Polytrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Polytrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Verkehrsunfall Motorrad
• Ort: Landstraße
• Alarmzeit: 17:11 Uhr
• Anrufer:in: Passant
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 26 Jahre alt
  • Patient ist bewusstlos
  • RTH, Polizei und Feuerwehr sind ebenfalls alarmiert

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes liegt der Patient in Seitenlage regungslos auf der Fahrbahn. Der Helm ist bereits durch Ersthelfer entfernt worden. Der genaue Unfallhergang ist unklar. Laut Angaben der Anrufer, die zufällig vorbeikamen, fanden sie den Mann bereits regungslos am Boden liegend vor, ohne das eigentlichen Geschehen beobachtet zu haben.

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient ist bewusstlos
• Beim Setzen des Schmerzreizes zeigt er eine ungezielte Abwehrreaktion
• Während der Atemkontrolle fällt ein schnarchendes Atemgeräusch, sowie eine unregelmäßige Atmung auf
• Der Patient zeigt Verletzungen am Kopf und an beiden Beinen
• In unmittelbarer Nähe des Kopfes ist auf der Straße eine deutliche Blutlache zu erkennen

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Polytrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine lebensbedrohliche, äußere Blutung sichtbar
A	Atemwege verlegt, schnarchendes Atemgeräusch wahrnehmbar Schleimhäute blass Patient ist nicht ansprechbar	Akutes A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Biot-Atmung, 8/min Zyanose sichtbar Auskultatorisch: Einseitig abgeschwächtes Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 86 %	Akutes   B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis nicht tastbar Zentraler Puls: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 129/min	Akutes C-Problem
D	Nicht ansprechbar GCS 5 Öffnen der Augen: 1 Beste verbale Reaktion: 1 Beste motorische Reaktion: 3 Pupillenkontrolle: Anisokor Links: weit, lichtstarr Rechts: eng	Akutes D-Problem
E	Mäßig blutende Wunden am Kopf und beiden Beinen Temperatur: 35,2 °C Symptome: Bewusstlosigkeit Zyanose, unregelmäßige Atmung Hirndruckzeichen Schock Allergien / Infektionen: Unbekannt Medikamente: Unbekannt Patientengeschichte: Unbekannt Letzte Mahlzeit: Unbekannt Ereignis: Verkehrsunfall mit Motorrad Risikofaktoren: Unbekannt	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Polytrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Ein Polytrauma bezeichnet ein schweres Trauma mit gleichzeitiger Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, bei dem mindestens eine der Verletzungen oder deren Kombination lebensbedrohlich ist.

Epidemiologie:

In Deutschland erfüllen jährlich etwa 40.000 Patient:innen die Kriterien eines Polytraumas. Es handelt sich dabei um eine der häufigsten Todesursachen bei jungen Erwachsenen.

Die häufigsten Auslöser für ein Polytrauma sind:

• Verkehrsunfälle, insbesondere mit:
  • Pkw-Insass:innen
  • Motorrad- und Fahrradfahrende
  • Fußgänger:innen, die von Pkw oder Zügen erfasst werden
• Stürze aus großer Höhe
• Stich- und Schussverletzungen

 Info

Typische Verletzungsmuster und häufige Todesursachen

Bei Polytrauma-Patient:innen treten häufig folgende Verletzungen auf:

• Schädel-Hirn-Traumata und Gesichtsfrakturen in ca. 70–90 % der Fälle
• Frakturen der Beine und des Beckens in ca. 70 %
• Thoraxverletzungen in ca. 20–60 %
• Abdominalverletzungen in ca. 10–40 %
• Frakturen der Arme in ca. 30 %
• Wirbelsäulenverletzungen in ca. 5–10 %

Die häufigsten Todesursachen beim Polytrauma sind:

• Schweres Schädel-Hirn-Trauma
• Verbluten (hämorrhagischer Schock)
• Multiorganversagen im Verlauf der Intensivbehandlung

 Merke

Physiologischer Reminder: Homöostase bei Trauma

In einem gesunden Organismus reagiert das Kreislauf- und Immunsystem auf akute Verletzungen durch ein fein abgestimmtes Zusammenspiel kompensatorischer Mechanismen:

• Kardiovaskulär: Aufrechterhaltung des Perfusionsdrucks
  • Periphere Vasokonstriktion zur Umverteilung des Blutflusses in zentrale Organe (Herz, Gehirn)
  • Tachykardie zur Kompensation des verminderten Schlagvolumens
  • Zentrales Blutvolumen-Shifting durch venöse Kontraktion (v.a. Katecholamin-vermittelt)
  • Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zur Volumenretention und Vasokonstriktion
  • ADH-Ausschüttung zur Wasserretention und Blutdruckstabilisierung
• Gerinnungssystem: Aktivierung der plasmatischen und zellulären Hämostase zur lokalen Blutstillung
  • Vasokonstriktion und Endothelaktivierung als erste Reaktion
  • Thrombozytenadhäsion und -aggregation (zelluläre Hämostase)
  • Aktivierung der Gerinnungskaskade (plasmatische Hämostase) mit Fibrinbildung
  • Bildung eines stabilen Thrombus zur Wundabdichtung
  • Lokale Regulation durch Antithrombin, Protein C/S und Fibrinolyse
• Temperaturregulation: Erhalt normothermer Bedingungen zur Sicherstellung enzymatischer und metabolischer Reaktionen
  • Vasokonstriktion der Hautgefäße zur Wärmeerhaltung
  • Zittern und Muskeltonuserhöhung zur Wärmeerzeugung
  • Hypothalamische Steuerung über Thermorezeptoren und Pyrogene
  • Vermeidung von Hypo- oder Hyperthermie, da Temperaturabweichungen enzymatische Prozesse stören können
• Inflammation: Lokale Entzündungsreaktion zur Infektabwehr und Gewebeheilung ohne systemische Ausbreitung
  • Freisetzung proinflammatorischer Zytokine (z.B. IL-1, TNF-α)
  • Rekrutierung von Leukozyten (v.a. neutrophile Granulozyten, Monozyten)
  • Erhöhung der Gefäßpermeabilität zur Einwanderung von Immunzellen und Plasmafaktoren
  • Bildung von Eiter bei bakteriellen Infektionen (abszedierende Entzündung)
  • Selbstlimitierung durch antiinflammatorische Mediatoren zur Vermeidung systemischer Ausbreitung

Beim Polytrauma ist die physiologische Homöostase massiv gestört, da mehrere schwerwiegende Verletzungen gleichzeitig verschiedene Organsysteme betreffen und die kompensatorischen Regulationsmechanismen überfordern. Statt einer lokal begrenzten Antwort kommt es zu einer systemischen Dysregulation durch die gleichzeitige Aktivierung kardiovaskulärer, neuroendokriner, inflammatorischer und hämostatischer Systeme.

 Achtung

Diese parallele Überstimulation führt zu einer progredienten Entgleisung der Kreislauf-, Gerinnungs- und Immunantwort, die klinisch in einem Zusammenspiel aus Hypothermie, Koagulopathie und metabolischer Azidose, der sogenannten letalen Trias des Traumas, kulminieren kann. Diese Trias verstärkt sich wechselseitig und stellt ein zentrales pathophysiologisches Syndrom dar, das unbehandelt in ein irreversibles Multiorganversagen mit hoher Letalität übergeht.

Pathophysiologische Hauptprozesse 

Volumenverlust und hypovolämischer Schock:

Massiver Blutverlust (extern/intern) → Vermindertes intravasales Volumen → Abnahme venöser Rückstrom → Abfall Herzzeitvolumen → unzureichende Gewebeoxygenierung → anaerober Stoffwechsel → Laktatazidose, Organdysfunktion

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS):

Ein Polytrauma führt nicht nur zu mechanischen Verletzungen, sondern löst auch eine systemische Immunreaktion aus. Diese überschießende Entzündungsantwort wird als Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) bezeichnet und spielt eine zentrale Rolle im Verlauf kritischer Traumata.

• Traumatisch ausgelöste Freisetzung von Zytokinen (TNF-α, IL-1β, IL-6) → generalisierte Endothelschädigung
• Kapillare Permeabilitätsstörung → Flüssigkeitsaustritt in Extravasalraum → interstitielle Ödeme → Hypovolämie
• Entzündungsgetriggerte Aktivierung der Gerinnung (immunothrombogen) → Bildung von Mikrothromben → Organschäden

Trauma-induzierte Koagulopathie (TIC): 

Beim Polytrauma kann es zu einer Trauma-induzierten Koagulopathie (TIC) kommen, also zu einer schweren Störung der Blutgerinnung. Diese entsteht durch mehrere gleichzeitig wirkende Faktoren:

• Verbrauch von Gerinnungsfaktoren durch massive Blutungen (Verbrauchskoagulopathie)
• Verdünnung der Gerinnungsfaktoren durch unkontrollierte Infusionstherapie mit kristalloiden Lösungen
• Hypothermie hemmt enzymatische Prozesse der Gerinnung
• Azidose verschlechtert die Funktion von Blutplättchen und Gerinnungsfaktoren
• Das Zusammenspiel dieser Faktoren führt dazu, dass die Blutgerinnung nicht mehr richtig funktioniert → unkontrollierten Blutungen, selbst aus kleineren Verletzungen

 Tipp

Gleichzeitig zu viel und zu wenig Blutgerinnung

Zugleich können DIC-ähnliche Prozesse auftreten: Das heißt, im Körper bilden sich gleichzeitig kleinste Blutgerinnsel (Mikrothromben) in der Mikrozirkulation, während an anderer Stelle eine ausgeprägte Blutungsneigung besteht. Die Gerinnung ist also paradox gleichzeitig überaktiv und unzureichend, was die Prognose erheblich verschlechtert.

Hypothermie:

• Verlust thermoregulatorischer Kontrolle durch Kälteexposition, Schock und ggf. mangelnder Wärmeerhalt
• Temperatur <35 °C → enzymatische Dysfunktion, Thrombozytenfunktionsstörung, verminderte Gerinnung

Metabolische Azidose:

Ein Polytrauma führt zu einer mangelhaften Gewebeoxygenierung, z.B. durch Blutverlust, Schock oder gestörte Mikrozirkulation. Hieraus resultiert ein anaerober Stoffwechsel. Die daraus entstehende metabolische Azidose ist ein zentraler pathophysiologischer Faktor im Schockgeschehen.

• Auswirkungen auf das Herz:
  • Hemmt die Kontraktilität des Herzmuskels → Abfall Herzzeitvolumen
• Verstärkung anderer pathologischer Prozesse:
  • Die Azidose verschlechtert die Gerinnungsfunktion, da viele Gerinnungsenzyme pH-abhängig sind → bestehende Koagulopathie wird verschärft
  • Zusätzlich werden zelluläre Funktionen gestört: Enzyme, Transportproteine und Zellstrukturen arbeiten bei saurem pH schlechter oder gar nicht mehr
  • Katecholaminresistenz: Adrenalin, Noradrenalin und andere körpereigene Stresshormone wirken schlechter → erschwerte Kreislaufstabilisierung

Multiorganversagen:

Das Multiorganversagen stellt die Endstrecke des systemischen Schockgeschehens beim Polytrauma dar. Es entsteht, wenn zentrale Organsysteme aufgrund anhaltender Durchblutungsstörung, systemischer Entzündungsreaktion und metabolischer Entgleisung ihre Funktion nicht mehr aufrechterhalten können.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme eines Polytraumas

• Volumenverlust und hypovolämischer Schock
• Trauma-induzierte Koagulopathie (TIC)
• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)
• Metabolische Azidose
• Hypothermie
• Letztendlich Multiorganversagen

Typische Zeichen

Die Symptomatik des Polytraumas variiert stark in Abhängigkeit von Unfallmechanismus und Verletzungskombination. Die folgenden Leitsymptome können Hinweise auf spezifische Verletzungen geben:

TabellenquizVergrößern

Region	Leitsymptome / Hinweise
Schädel-Hirn-Trauma	Bewusstseinsstörung / Bewusstlosigkeit Blutungen / Weichteilverletzungen am Kopf oder Gesicht Pupillendifferenz
Thorax (Knochen, Lunge)	Schmerzen Verletzungen im Bereich des Thoraxs Atemnot Tachypnoe Paradoxe Atmung bei instabilem Thorax Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch Gestaute Halsvenen möglich
Mediastinum / Herz	Hämodynamische Instabilität Einflussstauung + Hypotonie → Herzbeuteltamponade Rhythmusstörungen → Contusio cordis Dyspnoe + Emphysem → Trachea-/Bronchusverletzung
Abdomen / Bauchorgane	Bauchschmerzen Prellmarken im Bereich des Abdomens Abwehrspannung / praller Bauch Hypotonie, Tachykardie
Wirbelsäule	Rückenschmerzen Neurologische Ausfälle Bei Bewusstlosigkeit: hohes Risiko einer Wirbelsäulenverletzung Zeichen des neurogenen Schocks
Becken	Schmerzen Instabilität des Beckens Hämodynamische Instabilität durch (retroperitoneale) Blutung
Extremitäten	Schwellung Blutung Hämatome Instabilität Abnorme Beweglichkeit Fehlstellung Offene Frakturzeichen

