Das Ösophaguskarzinom ist eine seltene, aber oft tödliche Krebserkrankung, die vor allem bei Männern im Alter von 50-60 Jahren auftritt. Es werden zwei Hauptformen unterschieden: das Adenokarzinom und das Plattenepithelkarzinom.
Adenokarzinome treten vermehrt in Folge eines Barrett-Ösophagus im unteren Drittel des Ösophagus auf und sind eine der am stärksten zunehmenden Tumorentitäten in westlichen Ländern. Plattenepithelkarzinome treten hauptsächlich im mittleren Drittel des Ösophagus auf und stehen in Zusammenhang mit verschiedenen Risikofaktoren wie Rauchen, heißen Getränken, Nitrosaminen und Alkoholkonsum. Die Symptome des Ösophaguskarzinoms sind oft unspezifisch, wie z.B. Dysphagie oder Druckgefühl, was dazu führt, dass die Erkrankung oft erst spät erkannt wird. Bei etwa 40% der Patienten ist das Ösophaguskarzinom bei der Diagnosestellung noch operabel. Die Prognose ist meist schlecht, da der Tumor früh in umliegende Strukturen metastasiert. Circa 50% der Patienten versterben im ersten Jahr nach der Diagnosestellung.
Epidemiologie
Inzidenz: Ösophaguskarzinom ist eine relativ seltene Krebsart in Deutschland, mit einer geschätzten jährlichen Inzidenz von etwa 6-8 Fällen pro 100.000 Einwohner.
Geschlechtsverteilung: Männer sind deutlich häufiger betroffen als Frauen, mit einem Verhältnis von etwa 3-4:1, was auf Unterschiede in Risikofaktoren und Lebensgewohnheiten zurückgeführt werden kann
Altersverteilung: Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei Männern bei 67 Jahren und bei Frauen bei etwa 71 Jahren
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Ursache
Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Adenokarzinom des Ösophagus
Endogene Risikofaktoren
Achalasie (Stasis)
Divertikel
Stenosen durch Verätzungen
Plummer-Vinson-Syndrom (s.u.)
Höheres Alter (60-70)
GERD
Barrett-Ösophagus (Präkanzerose)
Achalasie
Stenosen durch Verätzungen
Übergewicht
Exogene Risikofaktoren
Alkoholkonsum
Rauchen
HPV-Infektion (Typen 16, 18, 31, 33)
Nitrosamine
Betelnüsse
Aflatoxine
Bestrahlung
Rauchen
Info
Plummer-Vinson-Syndrom
Das Plummer-Vinson-Syndrom ist gekennzeichnet durch das Auftreten der folgenden Trias: Eisenmangelanämie (mikrozytäre, hypochrome Anämie), Dysphagie, Ösophagusmembranen. Durch einen länger bestehenden, schweren Eisenmangel kann es zu Atrophien und Entzündungsreaktionen der Mund- und Ösophagusschleimhaut kommen. Es stellt einen Risikofaktor für das Auftreten von Plattenepithelkarzinomen des Ösophagus dar.
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Lokalisation
Adenokarzinom des Ösophagus
Das Adenokarzinom tritt fast ausschließlich im unteren Drittel des Ösophagus auf, da es sich pathophysiologisch auf dem Boden einer gastroösophagealen Refluxkrankheit entwickelt. Das Plattenepithelkarzinom tritt vor allem an den 3 physiologischen Engstellen des Ösophagus auf:
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Klinik
Das Ösophaguskarzinom ist lange asymptomatisch
Das Leitsymptom ist die Dysphagie:
Diese ist häufig schnell fortschreitend zunächst für feste Nahrung und später ggf. auch für Flüssigkeiten
Bei Beginn einer Dysphagie lässt sich annehmen, dass bereits 2/3 der Ösophaguswand infiltriert sind
Wenn eine Person über 50 Jahre alt ist und eine neu aufgetretene Dysphagie aufweist, sollte ein Ösophaguskarzinom als Ursache in Betracht gezogen werden.
