Pleuraerguss (Röntgen-Thorax)

Ein Pleuraerguss kann verschiedene Ursachen haben:

• Herzinsuffizienz
• Volumenüberladung
• Infektion
• Malignom
• Unfall (traumatisch) / Blutung
• Begleiterguss bei abdominellen Ursachen (z.B. Leberzirrhose) 

 Tipp

Wie bereits erwähnt, kann die Art des Ergusses auf dem Röntgenbild nicht bestimmt werden. Die Begleitbefunde lassen jedoch Rückschlüsse auf die vermutete Flüssigkeit zu. So sprechen z.B. Abkapselungen für ein Empyem und eine Pneumonie für einen entzündlichen Begleiterguss. Bei Rippenfrakturen ist ein Hämatothorax wahrscheinlich, bei Lungenrundherden liegt eher ein maligner Erguss vor.

Zur Beurteilung eines Pleuraergusses wird eine Aufnahme im Stehen in 2 Ebenen angefertigt. Der Erguss sammelt sich in Richtung der Schwerkraft am tiefsten Punkt des Thorax, d. h. im Stehen unten (kaudal) und im Liegen hinten (dorsal). Der tiefste Punkt im Stehen ist der hintere Recessus costodiaphragmaticus (hellblauer Pfeil).

Da der hintere Teil des Recessus costodiaphragmaticus tiefer liegt als der vordere, lassen sich kleine Ergüsse am besten in der Seitaufnahme abgrenzen. So können bereits Ergüsse von ca. 100 ml erkannt werden. In der p.a.-Aufnahme sieht man die Ergüsse meist erst ab 200-300 ml. Noch schwieriger wird es in der Liegendaufnahme (a.p.-Aufnahme). Da sich der Erguss hinten sammelt, ist er meist erst ab ca. 500 ml zu erfassen.

Eine besondere Herausforderung ist der Vergleich der Ergussmengen von Steh- und Liegendaufnahmen. Häufig wird die Menge in der Liegendaufnahme unterschätzt (und dann im Stehen überschätzt).

Im Röntgen-Thorax stellt sich ein Pleuraerguss als scharf begrenzte Transparenzminderung dar, da der Erguss dichter als das Lungengewebe ist. Das heißt, der Pleuraerguss ist heller als das belüftete Lungenparenchym. Wie bereits erwähnt, sieht man kleine Ergüsse im Recessus costodiaphragmaticus. Dieser ist physiologisch spitz. Bei einem Erguss ist der Recessus abgerundet und nicht mehr abgrenzbar. Das Zwerchfell ist ipsilateral nicht mehr vollständig oder gar nicht mehr abgrenzbar.

Meniskuszeichen

Der Pleuraerguss zeigt in der Stehendaufnahme meist eine charakteristische Form, die als Meniskuszeichen bezeichnet wird. Das bedeutet, dass die Verschattung in der p.a.-Aufnahme nach lateral ansteigt. Dasselbe Prinzip gilt in der seitlichen Aufnahme, hier erscheint der Erguss hinten und vorne höher als in den mittleren Anteilen. Dies entspricht jedoch nicht der Realität, sondern ist ein Summationseffekt. Ein frei fließender Erguss ist überall gleich hoch. Durch die konvexe Form der Thoraxwand wird der Erguss jedoch seitlich tangential getroffen und erscheint höher.

Bei großen Ergüssen kann Druck auf das angrenzende Lungengewebe ausgeübt werden, das dadurch schlechter belüftet wird. Man spricht von angrenzenden Kompressionsatelektasen. In schweren Fällen kann es auch zu einem Mediastinalshift nach kontralateral und/oder zu einer Abflachung des Zwerchfells mit Verlagerung der Magenblase nach kaudal kommen.

Im Liegen ist ein Pleuraerguss wesentlich schwieriger zu erkennen, da er sich dorsal ansammelt. Man sieht daher im Röntgenbild keine scharfe Abgrenzung zum Lungengewebe. Stattdessen zeigt sich eine homogene Transparenzminderung des betroffenen Hemithorax. Im Vergleich zu Pneumonien und Atelektasen ist die Lungengefäßzeichnung jedoch noch abgrenzbar. Gelegentlich sieht man bei großen Ergüssen eine scharf abgegrenzte, flächige Verschattung des Lungenapex. In diesem Fall sammelt sich dort der Erguss und die kranialen Lungenanteile werden nach kaudal verdrängt.

Interlobärerguss

Sonderformen sind der Interlobärerguss, der subpulmonale Erguss und der abgekapselte Erguss. Beim Interlobärerguss befindet sich die Flüssigkeit im Lappenspalt (Fissura obliqua oder horizontalis). Sie ist meist oval begrenzt („Zitronenform“) und insbesondere in der seitlichen Aufnahme gut beurteilbar. Er kann einen Rundherd vortäuschen (Pseudotumor, siehe Kapitel Neoplasie). Dass es sich um einen interlobären Erguss und nicht um einen Rundherd handelt, wird durch die rasche Auflösung bei adäquater Therapie bestätigt.

Subpulmonaler Erguss

Beim subpulmonalen Erguss sammelt sich die Flüssigkeit unterhalb des Lungenflügels zwischen Zwerchfell und Lunge. Der Recessus bleibt frei einsehbar. Dadurch kann ein Zwerchfellhochstand vorgetäuscht werden.

Bei Verklebungen der Pleurablätter kann ein Erguss nicht mehr frei abfließen und wird abgekapselt. Dies kann z.B. bei Entzündungen wie einer Pleuritis der Fall sein. In diesem Fall findet sich eine halbkugelförmige Verschattung, die an der Thoraxinnenwand anliegt und in der Regel die basalsten Thoraxabschnitte nicht erreicht. Je nachdem, wie der Erguss von den Röntgenstrahlen getroffen wird, kann eine pleurale Raumforderung vorgetäuscht werden.

 Tipp

Es ist diagnostisch relevant, ob der Erguss nur auf einer oder auf beiden Lungenseiten auftritt. Einseitige Ergüsse sind häufig bei entzündlichen oder bösartigen Erkrankungen zu finden. Beidseitige Ergüsse treten meist bei systemischen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Leberzirrhose auf. 

 Merke

• Stehendaufnahme: scharf abgrenzbar, Meniskus-Zeichen
• Liegendaufnahme: homogene Transparenzminderung
• Interlobarerguss: Pseudotumor
• Subpulmonaler Erguss: Pseudo-Zwerchfellhochstand
• Abgekapselter Erguss: Pseudo-Raumforderung pleural