Generalisierte Zeichen

• Angst / Panik
• Unruhe
• Oberflächige Begleitverletzungen, z.B. Abschürfungen, Schnittverletzungen
• Übelkeit
• Erbrechen
• Zittern
• Tachykardie
• Tachypnoe

 Achtung

Speziell bei der Anamnese beim Polytrauma

Neben der standardisierten Anamnese ist eine explizite Anamnese zum Unfallhergang vonnöten, um die damit verbundene Kinetik korrekt einschätzen zu können. Das Verständnis der Energieübertragung und der Krafteinwirkung ermöglicht eine Einschätzung möglicher Verletzungsmuster. 

Die folgenden Fragen können bei der Unfallanamnese hilfreich sein:

• Allgemeine Fragen zum Unfallhergang:
  • Wann ist der Unfall passiert?
  • Wo wurde die verletzte Person aufgefunden (z.B. auf Straße, unterhalb eines Balkons)?
  • Wie lange lag die Person bis zum Eintreffen des Rettungsdienstes?
  • Wurde der Unfall beobachtet? Wer kann Auskunft geben?
  • War die Person bewusstlos? Wenn ja, wie lange?
• Bei Sturzereignissen:
  • Sturzhöhe?
  • Ursache (z.B. Stolpern, Synkope, Suizidversuch?)
  • Wie war die Aufprallposition? (Kopf, Rücken, Beine, seitlich?)
  • Gab es mehrere Aufprallpunkte? (z.B. Äste, Treppen, Dachkanten?)
  • Wie war der Untergrund? (Asphalt, Erde, Rasen, Wasser?)
  • Gab es ein Durchbrechen von Strukturen? (Dach, Scheibe, Geländer?)
• Bei Verkehrsunfällen:
  • Position? (Fahrer:in, Beifahrer:in, hinten, Fußgänger:in?)
  • War die Person angeschnallt / Helm getragen?
  • Aufprallgeschwindigkeit?
  • Fahrzeugverformung? (Front, Seite, Dach, Totalschaden?)
  • Airbag ausgelöst? Windschutzscheibe beschädigt?
  • Fußraum eingedrückt? (Hinweis auf Bein- oder Beckenverletzungen)
  • Mehrere Aufprallereignisse (z.B. Überschlag, Baum, Folgefahrzeuge)?

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Äußere Verletzungszeichen, Leitsymptome / Hinweise des jeweiligen Traumas, Tachykardie, Tachypnoe
• A (Allergien, Infektionen): Sind Allergien bekannt oder gibt es Hinweise auf eine Infektion?
• M (Medikation): Dauermedikation, vor allem relevant:
  • Antikoagulantien
  • Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte):
  • Kardiovaskuläre Erkrankungen?
    → z.B. Herzinsuffizienz: eingeschränkte Kreislaufkompensation
  • Bekannte Gerinnungsstörung?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? → Relevant für Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Genauen Hergang beachten, z.B. stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung?
• R (Risiko): Antikoagulation, kardiovaskuläre Erkrankungen, strukturell vorgeschädigtes Skelett, z.B. Osteoporose, Tumorinfiltration im Bereich der Wirbelsäule
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patient:innen → Schwangerschaftsspezifische Komplikationen eines Traumas beachten, z.B. vorzeitige Plazentaablösung

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei einem Polytrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Merke

Die körperliche Untersuchung stellt eine zentrale Säule der Polytrauma-Diagnostik dar. Sie ermöglicht das Erkennen lebensbedrohlicher Verletzungen, bildet die Grundlage für Verdachtsdiagnosen und ist entscheidend für eine zielgerichtete Therapieplanung.

Sie erfolgt in zwei Schritten:

• Erstbeurteilung nach dem xABCDE-Schema zur raschen Identifikation vital bedrohlicher Zustände
• Systematischer Ganzkörpercheck von Kopf bis Fuß zur Erfassung weiterer Verletzungen

Ein wesentlicher Grundsatz ist die kontinuierliche Reevaluation: Nur durch das fortlaufende Überprüfen der Befunde können klinische Veränderungen frühzeitig erkannt und entsprechende therapeutische Maßnahmen rechtzeitig eingeleitet werden.

