Pneumonie

• Die ambulant erworbene Pneumonie ist nach Durchfallerkrankungen die zweithäufigste Infektionskrankheit weltweit
• Unter den Infektionskrankheiten ist die Pneumonie die häufigste Todesursache in Deutschland
• Ca. 1% der hospitalisierten Patient:innen erkranken im Laufe des Krankenhausaufenthaltes an einer nosokomialen Pneumonie (HAP) ➜ Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmender Aufenthaltsdauer

Einer Pneumonie liegen meist bakterielle oder virale Infektionen zugrunde. Die Entzündung kann aber auch durch andere Mikroorganismen, Pilze oder Parasiten verursacht werden. Das Erregerspektrum variiert je nach vorliegenden Risikofaktoren, Entstehungsort der Infektion (ambulant vs. im Krankenhaus erworben), Immunstatus und Alter. 

Risikofaktoren

• Immunsuppression (z.B. HIV, immunsuppressive Therapie)
• Höheres Lebensalter (>60 Jahre)
• Rauchen (eingeschränkte mukoziliäre Clearance)
• Vorerkrankungen: chronische Lungenerkrankungen (z.B. COPD, Asthma, Mukoviszidose), Herzinsuffizienz, neurologische Erkrankungen mit Schluckstörungen
• Krankenhausaufenthalt, insbesondere auf der Intensivstation
• Invasive Beatmung (Intubation)
• Mangelnder Impfschutz
• Asplenie/Splenektomie (Fehlen oder Entfernung der Milz)
• Bettlägerigkeit
• Vorbehandlung mit Antibiotika

 Merke

Es gibt viele Möglichkeiten, eine Pneumonie zu klassifizieren. Nicht jede Klassifikation ist jedoch klinisch relevant oder hat Auswirkungen auf die Therapieentscheidung. 

Klassifikation nach Ort des Erwerbs und Immunkompetenz

• Ambulant erworbene Pneumonie (CAP = community-acquired pneumonia) bei bestehender Immunkompetenz
• Im Krankenhaus erworbene Pneumonie (HAP = hospital-acquired pneumonia) bei bestehender Immunkompetenz
• Pneumonie unter Immunsuppression (z.B. bei Organtransplantation, HIV-Infektion etc.)
• ➜ Einteilung erlaubt Rückschlüsse auf die Herkunft der Infektionserreger. Sie ist relevant für die Therapieentscheidung.
• Weitere Untergruppen: 
  • Beatmungs-assoziierte Pneumonie (VAP = ventilator associated pneumonia): Pneumonie, die innerhalb von 48 Stunden nach einer endotrachealen Intubation oder innerhalb von 48 Stunden nach einer Extubation erworben wurde

Klassifikation nach Klinik

• Klinisch kann die Pneumonie durch typische und atypische Verläufe gekennzeichnet sein. In der klinischen Praxis sind die Verläufe meistens schwer zu unterschieden und erlauben keine eindeutigen Rückschlüsse auf die Infektionserreger:

Klassifikation nach Pathologie

• Alveoläre Pneumonie:
  • Lobärpneumonie: Entzündung eines Lungensegments oder –lappens
  • Bronchopneumonie: Die Entzündung betrifft primär die Bronchien und greift sekundär auf das umliegende Gewebe über (multifokale Entzündungsherde)
• Interstitielle Pneumonie: Entzündung des Lungeninterstitiums

 Merke

Diese Klassifikation wird auch bei der radiologischen Diagnostik eingesetzt. Eindeutige Rückschlüsse auf die Infektionserreger und die daraus resultierende antibiotische Therapie sind durch diese Einteilungen nicht möglich. 

