Pneumo-/ Hämatopneumothorax (RD)

Um den Einstieg in das Thema Pneumothorax etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Atemnot, Thoraxschmerz
• Ort: Fußballplatz
• Alarmzeit: 11:32
• Anrufer:in: Trainer
• Anzahl der betroffenen Personen:  1
• Zusatzinfo:
  • 21-jähriger, männlicher Patient
  • Akute Atemnot
  • Plötzlicher Thoraxschmerz rechtsseitig

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes stehen mehrere Fußballspieler bereit und weisen euch den Weg zum Fußballplatz, wo sich der Patient aufhält.

Die Lage ist wie folgt:

• Er ist wach und ansprechbar
• Der Patient berichtet über plötzlich auftretende Atemnot sowie rechtsseitigen Thoraxschmerz
• Der Schmerz ist ohne Fremdeinwirkung plötzlich aufgetreten
• Die Fußballkameraden berichteten, er hat den Spielfeldrand, aufgrund der ausgeprägten Atemnot, nur mit Unterstützung erreicht

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Pneumothorax aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. hat zunehmend Schwierigkeiten beim Sprechen	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursionen einseitig Tachypnoe Keine gestauten Halsvenen sichtbar Reizhusten Auskultatorisch: Kein Atemgeräusch auf der rechten Seite Palpatorisch: Keine Krepitation spürbar Thorax insgesamt stabil SpO2: 92% Atemfrequenz: 22/min	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit rosig Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: < 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Gut tastbar Tachykard Herzfrequenz: 116/min	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Prompt lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Plötzliche Atemnot Plötzliches Thoraxschmerz rechtsseitig Angst Allergien/Infektionen: Keine Medikamente: Keine Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: 9:00 Frühstück Ereignis: Symptome während Fußballspiel aufgetreten Keine Fremdeinwirkung Risikofaktoren: Nikotinabusus	Kein E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Pneumothorax

Der Pneumothorax ist als Luftansammlung in der Pleurahöhle (zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralis)) definiert.

Dabei können in verschiedene Formen unterschieden werden:

• Primärer Spontanpneumothorax:
  • Keine vorbestehende Lungenerkrankung
  • Jüngere, schlanke Patient:innen
  • Männer häufiger betroffen (Männer 76 % vs. Frauen 24 %)
  • Risikofaktor: Rauchen
• Sekundärer Spontanpneumothorax:
  • Alter über 45 Jahren
  • Vorbestehende Lungenerkrankung:
    • Obstruktive Lungenerkrankung (z.B. COPD, Asthma)
    • Infektionen (z.B. Pneumonie, Tuberkulose)
    • Interstitielle Lungenerkrankungen (z.B. fibrosierende Lungenerkrankungen)
    • Maligne Erkrankungen (z.B. Lungenkarzinom)
  • Risikofaktor: Rauchen
  • Häufiger Männer betroffen, als Frauen (Männer: 80 % vs. Frauen 20 %)
• Traumatischer Pneumothorax:
  • Penetrierendes oder stumpfes Thoraxtraumata
  • Verletzung des Lungenparenchyms, Tracheobronchialbaumes oder Verletzungen der Thoraxwand
  • Kann einseitig und beidseitig entstehen
• Iatrogener Pneumothorax:
  • Durch ärztliches Personal verursacht
  • Folge einer medizinischen Intervention
  • Verletzung der Pleura visceralis → Atemlufteintritt in Pleuraspalt

 Info

Etwa 85 % treten als primärer Spontanpneumothorax auf, das heißt ohne bekannte Vorerkrankung der Lunge. Die übrigen 15 % sind sekundärer Ursache.

Eine weitere Unterteilung wird in offener und geschlossener Pneumothorax getroffen:

• Geschlossener Pneumothorax: Verletzung des Lungenfells, Luft dringt durch die Lunge ein, keine äußerliche Brustkorbverletzung
• Offener Pneumothorax: Verletzung des Brustkorbes mit Rippenfell, Luft dringt von außen in den Pleuraspalt ein

 Definition

Hämatopneumothorax

Bei einem Hämatopneumothorax tritt neben Luft auch Blut in die Pleurahöhle ein. Wenn nur Blut eintritt, wird es als Hämatothorax betitelt.

