Polytrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Polytrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Verkehrsunfall Motorrad
• Ort: Landstraße
• Alarmzeit: 17:11 Uhr
• Anrufer:in: Passant
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 26 Jahre alt
  • Patient ist bewusstlos
  • RTH, Polizei und Feuerwehr sind ebenfalls alarmiert

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt der Patient in Seitenlage regungslos auf der Fahrbahn. Der Helm ist bereits durch Ersthelfer entfernt worden. Der genaue Unfallhergang ist unklar. Laut Angaben der Anrufer, die zufällig vorbeikamen, fanden sie den Mann bereits regungslos am Boden liegend vor, ohne das eigentliche Geschehen beobachtet zu haben.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist bewusstlos
• Beim Setzen des Schmerzreizes zeigt er eine ungezielte Abwehrreaktion
• Während der Atemkontrolle fällt ein schnarchendes Atemgeräusch, sowie eine unregelmäßige Atmung auf
• Der Patient zeigt Verletzungen am Kopf und an beiden Beinen
• In unmittelbarer Nähe des Kopfes ist auf der Straße eine deutliche Blutlache zu erkennen

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Polytrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege verlegt, schnarchendes Atemgeräusch wahrnehmbar Schleimhäute blass Patient ist nicht ansprechbar	Akutes A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Biot-Atmung, 8/min Zyanose sichtbar Auskultatorisch: Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 86 %	Akutes   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 129/min	Akutes C-Problem
D	Nicht ansprechbar GCS 5 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 3 Pupillenkontrolle: Anisokor Links: weit, lichtstarr Rechts: eng	Akutes D-Problem
E	Mäßig blutende Wunden am Kopf und beiden Beinen Temperatur: 35,2 °C Symptome: Bewusstlosigkeit Zyanose, unregelmäßige Atmung Hirndruckzeichen Schock Allergien / Infektionen: Unbekannt Medikamente: Unbekannt Patientengeschichte: Unbekannt Letzte Mahlzeit: Unbekannt Ereignis: Verkehrsunfall mit Motorrad Risikofaktoren: Unbekannt	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Polytrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Polytrauma

Ein Polytrauma ist definiert als gleichzeitig entstandene Verletzungen von mindestens zwei relevanten Körperregionen, wobei mindestens eine der Verletzungen oder deren Kombination lebensbedrohlich ist.

Beurteilung der Verletzungsschwere

Zur standardisierten Beurteilung der Verletzungsschwere stehen verschiedene Bewertungssysteme zur Verfügung, unter anderem die Abbreviated Injury Scale (AIS), der Injury Severity Score (ISS) und der New Injury Severity Score (NISS).

 Info

Diese Scores dienen hauptsächlich der klinischen und wissenschaftlichen Beurteilung der Verletzungsschwere. Für die unmittelbare präklinische Versorgung haben sie keine wesentliche Bedeutung.

Epidemiologie

• In Deutschland werden jährlich insgesamt etwa 10 Millionen Unfallverletzte registriert
• Im Jahr 2018 ereigneten sich rund 2,6 Millionen Verkehrsunfälle
• Etwa 32.000 Menschen werden pro Jahr bei Unfällen schwer verletzt
• Häufige Ursachen eines Polytraumas:
  • Verkehrsunfälle
  • Stürze aus großer Höhe
• Häufige Todesursachen in der Frühphase:
  • Schweres Schädel-Hirn-Trauma
  • Ausgeprägter Blutverlust, der für etwa 30 % der frühen Todesfälle verantwortlich ist

 Merke

Bei Menschen unter 45 Jahren gehören schwere Traumata zu den häufigsten Todesursachen.

Typische Unfallszenarien

• Verkehrsunfälle: Insbesondere Kollisionen mit hoher Energie, Ejektion aus dem Fahrzeug oder Einklemmung können gleichzeitig mehrere Körperregionen schwer verletzen
• Sturz aus größerer Höhe: Der Aufprall kann zu kombinierten Verletzungen von Kopf, Wirbelsäule, Thorax, Becken und Extremitäten führen
• Arbeits-, Freizeit- und Sportunfälle: Stürze, Quetschungen sowie starke Beschleunigungs- oder Rotationskräfte können mehrere Verletzungen gleichzeitig verursachen
• Penetrierende Verletzungen: Stich-, Schuss- oder andere penetrierende Verletzungen können mehrere Organe und Körperregionen betreffen
• Kombinierte Verletzungsmechanismen: Das gleichzeitige Einwirken unterschiedlicher Kräfte erhöht das Risiko komplexer und lebensbedrohlicher Verletzungsmuster

Hinweise auf eine schwere Verletzung

• Instabiler Thorax
• Mechanisch instabile Beckenverletzung
• Penetrierende Verletzung der Hals- oder Rumpfregion
• Amputation oberhalb von Hand oder Fuß
• Sensomotorisches Defizit nach Wirbelsäulenverletzung
• Frakturen von mindestens zwei proximalen großen Röhrenknochen
• Sturz aus mehr als drei Metern Höhe
• Verkehrsunfall mit Ejektion aus dem Fahrzeug

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

Die Homöostase hält das innere Milieu des Körpers möglichst konstant. Ihr Ziel ist es, Organperfusion, Sauerstoffversorgung, Blutstillung und Normothermie aufrechtzuerhalten.

• Kreislaufregulation: Ein Blutdruckabfall wird von Pressorezeptoren registriert und aktiviert den Sympathikus → Herzfrequenz, Kontraktilität und Gefäßtonus steigen. Durch Vasokonstriktion und Zentralisation soll die Durchblutung lebenswichtiger Organe möglichst lange erhalten bleiben
• Sauerstoffangebot: Die Sauerstoffversorgung des Gewebes hängt wesentlich von Herzzeitvolumen, Hämoglobingehalt und Sauerstoffsättigung ab. Eine normale SpO₂ allein garantiert daher keine ausreichende Gewebeoxygenierung
• Mikrozirkulation: In den kleinsten Gefäßen findet der Stoffaustausch mit dem Gewebe statt. Eine ausreichende Durchblutung ist Voraussetzung für die zelluläre Sauerstoffversorgung und Organfunktion
• Hämostase: Nach einer Gefäßverletzung folgen lokale Gefäßreaktion, Bildung eines Thrombozytenpfropfs und Stabilisierung durch Fibrin. Antithrombin, Protein C/S und Fibrinolyse begrenzen die Gerinnung und verhindern eine überschießende Thrombusbildung
• Stressreaktion: Katecholamine steigern unter anderem Herzfrequenz, Kontraktilität und Gefäßtonus und bereiten den Körper auf eine akute Belastung vor
• Temperaturregulation: Der Hypothalamus reguliert die Körperkerntemperatur über den Gefäßtonus der Haut, Muskelzittern und die körpereigene Wärmeproduktion

Diese Kompensationsmechanismen sind begrenzt. Bei anhaltender Störung von Perfusion, Sauerstoffangebot, Blutstillung oder Temperatur kann die Homöostase nicht mehr aufrechterhalten werden.

Beim Polytrauma entstehen die lebensbedrohlichen Folgen durch das Zusammenspiel von direkter Gewebeschädigung, Blutverlust, Schock, Gerinnungsstörung und systemischer Entzündungsreaktion. Diese Prozesse können einander beeinflussen und zu einer zunehmenden Störung der Mikrozirkulation und Organfunktion beitragen.