Klassifikation nach bestehenden Vorerkrankungen

• Primäre Pneumonie: entwickelt sich bei Gesunden ohne relevante Vorerkrankungen
• Sekundäre Pneumonie: entwickelt sich auf Basis von Vorerkrankungen oder Grundleiden
  • Vorerkrankungen: COPD, Herzinsuffizienz, Diabetes mellitus, angeborene oder erworbene Immundefekte etc.
  • Anatomische Veränderungen: Tuberkulosekavernen, die einen Nährboden für Infektionen bilden können, tumorbedingte Stenose der Bronchien mit Sekretstau, Atelektasenbildung und nachfolgender Entzündung ➜ Retentionspneumonie
  • Schluckstörungen: Risiko der Aspiration von Nahrung oder Flüssigkeit ➜ Aspirationspneumonie

Um die Entstehung einer Pneumonie zu verhindern, gibt es zahlreiche Abwehrmechanismen gegen entsprechende Krankheitserreger. Der häufigste Infektionsweg einer Pneumonie ist die Inhalation von Krankheitserregern.

 Tipp

Partikel und Erreger mit einer Größe von unter 5 μm können durch Inhalation bis in die Alveolen gelangen. 

• Abwehrmechanismen:
  • Nasenhaare, Nasenmuscheln
  • Hustenreflex
  • Mukoziliäre Clearance: Schleim (Mukus) wird zusammen mit Fremdpartikeln und Mikroorganismen durch einen gerichteten Zilienschlag (kleine haarförmige Zellfortsätze) aus den Atemwegen befördert
  • Alveolarmakrophagen
  • Sekretion antimikrobieller Defensine (z.B. Lysozym)
  • Epithel als physikalische Barriere
  • Spezifische Immunantwort
• Typischer Infektionsweg und Entzündungskaskade:
  • Inhalation der Erreger ➜ Vermehrung in Alveolen und lokale Gewebeschädigung ➜ Aktivierung von Makrophagen ➜ Freisetzung von Entzündungsmediatoren (TNF-α, IL-6, IL-1) ➜ Kapillarleckage und Flüssigkeitsaustritt in die Alveolen ➜ Beeinträchtigung des Gasaustauschs 
    ➜ Atemnot, Fieber (durch Entzündungsmediatoren) und Husten
• Andere Infektionswege:
  • Aspiration: von Fremdkörpern, Mageninhalt (z.B. bei Crush-Intubation)
  • Deszendierend: initial Bronchien betroffen, anschließend deszendierende Ausbreitung auf die Alveolen
  • Hämatogene Streuung: Pathogene gelangen über den Blutweg in die Lunge (z.B. bei Sepsis)
  • Kontinuierliche Ausbreitung: Bei Brustverletzungen, Pleuraempyem oder chirurgischen Eingriffen können Pathogene aus dem angrenzenden Gewebe zum Lungengewebe gelangen
  • Lymphogen: insbesondere bei Tuberkulose oder Pilzerkrankungen relevant

Die Symptome der typischen Pneumonie, die häufig durch Bakterien wie Streptococcus pneumoniae verursacht wird, sind in der Regel intensiver und gehen mit deutlichen Anzeichen einer Infektion und Entzündung einher. Im Gegensatz dazu zeigt die atypische Pneumonie, die häufig durch Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen oder Viren verursacht wird, in der Regel eine mildere Klinik.

Typische Pneumonie:

• Allgemeinsymptome:
  • Ausgeprägtes Krankheitsgefühl
  • Fieber und Schüttelfrost
  • Tachykardie
• Respiratorische Symptome:
  • Produktiver Husten mit purulentem Auswurf (gelb-grün)
  • Dyspnoe und Tachypnoe
  • Bei Begleitpleuritis: atemabhängige Brustschmerzen
• Begleitsymptome:
  • Glieder- und Kopfschmerzen
  • Neurologische Symptomatik (z.B. Verwirrtheit)

Atypische Pneumonie:

• Allgemeinsymptome:
  • Subfebrile Temperaturen oder leichtes Fieber
  • Allgemeine Schwäche
• Respiratorische Symptome:
  • Trockener, unproduktiver Husten
  • Geringe Dyspnoe
• Begleitsymptome:
  • Glieder- und Kopfschmerzen
  • Neurologische Symptomatik (z.B. Verwirrtheit)
  • Ggf. extrapulmonale Symptomatik (z.B. Durchfall) 

 Tipp

Bei gleichzeitigem Auftreten von Urtikaria sollte an eine Pneumonie durch Mycoplasma pneumoniae gedacht werden.

