Pneumothorax (Röntgen-Thorax)

Der Pneumothorax kann nach unterschiedlichen Gesichtspunkten eingeteilt werden:

• Anhand des Entstehungsmechanismus
  • Primärer Spontanpneumothorax
  • Sekundärer Spontanpneumothorax
  • Traumatischer Pneumothorax
  • Iatrogener (ärztlich verursachter) Pneumothorax
• Anhand der pathophysiologischen Aspekte: Mit oder ohne Spannungskomponente
• Anhand der Präsentation in der Bildgebung:
  • Komplett kollabierte Lunge
  • Spitzenpneumothorax: Ablösung der Pleura im Bereich der Lungenspitze 
  • Mantelpneumothorax: Vollständige Ablösung der Pleura visceralis von der Thoraxwand

• Einteilung nach Lokalisation
  • Geschlossener Pneumothorax: Keine Verbindung nach außen (z.B. Ruptur einer Bulla)
  • Offener Pneumothorax: Verbindung nach außen, entweder durch die Thoraxwand oder durch die Bronchien (innerer offener Pneumothorax)
• Zusätzlich abgrenzbare Sonderformen:
  • Pneumothorax mit Mediastinalflattern: Durch eine Verbindung zur Außenluft bei einem offenen Pneumothorax kommt es parallel zur Atmung zu einer Mediastinalverlagerung 
  • Seropneumothorax: Zusätzlich Flüssigkeit im Pleuraspalt aufgrund eines gleichzeitig vorliegenden Pleuraergusses oder Pleuraempyems 
  • Hämatopneumothorax: Zusätzlich Blut im Pleuraspalt, zum Beispiel nach Thoraxtrauma

 Merke

Da Luft nach oben steigt, sieht man einen Pneumothorax am besten in den Stehendaufnahmen. Insbesondere kleine Pneumothoraces sind so am besten zu sehen. Einen Pneumothorax in der Liegendaufnahme zu diagnostizieren ist deutlich schwieriger, da auch dann die Luft nach oben und somit nach ventral steigt.

Beim Pneumothorax stellt sich der nicht mehr belüftete Bereich mit erhöhter Transparenz (dunkler) gegenüber dem Lungengewebe dar. Man sieht peripher keine Lungengefäßzeichnung mehr. In den meisten Röntgenbildern kann man die abgelöste Pleura visceralis auch durch eine Pneumothorax-Linie (Pneu-Linie) erkennen. Sie verläuft parallel zur Thoraxwand.

Bei großen Pneumothoraces kollabiert die Lunge. Es kommt zu einem eingeschränkten Gasaustausch. Durch die Kompression des Lungenparenchyms erhöht sich die Dichte des Gewebes und die kollabierten Lungenanteile sind im Röntgen-Thorax transparenzgemindert (heller). Da die Kompression von außen erfolgt, werden die nicht belüfteten Lungenanteile auch als Kompressionsatelektasen bezeichnet.

 Merke

Bei Röntgenaufnahmen im Stehen gibt es drei Zeichen für einen Pneumothorax: 

1) Pneu-Linie 

2) Transparenzsprung 

3) Abbruch der Gefäßzeichnung

Wie bereits erwähnt, ist ein Pneumothorax im Liegen deutlich schwieriger zu diagnostizieren, da häufig keine Pneu-Linie abgrenzbar ist. Manchmal können jedoch indirekte Zeichen auf einen Pneumothorax hinweisen. Das bekannteste Zeichen ist das "deep-sulcus-sign". Dies bedeutet, dass der Recessus costodiaphragmaticus auf der betroffenen Seite tiefer und transparenter als normal erscheint. Dies lässt sich besonders gut im Seitenvergleich beurteilen. Ein weiteres indirektes Zeichen für einen Pneumothorax ist eine schärfere Abgrenzbarkeit der linken Herzsilhouette. Trotz dieser Anzeichen bleibt es in einer Liegendaufnahme schwierig, sowohl den Pneumothorax selbst als auch dessen Ausmaß eindeutig zu beurteilen.