• Primäre Verletzung: direkte mechanische Gewalteinwirkung → Blutungen, Gewebezerstörung und mögliche Organverletzungen
• Hämorrhagischer Schock: Blutverlust → vermindertes zirkulierendes Volumen und gestörte zelluläre Sauerstoffversorgung
• Kompensationsreaktion: sympathoadrenale Aktivierung → unter anderem Tachykardie und Vasokonstriktion zur vorübergehenden Stabilisierung des Kreislaufs
• Mikrozirkulationsstörung: unzureichende Gewebedurchblutung → zelluläre Hypoxie und erhöhtes Risiko einer fortschreitenden Organdysfunktion
• Metabolische Azidose: Gestörter Sauerstoff- und Zellstoffwechsel → Anstieg von Lactat und anderen sauren Stoffwechselprodukten
• Traumainduzierte Koagulopathie: schwere Gewebezerstörung in Verbindung mit zellulärer Perfusionsstörung und Hypoxie der Mikrozirkulation → früh einsetzende Störung der Blutgerinnung
• Letale Trias: Koagulopathie, Hypothermie und Azidose → gegenseitige Verstärkung von Gerinnungsstörung und Blutverlust
• Diamond of Death: Zusätzliche Hypokalzämie → weitere Beeinträchtigung der Gerinnung
• Systemische Entzündungsreaktion: Schwere Gewebeschädigungen können eine den gesamten Körper betreffende Entzündungsreaktion auslösen, ohne dass eine Infektion vorliegt (SIRS)
• Multiorgandysfunktionssyndrom: Verletzung, Schock, Mikrozirkulationsstörung und Entzündungsreaktion können gemeinsam zur Funktionsstörung mehrerer Organsysteme beitragen

Primäre Verletzung und hämorrhagischer Schock

Die primäre Schädigung entsteht unmittelbar durch die auf den Körper einwirkende Gewalt. Dabei können Blutgefäße, Gewebe und innere Organe verletzt werden. Ein relevanter Blutverlust vermindert das zirkulierende Blutvolumen und kann einen hämorrhagischen Schock auslösen.

• Blutverlust: Abnahme des zirkulierenden Volumens → verminderter venöser Rückstrom zum Herzen
• Reduzierte kardiale Vorlast: verminderte Füllung des Herzens → Abnahme des Herzzeitvolumens
• Gestörte Sauerstoffversorgung: Unzureichendes Sauerstoffangebot im Verhältnis zum zellulären Bedarf → Gewebehypoxie
• Sympathoadrenale Aktivierung: unter anderem Tachykardie und Vasokonstriktion → vorübergehende Kompensation des Volumenmangels
• Fortschreitender Schock: Anhaltende Hypoperfusion → zunehmende Störung der Mikrozirkulation und mögliche Schädigung der Gefäßbarriere

Störung der Mikrozirkulation

Die verminderte Gewebedurchblutung führt zu einer unzureichenden Versorgung der Zellen mit Sauerstoff. Bei anhaltender Hypoperfusion können sich Mikrozirkulationsstörung und Organdysfunktion zunehmend verstärken.

• Minderperfusion: Unzureichende Durchblutung der Endstrombahn → verminderte Sauerstoffversorgung des Gewebes
• Gestörter Zellstoffwechsel: Unzureichende Oxygenierung → vermehrte anaerobe Energiegewinnung und Anstieg saurer Stoffwechselprodukte
  • Lactatanstieg: kann sowohl durch eine vermehrte Lactatbildung als auch durch einen verminderten Lactatabbau verursacht werden
  • Lactatazidose: zunehmende Übersäuerung → Beeinträchtigung der Zell-, Herz-Kreislauf- und Gerinnungsfunktion

Traumainduzierte Koagulopathie

Die traumainduzierte Koagulopathie (TIK) ist ein eigenständiges Krankheitsbild. Sie kann bereits unmittelbar nach dem Trauma durch die Kombination aus schwerer Gewebezerstörung und schockbedingter Hypoxie der Mikrozirkulation entstehen.

• Schockbedingte Endotheliopathie: Schädigung der endothelialen Glykokalyx → veränderte Gerinnungsregulation, erhöhte Gefäßpermeabilität und Freisetzung inflammatorischer Mediatoren
• Hyperfibrinolyse: Vermehrte Freisetzung von tPA und gesteigerter Fibrinabbau → instabile Gerinnsel und erhöhte Blutungsneigung
• Fibrinolyse-Shutdown: stark verminderte fibrinolytische Aktivität → prothrombotische Konstellation mit möglicher Bildung von Mikrothromben
• Weitere Gerinnungsstörungen: Thrombozytendysfunktion, Fibrinogenabnahme, Verbrauch von Gerinnungsfaktoren und Aktivierung von Protein C → zusätzliche Beeinträchtigung der Hämostase
• Sekundäre Koagulopathie: Fortbestehender Blutverlust, Verbrauch und Verdünnung von Gerinnungsfaktoren sowie Hypothermie, Azidose und Hypokalzämie → weitere Verschlechterung der Gerinnungsfunktion

Zeitlicher Verlauf der TIC:

Der zeitliche Verlauf dient als vereinfachtes Lernmodell. Die einzelnen Gerinnungsphänotypen können sich überschneiden und müssen nicht bei allen Patient:innen in derselben Reihenfolge auftreten.

 Info

Bereits in der Frühphase nach einem Trauma können unterschiedliche fibrinolytische Phänotypen vorliegen. Das Spektrum reicht von einer Hyperfibrinolyse über eine physiologische Fibrinolyse bis hin zur Hypofibrinolyse oder einem Fibrinolyse-Shutdown. Diese Zustände folgen keinem festen zeitlichen Ablauf; insbesondere geht eine initiale Hyperfibrinolyse nicht regelhaft in einen späteren Fibrinolyse-Shutdown über.

 Merke

Abgrenzung zur DIC

Die traumainduzierte Koagulopathie ist nicht mit einer disseminierten intravasalen Gerinnung (DIC) gleichzusetzen. Ein schweres Trauma oder ein Schock kann jedoch neben einer TIK auch eine DIC auslösen.

Eine DIC ist durch eine systemische Aktivierung der Gerinnung mit möglicher Bildung von Mikrothromben, dysregulierter Fibrinolyse und Verbrauch von Gerinnungsbestandteilen gekennzeichnet. Im Verlauf können sowohl Blutungen als auch Organfunktionsstörungen auftreten.

Letale Trias und Diamond of Death

Bei schweren Blutungen können sich mehrere pathophysiologische Prozesse gegenseitig verstärken:

• Koagulopathie: instabile Gerinnsel und gestörte Blutstillung → weiterer Blutverlust
• Hypothermie: verminderte Funktion der Gerinnungsenzyme und Thrombozyten → zunehmende Gerinnungsstörung
• Azidose: beeinträchtigte Zell- und Gerinnungsfunktion → weitere Verschlechterung der Hämostase
• Hypokalzämie: eingeschränkte calciumabhängige Gerinnungsprozesse → zusätzliche Verstärkung der Koagulopathie

 Info

Die letale Trias aus Koagulopathie, Hypothermie und Azidose verstärkt einander und begünstigt einen fortschreitenden Blutverlust. Ergänzt um die Hypokalzämie wird sie als „Diamond of Death“ bezeichnet. Calcium ist als Gerinnungsfaktor IV an zahlreichen Schritten der Gerinnungskaskade beteiligt.

Systemische Entzündungsreaktion (SIRS) und Organversagen

Ein Polytrauma verursacht nicht nur mechanische Schäden, sondern kann durch Gewebezerstörung und schockbedingte Hypoperfusion eine überschießende systemische Immunreaktion auslösen. Diese wird als Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) bezeichnet und kann die Entwicklung eines Multiorganversagens begünstigen.

