Pneumo-/ Hämatopneumothorax (RD)

Ein Pneumothorax bezeichnet das Eindringen von Luft in den Pleuraspalt, wodurch der physiologische Unterdruck verloren geht und es zu einem partiellen oder vollständigen Kollaps der betroffenen Lunge kommt. Beim Hämatopneumothorax befinden sich zusätzlich Blut und Luft im Pleuraspalt, wodurch neben der respiratorischen Beeinträchtigung auch eine relevante Kreislaufgefährdung entstehen kann.

Grundsätzlich wird zwischen dem primären und dem sekundären Spontanpneumothorax, dem traumatischen Pneumothorax sowie dem iatrogenen Pneumothorax unterschieden. Während der primäre Spontanpneumothorax typischerweise bei jungen, schlanken Patient:innen ohne bekannte Lungenerkrankung auftritt, entwickelt sich der sekundäre Spontanpneumothorax meist auf dem Boden einer vorbestehenden Lungenerkrankung.

Zu den typischen Leitsymptomen zählen plötzlich einsetzende Dyspnoe, akute einseitige Thoraxschmerzen, ein abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch sowie eine asymmetrische Thoraxexkursion. Bei einem Hämatopneumothorax können zusätzlich Blässe, Hypotonie und Zeichen eines Volumenmangelschocks auftreten.

Die bedeutendste Komplikation stellt der Spannungspneumothorax dar. Durch einen Ventilmechanismus steigt der intrathorakale Druck kontinuierlich an, was zu einer zunehmenden Beeinträchtigung von Atmung und Kreislauf bis zum obstruktiven Schock führen kann. Eine frühzeitige Erkennung und sofortige Entlastung sind daher entscheidend.

Die präklinische Therapie umfasst die hochdosierte Sauerstoffgabe, ein kontinuierliches Monitoring, die Anlage eines i.v.-Zugangs, eine adäquate Analgesie, eine symptomorientierte Lagerung sowie bei Bedarf eine Volumentherapie. Bei ausgewählten Patient:innen, beispielsweise bei einem Hämatopneumothorax, einem beidseitigen Pneumothorax, einem Pneumothorax unter maschineller Beatmung oder bei Zeichen eines Spannungspneumothorax, kann eine präklinische Thoraxdrainage erforderlich werden.

Um den Einstieg in das Thema Pneumothorax etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

Stichwort: Atemnot, Thoraxschmerz
Ort: Fußballplatz
Alarmzeit: 11:32
Anrufer:in: Trainer
Anzahl der betroffenen Personen: 1
Zusatzinfo:
- 21-jähriger, männlicher Patient
- Akute Atemnot
- Plötzlicher Thoraxschmerz rechtsseitig

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes werden die Einsatzkräfte von mehreren Fußballspielern empfangen und zu einem Patienten auf dem Spielfeld geführt.

Die Lage ist wie folgt:

Der 21-jährige Patient ist wach und ansprechbar, wirkt jedoch deutlich beeinträchtigt
Er berichtet über eine plötzlich auftretende Atemnot in Verbindung mit stechenden rechtsseitigen Thoraxschmerzen
Die Symptomatik sei ohne erkennbaren Auslöser oder vorausgegangenes Trauma aufgetreten
Nach Angaben seiner Mannschaftskameraden musste der Patient das Spiel aufgrund der zunehmenden Atemnot abbrechen und konnte den Spielfeldrand nur mit Unterstützung erreichen

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Pneumothorax aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. hat zunehmend Schwierigkeiten beim Sprechen	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursionen einseitig Tachypnoe Keine gestauten Halsvenen sichtbar Reizhusten Auskultatorisch: Kein Atemgeräusch auf der rechten Seite Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO₂: 92% Atemfrequenz: 22/min	Akutes B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: < 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard Herzfrequenz: 116/min	Mittelbares C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Prompt lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Plötzliche Atemnot Plötzliches Thoraxschmerz rechtsseitig Angst Allergien/Infektionen: Keine Medikamente: Keine Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: 9:00 Frühstück Ereignis: Symptome während Fußballspiel aufgetreten Keine Fremdeinwirkung Risikofaktoren: Nikotinabusus	Kein E-Problem

Achtung
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Definition
Pneumothorax
Der Pneumothorax ist definiert als Luftansammlung in der Pleurahöhle zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralis).

Definition
Hämatopneumothorax
Ein Hämatopneumothorax bezeichnet die gleichzeitige Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt. Liegt ausschließlich eine Blutansammlung ohne Luftbeteiligung vor, wird dies als Hämatothorax bezeichnet.