Bei einem iatrogenen Pneumothorax ergibt sich die Ursache aus der Definition, sprich eine ärztliche Intervention mit einhergehender Verletzung der Pleura visceralis ist der Grund für die Luftansammlung.

Die Ursache des traumatisch bedingten Pneumothorax sind stumpfe oder penetrierende Thoraxtraumata.

Dazu zählen:

• Stich- und Schussverletzungen
• Rippenfraktur oder auch eine Rippenserienfraktur
• Ruptur des Lungengewebes
• Barotrauma (= durch Veränderung des Umgebungsdruckes ausgelöste Verletzungen)

Die beiden Varianten des spontan bedingten Spontanpneumothoraxes haben unbekannte Ursachen, jedoch gibt es einige Risikofaktoren, bei denen die Wahrscheinlichkeit des Auftretens erhöht ist.

Risikofaktoren:

• Nikotinabusus
• Das männliche Geschlecht ist deutlich häufiger betroffen
• Primärer Spontanpneumothorax: eben genanntes, inkl. unter 45 Jahre, schlanke Figur
• Sekundärer Spontanpneumothorax: eben genanntes, inkl. über 45 Jahre sowie eine vorbestehende Lungenerkrankung

 Info

Es gibt außerdem widerlegte Risikofaktoren, welche nach jetzigem Stand der Wissenschaft nicht zu einem Pneumothorax führen, bzw. die Wahrscheinlichkeit des Auftretens nicht signifikant erhöhen. Hierunter zählen Sport, Fliegen und Aufenthalt in großen Höhen, Klimaeffekte/Wetter sowie psychischer Stress und Ärger. Diese Faktoren haben laut Studien keine Auswirkungen auf die Entstehung von eines spontanen Pneumothoraxes. 

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

Beide Lungenflügel sind von einer zweiblättrigen serösen Haut umgeben, diese wird Pleura genannt.

• Lungenfell (Pleura visceralis): Umhüllt die Lunge und ist daher das innere Blatt der Pleura. Am Lungenhilus geht das Lungenfell in das Rippenfell über, dabei entsteht eine Umschlagfalte (= Ligamentum pulmonal)
• Rippenfell (Pleura parietalis): Äußere Blatt der Pleura, bedeckt die Brusthöhle
• Zwischen den beiden Pleurablättern befindet sich der Pleuraspalt (Cavitas pleuralis), darin befindet sich jeweils 5-10ml Flüssigkeit. Diese Flüssigkeit dient als „Schmiermittel“, wodurch die Reibung der Pleurablätter während der Atmung minimiert wird
• Im Pleuraspalt besteht ein Unterdruck, zusammen sorgen diese Adhäsionskräfte dafür, dass sich die Pleurablätter reibungsfrei verschieben können und sich gleichzeitig nicht trennen. Daher bleibt die Lunge offen und „hängt“ an der Thoraxwand.

Pathogenese des Pneumothorax

Durch das Eindringen der Luft in den Pleuraspalt werden die Adhäsionskräfte aufgehoben. Dadurch trennen sich die beiden Pleurablätter auf der betroffenen Seite und die Lunge kollabiert ganz oder teilweise. Im Gegensatz zum Spannungspneumothorax tritt nicht ständig weiter Luft in den Pleuraspalt ein, es entsteht kein Ventilmechanismus. Neben dem Verlust der Adhäsionskräfte fehlt beim Gasaustausch ggf. ein kompletter Lungenflügel.

Bei einem bilateralen Pneumothorax, dringt auf beiden Seiten Luft ein, welches zu einem Zusammenfall der beiden Lungenflügel führt. Die Belüftung der Alveolen ist weitestgehend aufgehoben, was zu schwerer Hypoxie führt. Dies stellt einen akut lebensbedrohlichen Zustand dar → hier sollte eine sofortige Anlage einer Thoraxdrainage erfolgen.