• DAMP- und Zytokinfreisetzung: Geschädigte und hypoxische Zellen setzen Damage-associated molecular patterns frei. Dadurch wird die Immunantwort aktiviert und die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine wie TNF-α, IL-1β und IL-6 gefördert
• Endotheliale Dysfunktion und Kapillarleck: Die Entzündungsreaktion erhöht die Gefäßpermeabilität. Flüssigkeit tritt in den Extravasalraum über, wodurch interstitielle Ödeme und ein intravasaler Volumenmangel entstehen können
• Immunthrombose: Die Entzündung aktiviert gleichzeitig das Gerinnungssystem. Mikrothromben können die Mikrozirkulation zusätzlich beeinträchtigen und Organschäden fördern
• Anhaltende Hypoperfusion: Bleibt die Gewebedurchblutung trotz initialer Stabilisierung gestört, verstärken sich Sauerstoffmangel, Entzündungsreaktion und Zellschädigung gegenseitig
• Multiorganversagen: Das Zusammenspiel aus Verletzung, SIRS, Endothelschädigung, Mikrothromben und Gewebehypoxie kann schließlich zur Funktionsstörung mehrerer lebenswichtiger Organe führen

 Info

Besonders häufig betroffen sind Lunge, Niere, Leber, Darm und Herz. Mögliche Folgen sind ARDS, akute Nierenschädigung, Leberversagen, intestinale Ischämie und Kreislaufversagen.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme eines Polytraumas

• Gewebeschädigung und Blutverlust: mögliche Organverletzungen und hämorrhagischer Schock
• Mikrozirkulationsstörung: unzureichende Sauerstoffversorgung mit Lactatanstieg und metabolischer Azidose
• Traumainduzierte Koagulopathie (TIK): gestörte Blutgerinnung mit möglicher Verstärkung der Blutung
• Letale Trias: Koagulopathie, Hypothermie und Azidose; ergänzt durch Hypokalzämie als „Diamond of Death“
• Systemische Entzündungsreaktion (SIRS): nicht infektiös bedingte Entzündungsreaktion nach schwerem Trauma
• Multiorgandysfunktionssyndrom (MODS): mögliche Funktionsstörung mehrerer Organsysteme im weiteren Verlauf

Typische Zeichen

Die Symptomatik des Polytraumas variiert stark in Abhängigkeit von Unfallmechanismus und Verletzungskombination. Die folgenden Leitsymptome können Hinweise auf spezifische Verletzungen geben:

Region	Leitsymptome / Hinweise
Schädel-Hirn-Trauma	Bewusstseinsstörung / Bewusstlosigkeit Blutungen / Weichteilverletzungen am Kopf oder Gesicht Pupillendifferenz
Thorax (Knochen, Lunge)	Schmerzen Verletzungen im Bereich des Thoraxs Atemnot Tachypnoe Paradoxe Atmung bei instabilem Thorax Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch Gestaute Halsvenen möglich
Mediastinum / Herz	Hämodynamische Instabilität Einflussstauung + Hypotonie → Herzbeuteltamponade Rhythmusstörungen → Contusio cordis Dyspnoe + Emphysem → Trachea-/Bronchusverletzung
Abdomen / Bauchorgane	Bauchschmerzen Prellmarken im Bereich des Abdomens Abwehrspannung / praller Bauch Hypotonie, Tachykardie
Wirbelsäule	Rückenschmerzen Neurologische Ausfälle Bei Bewusstlosigkeit: hohes Risiko einer Wirbelsäulenverletzung Zeichen des neurogenen Schocks
Becken	Schmerzen Instabilität des Beckens Hämodynamische Instabilität durch (retroperitoneale) Blutung
Extremitäten	Schwellung Blutung Hämatome Instabilität Abnorme Beweglichkeit Fehlstellung Offene Frakturzeichen

Generalisierte Zeichen

• Angst oder Panik: ausgeprägte Furcht, Anspannung oder ein Gefühl der Bedrohung
• Unruhe: Nervosität, Rastlosigkeit oder auffällige Agitiertheit
• Oberflächliche Begleitverletzungen: sichtbare Abschürfungen, Prellmarken, Hämatome oder Schnittverletzungen
• Übelkeit und Erbrechen: Möglich als Reaktion auf Schmerzen, Stress oder begleitende Verletzungen
• Zittern: Kann durch Stress, Schmerzen, Auskühlung oder eine beginnende Kreislaufbeeinträchtigung auftreten
• Tachykardie: Erhöhte Herzfrequenz, beispielsweise infolge von Stress, Schmerzen oder Blutverlust
• Tachypnoe: beschleunigte, häufig flache Atmung als mögliche Reaktion auf Schmerzen, Stress oder eine eingeschränkte Sauerstoffversorgung

 Achtung

Red Flags

• Starke oder unkontrollierte Blutung: Hinweis auf eine unmittelbar lebensbedrohliche Hämorrhagie
• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch: Verdacht auf eine schwere Thoraxverletzung, beispielsweise einen Pneumo- oder Hämatothorax
• Zyanose: Hinweis auf eine ausgeprägte Störung der Oxygenierung
• Hämodynamische Instabilität: Hypotonie, Tachykardie oder andere Zeichen einer Schocksymptomatik
• Vigilanzminderung: mögliches Zeichen einer zerebralen Verletzung, Hypoxie oder Kreislaufdekompensation
• Paradoxe Atmung: Hinweis auf eine instabile Thoraxwand
• Penetrierende Verletzungen: Insbesondere an Hals, Thorax, Abdomen oder Becken besteht ein hohes Risiko innerer Verletzungen und Blutungen

 Achtung

Speziell bei der Anamnese beim Polytrauma

Neben der standardisierten Anamnese ist eine explizite Anamnese zum Unfallhergang vonnöten, um die damit verbundene Kinetik korrekt einschätzen zu können. Das Verständnis der Energieübertragung und der Krafteinwirkung ermöglicht eine Einschätzung möglicher Verletzungsmuster. 

Die folgenden Fragen können bei der Unfallanamnese hilfreich sein:

• Allgemeine Fragen zum Unfallhergang:
  • Wann ist der Unfall passiert?
  • Wo wurde die verletzte Person aufgefunden (z.B. auf Straße, unterhalb eines Balkons)?
  • Wie lange lag die Person bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes?
  • Wurde der Unfall beobachtet? Wer kann Auskunft geben?
  • War die Person bewusstlos? Wenn ja, wie lange?
• Bei Sturzereignissen:
  • Sturzhöhe?
  • Ursache (z.B. Stolpern, Synkope, Suizidversuch?)
  • Wie war die Aufprallposition? (Kopf, Rücken, Beine, seitlich?)
  • Gab es mehrere Aufprallpunkte? (z.B. Äste, Treppen, Dachkanten?)
  • Wie war der Untergrund? (Asphalt, Erde, Rasen, Wasser?)
  • Gab es ein Durchbrechen von Strukturen? (Dach, Scheibe, Geländer?)
• Bei Verkehrsunfällen:
  • Position? (Fahrer:in, Beifahrer:in, hinten, Fußgänger:in?)
  • War die Person angeschnallt / Helm getragen?
  • Aufprallgeschwindigkeit?
  • Fahrzeugverformung? (Front, Seite, Dach, Totalschaden?)
  • Airbag ausgelöst? Windschutzscheibe beschädigt?
  • Fußraum eingedrückt? (Hinweis auf Bein- oder Beckenverletzungen)
  • Mehrere Aufprallereignisse (z.B. Überschlag, Baum, Folgefahrzeuge)?