 Merke

Die Diagnose einer Pneumonie erfolgt durch Anamnese, Ergebnisse der körperlichen Untersuchung, Laborbefunde, Erregerdiagnostik und radiologische Bildgebung.

Diagnosekriterien der Pneumonie

Anamnese

Um bei der Anamnese keine wichtigen Punkte zu vergessen, empfiehlt sich eine strukturierte Vorgehensweise. Dazu kann das SAMPLER-Schema verwendet und krankheitsspezifisch angepasst werden.

• Symptoms: Beginn, Symptomatik, Schwere, Schmerzen, Husten, Auswurf, Fieber
• Allergies: z.B. Penicillin-Allergie
• Medication: Immunsuppressiva, Antibiotika
• Past Medical History (Vorerkrankungen, Voroperationen, bekannte Lungenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes mellitus)
• Letzte (letzter Krankenhausaufenthalt, letzte Antibiotikatherapie)
• Events Prior to Incident (dem Vorfall vorangegangene Ereignisse)
• Risk Factors (Risikofaktoren): Immunsuppression, Rauchen, Krankenhausaufenthalte, rezidivierende Pneumonien, strukturelle Lungenerkrankungen, invasive Beatmung, Bettlägerigkeit, etc.
• Weitere:
• Impfstatus: Pneumokokken-Impfung, Influenza-Impfung
• Sozialanamnese, häusliche Versorgung
• Vor allem bei jungen Patienten:innen: Reiseanamnese

Körperliche Untersuchung

Die Bestimmung der Vitalparameter ist wichtig für die Beurteilung des klinischen Schweregrades: 

• Herzfrequenz
• Blutdruck
• Atemfrequenz
• Temperatur
• Sauerstoffsättigung

Es sollte eine vollständige körperliche Untersuchung durchgeführt werden, einschließlich einer Untersuchung des Herz-Kreislaufsystems, einer neurologischen Untersuchung sowie einer Untersuchung der Haut und der Lymphknoten. Der Fokus liegt auf der klinischen Untersuchung der Lunge. Folgende Untersuchungsbefunde können auf das Vorliegen einer Pneumonie hinweisen:

• Inspektion: Zeichen der Dyspnoe (Tachypnoe, Einsatz der Atemhilfsmuskulatur, bei Kindern: Nasenflügeln, thorakale Einziehungen)
• Palpation: verstärkter Stimmfremitus
• Perkussion: gedämpfter Klopfschall möglich, bei oberflächlichen Infiltrationen oder Pleuraergüssen
• Auskultation:
• Feinblasige Rasselgeräusche
• Bronchialatmen: verstärktes Atemgeräusch (wie über den Bronchien) in der Lungenperipherie
• Verstärkte Bronchophonie  

 Achtung

Die körperliche Untersuchung kann vor allem bei atypischer Pneumonie oder tief liegenden Infiltraten unauffällig ausfallen. 

Laboruntersuchung

• Kleines Blutbild:
• Entzündungsparameter: CRP, Procalcitonin (PCT besitzt die höchste Spezifität für bakterielle Pneumonien), Leukozytenzahl, eventuell BSG
• Arterielle BGA: Evaluation einer Hypoxämie, respiratorischen Insuffizienz

Erregerdiagnostik:

Die Erregerdiagnostik ermöglicht eine gezielte Antibiotika-Therapie. Bei leichten Verläufen einer ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) kann vorerst auf eine Erregerdiagnostik verzichtet werden.