Das Ausmaß kann stark variieren, dabei gilt: desto kleiner das Lungengewebe, desto mehr Symptome haben die Patient:innen. Das Ausmaß kann erst im Krankenhaus mittels Röntgenaufnahmen des Thorax bestimmt werden.

1. Totalkollaps der Lunge
2. Mantelpneumothorax = vollständige Ablösung des Lungenfells von der Thoraxwand
3. Spitzenpneumothorax = Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze

Pathogenese des Hämatopneumothorax

Neben Luft dringt ebenso Blut mit in den Pleuraspalt ein, ebenso gehen die Adhäsionskräfte verloren, das Lungengewebe fällt zusammen und kann nicht mehr an der Atmung teilnehmen. 

Hierbei besteht jedoch neben der Luft ein weiteres Problem, das Blut. Je nachdem woher das Blut stammt, kann dies bei massiven Einblutungen zu einer kreislaufwirksamen Komplikation kommen. Falls die Blutungsquelle nicht von alleine stoppt, ist ein schneller operativer Eingriff notwendig. In der Regel erfolgt auch hier die Anlage einer Thoraxdrainage, um Luft und Blut aus dem Pleuraraum effektiv abzuleiten.

 Achtung

Blutungen in den Pleuraspalt können mit erheblichen Blutverlusten einhergehen und einen hämorrhagischen Schock verursachen. Pro Hämatothorax können dabei bis zu 3 Liter Blut verloren gehen.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Pneumothorax

• Verlust der Adhäsionskraft durch Luft im Pleuraspalt
• Zusammenfallen des Lungengewebes
• Verminderte Oxygenierung, aufgrund fehlendem Lungengewebes

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Hämatopneumothorax

• Verlust der Adhäsionskraft durch Luft und Blut im Pleuraspalt
• Zusammenfallen des Lungengewebes
• Verminderte Oxygenierung, aufgrund fehlendem Lungengewebes
• Ggf. kreislaufwirksame Blutung

Typische Zeichen

• Akuter Thoraxschmerz → plötzlicher Beginn, atemabhängig, stechend und auf der betroffenen Seite zu lokalisieren
• Dyspnoe, Tachypnoe
• Asymmetrische Atemmuster
• Reizhusten (als Folge einer begleitenden Reizung der Pleura)

 Achtung

Auf Zeichen des Spannungspneumothorax achten → lebensbedrohliche Komplikation:

Typische Zeichen:

• Plötzliche Dyspnoe
• Thoraxschmerzen → plötzlicher Beginn, atemabhängig, stechend auf der betroffenen Seite lokalisierbar
• Zeichen der oberen Einflussstauung → gestaute Halsvenen
• Verschiebung der Trachea

Generalisierte Zeichen

• Angst, Unruhe, Panik
• Zyanose
• Kreislaufdysregulation besonders bei einem Spannungspneumothorax oder massiven Hämatopneumothorax

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): plötzlicher Thoraxschmerz, Dyspnoe, Angst
• A (Allergien, Infektionen): Liegen relevante Allergien oder Infektionen vor?
• M (Medikation): Dauermedikation mit Hinweis auf obstruktive Lungenerkrankung
• P (Patientengeschichte): Trauma, Interventionen, bekannte Lungenerkrankung, vorangegangener Pneumothorax
  • Trauma → Hinweis auf einen traumatischen Pneumothorax
  • Interventionen → Hinweis auf einen iatrogenen Pneumothorax
  • Bekannte Lungenerkrankung → Hinweis auf einen sekundären Spontanpneumothorax
  • vorangegangener Pneumothorax → Gefahr des rezidivierenden Pneumothorax
• L (Letzte …): Letzte Aufnahme von Nahrung zwecks evtl. Operation oder Narkose
• E (Ereignis): Trauma, Intervention
• R (Risiko): junger, schlanker, meist männlicher Patient, Rauchen
  • Junger, schlanker, meist männlicher Patient (Frauen weniger betroffen) → Hinweis auf primären Spontanpneumothorax
  • Rauchen → Hinweis auf primären oder sekundären Pneumothorax
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Pneumothorax abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Hinweise auf äußere Verletzungen
• Asymmetrisches Atemmuster → die betroffene Seite hinkt nach
• Paradoxe Atmung → Rippenserienfraktur (frakturiertes Rippensegment bewegt sich entgegen dem Brustkorb)
• Tachypnoe, Dyspnoe, Reizhusten
• Hautemphysem → im betroffenen Areal erscheint die Haut aufgebläht