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Diagnostik
Anamnese & körperliche Untersuchung
ÖGDmit Biopsie aus suspekten Arealen (Goldstandard)
Initialdiagnostik, Ausschluss von Lebermetastasen und zervikalen Lymphknotenmetastasen
Endoskopischer Ultraschall (= EUS)
Beurteilung der Infiltrationstiefe des Tumors und der benachbarten Lymphknoten
Ösophagusbreischluck
Obsolet
Computertomografie (= CT)
Primäres Staging von Hals, Thorax und Abdomen bei neu diagnostiziertem Ösophaguskarzinom
Magnetresonanztomografie (= MRT)
Ersatzverfahren oder Ergänzung zu CT/EUS
Positronenemissionstomografie (= PET)
M-Staging bei lokal fortgeschrittenen Tumoren
Achtung
Beim Ösophaguskarzinom spielt die Bestimmung von Tumormarkern keineRolle.
Stagingdiagnostik
Endoskopischer Ultraschall (EUS) + CT-Scan (Thorax & Abdomen) sind die Mittel der Wahl, um die Operabilität des Tumors einschätzen zu können
Sitzt der Tumor im mittleren oder oberen Drittel sollte eine Laryngoskopie & Bronchoskopie erfolgen
Am besten geeignet für die Metastasensuche ist ein PET-Scan. Nach Lebermetastasen kann zudem per Leberfunktionstests, transkutanem Ultraschall oder laparoskopisch gesucht werden.
Die TNM-Stadien sind bei malignen Tumoren des Ösophagus bis zum Rektum sehr ähnlich. Die Buchstaben T, N und M stehen für Tumorgröße und -infiltrationstiefe, Lymphknotenbefall und Metastasierung. Jede dieser Kategorien kann weiter unterteilt werden, um die genaue Ausdehnung des Tumors zu beschreiben
TNM-Klassifikation des Ösophaguskarzinoms
Tumorausdehnung
T1a
Infiltration der Lamina propria oder Muscularis mucosae
T1b
Infiltration der Submukosa
T2
Infiltration der Muscularis propria
T3
Infiltration der Adventitia
T4a
Infiltration von Zwerchfell, Pleura, V. azygos, Perikard
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Differentialdiagnosen
Andere Krankheiten des Ösophagus:
Achalasie: Motilitätsstörung des Ösophagus mit Dysphagie und Regurgitation
Divertikel: Ausstülpungen der Ösophaguswand, die Symptome wie Schluckbeschwerden und Regurgitation verursachen können
Gutartige Stenosen: Verursacht durch chronische Entzündungen (z.B. Ösophagitis), benigne Tumore oder nach therapeutischen Eingriffen
Extrinsische Kompression:
Aortenaneurysma: Erweiterung der Aorta, die Druck auf den Ösophagus ausüben kann
Mediastinaler Tumor/Adenopathie: Tumore oder vergrößerte Lymphknoten im Mediastinum, die den Ösophagus komprimieren
Osteophyten: Knochenwucherungen an der Wirbelsäule
Zysten (z.B. in der Lunge): Flüssigkeitsgefüllte Blasen
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Therapie
Je nach Tumorlokalisation und -stadium stehen verschiedene Therapieoptionen zur Verfügung, darunter eine endoskopische oder chirurgische Resektion, perioperative Chemotherapie, präoperative Radiochemotherapie, definitive Radiochemotherapie oder palliative Therapie. In der folgenden Tabelle sind diese Therapieoptionen sowie ihre Indikationen und Durchführungen zusammengefasst.
