Pleuraerguss und Pleurapunktion

Ein Pleuraerguss kann entweder durch ein Transsudat oder durch ein Exsudat bedingt sein. In beiden Fällen übersteigt die erhöhte Lymphproduktion die maximale Lymphresorption der Pleura.

Bei einem Transsudat besteht ein Austritt von Flüssigkeit, die protein- und zellarm ist. Der Austritt kann durch verschiedene Mechanismen bedingt sein:

• Erhöhter hydrostatischer Druck in den Pleurakapillaren
• Erhöhter interstitieller Druck in der Lunge
• Erhöhter intraperitonealer Druck
• Verminderter intrapleuraler Druck
• Verminderter onkotischer Druck in den Blutgefäßen und/oder erhöhter onkotischer Druck im Pleuraspalt
• Mögliche Ursachen: Herzinsuffizienz, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose, Peritonealdialyse, Lungenarterienembolie (bei einer Lungenarterienembolie kommt es eher zu einem Exsudat)

Bei einem Exsudat besteht ein Austritt von Flüssigkeit die protein- und zellreich ist. Es entsteht aufgrund einer erhöhten Durchlässigkeit der Kapillaren aufgrund einer Entzündung oder Tumorerkrankung.

• Mögliche Ursachen: Pneumonie (parapneumonischer Erguss), Tuberkulose, Viruserkrankung (virale Pleuritis), Lungenarterienembolie (in 20% der Fälle Transsudat), Tumorerkrankung

Klinik und Anamnese

• Symptome:
  • Zu Beginn meistens asymptomatisch
  • Dyspnoe, trockener Husten, thorakale Schmerzen, Gewichtszunahme
• Vorerkrankungen: insbesondere kardiale Vorerkrankungen und aktuelle/kürzliche Infekte
• Medikamenteneinnahme
• Asbestexposition: Hinweis auf ein Pleuramesotheliom
• Körperliche Untersuchung:
  • Asymmetrische Thoraxexkursion
  • Verminderter Stimmfremitus (an der Grenze zwischen Lunge und Pleuraerguss wird der Schall reflektiert und kommt somit nicht mehr so stark ausgeprägt an der Körperoberfläche an)
  • Auskultation:
    • Abgeschwächtes/fehlendes Atemgeräusch (erst ab einem Erguss von >300 ml)
    • Verminderte Bronchophonie
  • Perkussion: gedämpfter Klopfschall nach lateral ansteigend (Grenzlinie zwischen gedämpftem und sonorem Klopfschall wird als Ellis-Damoiseau-Linie bezeichnet)

Pleurasonographie

• Durchführung in sitzender Position
• Sehr sensitiv (Nachweis von Ergussmengen >20 ml möglich)
• Nachweis einer echoarmen/echofreien Struktur in den tiefsten Randwinkeln der Pleurahöhle (Recessus costodiaphragmaticus)

Röntgen-Thorax

• Seitaufnahme im Stehen: Nachweis von einer Ergussmenge 100 ml möglich
• Nachweis einer homogenen Verschattung der Randwinkel (Recessus costodiaphragmaticus)
• Aufgehobene Zwerchfellkontur, nach lateral ansteigende Verschattung (Ellis-Damoiseau-Linie: Grenzlinie zwischen Lunge und Erguss)
• Verschattung der gesamten Lunge mit einer Verdrängung des Mediastinums nach kontralateral ist möglich

Weitere Informationen zur praktischen Befundung siehe auch Pleuraerguss im Röntgen-Thorax.

CT-Thorax

• Nachweis auch geringer Ergussmengen möglich (sichelförmige Ansammlung zwischen der Lunge und der Thoraxwand)
• Unterscheidung zwischen einer Gewebsvermehrung der Pleura und einer Flüssigkeitsansammlung möglich
• Nachweis von einer Einblutung anhand der Dichtewerten
• Ggf. Identifikation einer Ursache (z.B. Nachweis eines Malignoms)
• Am besten nach einer Pleurapunktion ➜ geringere Ergussüberlagerung ➜ bessere Nachweisbarkeit von Veränderungen der Pleura oder der Lungen