Anamnese

• S (Symptome): Aktuelle Beschwerden sowie sicht- und erkennbare Verletzungszeichen erfassen
  • Schmerzen mit Lokalisation und Intensität
  • Dyspnoe, Thorax- oder Bauchschmerzen
  • Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen oder Amnesie
  • Sensibilitätsstörungen, Lähmungen oder andere neurologische Ausfälle
  • Blutungen, Hämatome, Prellmarken, offene Verletzungen, Fehlstellungen oder Bewegungseinschränkungen
  • Warnzeichen: zunehmende Atemnot, Zyanose, SpO₂-Abfall, Kreislaufinstabilität, Vigilanzminderung, starke Blutung oder zunehmende neurologische Ausfälle
• A (Allergien): Medikamentenallergien und bekannte schwere allergische Reaktionen erfragen
• M (Medikation): Dauermedikation sowie Zeitpunkt und Dosis der letzten Einnahme erfassen. Besonders relevant sind Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte): Relevante Vorerkrankungen, Gerinnungsstörungen, vorherige Verletzungen, Operationen und bestehende körperliche Einschränkungen erfragen
• L (Letzte …): Zeitpunkt, Art und Menge der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfragen → insbesondere im Hinblick auf eine mögliche Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Zeitpunkt, Ablauf und Mechanismus des Traumas erfassen. Relevant sind unter anderem:
  • Stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung
  • Aufprallgeschwindigkeit und Kollisionsrichtung
  • Fahrzeugdeformation, Ejektion oder Einklemmung
  • Sturzhöhe und Aufprallfläche
  • Explosionen oder andere Hochenergiemechanismen
• R (Risikofaktoren): Antikoagulation, Gerinnungsstörungen, höheres Lebensalter, relevante Vorerkrankungen und ein Hochenergietrauma berücksichtigen
• S (Schwangerschaft): Bestehende oder mögliche Schwangerschaft und Schwangerschaftswoche erfragen. Bei Lagerung, Medikamentengabe und Wahl der Zielklinik berücksichtigen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei einem Polytrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Mögliche Verletzungen nach Unfallmechanismus

Körperliche Untersuchung

 Merke

Grundprinzipien

• Systematisches Vorgehen: Die Untersuchung erfolgt zielgerichtet und kraniokaudal (vom Kopf bis zu den Füßen)
• Zügige Durchführung: Die vollständige präklinische Untersuchung wird rasch, aber sorgfältig durchgeführt. Bei lebensbedrohlichen Verletzungen darf sie den Transport nicht verzögern
• Inspektion: Kleidung möglichst bewegungsarm entfernen, um alle Körperregionen beurteilen zu können. Dabei Intimsphäre und Wärmeerhalt berücksichtigen
• Palpation: Behutsam untersuchen und bei ansprechbaren Patient:innen möglichst in einem schmerzfreien Bereich beginnen
• Rückeninspektion: Im Rahmen einer achsengerechten Umlagerung oder eines Log-Roll-Manövers durchführen
• Reevaluation: Verschlechtert sich der Zustand, umgehend zum xABCDE-Schema zurückkehren

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung polytraumatisierter Patient:innen sind spezifische Untersuchungsschritte für die einzelnen Körperregionen essenziell. Die wichtigsten Aspekte werden in der folgenden Tabelle übersichtlich zusammengefasst, um eine strukturierte und vollständige Diagnostik zu gewährleisten.

Vitalparameter

 Info

Die Vitalparameter von Polytraumapatient:innen sind sowohl von der Art und Schwere der Verletzung als auch von der jeweiligen Schockphase abhängig. Diese können in der initialen Kompensationsphase noch unauffällig erscheinen, während sie im fortgeschrittenen Stadium zunehmend entgleisen und deutliche Hinweise auf eine drohende Kreislaufdekompensation geben.

Orientierende neurologische Untersuchung beim Polytrauma

• Vigilanz: Bewusstseinslage beispielsweise mithilfe der Glasgow Coma Scale (GCS) beurteilen. Auf Unruhe, Verwirrtheit, Somnolenz, Sopor oder Koma achten. Bewusstseinsstörungen sind beim Polytrauma ein Warnzeichen und können auf Hypoxämie, Schock oder neurologische Begleitverletzungen hinweisen.
• Pupillen: Pupillenweite, -form, Seitengleichheit sowie direkte und konsensuelle Lichtreaktion prüfen
• Motorik und Sensibilität: Alle Extremitäten seitenvergleichend untersuchen und auf Paresen, Plegien, Parästhesien oder andere sensible Ausfälle achten
• Blutzucker: Bei einer Bewusstseinsstörung bestimmen, um eine Hypoglykämie als mögliche reversible Ursache zu erkennen
• Verlaufskontrolle: Neurologischen Status regelmäßig reevaluieren und Veränderungen dokumentieren
• Mögliche Ursachen neurologischer Auffälligkeiten:
  • Hypoxämie: unzureichende Oxygenierung → Unruhe, Verwirrtheit und zunehmende Vigilanzminderung
  • Schock: verminderte zerebrale Perfusion → Bewusstseinsstörung bis zur Bewusstlosigkeit
  • Schädel-Hirn-Trauma: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Amnesie, Krampfanfälle, Pupillenauffälligkeiten oder fokal-neurologische Defizite
  • Wirbelsäulen- oder Rückenmarkverletzung: Paresen, Plegien, Sensibilitätsstörungen, Reflexveränderungen oder Hinweise auf ein Querschnittsyndrom

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Beurteilung von Herzfrequenz, Herzrhythmus, Erregungsleitung und Repolarisation → insbesondere bei stumpfem Thoraxtrauma, Verdacht auf Contusio cordis, Herzrhythmusstörungen oder Kreislaufinstabilität
• POCUS/eFAST: ergänzende fokussierte Sonografie zur schnellen Suche nach potenziell lebensbedrohlichen Verletzungen

 Info

Das 6-Kanal-EKG dient der kontinuierlichen Rhythmusüberwachung und ist in vielen Fällen ausreichend. 

Ultraschall:

 Tipp

Die Durchführung der eFAST-Untersuchung bereits in der präklinischen Phase ermöglicht die frühzeitige Identifikation lebensbedrohlicher innerer Blutungen oder Luftansammlungen und unterstützt somit entscheidend die Priorisierung, Behandlung und Auswahl der Zielklinikwahl beim Polytrauma.

Die E‑FAST-Sonographie  (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine fokussierte Untersuchung von Traumapatient:innen. Hierbei werden 4 Regionen untersucht, in denen sich freie Flüssigkeit ansammeln kann. Bis zum Beweis des Gegenteils ist jede Flüssigkeitsansammlung als Blutung zu werten.

1. Rechtsseitiger Flankenschnitt: perihepatisch & hepatorenal (Morison-Pouch)
2. Linksseitiger Flankenschnitt: perisplenisch & splenorenal (Koller-Pouch)
3. Suprapubischer Längs-/Querschnitt:
   ♀Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) 
   ♂Excavatio rectovesicalis (Proust-Raum)
4. Subxiphoidal: perikardiale Flüssigkeit
5. Pleura: zur Detektion eines Pneumothorax (physiologisch: „Ameisenlaufen“ = Pleurabewegungen; Barcode-Zeichen im M-Mode → Hinweis für einen Pneumothorax)

Wird die Untersuchung durch eine geübte Person durchgeführt, dauert sie im Normalfall nicht länger als etwa 90 Sekunden und kann entsprechend sehr gut bereits präklinisch durchgeführt werden. 

 Merke

Die Kernprinzipien der Polytrauma-Versorgung

Die Versorgung polytraumatisierter Patient:innen basiert auf den folgenden Kernprinzipien, die eine frühzeitige Identifikation und Behandlung vitaler Bedrohungen sowie die Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen zum Ziel haben.

Die Versorgungszeit bei einem Polytrauma sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Idealerweise soll die erkrankte Person innerhalb von 60 Minuten nach dem Ereignis in einem geeigneten Traumazentrum eintreffen.

→ Zügig und priorisiert vorgehen!

Kritische Blutungen stoppen

Im Hinblick auf die Art der Blutung hat sich die Einteilung nach Lokalisation und Komprimierbarkeit als praxisrelevant etabliert. Je nach Blutungsort kommen unterschiedliche Maßnahmen zur temporären Blutungskontrolle in Betracht.

 Achtung

Vorgehen bei stark blutender Wunde

• Sofortmaßnahmen: Hochlagerung der betroffenen Extremität und direkte manuelle Kompression der Blutungsquelle
• Druckverband: Anlage eines Druckverbands mit punktueller Kompression, ggf. in Kombination mit Hämostyptikum
• Arterie abdrücken: Bei schwerer Blutung Abdrücken der Hauptarterie proximal der Verletzung:
  → Obere Extremität: A. brachialis / untere Extremität: A. femoralis
• Tourniquet: Bei nicht kontrollierbarer Blutung Anwendung eines Tourniquets
• Reevaluation: Blutung regelmäßig überprüfen und ggf. Maßnahmen anpassen

Druckverband:

Im Regelfall wird die Blutstillung am Stumpf durch einen korrekt angelegten Druckverband in Kombination mit einer Hochlagerung der betroffenen Extremität erreicht.