Therapie
Indikation
Durchführung
Ziel
Endoskopische Resektion
Tumorstadien bis T1, N0, M0
Endoskopische Mukosaresektion (EMR) oder endoskopische Submukosa-resektion (ESD) bei Barrett-Ösophagus
Adenokarzinome und AEGs der Kategorie T3 und resektable T4-Karzinome
Kombination aus 5-FU, Folinsäure, Docetaxel und Oxaliplatin
Verbesserung der Operationsbedin-gungen durch Down-Staging (Tumorverkleinerung)
Präoperative Radiochemo-therapie
Plattenepithelkarzinome der Kategorie T3 und resektable T4-Karzinome, Adenokarzinome und AEGs der Kategorie T3 und resektable T4-Karzinome
Chemotherapie mit 5-FU und Cisplatin, Radiotherapie
Verbesserte Operationsbedin-gungen, Reduktion von Rezidiven, gesteigerte Überlebenswahr-scheinlichkeit
Definitive Radiochemo-therapie
Kontraindikationen gegenüber Operation (unabhängig vom histologischen Karzinom-Typ), lokalisierte Plattenepithelkarzinome des zervikalen Ösophagus (1. Wahl)
Kombination von Radio- und Chemotherapie
Potenziell kurative Alternative zur chirurgischen Therapie
Palliative Chemotherapie
Adeno- und Plattenepithelkarzinome, die wegen lokaler Ausbreitung oder Fernmetastasierung (M+) nicht kurativ therapiert werden können
Chemotherapie und Immuntherapie, Stentimplantationen, palliative Resektion, Analgesie
Palliative Symptomkontrolle
Adenokarzinome des gastroösophagealen Übergangs (AEG-Karzinome)
Für Adenokarzinome am gastroösophagealen Übergang wird die Siewert-Klassifikation verwendet. Abhängig von der Lokalisation werden unterschiedliche OP-Schemata angewendet. Das AEG-Karzinom Typ I entsteht meist aus dem Barrett-Ösophagus, während bei Typ II und III häufig eine Helicobacter-pylori-Infektion vorliegt.
AEG Typ
Lokalisation
OP-Schema
Typ I
Punkt des zentralen Wachstums 1-5 cm proximal der Z-linie
(Meist aus dem Barrett-Ösophagus hervorgegangen)
Subtotale Ösophagektomie
Typ II
Punkt des zentralen Wachstums 1 cm proximal bis 2 cm distal der Z-linie
Transhiatal erweiterte Gastrektomie
Typ III
Punkt des zentralen Wachstums 2-5 cm distal der Z-linie (Magenkarzinom)
Gastrektomie
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Komplikationen
Metastasierung
Die Metastasierung erfolgt beim Ösophaguskarzinom lymphogen und spät hämatogen.
Lymphogen:
Zervikale Lymphknoten (primär Nodi lymphatici jugulares anteriores und supraklavikuläre Lymphknoten)
Thorakal: Mediastinale, supraklavikuläre und subdiaphragmale Lymphnoten
Abdominell: Nodi lymphatici coeliaci und Magenlymphknoten der kleinen Kurvatur
Hämatogen:
Leber > Lunge > Knochen
Info
Virchow-Lymphknoten
Der Virchow-Lymphknoten ist ein Lymphknoten, der sich links oberhalb der Claviculabefindet und Lymphflüssigkeit aus dem Gastrointestinaltrakt erhält. Wenn dieser Lymphknoten vergrößert ist, kann dies ein Hinweis auf eine Metastasierung aus dem Gastrointestinaltrakt sein, insbesondere aus dem Magen. Dieses Phänomen wird als Virchow-Troisier-Zeichen bezeichnet. Die körperliche Untersuchung sollte die Untersuchung der supraklavikulären Lymphknoten beinhalten, da eine solche Veränderung auf eine fortgeschrittene Tumorerkrankung hinweisen kann
Weitere Komplikationen
Aspirationspneumonie
Mediastinitis
Ösophagotracheale Fistelbildung ebenfalls assoziiert mit Pneumonie oder Hämoptysis
Ösophageale Stenose
Retrosternale Schmerzen (durch Invasion von Nerven, der Pleura oder dem Periost der Vertebrae)
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Prognose
Überlebensraten: Die 5-Jahres-Überlebensrate für Ösophaguskarzinom in Deutschland liegt bei etwa 10%. Diese relativ niedrige Rate spiegelt die Tatsache wider, dass die Erkrankung oft in einem fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert wird (schlechte Prognose)
Karzinome im unteren Drittel des Ösophagus weisen in der Regel eine bessere Prognose auf als solche im mittleren oder oberen Drittel
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