Diagnostische Pleurapunktion

• Insbesondere bei einem großen Erguss mit Dyspnoe (vor allem therapeutisch)
• Für weitere Informationen siehe auch therapeutische Pleurapunktion
• Unklare Genese des Pleuraergusses
• Untersuchung des Punktates:
  • Mikrobiologisch:
    • Bakterienkultur: Aspiration von 20 ml über eine sterile Spritze und Beimpfung von Blutkulturen (aerob und anaerob)
    • Ggf. Gram-Färbung oder Ziehl-Neelsen-Färbung: Aspiration von 20 ml mit einer sterilen Spritze ➜ Nativpräparat, Mikroskopie und ggf. PCR zum Nachweis von Mycobacterium tuberculosis
  • Pathologie:
    • Zum Ausschluss eines malignen Ergusses: zytologischer Ausstrich
      • Aspiration von 20 ml mit steriler Spritze und direkter Transport zur Pathologie
  • Klinische Chemie:
    • Gesamteiweiß, Spezifisches Gewicht, LDH
    • Cholesterin, Triglyceride: bei chylösem Erguss erhöht
    • Amylase, Lipase: bei pankreatischem Erguss erhöht
    • Ggf. Tumormarker
    • Zellzahl:
      • Neutrophilie: Hinweis auf akute Entzündung
      • Lymphozytose: Hinweis auf Tuberkulose, Sarkoidose oder Lymphom
    • Glucose: ein verminderter Glucosewert kann auf einen malignen oder entzündlichen Erguss hindeuten
    • Bei dem V.a. ein Pleuraempyem: pH-Wert
    • pH-Wert von 7,1-7,3: eher bei parapneumonischem Erguss
    • pH-Wert von unter 7,1: eher bei Pleuraempyem
  • Light-Kriterien: Differenzierung zwischen Exsudat und Transsudat
    • Es besteht ein Verdacht auf ein Exsudat, wenn mindestens eines der Kriterien zutrifft:
      • Gesamteiweiß in der Pleuraflüssigkeit/Gesamteiweiß im Serum >0,5
      • LDH-Wert in der Pleuraflüssigkeit/LDH-Wert im Serum >0,6
      • LDH-Wert in der Pleuraflüssigkeit >200 U/L

Differenzialdiagnostik:

• Pneumothorax: hypersonorer Klopfschall (beim Pleuraerguss hyposonorer Klopfschall)
• Pleuraschwarte (= “Narbe in der Pleura“): leicht gedämpfter Klopfschall (keine nach lateral ansteigende Dämpfungslinie)
• Pleuritis

• Behandlung der Grunderkrankung:
  • z.B. Herzinsuffizienztherapie ➜ bei mäßiggradigem Pleuraerguss zunächst diuretische Therapie
  • z.B. antiinfektive Therapie einer Pneumonie
• Pleurapunktion (diagnostische Pleurapunktion / therapeutische Pleurapunktion)
• Bei rezidivierenden Pleuraergüssen: Pleuradrainagen
  • Bei Pleuraempyem ( ➜ Thoraxdrainage)
  • Bei einem maligen Erguss und/oder einem Erguss, der medikamentös nicht beherrschbar ist, sollte eine Pleuradrainage erfolgen. Im Anschluss kann ggf. eine chemische Pleurodese erfolgen (z.B. Applikation von Talkum über den Drainageschlauch in die Pleurahöhle ➜ Entzündungsreaktion wird künstlich hervorgerufen, damit die Pleurablätter verkleben und es zu keinem Pleuraerguss kommen kann; alternativ ist auch eine thorakoskopische Pleurodese mit einer Entfernung eines Teils der Pleurablätter möglich)

• Ggf. videoassistierte Thorakoskopie (= VATS):
  • Bei einem Pleuraempyem, das mittels einer Pleuradrainage nicht beherrschbar ist
  • Bei einem parapneumonischen Erguss, der mittels einer Pleuradrainage nicht beherrschbar ist
  • Bei einem malignen Pleuraerguss zur Probenentnahme für eine histologische Aufarbeitung
• Bei Pleuraempyem: Thoraxdrainage

Indikationen

• Diagnostische Pleurapunktion: unklarer Pleuraerguss, parapneumonischer Pleuraerguss zur Erregerdiagnostik und zum Ausschluss eines Pleuraempyems
  • Insbesondere einseitige Ergüsse sind suspekt und sollten abgeklärt werden
  • Bei soliden Anteilen in der Bildgebung sollte eine weitere Abklärung erfolgen
• Therapeutische Pleurapunktion: bei Pleuraergüssen mit klinischer Symptomatik (z.B. Dyspnoe oder thorakalen Schmerzen)
  • Vor allem bei malignen Ergüssen (bei Adhäsionen der Pleura ist keine Entfaltung der Lungen möglich ➜ keine Symptomverbesserung möglich)
  • Ggf. bei intensivmedizinisch Patient:innen zur Verbesserung der Beatmung
  • Bei einem kardial bedingten Pleuraerguss sollte die Indikationsstellung zurückhaltend erfolgen
    • Zunächst diuretische Therapie ➜ bei nicht-ansprechen ggf. Punktion
    • Punktion primär bei drohender respiratorischer Insuffizienz

