Pneumonie (Röntgen-Thorax)

 Merke

Bei der Frage nach Pneumonie wird je nach gesundheitlichem Zustand eine Stehendaufnahme in 2 Ebenen oder eine a.p.-Liegendaufnahme gemacht.

Bei einer Pneumonie ist das Lungengewebe entzündet. Durch die entzündliche Infiltration wird das Lungengewebe dichter, was im Röntgenbild als Verschattung/Transparenzminderung (hell) erkennbar ist. Diese Verschattungen können unterschiedlich aussehen: Konsolidierungen (Flüssigkeitsansammlung im Lungengewebe), Milchglastrübungen, Noduli (Knötchen), retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung und ggf. Abszesse oder Kavitäten.

• Konsolidierung: homogene Transparenzminderung. Lungengefäße und Bronchialwände werden maskiert
• Milchglas: flaue Transparenzminderung ohne Maskierung der Gefäße. 
• Noduli: pneumonische Noduli sind meist unscharf abgrenzbar. Bei Pilzpneumonien können die Noduli auch größer als 10 mm sein
• Retikulonoduläre Zeichenvermehrung: Netzmuster und kleine Noduli
• Abszess: Entzündung mit zentraler Nekrose (Einschmelzung) ➜ Kavität (Höhle) mit ggf. Spiegelbildung 
• Ggf. Begleitend: Lymphadenopathie, Pleuraerguss

Silhouetten-Phänomen

Das Silhouetten-Phänomen wird zur Beurteilung der Lokalisation einer Verschattung genutzt. Im Röntgenbild kann man nebeneinanderliegende Strukturen mit unterschiedlichen Dichtewerten scharf voneinander abgrenzen, zum Beispiel das Herz und die Lungenflügel. Liegt nun eine pathologische Veränderung des Lungenparenchyms mit Dichtezunahme vor, so können die benachbarten Strukturen nicht mehr abgegrenzt werden, da ihre Dichtewerte ähnlich sind. Sie haben dann im Röntgenbild eine gemeinsame Silhouette

Silhouettenphänomen in der p.a.-Aufnahme

• Ist die rechte oder linke Herzkontur nicht abgrenzbar, so ist die Pneumonie im Mittellappen bzw. der Lingula pulmonis (Teil des Oberlappens der linken Lunge) 
• Ist das Zwerchfell nicht abgrenzbar, handelt es sich um eine Unterlappenpneumonie

Bei einer Lobärpneumonie füllen sich die Alveolen mit entzündlichem Exsudat. Diese Art der Pneumonie beginnt typischerweise in den peripheren Teilen eines Lungenlappens und breitet sich von dort aus.

Im Röntgenbild zeigt sich dies durch eine homogene Konsolidierung (hell) des betroffenen Lungenabschnitts oder des gesamten Lungenlappens. Diese Konsolidierungen sind scharf durch die Lappenfissuren begrenzt, was bedeutet, dass die betroffenen Bereiche klar von den angrenzenden Abschnitten abgrenzbar sind.

Ein charakteristisches radiologisches Merkmal der Lobärpneumonie ist das positive (Aero-) Bronchopneumogramm. Dies bedeutet, dass die Bronchien auf dem Röntgenbild deutlich sichtbar sind, da sie noch Luft enthalten, während die umgebenden Alveolen mit Exsudat gefüllt sind. Dadurch heben sich die luftgefüllten Bronchien klar von den hellen, konsolidierten Bereichen des Lungengewebes ab.

 Merke

Ein Bronchopneumogramm ist in der Regel pathologisch und tritt bei Lobärpneumonien, Lungenblutungen oder Lungenödemen auf. Es kann jedoch auch bei unzureichender Inspiration durch eine unzureichende Entfaltung des Lungenparenchyms entstehen.

Bei der Bronchopneumonie (auch: lobuläre Pneumonie) kommt es zu einer peribronchialen Entzündung und somit zu einer Wandverdickung der Bronchien und Bronchioli.

Diese Infiltrate können sich sowohl als Konsolidierungen (Verdichtungen des Lungengewebes) als auch als Milchglastrübungen (leichte, diffuse Verschattungen) darstellen. Die Fleckschatten können zusammenfließen (konfluieren). Meist sind mehrere Lungenlappen betroffen, da sich die Infiltrate über die Lappengrenzen hinweg verteilen. Außerdem sind Bronchopneumonien auch häufig bilateral und asymmetrisch.

RBei einer interstitiellen Pneumonie kommt es zu einer Entzündung der Alveolarsepten. Sekundär können auch Alveolen und Bronchioli beteiligt sein.

Im Röntgen zeigt sich ein unspezifisches Bild mit meist bilateralen und diffusen Infiltraten. Es kommt zu einer Mischung aus Konsolidierungen und Milchglastrübungen, Noduli und retikulonodulären Veränderungen. Die Computertomographie erlaubt eine zuverlässigere Diagnose als die Röntgen-Thorax-Aufnahme.

Aspiration bezeichnet das Eindringen von Flüssigkeit, Nahrung oder anderen Substanzen in die Atemwege unterhalb der Stimmbänder. Dies kann zu einer Belüftungsstörung und einer lokalen Entzündungsreaktion führen, die besonders bei immunschwachen Patienten zu einer Superinfektion und einer Pneumonie führen kann.

 Merke

Je nachdem, ob eine Person liegt, sitzt oder steht, können unterschiedliche Lungenbereiche betroffen sein, da die Schwerkraft beeinflusst, wohin das aspirierte Material innerhalb der Atemwege gelangt. 

• Im Liegen: oft sind das hintere Segment der Oberlappen und das obere Segment der Unterlappen betroffen
• Im Sitzen oder Stehen: häufig basale Unterlappen, Mittellappen oder die Lingula betroffen, aufgrund der Anatomie ist der rechte Unterlappen häufiger betroffen als der linke, da der rechte Hauptbronchus eher dem Verlauf der Trachea folgt.

Im Röntgenbild zeigen sich Aspirationspneumonien durch flächige Konsolidierungen und Milchglastrübungen.

Atelektasen können wie eine Pneumonie durch Verschattungen auffallen. Bei einer Atelektase handelt es sich um nicht-belüftete Lungenanteile. Eine häufige Ursache ist die Obstruktion eines Bronchus bei Aspiration. Diese Obstruktion führt dazu, dass die Alveolen im betroffenen Segment kollabieren. Je nach Ausmaß der Obstruktion unterscheidet man zwischen Platten-, Segment- und Lappenatelektase. Es ist auch möglich, dass der gesamte Lungenflügel betroffen ist, was als Totalatelektase bezeichnet wird.

Radiologisch zeigt sich eine flächige Verschattung (hell) des betroffenen Lungenabschnitts im Röntgen-Thorax. Charakteristischerweise fehlt hierbei die Darstellung der Bronchien innerhalb der Verschattung, was als negatives Bronchopneumogramm bezeichnet wird.

 Achtung

 Bei ausgeprägten Atelektasen kann es zu Zugkräften nach ipsilateral kommen, so dass ein Mediastinalshift oder ein Zwerchfellhochstand zu sehen sind. 

Oft erwähnt werden auch Dystelektasen. Dabei handelt es sich um eine Minderbelüftung. Im Röntgen-Thorax ist formal keine Unterscheidung zwischen Atelektase und Dystelektase möglich.

Für ein praktisches BGA-Fallbeispiel zum Üben der BGA-Auswertung siehe: BGA-Fallbeispiel 3