 Info

Druckverband

1. Sterile Kompresse auf die Wunde legen
2. Zweimal mit einer Mullbinde umwickeln
3. Nicht saugfähiges Druckpolster auf die Wunde legen (größer als die Wunde)
4. Restliche Mullbinde umwickeln
5. Enden der Mullbinde verknoten

Tipp: Wenn das Druckpolster mit einer kleinen Ecke aus dem Verband herausschaut, kann es bei Bedarf durch Zug entfernt werden, ohne dass der Verband komplett entfernt werden muss. Das kann beispielsweise hilfreich sein, wenn der Verband zu eng gewickelt worden ist und eine Minderperfusion der Extremität gegeben ist (insbesondere bei Kindern wichtig). 

Wound-Packing:

Wound Packing wird insbesondere bei tiefen, stark blutenden Wunden angewendet, die aufgrund ihrer Lokalisation nicht mit einem Tourniquet versorgt werden können, jedoch noch teilweise komprimierbar sind. Typische Einsatzbereiche sind junktionale Regionen wie Leiste, Achselhöhle oder Hals, wo lebensbedrohliche Blutungen durch gezieltes Ausstopfen der Wunde kontrolliert werden können.

Im Rettungsdienst erfolgt das Wound Packing idealerweise unter Verwendung von hämostyptischem Verbandmaterial (z.B. mit Chitosan oder Kaolin beschichtet), das die Blutstillung aktiv unterstützt. Diese Materialien fördern durch ihre spezielle Beschichtung eine schnellere Gerinnselbildung.

Tourniquet:

Bei nicht kontrollierbarer Blutung kommt ein Tourniquet zur Anwendung, das proximal der Verletzungsstelle angelegt wird, um die Blutung effektiv zu stoppen.

 Tipp

Tourniquet richtig anwenden

• Uhrzeit dokumentieren: Notiere die Anlagezeit direkt am Tourniquet, um die Dauer der Anwendung im Blick zu behalten
• Komplikationen vermeiden: Ein Tourniquet sollte idealerweise vor Ablauf von 2 Stunden entfernt werden, da danach das Risiko einer Ischämie und Gewebsnekrose deutlich steigt
• Schnelle Versorgung: Sorge dafür, dass der Patient rechtzeitig in ärztliche Behandlung kommt, um das Tourniquet sicher zu lösen und weitere Komplikationen zu vermeiden
• Analgesie: Die Anlage verursacht starke Schmerzen. Sorge nach der Blutstillung für eine ausreichende Schmerztherapie

Beckenschlinge:

Bei Polytraumapatient:innen mit klinischen Hinweisen auf eine instabile Beckenringverletzung und hämodynamischer Instabilität soll die Anlage einer Beckenschlinge erfolgen. Zur Beurteilung einer potenziell instabilen Beckenverletzung kann das S-KIPS-Schema herangezogen werden. Es hilft, relevante klinische Hinweise frühzeitig zu erkennen und die Indikation zur Anlage einer Beckenschlinge zu stellen.

 Info

S-KIPS-Schema (statt KISS-Schema)

• Definition: Das S-KIPS-Schema ist ein praktischer Algorithmus, der die Indikationsstellung zur Beckenstabilisierung bei Verdacht auf Beckenverletzung erleichtert. Mit der Einführung dieses neuen Schemas ist das veraltete KISS-Schema nicht mehr gültig
• Schock: Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität und mindestens eines der folgenden Kriterien:
  • Kinematik: Mechanismus mit möglicher Beckenbeteiligung
  • Inspektion: Sichtbare Beckenverletzung (Deformitäten, Hämatome oder offene Wunden im Beckenbereich, etc.)
  • Palpation: Frakturverdacht bei vorsichtiger seitlicher Palpation
  • Schmerzen: Spontan- oder Druckschmerz im Bereich des Beckens

Anwendung der Beckenschlinge:

• Fixierung der Beine in Innenrotationsstellung
  • Erste Hilfsperson bringt die Beine vorsichtig in Innenrotationsstellung
  • Zweite Hilfsperson führt den Gurt unter den Knien hindurch und schließt ihn oberhalb der Knie (kein Druck auf das Fibularisköpfchen und damit den N. fibularis communis ausüben)
    • Alternativ können die Fußspitzen der Person miteinander fixiert werden. Dazu werden die Füße der Person parallel mit den Fußspitzen nach vorn ausgerichtet und durch einen Gurt o.Ä. fixiert

• Anlage der Beckenschlinge
  • Beide Hilfpersonen befinden sich seitlich auf Beckenhöhe
  • Beckenschlinge entfalten
  • Beckenschlinge unter den Knien durchziehen
  • Enden der Schlinge greifen und mit kranialer Hand manuell das Becken stabilisieren
  • Beckenschlinge unter der Person nach kranial bewegen ("Sägebewegung"), möglichst ohne das Becken zu verschieben
  • Schlinge auf Höhe des Trochanter major positionieren
  • Schnalle vor der Symphyse verschließen
  • Freies Ende der Beckenschlinge durch die Schnalle ziehen und zusammen mit Hilfperson Zug ausüben, bis Klickgeräusch den korrekten Druck signalisiert
  • Klettverschluss fixieren

 Achtung

No Go!

Einer der häufigsten Fehler ist, dass die Beckenschlinge zu weit kranial angelegt wird. Dadurch wird Druck auf die Ossis ilii (Darmbeine) ausgeübt und das Becken im kaudalen Bereich geöffnet. Blut kann dann sogar besser ins Becken austreten und die Person ist stärker gefährdet. 

Oxygenierung sicherstellen 

 Achtung

Die Sicherung der Atemwege zählt zu den wichtigsten Maßnahmen in der Behandlung schwer verletzter Patient:innen. Ziel ist es, eine ausreichende Sauerstoffversorgung (Oxygenierung) und effektive Belüftung (Ventilation) jederzeit sicherzustellen.

Atemwegsmanagement:

Zur Sicherung der Atemwege und zur Gewährleistung einer adäquaten Oxygenierung stehen verschiedene Verfahren der Atemwegssicherung und Beatmung zur Verfügung, die je nach klinischer Situation, Zustand der erkrankten Person zum Einsatz kommen.

Die folgende Übersicht stellt die wichtigsten Maßnahmen zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Oxygenierung bei polytraumatisierten Patient:innen strukturiert dar.

 Tipp

Endotracheale Intubation bei Trauma - Keyfacts & Praxistipps auf einen Blick 

Der Goldstandard zur Sicherung des Atemwegs bei kritisch verletzten Patient:innen ist die endotracheale Intubation, da sie eine zuverlässige Kontrolle der Oxygenierung, Ventilation und Aspirationsprophylaxe ermöglicht.

• Schwieriger Atemweg: Traumapatient:innen (v.a. mit SHT, Gesichtsverletzungen, Blut im Mund-Rachen-Raum oder HWS-Trauma) haben ein erhöhtes Risiko für schwierige Intubationsbedingungen
• Primäre Nutzung eines Videolaryngoskops: Empfohlen bei schwierigem Atemweg oder eingeschränkter Sicht → erhöht die Intubationssicherheit
• HWS-Immobilisation beachten: Inline-Stabilisierung während der Intubation zur Vermeidung von Sekundärschäden bei HWS-Trauma
• Alternative bereithalten:  Verfügbare Atemwegshilfen (z.B. supraglottische Atemwegshilfen wie Larynxtubus oder Larynxmaske) vorbereitet und griffbereit halten, um bei Scheitern der endotrachealen Intubation sofort reagieren zu können
• Präoxygenierung: Vor der Intubation sollte eine präoxygenierende Beatmung mit hochkonzentriertem O₂ über eine dichtsitzende Maske erfolgen, idealerweise ≥3 Minuten mit 100 % O₂. Ziel ist ein maximaler Sauerstoffvorrat in Lunge und Blut zur Verlängerung der sicheren Apnoezeit
• Apnoeoxygenierung: Zusätzlich zur Maskenbeatmung kann während der Apnoephase eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille (2–4 l/min O₂) erfolgen. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Oxygenierung trotz fehlender Atembewegung und verlängert die Zeit bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung

 Info

Weitere Informationen zum Thema Atemwegsmanagement sowie praxisrelevante Hinweise zur Durchführung und Auswahl geeigneter Maßnahmen findest du im Artikel: Sicherung der Atemwege.