Palpation:

• Bei Trauma: Instabilität des Thorax
• Hautemphysem → Knistern ("Schnellballknirschen")

Perkussion:

• Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite

   Tipp

  Perkussion in der Präklinik

  Insbesondere im präklinischen Setting kann es aufgrund der Umgebungsgeräusche schwierig sein, die Auskultation oder Perkussion adäquat interpretieren zu können. Nehmt euch ausreichend Zeit und weist eure Kolleg:innen sowie andere am Einsatz beteiligten Personen daraufhin leise zu sein, um einen genauen Befund erheben zu können.

  Erfahrungsgemäß wird die Perkussion jedoch vor Ort fast gänzlich vernachlässigt, da die fehlende Übung, der am Einsatz beteiligten Personen, die Behandlung unnötig verzögern würde.

Auskultation:

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite

Bildgebung

Ultraschall:

Im Notfall zeigt ein Throax-Ultraschall den sogenannten „Lung-Point“ oder fehlendes „Lung Sliding“

• Lung Point: Punkt, an dem sich das kollabierte Lungengewebe von der Thoraxwand löst
• Lung Sliding: Lungengleitbewegungen während der Atmung
• Pleuraspalt: fehlender Nachweis des „Kometenschweif“
• Barcode-Sign

Das Ausmaß des Pneumothorax kann durch eine Ultraschalluntersuchung nicht dargestellt werden. Goldstandard ist die Röntgenaufnahme, diese kann jedoch erst in der Klinik angefertigt werden.

 Tipp

Ultraschall in der Präklinik

Eine Ultraschalluntersuchung benötigt viel Übung. Daher ist die Diagnosesicherheit von dem jeweiligen Untersucher, der jeweiligen Untersucherin, stark abhängig.

In der Präklinik sollte keine unnötige Zeit verloren gehen, um eine zeitgerechte Weiterbehandlung und Diagnostik in der Klinik nicht zu verzögern.

 Merke

Da es sich bei einem Pneumothorax um ein akutes Krankheitsbild handelt, sollten immer die Vitalfunktionen gesichert und die respiratorische Situation verbessert werden.

Das therapeutische Ziel bei einem Pneumothorax besteht darin, die Luft aus dem Pleuraspalt zu entfernen, damit sich die Lunge wieder entfalten kann. Daher ist in den meisten Fällen das Legen einer Pleuradrainage (Thoraxdrainage) indiziert.

Präklinische Maßnahmen

• Sauerstoffgabe
• Kreislaufüberwachung
• Ggf. i.v.-Zugang und Flüssigkeitsgabe
• Lagerung anpassen
• Ggf. Analgesie
• Bei einem Trauma:
  • Versorgung der Verletzungen
  • Je nach Verletzungsmuster: Versorgung des Polytrauma oder auch Immobilisation notwendig

 Achtung

Bei der kontinuierlichen Überwachung soll auf Zeichen eines entstehenden Spannungspneumothorax geachtet werden → hierbei sollte dementsprechend die folgenden Maßnahmen schnellstmöglich getroffen werden!

Der Pneumothorax stellt ein akutes Krankheitsbild dar, ist jedoch in der Regel nicht akut lebensbedrohlich. In der Präklinik werden daher die oben genannten Maßnahmen ergriffen und ein Transport in eine entsprechende Klinik angestrebt. 

In der Klinik werden weitere Maßnahmen durchgeführt. Dennoch hat die Thoraxdrainage eine Relevanz für die Präklinik, da bei zunehmend verschlechternden Zustands der erkrankten Person diese Maßnahme auch in der Präklinik getroffen wird.