Klassifikation

Nach Ursache:

Primärer Spontanpneumothorax: Auftreten ohne bekannte Lungenerkrankung, meist bei jungen, schlanken Patient:innen
Sekundärer Spontanpneumothorax: Auftreten infolge einer vorbestehenden Lungenerkrankung, beispielsweise COPD, Asthma oder Lungenfibrose
Traumatischer Pneumothorax: Folge eines stumpfen oder penetrierenden Thoraxtraumas
Iatrogener Pneumothorax: Komplikation medizinischer Maßnahmen, beispielsweise nach ZVK-Anlage oder Pleurapunktion

Info
Etwa 85 % treten als primärer Spontanpneumothorax auf, das heißt ohne bekannte Vorerkrankung der Lunge. Die übrigen 15 % sind sekundäre Ursachen.

Nach Verletzungsmuster

Geschlossener Pneumothorax: Verletzung der Pleura visceralis. Luft gelangt aus der Lunge in den Pleuraspalt, ohne dass eine Verbindung zur Außenluft besteht
Offener Pneumothorax: Verletzung von Thoraxwand und Pleura parietalis. Dadurch besteht eine direkte Verbindung zwischen Pleuraspalt und Außenluft, sodass Luft von außen in den Pleuraspalt eindringen kann

Sonderformen

Spannungspneumothorax: Ventilmechanismus mit fortschreitender Luftansammlung im Pleuraspalt und zunehmendem intrathorakalem Druck
Hämatopneumothorax: Gleichzeitige Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt
Hämatothorax: Ausschließliche Ansammlung von Blut im Pleuraspalt

Form	Typische Patient:innen / Ursache	Wichtige Risikofaktoren
Primärer Spontanpneumothorax	Betrifft vorwiegend junge, schlanke und meist männliche Personen ohne bekannte Lungenerkrankung	Rauchen Männliches Geschlecht, großer Körperbau Genetische Syndrome wie Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom
Sekundärer Spontanpneumothorax	Tritt überwiegend bei älteren Patient:innen mit vorbestehender Lungenerkrankung auf, beispielsweise COPD, Asthma, Lungenfibrose, Pneumonie, Tuberkulose oder Lungenkarzinom	Rauchen Entzündliche oder maligne Lungenerkrankungen
Traumatischer Pneumothorax	Entsteht infolge eines stumpfen oder penetrierenden Thoraxtraumas, beispielsweise bei Verkehrsunfällen oder Stichverletzungen	Polytrauma Rippenfrakturen sowie Barotrauma, beispielsweise beim Tauchen oder durch Explosionen
Iatrogener Pneumothorax	Komplikation medizinischer Maßnahmen, beispielsweise nach ZVK-Anlage, Pleurapunktion oder Lungenbiopsie	Eingriffe im Thorax- oder Schlüsselbeinbereich Überdruckbeatmung
Hämatopneumothorax	Gleichzeitige Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt, meist infolge eines Thoraxtraumas oder seltener iatrogen bedingt	Penetrierende oder stumpfe Thoraxverletzungen Rippenfrakturen mit Gefäßverletzung Polytrauma Thoraxchirurgische Eingriffe sowie Antikoagulation

Merke
Reminder: Physiologische Grundlagen
Beide Lungenflügel sind von einer zweiblättrigen serösen Haut umgeben, diese wird Pleura genannt.
Lungenfell (Pleura visceralis): Umhüllt die Lunge und ist daher das innere Blatt der Pleura. Am Lungenhilus geht das Lungenfell in das Rippenfell über, dabei entsteht eine Umschlagfalte
Rippenfell (Pleura parietalis): Äußeres Blatt der Pleura, bedeckt die Brusthöhle
Zwischen den beiden Pleurablättern befindet sich der Pleuraspalt (Cavitas pleuralis), darin befindet sich jeweils 5-10 ml Flüssigkeit. Diese Flüssigkeit dient als „Schmiermittel“, wodurch die Reibung der Pleurablätter während der Atmung minimiert wird
Im Pleuraspalt besteht ein Unterdruck, zusammen sorgen diese Adhäsionskräfte dafür, dass sich die Pleurablätter reibungsfrei verschieben können und sich gleichzeitig nicht trennen. Daher bleibt die Lunge offen und „hängt“ an der Thoraxwand

Verlust des pleuralen Unterdrucks

Luft- und/oder Bluteintritt in den Pleuraspalt: Defekt der Pleura visceralis oder Pleura parietalis → Luft (Pneumothorax) oder Luft und/oder Blut (Hämatopneumothorax) gelangen in den Pleuraspalt → Verlust des pleuralen Unterdrucks
Lungenkollaps: Aufhebung der Haftung zwischen Lunge und Thoraxwand → elastische Rückstellkräfte der Lunge überwiegen → partieller oder vollständiger Kollaps der betroffenen Lunge