Therapie eines Spannungspneumothorax durch Nadeldekompression 

Bei polytraumatisierten Patient:innen besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Spannungspneumothorax, insbesondere bei thorakalen Traumata. Dieser muss schnellstmöglich behandelt werden, da akute Lebensgefahr besteht.

• Nadeldekompression als Notfallmaßnahme der 1. Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax
• Die Kanüle wird in den 4. oder 5. Interkostalraum in der mittleren oder vorderen Axillarlinie (Bülau-Position) auf der betroffenen Seite eingeführt
• Alternativ kann auch der 2. Interkostalraum an der Medioklavikularlinie (der sogenannten Monaldi-Position) genutzt werden

 Merke

Die Lunge entfaltet sich nach einer Nadeldekompression häufig nicht vollständig, da lediglich Luft aus dem Pleuraspalt entweichen kann. Der physiologische Unterdruck wird hierdurch nicht wiederhergestellt. Daher können das Atemgeräusch und die Ventilation der betroffenen Seite trotz klinischer Besserung weiterhin abgeschwächt sein.

 Achtung

Nach der initialen Nadeldekompression muss der Spannungspneumothorax dauerhaft durch eine Thoraxdrainage behandelt werden, um die Luft kontinuierlich aus dem Pleuraspalt abzuleiten und eine erneute Druckerhöhung zu verhindern.

Notfallnarkose:

Bei polytraumatisierten Patient:innen soll bei Vorliegen folgender Befunde eine Notfallnarkose (Rapid Sequence Induction = RSI) mit anschließender endotrachealer Intubation und Beatmung erfolgen:

• Hypoxie (SpO2 <90 %) trotz adäquater Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma mit einem GCS <9
• Schweres Thoraxtrauma mit Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz (Atemfrequenz >29 pro Minute)

Analgesie

• Eine frühzeitige, suffiziente Analgesie entsprechend der Schmerzintensität durchführen, z.B. mit Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg oder Analgosedierung mit Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v + Midazolam 1-2 mg i.v.  → Schonatmung und schmerzbedingte Hypoventilation vermeiden

Volumentherapie und Gerinnungsmanagement

Volumentherapie:

 Merke

Eine gezielte Volumentherapie ist essenziell für die Stabilisierung des Kreislaufs bei Polytrauma-Patient:innen und soll dem jeweiligen klinischen Bild angepasst erfolgen.

• Bei Schwerverletzten soll eine bedarfsgerechte Volumentherapie erfolgen:
  • Anhaltende, nicht kontrollierbare Blutung → permissive Hypotension: RR syst. ~80 mmHg / MAP ~65mmHg
  • Schweres SHT → RR syst. > 90 mmHg
  • Kein Hinweis auf Volumenmangel → Verzicht der Volumentherapie
• Balancierte, isotone kristalloide Vollelektrolytlösungen (VEL) verwenden
• Bei persistierender Hypotonie → Einsatz von Katecholaminen, z.B. Noradrenalin

 Achtung

Zur Vermeidung einer weiteren Hypothermie sollen Infusionslösungen idealerweise vorgewärmt verabreicht werden.

 Tipp

Kolloidale Infusionslösungen können im Einzelfall zur kurzfristigen Volumenstabilisierung eingesetzt werden, sollte aber wegen möglicher Nebenwirkungen nur zurückhaltend und kritisch indiziert verabreicht werden. In der präklinischen Notfallmedizin sind balancierte kristalloide Lösungen Mittel der ersten Wahl.

Gerinnungsmanagement:

• Frühzeitige Gabe von Tranexamsäure (TXA): Bei Patient:innen mit einem manifesten oder drohenden hämorrhagischen Schock sollte so früh wie möglich Tranexamsäure 1 g i.v. über 10 Minuten verabreicht werden
• Prähospitale Blutprodukte: Auch wenn die Studienlage zu einem konkreten Outcome-Vorteil derzeit uneinheitlich ist, gilt eine frühe prähospitale Transfusion als sinnvoll und potenziell lebensrettend
• Gabe von Fibrinogen: Bei lebensbedrohlichen Blutungen und/oder hämorrhagischem Schock kann zusätzlich zur Volumen- und Gerinnungstherapie die Gabe von Fibrinogen 3-6 g bzw. 30-60 mg/kgKg i.v. erwogen werden

 Info

Vorhaltung von Blutprodukten und Fibrinogen

• Die Verfügbarkeit von Blutprodukten nimmt in Deutschland kontinuierlich zu, insbesondere durch die zunehmende Ausstattung von Rettungshubschraubern und spezialisierten Einsatzfahrzeugen wie dem Medical Intervention Car
• Fibrinogenpräparate stehen im präklinischen Bereich bislang nur sehr eingeschränkt zur Verfügung und stellen daher eher die Ausnahme dar

Immobilisation

Die Immobilisation der Wirbelsäule orientiert sich an den allgemeinen Prinzipien der Frakturversorgung: Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke ober- und unterhalb der Verletzungsstelle. Da die Wirbelsäule jedoch als funktionelle Einheit wirkt und bei einem Trauma mehrere Segmente betroffen sein können, muss die Immobilisation auf die gesamte Wirbelsäule ausgedehnt werden. In diesem Zusammenhang gilt: Der Kopf fungiert als Gelenk oberhalb, das Becken als Gelenk unterhalb der Wirbelsäule → beide müssen daher mit fixiert werden.

Zur Immobilisation kommen diese bewährten Verfahren zum Einsatz: 

• Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze
• Spineboard mit Headblocks zur Fixierung des Kopfes
• Kombinationsboard, entweder in Kombination mit der Vakuummatratze oder eigenständig wie ein Spineboard

Eine klare Empfehlung für ein spezifisches Hilfsmittel gibt es nicht. Die Wahl hängt vom Zustand der erkrankten Person, dem Einsatzkontext und der Transportdauer ab. Diese Tabelle listet Vor- und Nachteile beider Varianten auf und kann dabei helfen, vor Ort eine situationsgerechte Entscheidung zu treffen.

 Merke

Die Liegedauer auf einem Spineboard sollte 30 Minuten nicht überschreiten, da eine längere Immobilisation das Risiko für Druckstellen, Durchblutungsstörungen und Schmerzen erheblich erhöht. Nach Möglichkeit sollte daher, nach der technischen Rettung zügig auf eine Vakuummatratze umgelagert werden oder diese initiale genutzt werden.

Canadian C-Spine Rule:

Wärmeerhalt

 Merke

Ein adäquater Wärmeerhalt stellt eine essenzielle Maßnahme in der präklinischen Versorgung Schwerverletzter dar. Eine Hypothermie (Körperkerntemperatur <36 °C) kann die Gerinnungsfunktion erheblich beeinträchtigen und verstärkt die sogenannte „letale Trias“ aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Bereits geringe Temperaturverluste verschlechtern Prognose und Outcome signifikant.

→ Das Ziel ist es daher, eine Hypothermie konsequent zu vermeiden und die Körperkerntemperatur auf ≥36 °C zu halten.

