüberwachung und Absaugbereitschaft.
  • Bewusstseinsgestörte Patient:innen mit respiratorischer Insuffizienz: Rückenlage mit konsequentem Atemwegsmanagement
• Monitoring und Basisdiagnostik: kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck, Atemfrequenz und Kapnometrie 
• Giftentfernung: Weitere Wirkstoffaufnahme stoppen, z.B. durch Entfernen transdermaler Opioidpflaster 
• Atemwegsmanagement und Sauerstofftherapie:
  • Freihalten der Atemwege und bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Atemdepression
  • Frühzeitige Beutel-Masken-Beatmung bei unzureichender Spontanatmung, ggf. eskalierende Atemwegssicherung
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Medikamentengabe (z.B. Naloxon) sowie bei Bedarf zur Volumen- und Kreislauftherapie
• Komplikationen erkennen: Persistierende Atemdepression, Aspirationsereignis, Mischintoxikationen oder Krampfanfälle frühzeitig erkennen und behandeln
• Zielklinik: nach Stabilisierung Transport in eine geeignete Klinik. Bei persistierender Atemdepression, wiederholter Naloxongabe oder Verdacht auf langwirksame Opioide bzw. Mischintoxikationen Intensivüberwachung

Spezifische Maßnahmen

• Antidottherapie: Naloxon wird als spezielles Antidot verabreicht, um die Wirkung von Opioiden kompetitiv aufzuheben, insbesondere die Atemdepression und Bewusstseinsstörung
  • Vital bedrohte Patient:innen, vordergründig Atemdepression oder Apnoephasen: titrierte Gabe von Naloxon Erwachsene: 0,1 mg i.v. oder 0,4-0,8 mg i.m. oder 2 mg i.n., Wiederholung alle 3 Minuten bis ausreichende Spontanatmung vorhanden, Kinder: 0,01 mg/kgKG i.v. oder i.m.
  • Bei Reanimation: Bolusgabe von Naloxon Erwachsene: 0,4 mg i.v oder 0,8 mg i.m., Wiederholung alle 3 Minuten bis gewünschter Effekt, Kinder: 0,01-0,02 mg/kgKG
• Volumenmanagement: bedarfsgerechte Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen entsprechend der hämodynamischen Situation

 Achtung

Das primäre Ziel der Naloxon-Gabe ist die Wiederherstellung einer ausreichenden Spontanatmung, nicht eine vollständige Antagonisierung der Opioidwirkung. 

 Tipp

Außerhalb von Reanimationssituationen sollte Naloxon zur besseren Dosierbarkeit bei i.v. Gabe auf insgesamt 10 ml Gesamtlösung verdünnt und schrittweise appliziert werden.

 Merke

Bei der nasalen Gabe ist zu beachten, dass die Menge pro Nasenloch mit 2,5 ml sehr hoch ist und daher nur als Reserveapplikationsweg verwendet werden sollte.

 Info

Rebound-Effekt 

Naloxon hat eine kürzere Wirkdauer (30–45 Minuten) als viele Opioide. Wirkstoffe mit langer Halbwertszeit, wie Methadon, Buprenorphin oder Fentanyl, verbleiben nach Abbau von Naloxon weiterhin im Körper.

• Sobald Naloxon abgebaut wird, besetzen die Opioide erneut die Rezeptoren → Rückkehr der Atemdepression und Bewusstlosigkeit
• Neben der intravenösen Gabe sollte auch eine zusätzliche subkutane Applikation von Naloxon 0,4 mg s.c. in Erwägung gezogen werden

Naloxon: Wirksamkeit bei Intoxikationen mit Buprenorphin

Buprenorphin ist ein partieller μ-Opioidrezeptor-Agonist mit sehr hoher Rezeptoraffinität. Es bindet stärker an den μ-Rezeptor als viele Vollagonisten (z. B. Morphin oder Fentanyl). Auch Naloxon besitzt eine geringere Bindungsaffinität. Dadurch kann Buprenorphin nur schwer vom Rezeptor verdrängt werden. Die Wirkung von Naloxon ist deshalb häufig vermindert oder bleibt aus.

Bei unzureichender Wirkung von Naloxon kann in Einzelfällen Doxapram 1-2 mg/kgKG i.v. über mehrere Minuten als atemstimulierendes Analeptikum erwogen werden.