Kontraindikationen

• Kleiner Erguss <100 ml: erschwerte Punktionsbedingungen ➜ Verletzungsgefahr der Lunge
• Keine Kooperationsfähigkeit/-wille des/der Patient:in
  • Unfähigkeit zu sitzen oder sich zu Neigen: ggf. Punktion im Liegen mit aufgerichtetem Oberkörper und Neigung zur Seite möglich
  • Starker Hustenreiz: ggf. Antitussivum (z.B. Dihydrocodein )
  • Aggressives Verhalten: bei unbedingt notwendiger Punktion ggf. Analgosedierung
  • Verminderte Blutgerinnung:
    • Fibrinolyse-Therapie: absolut kontraindiziert
    • Antikoagulation:
      • Heparin-Perfusor: 4-6 Stunden nach Pausierung des Heparin-Perfusors
      • Niedermolekulares Heparin in therapeutischer Dosierung: 24 Stunden nach der letzten Gabe
      • Niedermolekulares Heparin in prophylaktischer Dosierung: 8-12 Stunden nach der letzten Gabe
      • Cumarine: nach Normalisierung der Blutgerinnung
      • DOAK: je nach Blutungsrisiko 12-48 Stunden nach der letzten Einnahme
      • Thrombozytenaggregationshemmer:
        • ASS in gerinnungshemmender Dosierung kann weiter gegeben werden
        • ADP-Rezeptor-Antagonisten/Clopidogrel sollten nach Möglichkeit für mindestens 5 Tage pausiert werden
        • Es sollte keine Punktion bei einer doppelten Thrombozytenaggregationshemmung erfolgen

 Achtung

Achtung bei beidseitigem Erguss:

Es sollte pro Tag nur eine Seite punktiert werden, da die Gefahr eines Pneumothorax besteht. Ein beidseitiger Pneumothorax stellt eine vermeidbare Komplikation dar.

Ablauf

• Aufklärung: Indikation, Risiken, Nutzen und Ablauf erklären und evaluieren, ob Patient:in in Pleurapunktion zustimmt und für diese geeignet ist  ➜ schriftliche Aufklärung
• Aktuelles Gerinnungslabor: Thrombozytenzahl, Quick-Wert, (INR), PTT, ggf. Anti-Xa-Spiegel (Ausschluss von Kontraindikationen)
• Sonographie des Ergusses: Suche nach geeigneter Punktionsstelle und Evaluation, ob Erguss für eine Punktion groß genug ist
• Ggf. Rasur bei starker Behaarung
• Helle, ruhige Umgebung mit ausreichend Platz schaffen (meistens im Patient:innenzimmer ➜ ggf. Betten etc. etwas umschieben)
• Assistent:in zum Anreichen der Materialien/Halten des/der Patient:in organisieren
• Materialien vorbereiten:
  • Hautdesinfektionsmittel
  • Sterile Handschuhe in passender Größe (bei etwas größeren Händen z.B. 7 ½)
  • Steriler Kittel, Mundschutz, Haube
  • Lochtuch
  • Sterile Tupfer, sterile Kompressen, Pflaster
  • Ca. 10-20 ml Lokalanästhetikum (z.B. 2% Scandicain ®️ mit Mepivacain)
  • Dünne Kanüle (26 G), Injektionskanüle (20 G), 2 x 10 ml Spritzen und 1 x 50 ml Spritze
  • Nadel für die Pleurapunktion oder großlumiger Venenzugang (mindestens 16 G)
  • Beutel mit Schlauch und Anschluss
  • Drei-Wege Hahn mit Verbindungsstück
  • Material für die Entnahme von Material für die diagnostische Aufarbeitung:
    • Serum-Monovette
    • EDTA-Monovette
    • Adapteraufsätze für die Monovetten
    • Blutkulturen (mit Adapter)

 Tipp

Eine gute Vorbereitung ist eine wichtige Grundvoraussetzung für eine Pleurapunktion. Es sollte zuvor das gesamte Material vorbereitet, zurechtgelegt und überprüft werden. Weiterhin sollte man sich für die Punktion ausreichend Platz schaffen.