Praktische Maßnahmen:

• Frühzeitige passive Wärmeerhaltung: Wind- und feuchtigkeitsdichte Rettungsdecke, Patient:innen erst im RTW entkleiden (wenn möglich)
• Aktive Wärmeerhaltung: Wärmedecken, RTW vorheizen
• Erwärmte Infusionslösungen: Idealerweise nur vorgewärmte Infusionen verabreichen
• Schutz vor Umgebungseinflüssen: Patient:innen möglichst rasch aus kalter Umgebung entfernen

Geriatrische Patient:innen

Besonderheiten und Herausforderungen:

• Schwere Verletzungen bereits nach Niedrigenergietrauma: Osteoporose, Sarkopenie, Gebrechlichkeit und Koordinationsstörungen erhöhen das Verletzungsrisiko beispielsweise nach einem Sturz aus geringer Höhe
• Reduzierte physiologische Reserve: Multimorbidität und Gebrechlichkeit schränken die kardiale, respiratorische und metabolische Kompensationsfähigkeit ein
• Veränderte Vitalzeichen: Betablocker, Herzschrittmacher oder autonome Funktionsstörungen können eine kompensatorische Tachykardie abschwächen. Auch scheinbar unauffällige Vitalparameter schließen einen Schock nicht aus
• Erhöhtes Blutungsrisiko: Antikoagulanzien wie DOAKs oder Vitamin-K-Antagonisten sowie Thrombozytenaggregationshemmer erhöhen das Risiko relevanter Blutungen. Intrakranielle Blutungen können zunächst symptomarm verlaufen
• Frailty und Ausgangsfunktion: Prognose und Rehabilitation hängen nicht nur vom Alter, sondern wesentlich von Gebrechlichkeit, Vorerkrankungen und dem funktionellen Zustand vor dem Trauma ab

Klinische Konsequenzen:

• Niedrige Schwelle für die Annahme einer relevanten Verletzung und engmaschige Reevaluation
• Medikamentenanamnese mit besonderem Augenmerk auf Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung
• Volumentherapie vorsichtig titrieren und kardiale und renale Begleiterkrankungen berücksichtigen
• Analgesie an Organfunktion, Dauermedikation und Gebrechlichkeit anpassen
• Delirrisiko berücksichtigen sowie Seh- und Hörhilfen möglichst früh wieder verfügbar machen

 Info

Die AWMF-Leitlinie empfiehlt bei geriatrischen Patient:innen eine großzügigere Schockraumaktivierung, unter anderem bereits bei einem systolischen Blutdruck unter 100 mmHg oder einem vermuteten SHT mit GCS ≤14.

Schwangere Patient:innen

Besonderheiten und Herausforderungen

• Die Versorgung umfasst Mutter und Fetus; die Stabilisierung der Mutter hat zunächst höchste Priorität
• Das zirkulierende Blutvolumen steigt während der Schwangerschaft deutlich an. Dadurch können relevante Blutverluste zunächst durch scheinbar normale Vitalparameter verdeckt werden
• Der erhöhte Sauerstoffbedarf und die verminderte funktionelle Residualkapazität begünstigen eine rasche Desaturation
• Der wachsende Uterus verändert die Lage intraabdomineller Organe und kann ab der zweiten Schwangerschaftshälfte die Vena cava inferior komprimieren
• Auch ein scheinbar geringes Trauma kann mit geburtshilflichen Komplikationen wie einer Plazentaablösung verbunden sein

Klinische Konsequenzen:

• Ab etwa der 20. Schwangerschaftswoche Linksneigung um 15–30° oder manuelle Verlagerung des Uterus nach links, sofern hierdurch die übrige Versorgung nicht beeinträchtigt wird
• Oxygenierung sichern und Sauerstoff bedarfsgerecht verabreichen
• Blutungen früh erkennen und kontrollieren. Flüssigkeit und Blutprodukte indikationsgerecht und erwärmt einsetzen
• Schwangerschaftswoche sowie vaginale Blutungen, Fruchtwasserabgang, Wehentätigkeit und Kindsbewegungen erfragen
• eFAST kann die Traumadiagnostik ergänzen. Ein unauffälliger Befund schließt weder relevante Verletzungen noch eine Plazentaablösung sicher aus
• Frühzeitige Anmeldung in einem Traumazentrum mit geburtshilflicher und gegebenenfalls neonatologischer Versorgung
• Erforderliche lebensrettende Medikamente und Maßnahmen nicht wegen der Schwangerschaft verzögern; mögliche fetale Wirkungen bei der Auswahl und Dosierung berücksichtigen

Pädiatrische Patient:innen

Besonderheiten und Herausforderungen:

• Gewichtsabhängiges Blutvolumen: Das Blutvolumen liegt größenordnungsmäßig bei etwa 70–80 ml/kg. Bereits geringe absolute Blutverluste können daher klinisch relevant sein
• Ausgeprägte Kompensationsfähigkeit: Herzfrequenz und Gefäßwiderstand können den Blutdruck zunächst aufrechterhalten. Eine Hypotonie ist häufig ein spätes Zeichen der Dekompensation
• Frühe Schockzeichen: Tachykardie, schwache periphere Pulse, verlängerte Rekapillarisierungszeit, kalte Extremitäten und veränderte Vigilanz müssen im Zusammenhang beurteilt werden
• Erhöhtes Hypothermierisiko: Die größere Körperoberfläche im Verhältnis zum Gewicht und geringe Energiereserven begünstigen eine schnelle Auskühlung
• Anatomische Besonderheiten: Körperproportionen und Atemwegsanatomie unterscheiden sich altersabhängig von Erwachsenen

Klinische Konsequenzen:

• Vitalparameter anhand altersabhängiger Normbereiche beurteilen und ihren Verlauf berücksichtigen
• Körpergewicht möglichst genau ermitteln oder mit einem validierten längenbezogenen System abschätzen
• Medikamente, Flüssigkeiten und Blutprodukte gewichtsbezogen dosieren
• Konsequenter Wärmeerhalt und möglichst geringe Expositionszeiten
• Atemwegshilfen, Masken und Tuben passend zu Alter und Körpergröße auswählen
• Analgesie und Sedierung an Alter, Gewicht, Entwicklungsstand und klinischen Zustand anpassen
• Frühzeitig pädiatrische Expertise und eine geeignete Zielklinik einbeziehen

 Tipp

Ein pädiatrisches Polytrauma bedeutet eine hohe fachliche und emotionale Belastung. Altersbezogene Normwerttabellen, längenbasierte Dosierungshilfen, Checklisten und eine klare Aufgabenverteilung erhöhen die Handlungssicherheit.

Zielkrankenhaus

Die Wahl der Zielklinik richtet sich nach Traumamechanismus, Verletzungsmuster, aktuellem Zustand, Transportzeit und den erforderlichen Behandlungsmöglichkeiten.

• Schweres stumpfes Trauma: primärer Transport in ein regionales oder überregionales Traumazentrum
• Penetrierendes oder perforierendes Rumpftrauma: Schnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus, das eine definitive operative oder interventionelle Blutstillung durchführen kann
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma: Transport in das nächstgelegene Traumazentrum mit rund um die Uhr verfügbarer neurotraumatologischer Expertise
• Instabile Beckenverletzung mit Kreislaufinstabilität: Primärer Transport in ein überregionales Traumazentrum
• Wirbelsäulenverletzung mit neurologischen Ausfällen: Primärer Transport in ein überregionales Traumazentrum mit entsprechender Wirbelsäulenkompetenz

 Merke

Bei einem Polytrauma sollte unter Berücksichtigung der einsatztaktischen Bedingungen insbesondere der Einsatz der Luftrettung erwogen werden.