Pneumothorax vs. Hämatopneumothorax — Hämotopneumothorax vs. Pneumothorax

Resultierende Störungen des respiratorischen Systems

Hypoventilation: Kollaps der betroffenen Lungenabschnitte → alveoläre Ventilation ↓ → verminderter Gasaustausch
Ventilations-Perfusions-Mismatch: Verminderte Ventilation bei weiterhin bestehender Perfusion → Oxygenierung des Blutes ↓ → Hypoxämie
Kompensation: Aktivierung des Atemzentrums durch Hypoxie → Atemfrequenz ↑ → Tachypnoe und Dyspnoe
Verminderte Vitalkapazität: Reduktion der funktionellen Lungenoberfläche → Einschränkung der respiratorischen Leistungsfähigkeit

Info
Das Ausmaß eines Pneumothorax kann stark variieren. In der Regel nehmen die Symptome mit der Größe des kollabierten Lungenanteils zu. Die genaue Ausdehnung lässt sich meist erst durch eine Thoraxröntgenaufnahme im Krankenhaus beurteilen.

Mögliche hämodynamische Auswirkungen

Beeinträchtigte Oxygenierung: Verminderter Gasaustausch → Sauerstoffangebot im Gewebe ↓
Kardiovaskuläre Kompensation: Aktivierung des sympathischen Nervensystems → Herzfrequenz ↑ → Tachykardie
Ausgedehnter Pneumothorax: Größerer Funktionsverlust der Lunge → zunehmende Hypoxämie und Belastung des Herz-Kreislauf-Systems
Zusätzlich beim Hämatopneumothorax:
- Hypovolämie: Gefäßverletzung mit Blutung in den Pleuraspalt → intravasaler Volumenverlust → Hypotonie und Schockgefahr
- Kombinierter Druck- und Volumeneffekt: Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt → verstärkter Lungenkollaps sowie reduzierter venöser Rückstrom → Verschlechterung der respiratorischen und hämodynamischen Situation

Achtung
Blutungen in den Pleuraspalt können mit erheblichen Blutverlusten einhergehen.

Überblick

Pathophysiologischer Aspekt	Pneumothorax	Hämatopneumothorax
Entstehungsmechanismus	Luft gelangt durch eine Pleuraläsion in den Pleuraspalt	Luft und Blut gelangen durch eine Pleura- und/oder Gefäßverletzung in den Pleuraspalt
Veränderungen im Pleuraspalt	Verlust des physiologischen Unterdrucks Kollaps der betroffenen Lunge	Verlust des physiologischen Unterdrucks Zusätzliche Raumforderung durch Blutansammlung Kollaps der betroffenen Lunge
Respiratorische Folgen	Verminderte Ventilation Eingeschränkter Gasaustausch Hypoxämie	Verminderte Ventilation Eingeschränkter Gasaustausch Hypoxämie
Kardiovaskuläre Folgen	Je nach Ausdehnung mögliche hämodynamische Beeinträchtigung	Zusätzlicher intravasaler Volumenverlust durch Blutung Gefahr einer Hypovolämie und hämodynamischen Instabilität
Klinische Konsequenz	Vorwiegend respiratorische Beeinträchtigung	Kombination aus respiratorischer und hämodynamischer Beeinträchtigung

Merke
Zusammenfassung: Kritische Probleme bei einem Pneumothorax bzw. Hämatopneumothorax
Verlust des pleuralen Unterdrucks durch Luft beziehungsweise Luft und Blut im Pleuraspalt
Partieller oder vollständiger Kollaps der betroffenen Lunge
Reduzierte Ventilation und eingeschränkter Gasaustausch
Verminderte Oxygenierung des Blutes (Hypoxämie)
Dyspnoe und respiratorische Belastung infolge der eingeschränkten Lungenfunktion
Beim Hämatopneumothorax zusätzlich Kompression der Lunge durch die Blutansammlung
Beim Hämatopneumothorax zudem Gefahr einer kreislaufwirksamen Blutung mit möglicher Hypovolämie und hämodynamischer Instabilität bis zum hämorrhagischen Schock

Typische Zeichen

Akuter Thoraxschmerz: Plötzlich einsetzender, meist einseitiger, atemabhängiger und stechender Schmerz auf der betroffenen Seite
Dyspnoe und Tachypnoe: Ausdruck der eingeschränkten Ventilation und verminderten Oxygenierung
Asymmetrische Thoraxexkursion: Verminderte Atembewegung der betroffenen Thoraxseite
Reizhusten: Mögliche Folge einer pleuralen Reizung
Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch: typischer Auskultationsbefund auf der betroffenen Seite