• Erregerdiagnostik besteht routinemäßig aus:
• Blutkulturen (mindestens 2 Paare aerob und anaerob)
• Erweiterte Erregerdiagnostik umfasst:
  • Urindiagnostik: Legionellen-Antigen (bei V.a. Legionellen-Pneumonie), Pneumokokken-Antigen (keine Routine-Diagnostik)
  • Bei schweren Verläufen, Verdacht auf multiresistente Erreger oder antibiotisch vorbehandelte Patient:innen: Erregerdiagnostik aus Sputum, Trachealsekret oder bronchoalveolärer Lavageflüssigkeit
  • Erregerdiagnostik aus Pleuraflüssigkeit nach Pleurapunktion
  • Bei Verdacht auf saisonale Influenza: Influenza-Rachenabstrich
  • Bei Verdacht auf Covid-Pneumonie: Rachenabstrich und SARS-CoV-2-PCR

 Tipp

Sputum, oft auch Auswurf genannt, ist das Sekret der unteren Atemwege. Es darf nicht mit dem Speichel verwechselt werden, der im Mund produziert wird und in erster Linie der Befeuchtung und Verdauung der Nahrung dient. Um Sputum für diagnostische Untersuchungen zu gewinnen, werden die Patient:innen in der Regel angeleitet, tief einzuatmen und kräftig abzuhusten. 

 Info

Die gewonnenen Körperflüssigkeiten (Sputum, Trachealsekret, bronchoalveoläre Lavageflüssigkeit, Pleurapunktat, Blutkultur, Urin) können mit verschiedenen diagnostischen Methoden auf Erreger untersucht werden.

Bildgebende Verfahren

Eine bildgebende Diagnostik sollte immer angestrebt werden. Die Wahl der Bildgebung fällt zumeist auf ein Röntgen-Thorax in 2 Ebenen. Ob alternativ ein CT-Thorax oder eine Thoraxsonografie angewendet werden kann, hängt von der lokalen Expertise und Verfügbarkeit ab.

Röntgen-Thorax

Der typische Befund einer Pneumonie im Röntgen-Thorax ist eine Transparenzminderung mit positivem Aerobronchogramm. Die Transparenzminderung kann flächig, linear, netzartig oder herdförmig sein. Das Aerobronchogramm (= Bronchopneumogramm) bezeichnet das radiologische Korrelat luftgefüllter Bronchien, die sich innerhalb der Transparenzminderung abgrenzen lassen.

	Lobärpneumonie	Bronchopneumonie	Interstitielle Pneumonie
Pathophysiologie	Entzündung eines Lungensegments oder -lappens	Deszendierende Infektion, Beginn in den Bronchien, herdförmiger, multifokaler Befall	Infiltration des Lungeninterstitiums
Radiologisches Korrelat	Flächige, begrenzte Transparenz-minderung Positives Aerobroncho-gramm	Unscharf begrenzte, verteilte Transparenz-minderung, konfluierende Fleckschatten Aerobroncho-gramm variabel	Streifige Zeichen-vermehrung ausgehend von den Lungenhili in Richtung Peripherie (hilifugal)

 Achtung

Häufig zeigen sich Pneumonieinfiltrate im Röntgen-Thorax erst im klinischen Verlauf. Insbesondere bei leichten Pneumonien ist die Aussagekraft des Röntgen-Thorax deutlich eingeschränkt. 

Weitere unspezifische Befunde, die im Röntgen-Thorax zu sehen sein können:

• Pleuraverdickungen bei Begleitpleuritis
• Atelektasen: Kollaps von Lungengewebe, der sich radiologisch als Bereich erhöhter Dichte mit Volumenverlust der betroffenen Region darstellt
• Vergrößerte Hili: Hinweis auf eine Beteiligung der Lymphknoten 

CT-Thorax

• Indikationen für ein CT-Thorax sind:
  • Unklarer Befund im Röntgen-Thorax bei fortbestehendem Verdacht auf Pneumonie
  • Schwere oder lebensbedrohliche Verläufe einer Pneumonie
  • Verdacht auf eine andere Lungenerkrankung
  • Pneumonie bei Patient:innen unter Immunsuppression
• Befund: Die Pneumonie zeigt sich im CT-Thorax als helle, milchglasartige Trübung 
  (= Konsolidierung). Die normale Lungenstruktur ist charakteristischerweise noch erkennbar. Das CT eignet sich besonders gut zur Darstellung von Komplikationen wie Pleuraergüssen oder Lymphknotenvergrößerungen.