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: EKG, Blutdruck, Herzfrequenz, SpO₂, Atemfrequenz, Vigilanz und Körpertemperatur überwachen. Bei beatmeten Patient:innen zusätzlich etCO₂ und Beatmungsparameter kontrollieren
• Atemweg und Oxygenierung: Atemweg freihalten, Hypoxämie vermeiden und Sauerstoff bedarfsgerecht mit dem Ziel einer Normoxämie verabreichen
• Beatmung: Normoventilation anstreben und etCO₂ sowie Beatmungsdruck überwachen. Bei einer Verschlechterung mögliche Ursachen wie Tubusverlagerung, Pneumothorax oder zunehmende Thoraxverletzung prüfen
• Blutungskontrolle: Blutungen konsequent kontrollieren und angelegte Tourniquets, Wundtamponaden oder Beckenschlingen regelmäßig auf korrekte Lage überprüfen
• Kreislauftherapie: Flüssigkeits-, Blutprodukt- und gegebenenfalls Katecholamintherapie an Kreislaufzustand, Blutverlust und Verletzungsmuster anpassen. Bei unkontrollierter Blutung ohne schweres Schädel-Hirn-Trauma kann eine permissive Hypotonie angestrebt werden
• Analgesie und Narkose: Ausreichende Analgesie sowie bei narkotisierten Patient:innen eine angemessene Narkosetiefe sicherstellen
• Wärmeerhalt: Weitere Auskühlung verhindern und eine Körpertemperatur von über 36 °C anstreben

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach einem standardisierten Schema, etwa SINNHAFT oder ISOBAR
• Relevante Informationen:
  • Trauma: Zeitpunkt, Unfallmechanismus und vermutete Krafteinwirkung, insbesondere Verkehrsunfall, Sturz, Einklemmung, Explosion oder penetrierendes Trauma
  • Verletzungen: festgestellte und vermutete Verletzungen, relevante Untersuchungsbefunde sowie mögliche Blutungsquellen
  • Zustand: initiale und aktuelle Vitalparameter einschließlich GCS, Pupillenbefund, neurologischem Status und zeitlichem Verlauf
  • ABCDE-Probleme: Atemwegsgefährdung, respiratorische Insuffizienz, Kreislaufinstabilität, neurologische Auffälligkeiten und Hypothermie
  • Blutung und Schock: Hinweise auf Blutverlust, durchgeführte Blutstillung und Entwicklung der Kreislaufsituation
  • Maßnahmen: Atemwegssicherung, Beatmung, Thoraxentlastung, Beckenschlinge, Tourniquet, Wundtamponade, Gefäßzugänge und weitere invasive Maßnahmen
  • Medikamente und Volumen: Wirkstoffe, Dosierungen, Infusions- oder Blutprodukte, Zeitpunkt der Gabe und beobachtete Wirkung
  • Besonderheiten: Anlagezeit eines Tourniquets, bekannte Allergien, relevante Vorerkrankungen, Antikoagulation und weitere Dauermedikation

Definition

 Definition

Polytrauma

Ein Polytrauma ist definiert als gleichzeitig entstandene Verletzungen von mindestens zwei relevanten Körperregionen, wobei mindestens eine der Verletzungen oder deren Kombination lebensbedrohlich ist.

Ursachen

• Verkehrsunfälle: Insbesondere Kollisionen mit hoher Energie, Ejektion aus dem Fahrzeug oder Einklemmung können gleichzeitig mehrere Körperregionen schwer verletzen
• Sturz aus größerer Höhe: Der Aufprall kann zu kombinierten Verletzungen von Kopf, Wirbelsäule, Thorax, Becken und Extremitäten führen
• Arbeits-, Freizeit- und Sportunfälle: Stürze, Quetschungen sowie starke Beschleunigungs- oder Rotationskräfte können mehrere Verletzungen gleichzeitig verursachen
• Penetrierende Verletzungen: Stich-, Schuss- oder andere penetrierende Verletzungen können mehrere Organe und Körperregionen betreffen
• Kombinierte Verletzungsmechanismen: Das gleichzeitige Einwirken unterschiedlicher Kräfte erhöht das Risiko komplexer und lebensbedrohlicher Verletzungsmuster

Pathophysiologie

• Beim Polytrauma entstehen die lebensbedrohlichen Folgen durch das Zusammenspiel von direkter Gewebeschädigung, Blutverlust, Schock, Gerinnungsstörung und systemischer Entzündungsreaktion. Diese Prozesse können einander beeinflussen und zu einer zunehmenden Störung der Mikrozirkulation und Organfunktion beitragen.
• Primäre Verletzung: direkte mechanische Gewalteinwirkung → Blutungen, Gewebezerstörung und mögliche Organverletzungen
• Hämorrhagischer Schock: Blutverlust → vermindertes zirkulierendes Volumen und gestörte zelluläre Sauerstoffversorgung
• Kompensationsreaktion: sympathoadrenale Aktivierung → unter anderem Tachykardie und Vasokonstriktion zur vorübergehenden Stabilisierung des Kreislaufs
• Mikrozirkulationsstörung: unzureichende Gewebedurchblutung → zelluläre Hypoxie und erhöhtes Risiko einer fortschreitenden Organdysfunktion
• Metabolische Azidose: Gestörter Sauerstoff- und Zellstoffwechsel → Anstieg von Lactat und anderen sauren Stoffwechselprodukten
• Traumainduzierte Koagulopathie: schwere Gewebezerstörung in Verbindung mit zellulärer Perfusionsstörung und Hypoxie der Mikrozirkulation → früh einsetzende Störung der Blutgerinnung
• Letale Trias: Koagulopathie, Hypothermie und Azidose → gegenseitige Verstärkung von Gerinnungsstörung und Blutverlust
• Diamond of Death: Zusätzliche Hypokalzämie → weitere Beeinträchtigung der Gerinnung
• Systemische Entzündungsreaktion: Schwere Gewebeschädigungen können eine den gesamten Körper betreffende Entzündungsreaktion auslösen, ohne dass eine Infektion vorliegt (SIRS)
• Multiorgandysfunktionssyndrom: Verletzung, Schock, Mikrozirkulationsstörung und Entzündungsreaktion können gemeinsam zur Funktionsstörung mehrerer Organsysteme beitragen

Klinischer Eindruck

Diagnostik

Therapie

 Merke

Die Kernprinzipien der Polytrauma-Versorgung

Die Versorgung polytraumatisierter Patient:innen basiert auf den folgenden Kernprinzipien, die eine frühzeitige Identifikation und Behandlung vitaler Bedrohungen sowie die Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen zum Ziel haben.

Die Versorgungszeit bei einem Polytrauma sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Idealerweise soll die erkrankte Person innerhalb von 60 Minuten nach dem Ereignis in einem geeigneten Traumazentrum eintreffen.

→ Zügig und priorisiert vorgehen!

Besondere Situationen

• Geriatrische Patient:innen: Schwere Verletzungen sind bereits nach Bagatelltrauma möglich. Unauffällige Vitalwerte schließen einen Schock nicht aus; Antikoagulation beachten
• Schwangere: Die Stabilisierung der Mutter hat Priorität. Blutverluste können lange unauffällig bleiben; ab etwa der 20. SSW Linksneigung erwägen
• Kinder: Eine Hypotonie ist ein spätes Schockzeichen. Altersabhängige Normwerte, gewichtsbezogene Dosierungen und konsequenten Wärmeerhalt beachten

Transport

Die Wahl der Zielklinik richtet sich nach Traumamechanismus, Verletzungsmuster, aktuellem Zustand, Transportzeit und den erforderlichen Behandlungsmöglichkeiten.

• Schweres stumpfes Trauma: primärer Transport in ein regionales oder überregionales Traumazentrum
• Penetrierendes oder perforierendes Rumpftrauma: Schnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus, das eine definitive operative oder interventionelle Blutstillung durchführen kann
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma: Transport in das nächstgelegene Traumazentrum mit rund um die Uhr verfügbarer neurotraumatologischer Expertise
• Instabile Beckenverletzung mit Kreislaufinstabilität: Primärer Transport in ein überregionales Traumazentrum
• Wirbelsäulenverletzung mit neurologischen Ausfällen: Primärer Transport in ein überregionales Traumazentrum mit entsprechender Wirbelsäulenkompetenz

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Schockraum
• eFAST