 Info

Klinische Besonderheiten von Buprenorphin 

• Partieller μ-Opioidrezeptor-Agonist:
  • Bindet mit sehr hoher Affinität an den μ-Opioidrezeptor
  • Aktiviert den Rezeptor jedoch nur teilweise
• Ceiling-Effekt der Atemdepression:
  • Mit steigender Dosis nimmt die atemdepressive Wirkung nur bis zu einem bestimmten Punkt zu
  • Darüber hinaus verstärkt sie sich nicht weiter, wodurch das Risiko einer Apnoe geringer ist als bei Vollagonisten
• Vergleich mit Vollagonisten:
  • Morphin, Fentanyl, Heroin: Mit steigender Dosis nimmt die Atemdepression kontinuierlich zu
  • Buprenorphin: Die Atemdepression erreicht einen Ceiling-Effekt und steigt oberhalb einer bestimmten Dosis nicht weiter an

 Merke

Gefahr der Atemdepression

Obwohl Buprenorphin allein eine geringe Atemdepression verursacht, kann sie bei bestimmten Situationen dennoch auftreten:

• Kombination mit Benzodiazepinen, Alkohol, Barbituraten oder anderen ZNS-dämpfenden Substanzen verstärkt die dämpfende Wirkung auf das Atemzentrum
• Besonders gefährlich ist die gleichzeitige Einnahme von Benzodiazepinen und Buprenorphin, da beide synergistisch auf die zentrale Dämpfung wirken

Zielklinik

Grundsätzlich richtet sich die Wahl der Zielklinik nach dem klinischen Schweregrad, dem Ausmaß der Atemdepression sowie dem Verdacht auf eine Mischintoxikation oder weiteren Komplikationen.

• Leichte Opioidintoxikation nach erfolgreicher Naloxongabe: Krankenhaus mit internistischer Versorgung,  idealerweise mit Intensivmedizin zur weiteren Überwachung
• Schwere Opioidintoxikation: Klinik mit Intensivmedizin, insbesondere bei persistierender Atemdepression, notwendiger Beatmung oder wiederholter Naloxongabe
• Mischintoxikation oder Komplikationen: Krankenhaus mit intensivmedizinischer und toxikologischer Versorgung, insbesondere bei anhaltender Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder hämodynamischer Instabilität

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, Vigilanz sowie Kapnometrie 
• Lagerung:
  • Bewusstseinsklare Patient:innen: stabile, komfortable Lagerung
  • Respiratorische Insuffizienz: Rückenlage mit Atemwegsmanagement und Beatmung
• Sauerstofftherapie: bedarfsgerechte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie, Atemdepression oder respiratorischer Insuffizienz
• Antidottherapie: Fortführung der titrierten Naloxongabe bei erneut auftretender Atemdepression sowie engmaschige Reevaluation
• Atemwegsmanagement: Freihalten der Atemwege, Absaugbereitschaft sowie ggf. Beutel-Masken-Beatmung oder Atemwegssicherung
• Volumentherapie: Fortführung einer bedarfsgerechten Volumentherapie entsprechend der hämodynamischen Situation
• Dokumentation: Erfassung von Substanz (falls bekannt), Zeitpunkt der Einnahme, Naloxongabe einschließlich Wirkung, Vitalparametern sowie sämtlichen präklinischen Maßnahmen

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach standardisiertem Schema, z.B. SINNHAFT oder ISOBAR
• Übergabe relevanter Informationen zu:
  • Vermuteter oder gesicherter Opioidaufnahme (Substanz, Applikationsweg, Menge)
  • Zeitpunkt der Einnahme bzw. Auffindesituation
  • Initialem neurologischen und respiratorischen Status
  • Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung und weiteren Vitalparametern
  • Durchgeführter Naloxongabe (Dosis, Applikationsweg und Wirkung)
  • Erforderlicher Beatmung oder Atemwegssicherung
  • Verdacht auf Mischintoxikation oder Begleiterkrankungen
• Verdacht auf Komplikationen: Hinweise auf Aspirationsereignis, persistierende Atemdepression, Krampfanfälle oder hämodynamische Instabilität ausdrücklich kommunizieren
• Hochrisikopatient:innen: Bei langwirksamen Opioiden (z.B. Methadon), wiederholter Naloxongabe, notwendiger Beatmung oder persistierender Atemdepression frühzeitige Übergabe an das zuständige Schockraum- bzw. Intensivteam

Definition

 Definition

Opioidintoxikation

Eine Opioidintoxikation ist eine akute Vergiftung durch Opiate oder Opioide und stellt einen potenziell lebensbedrohlichen Notfall dar. Charakteristisch ist die Trias aus Bewusstseinsstörung, Atemdepression und beidseitiger Miosis.