Im Rahmen der körperlichen Untersuchung polytraumatisierter Patient:innen sind spezifische Untersuchungsschritte für die einzelnen Körperregionen essenziell. Die wichtigsten Aspekte werden in der folgenden Tabelle übersichtlich zusammengefasst, um eine strukturierte und vollständige Diagnostik zu gewährleisten.

 Tipp

Zur strukturierten Ganzkörperuntersuchung müssen Traumapatient:innen vollständig entkleidet werden, um auch verdeckte Verletzungen frühzeitig zu erkennen. Dies sollte in einem geschützten Rahmen, wie etwa im RTW oder durch Sichtschutz, erfolgen, um die Privatsphäre der betroffenen Person zu wahren.

Vitalparameter:

 Info

Die Vitalparameter von Polytraumapatient:innen sind sowohl von der Art und Schwere der Verletzung als auch von der jeweiligen Schockphase abhängig. Diese können in der initialen Kompensationsphase noch unauffällig erscheinen, während sie im fortgeschrittenen Stadium zunehmend entgleisen und deutliche Hinweise auf eine drohende Kreislaufdekompensation geben.

• Kompensationsphase:
  • Tachykardie
  • Normotension oder leicht erniedrigter Blutdruck
  • Tachypnoe
  • Peripher kühle Haut, verlängerte Rekap-Zeit
  • Kaltschweißigkeit
• Dekompensationsphase:
  • Hypotonie
  • Bradykardie oder ausgeprägte Tachykardie
  • Ateminsuffizienz
  • Marmorierte, zyanotische Haut
  • Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit
• Cushing-Trias bei schwerem SHT möglich
• Pathologisches Atemmuster bei schweren SHT möglich
• Hypothermie, v.a. bei längerer Bewegungseinschränkung oder kalter Umgebungstemperatur möglich 

Bildgebung

Ultraschall:

 Tipp

Die Durchführung der eFAST-Untersuchung bereits in der präklinischen Phase ermöglicht die frühzeitige Identifikation lebensbedrohlicher innerer Blutungen oder Luftansammlungen und unterstützt somit entscheidend die Priorisierung, Behandlung und Auswahl der Zielklinikwahl beim Polytrauma.

Die E-FAST Sonographie (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine fokussierte Untersuchung von Traumapatient:innen. Hierbei werden 4 Regionen untersucht, in denen sich freie Flüssigkeit ansammeln kann. Bis zum Beweis des Gegenteils ist jede Flüssigkeitsansammlung als Blutung zu werten.

1. Rechtsseitiger Flankenschnitt: perihepatisch & hepatorenal (Morison-Pouch)
2. Linksseitiger Flankenschnitt: perisplenisch & splenorenal (Koller-Pouch)
3. Suprapubischer Längs-/Querschnitt:
   ♀Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) bzw.
   ♂Excavatio rectovesicalis (Proust-Raum)
4. Subxiphoidal: perikardiale Flüssigkeit
5. Pleura: zur Detektion eines Pneumothorax (physiologisch: „Ameisenlaufen“ = Pleurabewegungen; Barcode-Zeichen im M-Mode → Hinweis für einen Pneumothorax)

Wird die Untersuchung durch eine geübte Person durchgeführt, dauert sie im Normalfall nicht länger als etwa 90 Sekunden und kann entsprechend sehr gut bereits präklinisch durchgeführt werden. 

 Merke

Die Kernprinzipien der Polytrauma-Versorgung

Die Versorgung polytraumatisierter Patient:innen basiert auf den folgenden Kernprinzipien, die eine frühzeitige Identifikation und Behandlung vitaler Bedrohungen sowie die Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen zum Ziel haben.

Die Versorgungszeit bei einem Polytrauma sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Idealerweise soll die erkrankte Person innerhalb von 60 Minuten nach dem Ereignis in einem geeigneten Traumazentrum eintreffen.

→ Zügig und priorisiert vorgehen!

Kritische Blutungen stoppen

Blutungskontrolle 

Im Hinblick auf die Art der Blutung hat sich die Einteilung nach Lokalisation und Komprimierbarkeit als praxisrelevant etabliert. Je nach Blutungsort kommen unterschiedliche Maßnahmen zur temporären Blutungskontrolle in Betracht.

