Perikardtamponade

Folgende Ursachen können zu einem Perikarderguss und in der Folge zu einer Perikardtamponade führen:

• Hämatoperikard (blutiger Erguss): Thoraxtrauma, Herzwandruptur (z.B. nach einem Myokardinfarkt), Aortendissektion Stanford Typ A, iatrogen (z.B. im Rahmen einer Schrittmacher-Implantation, Ablation oder Operation)
• Seröser Erguss:
  • Transsudat: Rechtsherzinsuffizienz, Albuminmangel, Hypervolämie
  • Exsudat: infektiöse Perikarditis (z.B. Tuberkulose), maligne Prozesse, Urämie, postoperativ im Rahmen eines Poststernotomiesyndroms, autoimmun (z.B. bei einer Polyserositis im Rahmen eines systemischen Lupus erythematodes)

 Info

Transsudat:

• Eiweißarm
• Verringerter kolloidosmotischer Druck ➜ Eiweißmangel, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose
• Erhöhter hydrostatischer Druck ➜ Herzinsuffizienz

Exsudat:

• Eiweißreich
• Entzündung, Gewebeverletzung, Tumor

Klinik und Anamnese

• Anamnese:
  • Symptome der Herzinsuffizienz:
    • Rückwärtsversagen: Oberbauchschmerzen durch eine gestaute Leber, Aszites
    • Vorwärtsversagen: Dyspnoe, Palpitationen
  • Kompression umliegender Strukturen: Übelkeit, Dysphagie, Heiserkeit, Husten, retrosternale Schmerzen
  • Fieber als Hinweis für eine infektiöse Perikarditis
  • Erfragen möglicher Ursachen: Thoraxtrauma, Operationen, Grunderkrankungen (z.B. systemischer Lupus erythematodes), Reiseanamnese (als Hinweis für eine Tuberkulose) etc.
• Körperliche Untersuchung: gestaute Halsvenen, gestaute Zungengrundvenen, Aszites, abgeschwächte Herztöne, Pulsus paradoxus (Abfall des Blutdrucks um mehr als 10 mmHg bei Inspiration – Puls ist bei Inspiration schwächer tastbar), Sinustachykardie, Hypotonie

Labor

• Troponin: Ausschluss eines Myokardinfarktes, Hinweise auf eine Myokarditis
• Bei V.a. eine bakterielle Genese: Leukozyten, CRP & Procalcitonin
• Bei V.a. Autoimmunerkrankung: Antikörperdiagnostik
• Bei V.a. eine Tuberkulose: Quantiferontest

12-Kanal-EKG

• Niedervoltage, elektrischer Alternans (verändernde Morphologie durch die Bewegung des Herzens in der Perikardflüssigkeit)
• Erregungsrückbildungsstörungen: als Hinweis auf einen Myokardinfarkt (als Ursache oder als Folge der Perikardtamponade)
• Hinweis auf eine Perikarditis: ST-Streckenhebungen aus dem aufsteigenden S

 Achtung

Bei ST-Streckenhebungen im EKG sollte man an einen akuten ST-Streckenhebungsinfarkt (STEMI) denken und möglichst zeitnah einen akuten Myokardinfarkt ausschließen. Auch bei einer Perimyokarditis können ST-Streckenhebungen auftreten. Diese kommen jedoch in der Regel nicht wie bei einem akuten Myokardinfarkt aus dem abfallenden R, sondern aus dem aufsteigenden S. Weiterhin sind die ST-Streckenhebungen meist diffus und ubiquitär verteilt und nicht wie bei einem akuten Myokardinfarkt einem bestimmten koronararteriellen Versorgungsgebiet zuzuordnen (siehe auch Artikel Perikarditis ➜ Diagnostik ➜ EKG). Bei Unsicherheiten sollten erfahrene EKG-Expert:innen hinzugezogen werden.