Thoraxdrainage/ Pleuradrainage

Die Thoraxdrainage, respektive die Pleuradrainage, stellt die zweite Wahlmaßnahme dar und repräsentiert die definitive Therapie. Im Rahmen des Verfahrens erfolgt die Platzierung von klein- oder großlumigen Drainagen in der Bülau-Position. Auch in diesem Fall erfolgt die Entweichung der Luft, um eine vollständige Entfaltung der Lunge zu ermöglichen. Im Allgemeinen wird eine Thoraxdrainage für mehrere Tage angelegt und nach erfolgreicher Kontrolle mittels Röntgenbild wieder entfernt. Unter der Prämisse einer adäquaten Anlage sind die Resultate mit denen einer Nadeldekompression analog.

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen

Im Falle eines Pneumothorax sollte optimalerweise der Oberkörper hochgelagert werden. Außerdem kann eine Lagerung auf der betroffenen Seite hilfreich sein, wodurch die Lungenkapazität der gesunden Seite voll ausgenutzt wird. Jedoch sollten dabei die Schmerzen nicht verstärkt werden, die Dyspnoe nicht verschlechtern oder bei weiteren Verletzungen auf dementsprechende Lagerungen achten.

Spannungspneumothorax

Ein Spannungspneumothorax entsteht durch einen Ventilmechanismus, bei dem Luft in den Pleuraspalt gelangt, aber nicht entweichen kann. Dies resultiert in einem Anstieg des intrathorakalen Drucks, welcher wiederum eine Kompression von Lunge, Herz und Gefäßen zur Folge hat. Zudem wird der venöse Rückstrom behindert, was potenziell zu einem obstruktiven Schock führen kann. Zu den charakteristischen Symptomen zählen einseitig fehlende Atemgeräusche, gestaute Halsvenen, akute Dyspnoe, Tachykardie, Zyanose, Hypotonie und Trachealverlagerung. Es liegt ein Notfall vor, der umgehend mittels Nadeldekompression und nachfolgender Thoraxdrainage behandelt werden muss.

→ Sonderform bilateraler Spannungspneumothorax: hierbei ist der beidseitige Spannungspneumothorax gemeint, wobei beidseitig eine Nadeldekompression stattfinden muss. Standardisiert ist dieses Verfahren vor allem bei einer „Trauma-Reanimation“.

Alle weiteren Details und die ausführliche Diagnostik findest du in dem Artikel zum Spannungspneumothorax (RD).

Weitere Komplikationen

• Hämatothorax, Serohämatothorax, Pleuraempyem: Ansammlung von Flüssigkeiten, Blut oder Eiter in dem luftgefüllten Pleuraspalt
• Rezidive des Pneumothorax: abhängig der Ursache treten in 30 % ein erneuter Pneumothorax auf
• Bilateraler Pneumothorax: beide Lungenflügel sind betroffen → lebensbedrohlicher Notfall!

Versorgung in der Notaufnahme

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Ob die Klinik zur Vorbereitung des Schockraums kontaktiert werden muss, hat mich vielen Faktoren zu tun. 

Die Alarmierung eines Schockraums hängt ab von:

• Der Art der Verletzung
• Den bereits getroffenen Maßnahmen  
• Dem vorliegenden Unfallmechanismus
• Verschiedenen möglichen Pathologien (z.B. Schockindex > 0,9, positiver eFAST,…)

• Bei einem Pneumothorax ist meist keine Schockraumindikation gegeben
• Bei Anwendung einer Thoraxentlastung (Nadelaspiration, Thoraxdrainage) ist eine Schockraumindikation gegeben
• Die Übergabe im Schockraum sollte strukturiert sein und das Wichtigste kurz und prägnant, aber allumfassend, für alle Anwesenden zusammenfassen

Radiologische Kontrollen:

• Röntgen-Thorax:
  • Indikation: Standarddiagnostik bei Verdacht auf Pneumothorax
  • Es werden mehrere Aufnahmen, in verschiedenen Ebenen erstellt
  • Traumatischer Verletzungen können ebenso dargestellt werden, wie bspw. Rippenfraktur
  • Einteilung: (nach Ausmaß)
    • Totalkollaps der Lunge
    • Mantelpneumothorax: das Lungenfell hat sich komplett von der Thoraxwand getrennt
    • Spitzenpneumothorax: die Pleura hat sich an der Lungenspitze abgelöst

• CT-Thorax:
  • Sensitiver als das Röntgen
  • Indikation:
    • Uneindeutige Befunde im Röntgen
    • Polytraumaversorgung
    • Bei einem Verdacht auf einen sekundären Spontanpneumothorax
    • Verdacht auf einen Hämatopneumothorax oder Weichteilemphysem
    • Abklärung einer eventuellen OP-Indikation
    • Beurteilung der Rezidivwahrscheinlichkeit
  • Typischer Befund: luftgefüllte dunkle sichelförmige Aussparung mit klarer Abgrenzung zum Lungengewebe

• Ultraschall/Sonografie:
  • Kann das Ausmaß nicht zeigen, dennoch besonders in der Notfallsituation einen ausschlaggebenden Hinweis geben
  • Untersuchungen:
    • Lung Point: Punkt an dem sich das kollabierte Lungengewebe vond er Thoraxwand löst
    • Lung Sliding: Lungengleitbewegungen während der Atmung
    • Pleuraspalt: fehlender Nachweis des „Kometenschweif“

Konservative Therapie:

• Auf die Nadelaspiration oder Thoraxdrainage kann unter folgenden Kriterien verzichtet werden:
  • Bei einem primären Spontanpneumothorax
  • Die Patient:innen zeigen keine oder nur sehr leichte Symptome (insbesondere Dyspnoe)
  • Das Ausmaß des Pneumothorax ist sehr klein
  • Keine Progredienz in der Röntgenkontrolle innerhalb von 24 Stunden

→ Bei diesen Befunden kann sich die Luft im Pleuraspalt selbst resorbieren

• Weiteres Vorgehen:
  • Symptomatische Therapie, ggf. Sauerstoffgabe
  • Wiedervorstellung nach 24 Stunden zur klinischen und radiologischen Kontrolle
  • Verlaufsbeobachtung, Thorax-Röntgen-Kontrolle nach 24 Stunden und dann in wöchentlichen Abständen

Nadelaspiration:

• Indikation: Maßnahme der ersten Wahl, schmerzfreier als Anlage einer Thoraxdrainage
• Punktionsstelle: (auf der betroffenen Seite)
  • 2. ICR Medioklavikularlinie → Monaldi-Position
  • 4./5. ICR vordere/mittlere Axillarlinie → Bülau-Position
• Nach Applikation sollte mit einer großen Spritze Luft aus dem Pleuraspalt ziehbar sein → Lunge kann sich entfalten, Resorption beschleunigt
• Erfolgskontrolle:
  • Symptombesserung
  • Atemgeräusche
  • Symmetrische Atemexkursionen
  • Röntgenkontrolle
• Wenn erfolglos:
  • Symptomzunahme
  • Zusätzliche Symptome
  • Maßnahmen: erneuter Punktionsveruch, Thoraxdrainage

Thoraxdrainage/Pleuradrainage:

• Indikation: definitive Therapie bei einem Pneumothorax, zuerst kleinlumige Drainage
• Punktionsstelle: (auf der betroffenen Seite)
  • 4./5. ICR vordere/mittlere Axillarlinie → Bülau-Position
• Es wird in zwei Varianten unterschieden:
  • Kleinlumige Thoraxdrainage (≤ 14 Ch.) → schmerzfreier
  • Großlumige Thoraxdrainage (> 14 Ch.) → Eskalationsstufe bei erfolgloser kleinlumiger Thoraxdrainage
• Drainage bleibt mehrere Tage liegen, bis Lunge vollständig reexpandiert ist
• Heimlich-Ventil: lässt die Luft aus dem Pleuraspalt ab, lässt jedoch keine Luft hinein
• Erfolgskontrolle:
  • Symptombesserung
  • Atemgeräusche
  • Symmetrische Atemexkursionen
  • Röntgenkontrolle
• Wenn erfolglos:
  • Symptomzunahme
  • Zusätzliche Symptome
  • Maßnahmen: erneute Thoraxdrainage (großlumiger, neue Punktionsstelle), chirurgische Intervention