Lungensonografie

In der Lungensonografie können vor allem oberflächliche Infiltrate und Pleuraergüsse nachgewiesen werden. Im Normalzustand ist die mit Luft gefüllte Lunge hinter dem Pleuraspalt nicht erkennbar, lediglich die Bewegung der Pleura ist sonographisch zu sehen. Pneumonische Infiltrate lassen sich sonographisch als homogene, echoreiche Bereiche abgrenzen. Eine Vermehrung der B-Linien (vertikal zum Schallkopf stehende, echoreiche Linien) können auf eine vermehrte Flüssigkeitsansammlung im Sinne einer Pneumonie hinweisen.

Bei guter Expertise erreicht die Lungensonografie sogar eine bessere Sensitivität und Spezifität als das Röntgen-Thorax. Eine Pneumonie kann sonographisch allerdings nie ausgeschlossen werden.

• Sonderformen der Pneumonie:
  • Infarktpneumonie: Infektion eines Lungenbereichs, der infolge einer Lungenembolie minderdurchblutet ist
  • Ornithose (Psittakose): durch Chlamydia psittaci ausgelöste Pneumonie, durch Inhalation von infektiösem Vogelkot (v.a. bei Vogelzüchtern)
  • Opportunistische Pneumonien: verursacht durch Erreger wie Pneumocystis jirovecii, CMV (Zytomegalievirus), Aspergillus oder Candida, meist bei immungeschwächten Patient:innen
  • Lipidpneumonie: Entzündung der Lunge, oft infolge einer Aspiration von öligen Substanzen
  • Eosinophile Pneumonie: seltene Gruppe von Erkrankungen, die durch eine erhöhte Anzahl eosinophiler Granulozyten im Lungengewebe gekennzeichnet ist
  • Aspirationspneumonie: durch Aspiration von Fremdmaterial verursachte Pneumonie, häufig bei Patient:innen mit Schluckstörungen 
  • Ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP): bei intubierten Patient:innen mit maschineller Beatmung
• Pulmonale Differentialdiagnosen: 
  • Akute Bronchitis
  • Akut exazerbierte COPD (aeCOPD)
  • Lungenkarzinom
• Extrapulmonale Differentialdiagnosen:
  • Herzinsuffizienz
  • Lungenödem anderer Ursachen

Die Entscheidung, ob eine Pneumonie ambulant behandelt werden kann, richtet sich nach dem CRB-65-Score, dem Allgemeinzustand der Patient:innen, der Sauerstoffsättigung, den Komorbiditäten (z.B. Dialysepflichtigkeit), dem möglichen Auftreten von Komplikationen und der häuslichen Versorgungssituation.

Supportive Therapie

• Hohe Flüssigkeitszufuhr (erleichtert die Sekretolyse)
• Körperliche Schonung
• Thromboembolieprophylaxe
• Frühe Mobilisierung
• Atemtraining
• Behandlung von Begleiterkrankungen
• Bei unzureichender Oxygenierung: Sauerstofftherapie
• Antipyretika, Analgetika 

Antibiotische Behandlung

• Prinzipien der antibiotischen Therapie:
  • Möglichst früher Beginn, nach Materialgewinn für Erregerdiagnostik, spätestens 8 Stunden nach stationärer Aufnahme
  • Initial kalkuliert beginnen und im Verlauf entsprechend dem Antibiogramm spezifisch anpassen
  • Klinische Reevaluation nach 48–72 Stunden, abhängig von der klinischen Besserung
  • Berücksichtigen: Vorerkrankungen, antibiotische Vorbehandlung, klinischer Zustand, lokale Resistenzlage, Reiseanamnese
  • Therapiedauer: Mindestens 5–7 Tage, mindestens 72 Stunden über klinische Stabilisierung hinaus
  • Bei antibiotischer Behandlung (<3 Monate) Wechsel der Substanzklasse empfohlen
  • Fluorchinolone sollten aufgrund ihrer zahlreichen Nebenwirkungen nur nach Risiko-Nutzen-Abwägung eingesetzt werden
• Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nach:
  • Entstehungsort: CAP/HAP
  • Schweregrad der Pneumonie
  • Individuellen Risikofaktoren für einen schweren Verlauf
  • Risikofaktoren für nosokomiale Erreger
  • Im Verlauf: Nach Erregernachweis und Antibiogramm