• Hautfalten: Manchmal wird eine Pneu-Linie durch Hautfalten vorgetäuscht. Diese erkennt man meist am Verlauf. So überschreiten sie teilweise die Thoraxwand und/oder verlaufen nicht immer parallel zur Thoraxwand. Außerdem lassen sich Gefäßzeichnungen peripher der Hautfalte abgrenzen 
• Überlagerungen: Fremdmaterial, Weichteile und Knochen können eine Pneu-Linie imitieren. Aber auch hier kann peripher zum Transparenzsprung eine Gefäßzeichnung abgegrenzt werden oder die vermeintliche Pneu-Linie verläuft über die Thoraxwand hinweg. Typische Ursachen für Überlagerungen sind eine nicht herausgedrehte Skapula oder der Mammaschatten

• Bullae: Große Bullae führen ebenfalls zu einer Transparenzerhöhung (dunkel). Da sie häufig in den apikalen Lungenabschnitten vorkommen, können sie einen apikalen Pneumothorax vortäuschen. Meist verläuft die vermeintliche Pneu-Linie jedoch nicht parallel zur Thoraxwand. Bei Verdacht auf eine große Bulla kann zur weiteren Abklärung ein CT des Thorax in Niedrigdosistechnik durchgeführt werden.

Beim Spannungspneumothorax kommt es zu einem Ventilmechanismus. Das bedeutet, dass bei jeder Einatmung mehr Luft in den Pleuraspalt gelangt, als bei der Ausatmung wieder entweicht. Dadurch wird der Pneumothorax immer größer. Es kommt zu einer Verlagerung des Mediastinums nach kontralateral (Mediastinalshift). Dadurch erhöht sich der Druck auf Herz, Gefäße und Lunge. Dies kann je nach Ausmaß lebensbedrohlich sein und muss sofort behandelt werden.

Identisch wie beim Pneumothorax sieht man eine Transparenzerhöhung (dunkel) mit einer Pneu-Linie. Zusätzlich kommt es zu einem Mediastinalshift nach kontralateral und einer Abflachung des ipsilateralen Zwerchfells. Da es sich meist um große Pneumothoraces handelt, kommt es häufig zu einem Kollaps des ipsilateralen Lungengewebes mit nachfolgenden Kompressionsatelektasen und einer Volumenzunahme des ipsilateralen Hemithorax. Letztere äußert sich in einer Erweiterung der ipsilateralen Interkostalräume.

 Achtung

Manchmal gibt es trotz eines großen Pneumothorax keinen Mediastinalshift. Dies kann beispielsweise der Fall sein, wenn beidseits Pneumothoraces vorliegen. In diesem Fall gleichen sich die Drücke auf beiden Seiten aus, wodurch der Mediastinalshift ausbleibt.

 Merke

Der Spannungspneumothorax ist eine lebensbedrohliche Komplikation. Radiologisch zeigen sich:

1. Mediastinalshift nach kontralateral
2. Abflachung des Zwerchfells und
3. Erweiterung der Interkostalräume

Bei einem Mediastinalshift ist das Mediastinum nicht mehr mittelständig, sondern zu einer Thoraxseite verlagert. Gründe können zum Beispiel ein Pneumothorax (kontralateral) oder eine Atelektase (ipsilateral) sein.

Beispielbefund

Methodik:

Stehendaufnahme in 2 Ebenen

Befund:
Herz nicht vergrößert. Mediastinum nach links verlagert. nicht verbreitert. Mantelpneumothorax rechts. Kompressionsatelektasen des kollabierten rechten Lungenflügels. Kein Pneumothorax links. Pleuraerguss rechtsseitig. Zwerchfell rechts gering abgeflacht. Kein Weichteilemphysem. Miterfasstes Skelett unauffällig.

Beurteilung:
Großer Spannungspneumothorax rechts mit Mediastinalshift nach kontralateral.

Eine Besonderheit ist der Seropneumothorax. Dabei handelt es sich um eine Mischung aus Pneumothorax und Erguss, d.h. es befinden sich Luft und Flüssigkeit im Pleuraspalt. Häufig findet sich eine Pneu-Linie sowie ein basaler Erguss mit Luft-Flüssigkeits-Spiegel. Bei raumfordernder Wirkung kann es auch zu einem Mediastinalshift nach kontralateral kommen.