Weitere Versorgung in der Klinik

Operative Therapie:

Es bestehen mehrere Situationen, welche eine Konsultation der Thoraxchirurgie innerhalb der ersten 24 Stunden nach Diagnosestellung erforderlich machen:

• Hämatopneumothorax
• Spannungspneumothorax
• Bullae in der Bildgebung
• Rezidivierender Pneumothorax
• Fehlende Reexpansion der Lunge nach Anlage der Thoraxdrainage
• Leckage der Thoraxdrainage
• Dislozierte Rippenfraktur

Prävention:

• Nikotinabusus einschränken hinzu komplett aufhören → es besteht ein Zusammenhang zwischen der Entstehung eines Pneumothorax und Rauchen
• Tauchen sollte vermieden werden, es gibt jedoch Ausnahmen

 Definition

Die Thoraxdrainage dient zur Ableitung von Luft oder auch Flüssigkeit aus dem Throax, Pleurarspalt oder Mediastinum. Durch die Ableitung von Luft und Flüssigkeit wird die Lunge entlastet, wodurch eine weitestgehend normale Atmung ermöglichen und herstellen soll.

Eine Unterform ist die Pleuradrainage, welche bei einem Pneumo-, Hämatopneumothorax Anwendung findet.

In der Notfallmedizin wird an eine applizierte Thoraxdrainage ein Heimlich-Ventil angeschlossen, welches verhindert, dass die Luft erneut in den Pleuraspalt eintritt. Es ist einfach in der Anwendung und daher besonders in der Notfallmedizin zu finden.

In der Klinik kann es ebenso zu der Verwendung eines Dreikammergerät (-system) kommen. Dieses hat mehrere Funktionen, je nach Kammer:

1. Kammer: fängt das Sekret auf
2. Kammer: wird als Wasserschloss bezeichnet und sorgt dafür, dass keine Luft zurückfließen kann
3. Kammer: dient der Sogregulierung, es verhindert einen zu starken Unterdruck, um eine weitere Schädigung des Lungengewebes abzuwenden

Häufig ist es unter dem Namen „Wasserschloss“ bekannt, da dieses Prinzip in dem System verbaut ist.

Neben diesen zwei gängigen System gibt es weitere Varianten:

• Einkammersysteme
• Zweikammersysteme
• Vierkammersysteme
• Elektronische Drainagesysteme

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine unfall- oder allgemeinchirurgische Abteilung sowie einer internistische Abteilung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen. Je nach dem Zustand von Patient:innen ist eine intensivmedizinische Überwachung notwendig. 

Dabei sollte auf eine Hochlagerung des Oberkörpers geachtet werden, da dies die Atmung unterstützt. 

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Unfall- oder allgemeinchirurgische Abteilung sowie internistische Abteilung
• Oberkörper hochlagern
• Engmaschige Kreislaufüberwachung

Definition:

 Definition

Pneumothorax

Der Pneumothorax ist als Luftansammlung in der Pleurahöhle (zwischen dem Rippenfell (Pleura parietalis) und dem Lungenfell (Pleura visceralis)) definiert → (Teil-) Kollaps einer oder beider Lungenflügel