• Monitoring: Sauerstoffsättigung, Herzfrequenz
• Lagerung:
  • Sitzend mit dem Rücken zur Person, die die Punktion durchführt ➜ bequem auf einem Stuhl oder am Bettrand ➜ leicht vorgebeugt evtl. mit einem Kopfkissen vor dem Bauch ➜ vor dem/der Patient:in: Person, die den Patienten oder die Patientin hält und emotional unterstützt
  • Arme aufgestützt und z.B. durch Kopfkissen gepolstert
  • Bei Bettlägerigkeit: ggf. Oberkörperhochlage mit leichter Seitlage in Rückenlage oder Seitenlage auf der zu punktierenden Seite

• Auswahl der Punktionsstelle:
  • Ergussdarstellung in der Sonographie:
    • Optimale Punktionsstelle:
      • Möglichst großer Erguss
      • Möglichst kaudal, um viel kranial gelegene Flüssigkeit drainieren zu können
      • Möglichst weit entfernt von der Lunge, dem Zwerchfell und dem Mediastinum
      • Stich erfolgt zwischen zwei Rippen durch den Interkostalraum ➜ Punktion am oberen Rand der unteren Rippe (niemals unterhalb der Rippe, da dort die Arterien verlaufen und durch die Punktion verletzt werden können)
      • Punktionsfester: unter dem Unterrand der Lunge, oberhalb des Zwerchfells, der Leber und der Milz, lateral des Mediastinums
      • In der Regel im Sitzen dorsal auf Höhe der Skapularlinie zwischen der hinteren Axillarlinie und ca. 6 cm lateral der Wirbelkörper (ab 6 cm lateral der Wirbelkörper verlaufen die Interkostalarterien sicher unterhalb der Rippen)
      • Im Liegen in der Regel dorsal zwischen der mittleren Axillarlinie und der Skapularlinie
      • Markierung der Punktionsstelle z.B. durch das Aufpressen eines kleinen Gegenstandes ➜ erzeugen einer Hautrötung oder Markierung durch einen Hautmarkierungsstift

 Achtung

Die Punktion sollte an der Stelle mit der maximalen Ausdehnung/Tiefe des Pleuraergusses erfolgen. Die Punktion sollte immer am Oberrand der unteren Rippe des zu punktierenden Interkostalraum erfolgen, da die Interkostalgefäße und die Nerven unterhalb der Rippen verlaufen. Die Punktionsstelle sollte unterhalb des oberen Ergussrandes liegen, damit ausreichend Ergussflüssigkeit ablaufen kann. Eine Punktion unterhalb des 8. Interkostalraumes sollte nicht erfolgen, da dort das Verletzungsrisiko der Organe zu hoch ist.