Transthorakale Echokardiographie

• Diagnostikum der 1. Wahl: hohe Sensitivität, dynamische Beurteilbarkeit, echokardiographisch gesteuerte Punktion möglich
• Darstellung eines Ergusssaums (echoarme Ansammlung zwischen Perikard und Epikard)
• Messung der Ergussmenge am Ende der Diastole:
  • <1 cm: geringgradiger Erguss (ca. 100 ml)
  • 1-2 cm: mittelgradiger Erguss (ca. 500 ml)
  • >2 cm: großer Erguss (ca. >500 ml)
• Beurteilung der Lokalisation: zu Beginn meistens retrokardial ➜ Im Verlauf auch präkordial um das gesamte Herz herum
• Beurteilung der hämodynamischen Relevanz:
  • Zu Beginn: Kollaps des rechten Vorhofs in der späten Diastole
  • Im Verlauf: Kollaps des rechten Ventrikels in der frühen Diastole
  • Bei hoher Ergussmenge: Swinging-Heart-Phänomen (Herz pendelt im Erguss hin- und her)
  • Gestaute V. cava inferior

Weitere bildgebende Diagnostik

• CT: Differenzierung zwischen einem hämorrhagischen und serösen Erguss und Mitbeurteilung umgebender Strukturen (z.B. Tumorausdehnung) möglich
• Kardio-MRT: zusätzlich zu den Vorteilen eines CTs kann im MRT eine Entzündung (z.B. Myokarditis) identifiziert und beurteilt werden
• Röntgen-Thorax: verbreiterte Herzsilhouette (keine Differenzierung zwischen Kardiomegalie und Perikarderguss möglich)

Diagnostische Perikardpunktion

• Strenge Indikationsstellung: nur bei relevanten, unklaren und therapierefraktären Perikardergüssen
  • Im Rahmen einer therapeutischen Perikardpunktion sollte auch immer eine Untersuchung/Analyse der gewonnenen Flüssigkeit erfolgen
    • Makroskopie: z.B. hämorrhagischer Erguss
    • Laborchemie: Differenzierung zwischen Transsudat und Exsudat
    • Mikrobiologie: Blutkulturen, Gram- und Ziehl-Neelsen-Färbung
    • Ggf. molekularbiologische Untersuchungen: z.B. PCR-Analyse: bei schwerer Perikarditis und Verdacht auf eine virale Genese
    • Zytologie: Untersuchung auf maligne Zellen

• Kausale Therapie: z.B. antiinfektive Therapie bei infektiöser Perikarditis, immunsuppressive Therapie bei ursächlicher Autoimmunerkrankung, onkologische Therapie bei maligner Genese
• Bei symptomatischen Ergüssen ohne Besserung unter konservativer Therapie: therapeutische Perikardpunktion

Perikardpunktion

• Bei Perikardtamponade: notfallmäßige Perikardpunktion
  • Bei Ventrikelruptur nach Myokardinfarkt oder Aortendissektion kontraindiziert (durch die Blutdrucksteigerung nach Entlastung des Ergusses kann die ursächliche Blutung erneut provoziert werden ➜ Operative Versorgung)
    • Bei (drohendem) obstruktivem Schock gibt es keine Kontraindikationen

 Achtung

Die Perikardpunktion hat eine hohe Komplikationsrate von 5-10% (Verletzung von Koronararterien oder Myokard, Herzrhythmusstörungen, Lungenverletzungen, Leberverletzungen etc.). Sie sollte daher nur von erfahrenen Ärzt:innen und nur bei Ergüssen, die nicht konservativ therapiert werden können, durchgeführt werden!

• Durchführung:
  • Echokardiographisch gesteuert
  • Subxiphoidale Punktion in Richtung der linken Clavicula unter durchgehender Aspiration
  • Materialsicherung für die diagnostische Aufarbeitung
  • Anlage einer Perikarddrainage für 1-2 Tage
  • Röntgen-Kontrolle zum Ausschluss eines Pneumothorax

Operative Versorgung

• Falls Perikardpunktion nicht möglich/keine ausreichende Therapie zu erwarten: Operation
  • Notfalloperation: Aortendissektion, Ventrikelruptur, postoperativer/iatrogener Erguss, schweres Thoraxtrauma
  • Operation: bakterielle Ergüsse (intraperikardiale Antibiotikagabe möglich), chronisch-rezidivierende Ergüsse (Anlage eines Perikardfensters bei rezidivierenden malignen Ergüssen oder Perikardektomie bei konstriktiver Perikarditis möglich)

Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 21