Achtung
Auf Zeichen des Spannungspneumothorax achten → lebensbedrohliche Komplikation:
Typische Zeichen:
Zunehmende Dyspnoe mit rascher klinischer Verschlechterung
Einseitig fehlendes Atemgeräusch
Tachykardie und Hypotonie als Zeichen der hämodynamischen Beeinträchtigung
Gestaute Halsvenen durch Behinderung des venösen Rückstroms
Trachealverlagerung zur Gegenseite (Spätzeichen)
Zyanose und Bewusstseinseintrübung bei fortschreitender Hypoxie

Generalisierte Zeichen

Angst, Unruhe oder Panikgefühl
Blässe und Kaltschweißigkeit
Zyanose bei ausgeprägter Hypoxämie
Tachykardie als kompensatorische Reaktion auf Hypoxie oder Blutverlust
Kreislaufinstabilität bis hin zum Schock, insbesondere bei Spannungspneumothorax oder ausgeprägtem Hämatopneumothorax

Anamnese

S (Symptome): Plötzlich einsetzender, meist einseitiger und atemabhängiger Thoraxschmerz, Dyspnoe, Angstgefühl oder Unruhe, gegebenenfalls Tachykardie und Zyanose
- Bei Blässe, Kreislaufinstabilität oder Schockzeichen besteht der Verdacht auf einen Hämatopneumothorax mit relevanter Blutung.
A (Allergien, Infektionen): bekannte Medikamentenallergien, Kontrastmittelreaktionen oder andere relevante Allergien zur Vorbereitung diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen
M (Medikation): Einnahme von Bronchodilatatoren, Kortikosteroiden oder Antikoagulanzien (z.B. DOAK, Marcumar). Eine Antikoagulation erhöht das Risiko eines Hämatothorax oder Hämatopneumothorax
P (Patientengeschichte): Thoraxtrauma, kürzlich erfolgte medizinische Eingriffe, bekannte Lungenerkrankungen (z.B. COPD, Asthma bronchiale, Lungenfibrose, zystische Fibrose) sowie früherer Pneumothorax
- Ein Trauma spricht für einen traumatischen Pneumothorax oder Hämatopneumothorax
- Eine vorbestehende Lungenerkrankung für einen sekundären Spontanpneumothorax
- Ein früherer Pneumothorax erhöht das Rezidivrisiko
L (Letzte …): Zeitpunkt, Menge und Art der letzten Nahrungsaufnahme, insbesondere im Hinblick auf mögliche operative oder anästhesiologische Maßnahmen
E (Ereignis): Thoraxtrauma, Sturz, Verkehrsunfall, Stichverletzung, interventionelle Eingriffe, Überdruckbeatmung oder Tauchen
- Bei fehlendem Trauma kommt als Ursache insbesondere die spontane Ruptur von Pleuraanteilen oder Bullae infrage
R (Risiko): Raucherstatus, großer und schlanker Körperbau, bekannte Lungenerkrankungen, Tumorerkrankungen oder vorausgegangene Thoraxverletzungen
- Junge, schlanke Männer und Raucher haben ein erhöhtes Risiko für einen primären Spontanpneumothorax
S (Schwangerschaft): Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter Erhebung einer möglichen Schwangerschaft sowie des Zeitpunkts der letzten Menstruation. In seltenen Fällen kann ein Zusammenhang mit einem katamenialen Pneumothorax bestehen.

Tipp
Nutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen (Hämato-) Pneumothorax abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

Thoraxasymmetrie: Verminderte Thoraxexkursion der betroffenen Seite als Hinweis auf einen Lungenkollaps
Dyspnoe und Tachypnoe: Typische Zeichen einer respiratorischen Beeinträchtigung durch eingeschränkte Ventilation und Hypoxämie
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur: interkostale Einziehungen, Nasenflügeln oder Kutschersitz als Ausdruck einer erhöhten Atemarbeit
Paradoxe Atmung: Möglicher Hinweis auf eine Rippenserienfraktur als Begleitverletzung eines traumatischen Pneumo- oder Hämatopneumothorax
Subkutanes Emphysem: Sichtbare Schwellung der Haut durch Luftansammlung im Unterhautgewebe

Palpation:

Abgeschwächter oder fehlender Stimmfremitus: Hinweis auf eine Luftansammlung im Pleuraspalt
Thoraxinstabilität: Möglicher Hinweis auf Rippenfrakturen oder eine Rippenserienfraktur
Subkutanes Emphysem: tastbare Luftansammlung im Unterhautgewebe mit typischer Krepitation („Schneeballknirschen“)

Perkussion:

Hypersonorer Klopfschall: Typischer Befund bei Pneumothorax durch vermehrten Luftgehalt im Thorax
Kombination aus Hypersonorität und Dämpfung: Hinweis auf einen Hämatopneumothorax mit gleichzeitiger Luft- und Blutansammlung im Pleuraspalt
Basale Klopfschalldämpfung: Möglicher Hinweis auf größere Blutmengen im Pleuraspalt