 Info

Opiate vs. Opioide

Opiate werden Substanzen genannt, die aus dem Schlafmohn (Papaver somniferum) gewonnen werden können (zum Beispiel Morphin oder Codein). Opioide ist ein Sammelbegriff für natürliche und synthetische Stoffe, die morphinartige Eigenschaften aufweisen und an Opioidrezeptoren wirksam sind. Das heißt, alle Opiate sind Opioide, aber nicht alle Opioide sind Opiate!

Ursachen

• Überdosierung psychoaktiver Opioide: häufigste Ursache einer Opiatintoxikation. 
  • Meist durch Heroin
  • Seltener durch verschreibungspflichtige Opioide wie Methadon, Oxycodon oder Fentanyl
  • Bereits geringe Überdosierungen können aufgrund der starken μ-Rezeptor-Aktivierung zu einer lebensbedrohlichen Atemdepression führen
• Iatrogene Opioidüberdosierung: Dosierungsfehler oder eine fehlende Dosisanpassung, z.B. bei Nieren- oder Leberinsuffizienz, erhöhen das Intoxikationsrisiko
  • Besonders gefährdet sind opioidnaive Patient:innen

Pathophysiologie

Mechanismen der akuten Intoxikation:

• Bindung an μ-Opioidrezeptoren: Opioide aktivieren vorwiegend μ-Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem → Hemmung der neuronalen Erregungsleitung und Neurotransmitterfreisetzung
• Atemzentrum: Hemmung der CO₂-Empfindlichkeit und der rhythmischen Atemanregung im Hirnstamm → Hypoventilation, Hyperkapnie → respiratorische Azidose
• Zentrale Dämpfung: verminderte Aktivität kortikaler und retikulärer Strukturen → Bewusstseinsstörung bis zum Koma
• Pupillen: Aktivierung parasympathischer Bahnen über den Edinger-Westphal-Kern → beidseitige Miosis
• Mesolimbisches Belohnungssystem: dopaminerge Aktivierung im ventralen Tegmentum und Nucleus accumbens → Euphorie, seltener Dysphorie
• Kardiovaskuläre Wirkung: Vagusaktivierung und verminderter Sympathikotonus → Bradykardie und Hypotonie
• Folge: Fortschreitende Atemdepression verursacht Hypoxie, die unbehandelt zu Kreislaufstillstand und Tod führen kann

Klinischer Eindruck

 Achtung

Eine Intoxikation mit Opiaten und Opioiden führt zu einer charakteristischen Kombination aus Vigilanzminderung, Atemdepression, Bradykardie und Miosis. 

• Bewusstseinsstörung: zentrale Dämpfung mit Somnolenz, Sopor oder Koma sowie verminderter Reaktion auf Ansprache und Schmerzreize
• Atemdepression: Bradypnoe, Hypoventilation oder Apnoe durch Hemmung des Atemzentrums, ggf. Cheyne-Stokes-Atmung
• Miosis: Typischerweise beidseits stecknadelkopfgroße Pupillen. Bei Mischintoxikationen können die Pupillen auch isokor oder entrundet sein
• Bradykardie und Hypotonie: Folge einer Vagusaktivierung und verminderten Sympathikusaktivität
• Zyanose: Ausdruck einer fortschreitenden Hypoxie infolge der Atemdepression

 Merke

Im Endstadium unter anhaltender Hypoxie kann sich eine Mydriasis (weite Pupillen) entwickeln.

Diagnostik

Inspektion:

• Allgemeinzustand: Ausgeprägte Vigilanzminderung bis zum Koma als Ausdruck der zentralnervösen Dämpfung
• Atemmuster: Bradypnoe, flache Atmung oder Apnoe infolge der Hemmung des Atemzentrums, ggf. Cheyne-Stokes-Atmung
• Pupillen: Typischerweise beidseitige Miosis (stecknadelkopfgroße Pupillen) mit verminderter Lichtreaktion
• Haut: blass-graues Hautkolorit, häufig kaltschweißig; bei zunehmender Hypoxie Zyanose der Lippen und Fingernägel
• Hinweise auf Opioidkonsum: Einstichstellen, Spritzenspuren, Drogenutensilien oder transdermale Opioidpflaster können Hinweise auf die Ursache liefern

Palpation:

• Puls: häufig Bradykardie, bei schwerer Intoxikation schwach tastbarer Puls infolge Hypotonie 
• Rekapillarisierungszeit: kann bei ausgeprägter Kreislaufdepression verlängert sein
• Hauttemperatur: häufig kühle Extremitäten aufgrund der verminderten peripheren Perfusion