• Desinfektion: gründliches Besprühen der zu punktierenden Stelle mit großzügigem Abstand um die Punktionsstelle herum ➜ einwirken lassen
• Steriles Ankleiden
• Lochtuch über der markierten Punktionsstelle aufbringen, sodass die zuvor markierte Stelle mittig ist
• Lokalanästhesie:
  • 10 ml Lokalanästhetikum aufziehen
  • Patient:in vorwarnen, das Einstich erfolgt
  • Kleine Kanüle auf die Spritze aufsetzen und senkrecht zur Brustwand die Injektion durchführen (es sollte immer vor der Applikation von Lokalanästhethikum aspiriert werden, um zu vermeiden, dass eine intravasale Applikation erfolgt)
  • Kutanes und subkutanes Depot setzen ➜ an verschiedenen Stellen Lokalanästhetikum applizieren (vorher immer Aspiration)
  • Wechsel auf größere und längere Kanüle, um tiefere Gewebeschichten zu betäuben ➜ entlang des Oberrandes der unteren Rippe (vor Applikation des Lokalanästhetikums immer aspirieren)
  • Probepunktion: bis Pleura erreicht ist ➜ geringerer Widerstand und Aspiration von Pleuraflüssigkeit ➜ langsamer Rückzug der Spritze
  • Es sollte insbesondere um das Periost und die Pleura herum die Bildung eines Depots von Lokalanästhetikums erfolgen, da diese Strukturen besonders schmerzempfindlich sind
• Nadel oder Venenverweilkatheter einführen:
  • Gleiche Stichrichtung entlang des Stichkanals der zuvor erfolgten Lokalanästhesie
  • Senkrecht zur Brustwand (schiefe Punktion kann zu einer Verletzung der subkostalen Gefäße und Nerven führen)
  • Beide Hände nutzen und an Brustwand aufstützen
  • Beim Erreichen des Pleuraraumes lässt der Widerstand nach ➜ im Konus stellt sich Ergussflüssigkeit dar ➜ Nadel c.a. 0,5 bis 1 cm weiter vorschieben
  • Je nach Nadel: Nadel stabilisieren und Kunststoffkanüle in den Pleuraraum vorschieben (bei einem Venenverweilkatheter Punktionsnadel entfernen)
• Flüssigkeit ablassen:
  • Ergussflüssigkeit sollte nun aus der Kanülenöffnung laufen
  • Ablaufsystem mit der Kanüle verbinden
  • Ablaufbeutel unterhalb der Punktionsstelle positionieren ➜ durch Schwerkraft läuft die Ergussflüssigkeit ab
  • Diagnostische Röhrchen und die Blutkulturflaschen sowie ein oder zwei Spritzen für die spätere diagnostische Aufarbeitung befüllen
  • Ggf. mit einer 50 ml Spritze am Drei-Wege-Hahn Sog aufbauen und Flüssigkeit „abpumpen“
  • Aufgrund der Gefahr eines Reexpansionsödems und eines Pneumothorax sollten maximal 1,5 Liter pro Punktion abgelassen werden
  • Ein leichter Hustenreiz ist normal und deutet auf die Ausdehnung der Lunge hin
  • Ein zu frühes Sistieren des Flusses kann dadurch bedingt sein, dass sich die Kanüle an der Pleura angesaugt hat ➜ Kanüle leicht bewegen oder leicht zurückziehen
• Abbruchkriterien:
  • Maximal 1,5 Liter aufgrund der Gefahr eines Reexpansionsödems und eines Pneumothorax
  • Blut im Schlauch bei zuvor klarem Punktat ➜ durch eine BGA kann man anhand des Hb-Wertes schnell überprüfen, ob es sich um Blut handelt
  • Zunehmende Dyspnoe oder auffällige Vitalparameter (z.B. abfallende Sauerstoffsättigung) ➜ Hinweise auf einen Pneumothorax
  • Synkope
  • Bradykardie als Hinweis auf eine vagale Reaktion
  • Aspiration von Luft
  • Starker Hustenreiz und/oder Hämoptysen
  • Starke Schmerzen
• Nach der Punktion:
  • Aufbringen einer Kompresse und Fixierung mit einem luftdichten Pflaster
  • Sonographie zur Bestimmung der Restmenge des Ergusses und um zu überprüfen, ob sich die Lunge ausreichend entfaltet hat
  • Auskultation: hyposonor im Fall eines Pneumothorax
  • Röntgen-Thorax in Inspiration zum Ausschluss eines Pneumothorax (bei unkomplizierter Punktion nicht unbedingt notwendig)
  • Monitoring der Herzfrequenz und der Sauerstoffsättigung nach der Punktion
  • Bei Dyspnoe, einer abnehmenden Sauerstoffsättigung, zunehmender Hypo- oder Hypertonie, Brady- oder Tachykardie: Hinweise für eine Komplikation (z.B. Pneumothorax) ➜ zügig Röntgen-Thorax

Mögliche Komplikationen

• Pneumothorax: Dyspnoe & ggf. thorakale Schmerzen
• Hämatothorax durch eine Verletzung der Blutgefäße (z.B. der Interkostalarterie), der Lunge oder von Organen unterhalb des Zwerchfells (z.B. Leber oder Milz): Dyspnoe
• Hypotonie: insbesondere bei begleitender Herzinsuffizienz oder konsumierender Grunderkrankung kann es nach einer Pleurapunktion zu einer Kreislaufdysregulation kommen
• Reexpansionsödem (insbesondere nach der Entlastung großer Ergussmengen (>1,5 Liter) kann es aufgrund der schnellen Ausdehnung der Lunge zu veränderten intrapulmonalen Druckverhältnissen und in der Folge zu einem Ödem kommen): progrediente Dyspnoe
• Infektionen der Pleura oder Weichteile: Dyspnoe, Fieber, ggf. Erythem
• Anaphylaktische Reaktion auf das Lokalanästhetikum: ggf. Hypotonie