Auskultation:

Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch: Typischer Befund eines Pneumothorax auf der betroffenen Seite
Deutlich vermindertes Atemgeräusch: Hinweis auf einen Hämatopneumothorax durch Luft- und Flüssigkeitsansammlung im Pleuraspalt
Pulssynchrones Klicken (Hamman-Zeichen): Seltenes Auskultationsphänomen bei Luftansammlungen im Thorax
Silent Chest: Vollständig fehlendes Atemgeräusch als Hinweis auf einen ausgeprägten Pneumothorax oder Spannungspneumothorax

Vitalparameter

Parameter	Befund	Pathophysiologischer Hintergrund
Atemfrequenz	Tachypnoe	Kompensatorische Steigerung der Atemarbeit zur Verbesserung der Oxygenierung bei eingeschränkter Lungenfunktion und Hypoxämie
Herzfrequenz	Tachykardie	Sympathikusaktivierung als Reaktion auf Hypoxie, Stress und gegebenenfalls Volumenverlust
Blutdruck	Normal bis erniedrigt, bei schwerem Verlauf Hypotonie	Verminderter venöser Rückstrom, hämodynamische Beeinträchtigung oder zusätzlicher Blutverlust beim Hämatopneumothorax
Sauerstoffsättigung	Erniedrigt	Verminderte Ventilation der betroffenen Lungenabschnitte führt zu einer eingeschränkten Oxygenierung des Blutes
etCO₂	Meist erniedrigt	Verminderte alveoläre Ventilation und gestörte Perfusion reduzieren die CO₂-Elimination Nach erfolgreicher Entlastung bzw. Drainage typischerweise Anstieg
Temperatur	Meist normal, gelegentlich subfebril oder febril	Mögliche Entzündungsreaktion bei Pleurareizung, Infektion oder traumatischer Ursache
Blutzucker	Stresshyperglykämie, selten Hypoglykämie bei prolongiertem Schock	Freisetzung von Stresshormonen (Adrenalin, Noradrenalin, Cortisol) führt zur Mobilisierung von Glukose Bei anhaltender Kreislaufinsuffizienz kann die Glukosebereitstellung erschöpfen

Bildgebung

Ultraschall:

Im Notfall zeigt ein Thorax-Ultraschall den sogenannten „Lung-Point“ oder fehlendes „Lung Sliding“

Lung Point: Punkt, an dem sich das kollabierte Lungengewebe von der Thoraxwand löst
Lung Sliding: Lungengleitbewegungen während der Atmung
Pleuraspalt: fehlender Nachweis des „Kometenschweif“
Barcode-Sign

Tipp
Ultraschall in der Präklinik
Eine Ultraschalluntersuchung benötigt viel Übung. Daher ist die Diagnosesicherheit stark von dem jeweiligen Untersucher, der jeweiligen Untersucherin, abhängig.
In der Präklinik sollte keine unnötige Zeit verloren gehen, um eine zeitgerechte Weiterbehandlung und Diagnostik in der Klinik nicht zu verzögern.

Info
Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

Merke
Der Pneumothorax stellt ein akutes Krankheitsbild dar, bei dem zunächst die Sicherung der Vitalfunktionen sowie die Stabilisierung der respiratorischen Situation im Vordergrund stehen.
Für den Rettungsdienst ist es entscheidend, zwischen einem interventionsbedürftigen Pneumothorax und einem klinisch stabilen Verlauf zu differenzieren. Auf dieser Grundlage wird die geeignete Therapie eingeleitet.
Ziel der Behandlung ist die Entfernung der Luft aus dem Pleuraspalt, um eine Wiederentfaltung der Lunge zu ermöglichen. Während bei stabilen Verläufen häufig eine konservative Therapie ausreichend ist, erfordert ein klinisch relevanter oder progredienter Pneumothorax eine interventionelle Entlastung, in der Regel durch Anlage einer Thoraxdrainage.

Basismaßnahmen

Lagerung: Oberkörperhochlagerung zur Erleichterung der Atmung und Reduktion der Atemarbeit
- Bei hämodynamischer Instabilität individuelle Anpassung der Lagerung unter Berücksichtigung der Kreislauf- und Atemsituation
Sauerstoffgabe: Hochdosierte Sauerstofftherapie zur Verbesserung der Oxygenierung und Reduktion der Hypoxämie
Kontinuierliches Monitoring: EKG-, SpO₂-, Atemfrequenz- und wiederholte Blutdruckkontrollen zur frühzeitigen Erkennung respiratorischer oder hämodynamischer Verschlechterungen
Venöser Zugang: Anlage von mindestens einem großlumigen i.v.-Zugang zur Medikamenten- und ggf. Volumentherapie
Wärmeerhalt: Vermeidung einer Auskühlung durch Wärmeerhaltungsmaßnahmen
Transport: Zügiger Transport in eine geeignete Klinik mit thoraxchirurgischer oder unfallchirurgischer Versorgungsmöglichkeit