• Hämatopneumothorax = Luft und Blut im Pleuraspalt
• Häufig bei Männern, insbesondere im jüngeren Alter sowie älter Menschen mit vorbestehenden Lungenerkrankungen
• Spannungspneumothorax → lebensbedrohliche Komplikation
• Wichtige Unterteilungen:
  • Spontanpneumothorax:
    • Primärer Spontanpneumothorax: junge, schlanke, meist männliche Patienten, Raucher, kein Trauma
    • Sekundärer Spontanpneumothorax: ab 45 Jahren, meist Männer betroffen, Raucher, mit vorbestehender Lungenerkrankung
  • Traumatischer Pneumothorax: durch penetrierendes oder stumpfes Thoraxtrauma verursacht
  • Iatrogener Pneumothorax: durch medizinische Intervention verursacht, durch Punktion des Lungenfells
• Weitere Unterteilung nach Luftzugang:
  • Geschlossener Pneumothorax: Lungenfell verletzt, Luft dringt aus der Lunge in den Pleuraspalt
  • Offener Pneumothorax: Rippenfellverletzung, meist mit Brustkorbverletzung einhergehend, Luft dringt aus der Umgebung in den Pleuraspalt

Ursachen:

• Iatrogener Pneumothorax: durch ärztliche medizinische Intervention verursacht
• Traumatischer Pneumothorax → penetrierende/stumpfe Gewalteinwirkung auf Thorax durch: Stich-/Schussverletzungen, Rippen(-serien-)fraktur, Ruptur des Lungengewebes, Barotrauma
• Spontanpneumothorax: Ursache unbekannt → Risikofaktoren: Rauchen, Lungenerkrankung, Geschlecht und Alter

Pathophysiologie:

• Verletzung von mindestens einem Pleurablatt → Verlust der Adhäsionskraft im Pleuraspalt → (Teil-) Kollaps der Lunge
• Ausmaß kann stark variieren
• Bei einem Hämatopneumothorax kann es zusätzlich zu massivem Blutverlust kommen

Klinischer Eindruck:

• Typische Zeichen: akuter Thoraxschmerz, Dyspnoe, Tachypnoe, asymmetrische Atemmuster, Reizhusten
• Generalisierte Zeichen: Angst, Unruhe, Panik, Zyanose, Kreislaufdysregulation

Diagnostik:

• Anamnese: Symptome, Patientenvorgeschichte, Ereignis, Risikofaktoren
• Inspektion: Verletzungen, asymmetrisches Atemmuster, paradoxe Atmung, Dyspnoe, Tachypnoe, Reizhusten
• Palpation: Instabilität des Thorax, Hautemphysem
• Perkussion: hypersonorer Klopfschall
• Auskultation: abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf betroffener Seite
• Ultraschalluntersuchung: Pleuraspalt, Lung Point, Lung Sliding

Therapie:

• Präklinische Maßnahmen:
  • Sauerstoffgabe
  • Überwachung der Vitalfunktion
  • Traumaversorgung, ggf. Immobilisation, wenn nötig
  • Analgesie bei Bedarf
  • Angepasste Lagerung (meist Oberkörper hochlagern)
• Weitere Maßnahmen: (Zustandsabhängig)
  • Thoraxdrainage (Pleuradrainage)

Besondere Situationen:

• Spannungspneumothorax: Eintritt von Luft in Pleuraspalt, welche aufgrund des Ventilmechanismus nicht entweichen kann, intrathorakaler Druckanstieg → akut lebensbedrohlicher Notfall → Nadeldekompression schnellstmöglich durchführen
• Bilateraler Spannungspneumothorax oder Pneumothorax: beide Lungenflügel sind betroffen → akut lebensbedrohlicher Notfall → Nadeldekompression schnellstmöglich durchführen
• Weitere Komplikationen: Rezidivierender Pneumothorax, Hämatothorax, Serohämatothorax, Pleuraempyem

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Schockraumindikation: je nach Patientenzustand
• Radiologische Kontrolle: Röntgen-Thorax, CT-Thorax und Ultraschall
• Je nach Symptomatik, Einteilung und Ausmaß des Pneumothorax gibt es verschiedene Therapien:
  • Konservative Therapie (auch ambulant möglich)
  • Nadelaspiration
  • Thoraxdrainage/Pleuradrainage
  • Operatives Verfahren
• Präventive Maßnahmen: Rauchentwöhnung, Tauchverbot

Transport:

• Zielkrankenhaus: unfall- oder allgemeinchirurgische Abteilung sowie internistische Abteilung
• Oberkörper hochlagern