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Auskultation:

• Lunge: häufig abgeschwächtes Atemgeräusch infolge der Hypoventilation
• Abdomen: verminderte oder fehlende Darmgeräusche durch opioidbedingte Hemmung der Darmmotilität

Therapie

Basismaßnahmen:

• Lagerung:
  • Bewusstseinsklare Patient:innen: stabile, komfortable Lagerung
  • Bewusstseinsgestörte Patient:innen mit erhaltener Spontanatmung: Seitenlage zur Aspirationsprophylaxe, alternativ Rückenlage bei kontinuierlicher Atemwegsüberwachung und Absaugbereitschaft.
  • Bewusstseinsgestörte Patient:innen mit respiratorischer Insuffizienz: Rückenlage mit konsequentem Atemwegsmanagement
• Monitoring und Basisdiagnostik: kontinuierliche Überwachung mittels EKG, SpO₂, Blutdruck, Atemfrequenz und Kapnometrie 
• Giftentfernung: Weitere Wirkstoffaufnahme stoppen, z.B. durch Entfernen transdermaler Opioidpflaster 
• Atemwegsmanagement und Sauerstofftherapie:
  • Freihalten der Atemwege und bedarfsorientierte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder Atemdepression
  • Frühzeitige Beutel-Masken-Beatmung bei unzureichender Spontanatmung, ggf. eskalierende Atemwegssicherung
• Venöser Zugang: Anlage eines intravenösen Zugangs zur Medikamentengabe (z.B. Naloxon) sowie bei Bedarf zur Volumen- und Kreislauftherapie
• Komplikationen erkennen: Persistierende Atemdepression, Aspirationsereignis, Mischintoxikationen oder Krampfanfälle frühzeitig erkennen und behandeln
• Zielklinik: nach Stabilisierung Transport in eine geeignete Klinik. Bei persistierender Atemdepression, wiederholter Naloxongabe oder Verdacht auf langwirksame Opioide bzw. Mischintoxikationen Intensivüberwachung

Spezifische Maßnahmen:

• Antidottherapie: Naloxon wird als spezielles Antidot verabreicht, um die Wirkung von Opioiden kompetitiv aufzuheben, insbesondere die Atemdepression und Bewusstseinsstörung
  • Vital bedrohte Patient:innen, vordergründig Atemdepression oder Apnoephasen: titrierte Gabe von Naloxon 0,1 mg i.v. oder 0,4-0,8 mg i.m. oder 2 mg i.n., Wiederholung alle 3 Minuten bis ausreichende Spontanatmung vorhanden 
  • Bei Reanimation: Bolusgabe von Naloxon 0,4 mg i.v oder 0,8 mg i.m., Wiederholung alle 3 Minuten bis gewünschter Effekt
• Volumenmanagement: bedarfsgerechte Volumentherapie mit balancierten Vollelektrolytlösungen entsprechend der hämodynamischen Situation

Besondere Situationen

• Naloxon zeigt abgeschwächte Wirksamkeit bei Intoxikationen mit Buprenorphin

 Info

Buprenorphin ist ein partieller μ-Opioidrezeptor-Agonist mit sehr hoher Rezeptoraffinität. Es bindet stärker an den μ-Rezeptor als viele Vollagonisten (z. B. Morphin oder Fentanyl). Auch Naloxon besitzt eine geringere Bindungsaffinität. Dadurch kann Buprenorphin nur schwer vom Rezeptor verdrängt werden. Die Wirkung von Naloxon ist deshalb häufig vermindert oder bleibt aus.

Transport

Grundsätzlich richtet sich die Wahl der Zielklinik nach dem klinischen Schweregrad, dem Ausmaß der Atemdepression sowie dem Verdacht auf eine Mischintoxikation oder weiteren Komplikationen.

• Leichte Opioidintoxikation nach erfolgreicher Naloxongabe: Krankenhaus mit internistischer Versorgung,  idealerweise mit Intensivmedizin zur weiteren Überwachung
• Schwere Opioidintoxikation: Klinik mit Intensivmedizin, insbesondere bei persistierender Atemdepression, notwendiger Beatmung oder wiederholter Naloxongabe
• Mischintoxikation oder Komplikationen: Krankenhaus mit intensivmedizinischer und toxikologischer Versorgung, insbesondere bei anhaltender Bewusstseinsstörung, Krampfanfällen oder hämodynamischer Instabilität

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Opioide
• BGA-Fallbeispiel 19