Achtung
Reevaluation: Regelmäßige Beurteilung von Atmung, Kreislauf und Bewusstseinslage zur frühzeitigen Erkennung eines Spannungspneumothorax oder einer hämodynamischen Verschlechterung

Spezifische Maßnahmen

Volumentherapie: Bei hämodynamischer Instabilität oder Verdacht auf Hämatopneumothorax bedarfsgerechte Gabe balancierter Vollelektrolytlösungen
Analgesie: Adäquate Schmerztherapie, z.B. mit Esketamin 0,125-0,25 mg/kgKG i.v. zur Reduktion von Atemeinschränkung, Stressreaktion und Schonatmung
Bei entsprechender Indikation → Anlage einer Thoraxdrainage
Bei drohender respiratorischer Insuffizienz → eskalierendes Atemwegsmangement

Tipp
Der Pneumothorax ist ein akutes, jedoch nicht immer lebensbedrohliches Krankheitsbild. Eine präklinische Thoraxdrainage erfolgt nur bei entsprechender Indikation.

Thoraxdrainage/ Pleuradrainage

Die Thoraxdrainage, genauer die Pleuradrainage, stellt beim behandlungsbedürftigen Pneumothorax die definitive Therapie dar. Dabei wird eine klein- oder großlumige Drainage in den Pleuraspalt eingebracht, um Luft und/oder Flüssigkeit abzuleiten. Ziel ist die Entlastung des Pleuraspalts und die Wiederausdehnung der betroffenen Lunge.

Die Anlage erfolgt in der Regel im Bereich der Bülau-Position im 4.–5. ICR in der mittleren bis vorderen Axillarlinie, bevorzugt im sogenannten Safe Triangle.

Merke
Indikationen für die präklinische Thoraxdrainage
Beidseitiger Pneumothorax
Drohende respiratorische Insuffizienz, z.B. ausgeprägte Dyspnoe oder relevante Hypoxämie
Pneumothorax unter maschineller Beatmung, wegen des erhöhten Risikos eines Spannungspneumothorax
Gesicherter oder hochgradig vermuteter Hämatopneumothorax
Klinische Verschlechterung trotz Basismaßnahmen

Präklinisches Drainagesystem: Heimlich Ventil

In der präklinischen Notfallmedizin wird häufig ein Heimlich-Ventil als Drainagesystem bei einem Pneumothorax eingesetzt
Es handelt sich um ein Einwegventil, das an eine Thoraxdrainage angeschlossen wird und das Entweichen von Luft aus dem Pleuraspalt ermöglicht
Gleichzeitig verhindert das Ventil, dass während der Inspiration Luft zurück in den Pleuraspalt gelangt, wodurch ein erneuter Kollaps der Lunge vermieden wird
Das Heimlich-Ventil funktioniert ohne Wasserschloss oder externe Sogquelle und kann daher mobil, lageunabhängig und einfach transportiert werden
Aufgrund seiner kompakten Bauweise und der unkomplizierten Handhabung eignet es sich besonders für den Einsatz im Rettungsdienst
Haupteinsatzgebiet ist die Behandlung eines Pneumothorax, insbesondere wenn eine kontinuierliche Luftableitung erforderlich ist

Klinisches Drainagesystem: Dreikammersystem

Definition
Das Dreikammersystem ist ein klinisches Thoraxdrainagesystem zur Ableitung von Luft und/oder Flüssigkeiten aus dem Pleuraspalt. Es besteht aus einer Sekretkammer, einer Wasserschlosskammer und einer Sogkontrollkammer. Durch diese Anordnung wird die Drainage von Luft und Flüssigkeiten ermöglicht, während gleichzeitig ein Rückstrom von Luft in den Pleuraspalt verhindert und der angelegte Unterdruck kontrolliert wird.

Aufbau:

Sekretkammer: sammelt abgeleitete Flüssigkeit oder Sekret
Ventilkammer (Wasserschloss): wirkt als Einwegventil und verhindert den Rückfluss von Luft in den Pleuraspalt
Sogkontrolkammer: Reguliert den angelegten Unterdruck und verhindert einen zu starken Sog

Info
Das Dreikammersystem wird umgangssprachlich häufig als „Wasserschloss“ bezeichnet, da das Prinzip des Wasserschlosses ein zentraler Bestandteil dieses Drainagesystems ist.