Antibiotische Therapie bei ambulant erworbener Pneumonie (CAP)

 Achtung

Bei fehlendem Nachweis atypischer Erreger und klinischer Stabilisierung können Makrolide im Rahmen einer Kombinationstherapie nach 3 Tagen abgesetzt werden. Der Einsatz von oralen Cephalosporinen zur Behandlung der Pneumonie wird aufgrund der schlechten Wirksamkeit und dem erhöhten Risiko für Clostridioides-difficile-Infektionen nicht empfohlen. 

Antibiotische Therapie bei nosokomialer Pneumonie (HAP)

 Tipp

Die kalkulierte Antibiotikabehandlung einer nosokomialen Pneumonie sollte frühzeitig nach der Probengewinnung für die Erregerdiagnostik begonnen werden, wobei die intravenöse Verabreichung zur genauen Kontrolle der Wirkstoffkonzentration im Blut erfolgen sollte. Dabei ist darauf zu achten, dass die Dosierung im oberen Bereich der Dosisempfehlungen liegt, um so wirksame Konzentrationen zu erzielen. Bei Nieren- oder Leberfunktionsstörungen kann jedoch eine Dosisanpassung notwendig sein.

Therapieüberwachung

Eine klinische Reevaluation sollte spätestens 48 Stunden nach Beginn der antibiotischen Therapie stattfinden. Die antibiotische Therapie sollte anhand der folgenden Parameter überwacht und evaluiert werden:

• Bewusstseinszustand
• Vitalparameter: Herzfrequenz (<100/min), Atemfrequenz (<25/min), Blutdruck (systolisch >90 mmHg)
• Temperatur, Fieber (<37,8°C)
• Sauerstoffsättigung (SaO2 >90%), Sauerstoffpartialdruck >60 mmHg
• Nahrungsaufnahme (gesicherte orale Nahrungsaufnahme)
• Zusätzlich können durch laborchemische Kontrollen Entzündungsparameter bestimmt werden. Die klinischen und laborchemischen Befunde helfen zu beurteilen, ob die Antibiotikatherapie wirkt, ob das Ansprechen auf die Therapie verzögert ist oder ob die Erkrankung progredient verläuft.

Maßnahmen bei Therapieversagen

• Erneute Erregerdiagnostik (am besten vor Therapieeskalation) und erweiterte Bildgebung
• Umstellung der antibiotischen Therapie: Wechsel der Substanzklasse und Kombinationstherapien in Betracht ziehen
• Intensivmedizinische Überwachung erwägen, Kriterien zur Aufnahme auf IMC/ICU überprüfen

• Pleuraergüsse
• Pleuraempyem
• Lungenabzess
• Begleitpleuritis
• Sepsis, septischer Schock 
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• Verschlechterung anderer Komorbiditäten (COPD, Herzinsuffizienz)

• Händehygiene: zur Vermeidung der Übertragung von Infektionserregern 
• Tragen von Atemschutzmasken (z.B. FFP2-Masken): zur Unterbindung des Hauptinfektionsweges über die Inhalation von Krankheitserregern
• Pneumokokken-Impfung: empfohlen für immunsupprimierte Patient:innen, alle Personen ab dem 60. Lebensjahr und Kinder (bis zum Alter von 23 Monaten)
• Influenza-Impfung: jährliche Impfung im Herbst empfohlen für alle Personen ab dem 60. Lebensjahr, Schwangere, Patient:innen mit chronischen Erkrankungen (z.B. COPD, Asthma bronchiale, Herz-Kreislauferkrankungen, Diabetes mellitus), medizinisches Personal, Personal für die Betreuung von Risikopersonen, Tätigkeiten mit Vogelkontakt

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 1: Fieber und Husten.

Für ein praktisches BGA-Fallbeispiel zum Üben der BGA-Auswertung siehe: BGA-Fallbeispiel 3