Pankreaskarzinom

• Inzidenz: Pankreaskarzinom hat eine Inzidenz von etwa 12 Fällen pro 100.000 Personen pro Jahr, mit steigender Tendenz in vielen Industrienationen
• Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 60 und 80 Jahren

 Merke

Als Hauptrisikofaktor gilt Rauchen.

• Tumorentstehung: Akkumulation verschiedener Mutationen, die über Vorstufen (Präkanzerosen) schließlich zur malignen Entartung der Pankreaszellen führt
• Genetische Mutationen:  Mutationen in Genen wie K-ras, HER2/neu, BRCA1 und BRCA2
• Angiogenese: Erhöhte Bildung von Blutgefäßen, die den Tumor mit Nährstoffen versorgen und das Tumorwachstum unterstützen.
• Perineurale Invasion: Tumorzellen infiltrieren periphere Nerven, was zu starken Schmerzen und verstärkter Tumorausbreitung führen kann

 Merke

Am häufigsten tritt das Pankreaskarzinom im Pankreaskopf auf.

Mikroskopisch: Pankreaskarzinome sind meist duktale Adenokarzinome. Sie verursachen häufig eine desmoplastische Reaktion. Das bedeutet, dass der Tumor die Bildung von kollagenreichem Bindegewebe induziert. Seltener entwickeln sich Karzinome aus den sekretbildenden Azinuszellen (azinäre Adenokarzinome) oder aus neuroendokrinen Zellen (Insulinom, Glucagonom, VIPom oder Gastrinom). Andere, seltenere bösartige Neubildungen des Pankreas sind Zystadenokarzinom, Sarkom, Lymphom, Pankreatoblastom.

 Merke

Pankreaskarzinome werden i.d.R. spät symptomatisch. Die Klinik ist unspezifisch.

• Trias unspezifischer Symptome:
  • abdominelle Beschwerden (Appetitlosigkeit, 
    Gewichtsverlust, Übelkeit, Oberbauchschmerzen)
  • Unspezifische Rückenschmerzen
  • Neuauftreten eines Diabetes mellitus
• Symptome aufgrund lokaler Obstruktion (v.a. Caput):
  • Schmerzloser Ikterus: häufigstes Erstsymptom 
    des Pankreaskopfkarzinoms 
  • Dunkler Urin, heller Stuhl
  • Steatorrhoe
  • Diarrhoe

• Frühe Metastasierung 
• Starke Rückenschmerzen durch Infiltration des Ganglion coeliacum 
• Akute Pankreatitis durch Obstruktion
• Magenausgangsstenose
• Paraneoplastische Syndrome:
  • Thrombophlebitis migrans (Trousseau-Syndrom): Rezidivierende Thrombophlebitiden (oberflächliche Venenentzündungen), an verschiedenen Orten lokalisiert
  • Thrombophilie (Milzvenenthrombose, Beinvenenthrombose)

 Tipp

Bei unklaren Thrombosen sollte an ein malignes Tumorleiden (insbesondere Pankreaskarzinom, aber auch Prostata- und pulmonale Karzinome: "3P") gedacht werden.

Das Pankreaskarzinom wächst lokal infiltrierend. Es kann zur Ausbildung einer Peritonealkarzinose mit Aszites kommen. Außerdem metastasieren diese Karzinome lymphogen, hämatogen (in Leber, Lunge, Knochen) und perineural. Letzteres ist eine der Ursachen für Rezidive nach Resektion. Bei Lebermetastasen kann es zu einem hepatischen Ikterus mit eingeschränkter Leberfunktion kommen.

Anamnese und klinische Untersuchung

• Erhebung von Symptomen wie Gewichtsverlust, Oberbauchschmerzen, Ikterus und Appetitlosigkeit
• Abdominelle Untersuchung: Ikterus, ggf. Courvoisier-Zeichen

 Info

Das Courvoisier-Zeichen bezeichnet die schmerzlose prallelastische Dilatation der Gallenblase (≠Murphy-Zeichen), die bei Palpation des Abdomens tastbar ist.

Die Dilatation der Gallenblase wird durch eine Obstruktion des Ductus choledochus mit Reflux in die Gallenblase verursacht. Dieses Phänomen findet sich beim Pankreaskarzinom und beim distalen Gallengangskarzinom (dCCA).

Laboranalyse des Blutes

• Bei Cholestase: ↑AP, GGT & direktes Bilirubin (posthepatischer Ikterus) bei Pankreaskopfkarzinom 
• Bei begleitender Pankreatitis: ↑Lipase
• Tumormarker zur Verlaufskontrolle: CA19-9 & CEA 

Bildgebung

• Sonografie des Abdomens: primäre Screeningmethode, ggf. “double duct sign“ (Dilatation von Gallengang & Pankreasgang), Lebermetastasen, Doppelflintenphänomen durch gestaute intrahepatische Gallengänge
• CT mit Kontrastmittel: bei unklarem Befund in der Sonografie, vor geplanter OP
• MRT: “One-stop-shop“-MRT (MRT + MRT-Angiografie + MRCP) mit Sonografie am sensitivsten
• Endosonografie: Visualisierung der Infiltrationstiefe 
• ERCP: zur Beurteilung der Gallen- und Pankreasgänge (Erweiterungen, Einrisse, Stenosen), Interventionsmöglichkeit mit Stenteinlage
• Feinnadelpunktion:
  • Nicht erforderlich vor kurativer Operation mit eindeutigem bildgebenden Befund
  • Obligat vor palliativer Therapie

 Achtung

Bei der Feinnadelpunktion ist eine kritische Indikationsstellung erforderlich. Es können Stichkanalmetastasen auftreten.

Eine kurative Therapie mittels R0-Resektion ist nur selten möglich (ca. 10-20%). Auch nach Resektion beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate nur ca. 20%. Es stehen folgende Therapieoptionen zur Verfügung:

• Meist werden Pankreaskarzinome erst in einem inoperablen Stadium mit schlechter Prognose entdeckt
  • Dies liegt zum einen an den unspezifischen und spät auftretenden Symptomen und zum anderen an dem frühen infiltrativen Wachstum und der lymphogenen/hämatogenen Metastasierung dieser Tumorentität
• Die mittlere Lebenserwartung bei Diagnosestellung beträgt 3-12 Monate

 Tipp

Karzinome, die direkt an der Papilla duodeni major (Papilla Vateri) lokalisiert sind, haben eine größere Chance auf Früherkennung, da durch die Obstruktion der Gallengänge frühzeitig ein Ikterus auftreten kann.

Es gibt verschiedene Neoplasien des endokrinen Systems der Bauchspeicheldrüse, die benigne oder maligne sein können. Außerdem können sie funktionell (hormonproduzierend) oder nicht funktionell (nicht hormonproduzierend) sein. Abgesehen vom funktionellen Status ist die Klinik oft unspezifisch. Die Diagnose wird durch die Klinik, Laborparameter bestimmter Hormone und bildgebende Verfahren gestellt. 

 Merke

Allgemeine Tumormarker für neuroendokrine Tumore sind Chromogranin A und neuronenspezifische Enolase (NSE).