Verschiedene Formen

Systemtyp	Aufbau	Funktionsweise	Besonderheiten
Einkammersystem	Kombination aus Sekretauffangbehälter und Wasserschloss in einer Kammer	Ermöglicht die Ableitung von Luft und Sekret nach dem Rückschlagventilprinzip und verhindert deren Rückfluss in den Pleuraspalt	Einfacher Aufbau, jedoch ohne Möglichkeit der Druckregulation; regelmäßige Kontrolle und Anpassung der Eintauchtiefe erforderlich
Zweikammersystem	Separate Kammer für die Sekretaufnahme, sowie eine Wasserschlosskammer	Durch die Trennung von Sekret und Wasserschloss wird eine bessere Beurteilung der Drainagefunktion ermöglicht	Kein kontrollierter Sog einstellbar
Dreikammersystem	Sekretkammer, Ventilkammer, Sogkontrollkammer	Zusätzlich zur Ableitung von Luft und Flüssigkeit kann ein definierter therapeutischer Unterdruck im Pleuraspalt eingestellt und reguliert werden	Klinischer Standard, häufig auch als „Wasserschloss-System“ bezeichnet
Vierkammersystem	Dreikammersystem mit zusätzlicher Messkammer bzw. Manometer	Ermöglicht neben der Sogregulation eine kontinuierliche Überwachung des intrapleuralen Drucks	Geeignet für Situationen, in denen eine besonders präzise Druckkontrolle erforderlich ist
Elektronisches Drainagesystem	Mehrkammeraufbau mit integrierter elektronischer Saug- und Überwachungseinheit	Digitale Steuerung des Unterdrucks sowie kontinuierliche Messung von Luftleckagen und Drainageparametern	Automatische Alarmfunktionen und präzise Überwachungsmöglichkeiten

Spannungspneumothorax

Ein Spannungspneumothorax entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem Luft in den Pleuraspalt gelangt, aber nicht entweichen kann. Dies resultiert in einem Anstieg des intrathorakalen Drucks, welcher wiederum eine Kompression von Lunge, Herz und Gefäßen zur Folge hat. Zudem wird der venöse Rückstrom behindert, was potenziell zu einem obstruktiven Schock führen kann. Zu den charakteristischen Symptomen zählen einseitig fehlende Atemgeräusche, gestaute Halsvenen, akute Dyspnoe, Tachykardie, Zyanose, Hypotonie und Trachealverlagerung. Es liegt ein Notfall vor, der umgehend mittels Nadeldekompression und nachfolgender Thoraxdrainage behandelt werden muss.

→ Sonderform bilateraler Spannungspneumothorax: Hierbei ist der beidseitige Spannungspneumothorax gemeint, wobei beidseitig eine Nadeldekompression stattfinden muss. Standardisiert ist dieses Verfahren primär bei einer „Trauma-Reanimation“.

Info
Alle weiteren Details und die ausführliche Diagnostik findest du in dem Artikel zum Spannungspneumothorax (RD).

Weitere Komplikationen

Hämatothorax, Serohämatothorax, Pleuraempyem: Ansammlung von Flüssigkeiten, Blut oder Eiter in dem luftgefüllten Pleuraspalt
Rezidive des Pneumothorax: abhängig von der Ursache treten in 30 % ein erneuter Pneumothorax auf
Bilateraler Pneumothorax: beide Lungenflügel sind betroffen → lebensbedrohlicher Notfall!

Zielkrankenhaus

Grundsätzlich sollte der Transport in ein Krankenhaus mit Schockraum, Intensivkapazität sowie 24-h-chirurgischer Versorgungsmöglichkeit erfolgen. Die Auswahl der Zielklinik richtet sich nach der Schwere der respiratorischen und hämodynamischen Beeinträchtigung sowie dem Vorliegen von Begleitverletzungen.

Pneumothorax mit relevanter Dyspnoe oder respiratorischer Insuffizienz → Klinik mit chirurgischer Versorgungsmöglichkeit
Hämatopneumothorax → Traumazentrum oder chirurgische Klinik mit Intensivstation, Beatmungs- und Transfusionsmöglichkeiten
Offener Pneumothorax oder Spannungspneumothorax → schnellstmöglicher Transport in die nächstgelegene Klinik mit chirurgischer Notfallversorgung
Polytrauma oder schwere Thoraxverletzung → regionales oder überregionales Traumazentrum mit Schockraumversorgung

Transportbegleitende Maßnahmen

Sauerstofftherapie: hochdosierte Sauerstoffgabe zur Verbesserung der Oxygenierung
Monitoring: Kontinuierliche Überwachung von EKG, Blutdruck, SpO₂, Atemfrequenz und gegebenenfalls etCO₂
Wärmeerhalt: Vermeidung einer Hypothermie durch Decken und gegebenenfalls angewärmte Infusionslösungen
Volumentherapie: Bei Hämatopneumothorax oder hämodynamischer Instabilität → Weiterführen der bedarfsgerechten Volumentherapie
Absaugbereitschaft: Vorbereitung auf mögliches Absaugen von Blut, Sekret oder Erbrochenem zur Sicherung der Atemwege
Reanimationsbereitschaft: Insbesondere bei respiratorischer oder hämodynamischer Verschlechterung während des Transports
Angepasste Lagerung: Oberkörperhochlagerung bei Dyspnoe und stabilem Kreislauf
- Flachlagerung, ggf. mit leicht erhöhtem Oberkörper bei Hypotonie oder Zeichen einer Kreislaufinsuffizienz