Blutstillung:

• Druckverband oder Tourniquet, um starke Blutungen zu kontrollieren
• Ein Tourniquet ist lebensrettend bei stark blutenden Extremitätenwunden

 Achtung

Vorgehen bei stark blutender Wunde

• Sofortmaßnahmen: Hochlagerung der betroffenen Extremität und direkte manuelle Kompression der Blutungsquelle
• Druckverband: Anlage eines Druckverbands mit punktueller Kompression, ggf. in Kombination mit Hämostyptikum
• Arterie abdrücken: Bei schwerer Blutung Abdrücken der Hauptarterie proximal der Verletzung:
  → Obere Extremität: A. brachialis / untere Extremität: A. femoralis
• Tourniquet: Bei nicht kontrollierbarer Blutung ggf. Anwendung eines Tourniquets
• Reevaluation: Blutung regelmäßig überprüfen und ggf. Maßnahmen anpassen

Druckverband:

Im Regelfall wird die Blutstillung am Stumpf durch einen korrekt angelegten Druckverband in Kombination mit einer Hochlagerung der betroffenen Extremität erreicht.

 Info

Druckverband

1. Sterile Kompresse auf die Wunde legen
2. Zweimal mit einer Mullbinde umwickeln
3. Nicht saugfähiges Druckpolster auf die Wunde legen (größer als die Wunde)
4. Restliche Mullbinde umwickeln
5. Enden der Mullbinde verknoten

Tipp: Wenn das Druckpolster mit einer kleinen Ecke aus dem Verband herausschaut, kann es bei Bedarf durch Zug entfernt werden, ohne dass der Verband komplett entfernt werden muss. Das kann beispielsweise hilfreich sein, wenn der Verband zu eng gewickelt worden ist und eine Minderperfusion der Extremität gegeben ist (insbesondere bei Kindern wichtig). 

Wound-Packing:

Wound Packing wird insbesondere bei tiefen, stark blutenden Wunden angewendet, die aufgrund ihrer Lokalisation nicht mit einem Tourniquet versorgt werden können, jedoch noch teilweise komprimierbar sind. Typische Einsatzbereiche sind junktionale Regionen wie Leiste, Achselhöhle oder Hals, wo lebensbedrohliche Blutungen durch gezieltes Ausstopfen der Wunde kontrolliert werden können.

Im Rettungsdienst erfolgt das Wound Packing idealerweise unter Verwendung von hämostyptischem Verbandmaterial (z.B. mit Chitosan oder Kaolin beschichtet), das die Blutstillung aktiv unterstützt. Diese Materialien fördern durch ihre spezielle Beschichtung eine schnellere Gerinnselbildung.

Tourniquet:

Bei nicht kontrollierbarer Blutung kommt ein Tourniquet zur Anwendung, das proximal der Verletzungsstelle angelegt wird, um die Blutung effektiv zu stoppen.

 Tipp

Tourniquet richtig anwenden

• Uhrzeit dokumentieren: Notiere die Anlagezeit direkt am Tourniquet, um die Dauer der Anwendung im Blick zu behalten
• Komplikationen vermeiden: Ein Tourniquet sollte idealerweise vor Ablauf von 2 Stunden entfernt werden, da danach das Risiko einer Ischämie und Gewebsnekrose deutlich steigt
• Schnelle Versorgung: Sorge dafür, dass der Patient rechtzeitig in ärztliche Behandlung kommt, um das Tourniquet sicher zu lösen und weitere Komplikationen zu vermeiden
• Analgesie: Die Anlage verursacht starke Schmerzen. Sorge nach der Blutstillung für eine ausreichende Schmerztherapie

Beckenschlinge:

Bei Polytraumapatient:innen mit klinischen Hinweisen auf eine instabile Beckenringverletzung und hämodynamischer Instabilität soll die Anlage einer Beckenschlinge erfolgen. Zur Beurteilung einer potenziell instabilen Beckenverletzung kann das S-KIPS-Schema herangezogen werden. Es hilft, relevante klinische Hinweise frühzeitig zu erkennen und die Indikation zur Anlage einer Beckenschlinge zu stellen.