Übergabe in der Klinik

Strukturierte Übergabe nach standardisierten Schemata wie SINNHAFT oder ISOBAR
Übergabe relevanter Informationen zu:
- Unfallmechanismus bzw. vermutete Ursache
- Klinischem Verlauf und Symptomatik
- Vitalparametern und Monitoringwerten
- Auskultations- und Untersuchungsbefunden
- Durchgeführten Maßnahmen und verabreichten Medikamenten
- Verlauf unter Sauerstoffgabe oder Volumentherapie
Kritische Patient:innen, z.B. Spannungspneumothorax, Hämatopneumothorax oder respiratorische Insuffizienz sollten direkt an das Schockraumteam übergeben werden

Definition

Definition
Pneumothorax
Der Pneumothorax ist definiert als Luftansammlung in der Pleurahöhle zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralis).

Definition
Hämatopneumothorax
Ein Hämatopneumothorax bezeichnet die gleichzeitige Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt. Liegt ausschließlich eine Blutansammlung ohne Luftbeteiligung vor, wird dies als Hämatothorax bezeichnet.

Ursachen

Form	Typische Patient:innen / Ursache	Wichtige Risikofaktoren
Primärer Spontanpneumothorax	Betrifft vorwiegend junge, schlanke und meist männliche Personen ohne bekannte Lungenerkrankung	Rauchen Männliches Geschlecht, großer Körperbau Genetische Syndrome wie Marfan- oder Ehlers-Danlos-Syndrom
Sekundärer Spontanpneumothorax	Tritt überwiegend bei älteren Patient:innen mit vorbestehender Lungenerkrankung auf, beispielsweise COPD, Asthma, Lungenfibrose, Pneumonie, Tuberkulose oder Lungenkarzinom	Rauchen Entzündliche oder maligne Lungenerkrankungen
Traumatischer Pneumothorax	Entsteht infolge eines stumpfen oder penetrierenden Thoraxtraumas, beispielsweise bei Verkehrsunfällen oder Stichverletzungen	Polytrauma Rippenfrakturen sowie Barotrauma, beispielsweise beim Tauchen oder durch Explosionen
Iatrogener Pneumothorax	Komplikation medizinischer Maßnahmen, beispielsweise nach ZVK-Anlage, Pleurapunktion oder Lungenbiopsie	Eingriffe im Thorax- oder Schlüsselbeinbereich Überdruckbeatmung
Hämatopneumothorax	Gleichzeitige Ansammlung von Luft und Blut im Pleuraspalt, meist infolge eines Thoraxtraumas oder seltener iatrogen bedingt	Penetrierende oder stumpfe Thoraxverletzungen Rippenfrakturen mit Gefäßverletzung Polytrauma Thoraxchirurgische Eingriffe sowie Antikoagulation

Pathophysiologie

Pathophysiologischer Aspekt	Pneumothorax	Hämatopneumothorax
Entstehungsmechanismus	Luft gelangt durch eine Pleuraläsion in den Pleuraspalt	Luft und Blut gelangen durch eine Pleura- und/oder Gefäßverletzung in den Pleuraspalt
Veränderungen im Pleuraspalt	Verlust des physiologischen Unterdrucks Kollaps der betroffenen Lunge	Verlust des physiologischen Unterdrucks Zusätzliche Raumforderung durch Blutansammlung Kollaps der betroffenen Lunge
Respiratorische Folgen	Verminderte Ventilation Eingeschränkter Gasaustausch Hypoxämie	Verminderte Ventilation Eingeschränkter Gasaustausch Hypoxämie
Kardiovaskuläre Folgen	Je nach Ausdehnung mögliche hämodynamische Beeinträchtigung	Zusätzlicher intravasaler Volumenverlust durch Blutung Gefahr einer Hypovolämie und hämodynamischen Instabilität
Klinische Konsequenz	Vorwiegend respiratorische Beeinträchtigung	Kombination aus respiratorischer und hämodynamischer Beeinträchtigung

Klinischer Eindruck

Typische Zeichen: akuter Thoraxschmerz, Dyspnoe, Tachypnoe, asymmetrische Atemmuster, Reizhusten
Generalisierte Zeichen: Angst, Unruhe, Panik, Zyanose, Kreislaufdysregulation