 Info

S-KIPS-Schema (statt KISS-Schema)

• Definition: Das S-KIPS-Schema ist ein praktischer Algorithmus, der die Indikationsstellung zur Beckenstabilisierung bei Verdacht auf Beckenverletzung erleichtert. Mit der Einführung dieses neuen Schemas ist das veraltete KISS-Schema nicht mehr gültig
• Schock: Vorliegen einer hämodynamischen Instabilität und mindestens eines der folgenden Kriterien:
  • Kinematik: Mechanismus mit möglicher Beckenbeteiligung
  • Inspektion: Sichtbare Beckenverletzung (Deformitäten, Hämatome oder offene Wunden im Beckenbereich, etc.)
  • Palpation: Frakturverdacht bei vorsichtiger seitlicher Palpation
  • Schmerzen: Spontan- oder Druckschmerz im Bereich des Beckens

Anwendung der Beckenschlinge:

• Fixierung der Beine in Innenrotationsstellung
  • Erste Hilfsperson bringt die Beine vorsichtig in Innenrotationsstellung
  • Zweite Hilfsperson führt den Gurt unter den Knien hindurch und schließt ihn oberhalb der Knie (kein Druck auf das Fibularisköpfchen und damit den N. fibularis communis ausüben)
    • Alternativ können die Fußspitzen der Person miteinander fixiert werden. Dazu werden die Füße der Person parallel mit den Fußspitzen nach vorn ausgerichtet und durch einen Gurt o.Ä. fixiert

• Anlage der Beckenschlinge
  • Beide Hilfpersonen befinden sich seitlich auf Beckenhöhe
  • Beckenschlinge entfalten
  • Beckenschlinge unter den Knien durchziehen
  • Enden der Schlinge greifen und mit kranialer Hand manuell das Becken stabilisieren
  • Beckenschlinge unter der Person nach kranial bewegen ("Sägebewegung"), möglichst ohne das Becken zu verschieben
  • Schlinge auf Höhe des Trochanter major positionieren
  • Schnalle vor der Symphyse verschließen
  • Freies Ende der Beckenschlinge durch die Schnalle ziehen und zusammen mit Hilfperson Zug ausüben, bis Klickgeräusch den korrekten Druck signalisiert
  • Klettverschluss fixieren

 Achtung

No Go!

Einer der häufigsten Fehler ist, dass die Beckenschlinge zu weit kranial angelegt wird. Dadurch wird Druck auf die Ossis ilii (Darmbeine) ausgeübt und das Becken im kaudalen Bereich geöffnet. Blut kann dann sogar besser ins Becken austreten und die Person ist stärker gefährdet. 

Oxygenierung sicherstellen 

 Achtung

Die Sicherung der Atemwege zählt zu den wichtigsten Maßnahmen in der Behandlung schwer verletzter Patient:innen. Ziel ist es, eine ausreichende Sauerstoffversorgung (Oxygenierung) und effektive Belüftung (Ventilation) jederzeit sicherzustellen.

Atemwegsmanagement:

Zur Sicherung der Atemwege und zur Gewährleistung einer adäquaten Oxygenierung stehen verschiedene Verfahren der Atemwegssicherung und Beatmung zur Verfügung, die je nach klinischer Situation, Zustand der erkrankten Person zum Einsatz kommen.

Die folgende Übersicht stellt die wichtigsten Maßnahmen zur Atemwegssicherung und Sicherstellung der Oxygenierung bei polytraumatisierten Patient:innen strukturiert dar.

 Tipp

Endotracheale Intubation bei Trauma – Keyfacts & Praxistipps auf einen Blick 

Der Goldstandard zur Sicherung des Atemwegs bei kritisch verletzten Patient:innen ist die endotracheale Intubation, da sie eine zuverlässige Kontrolle der Oxygenierung, Ventilation und Aspirationsprophylaxe ermöglicht.

• Schwieriger Atemweg: Traumapatient:innen (v.a. mit SHT, Gesichtsverletzungen, Blut im Mund-Rachen-Raum oder HWS-Trauma) haben ein erhöhtes Risiko für schwierige Intubationsbedingungen
• Primäre Nutzung eines Videolaryngoskops: Empfohlen bei schwierigem Atemweg oder eingeschränkter Sicht → erhöht die Intubationssicherheit
• HWS-Immobilisation beachten: Inline-Stabilisierung während der Intubation zur Vermeidung von Sekundärschäden bei HWS-Trauma
• Alternative bereithalten:  Verfügbare Atemwegshilfen (z.B. supraglottische Atemwegshilfen wie Larynxtubus oder Larynxmaske) vorbereitet und griffbereit halten, um bei Scheitern der endotrachealen Intubation sofort reagieren zu können
• Präoxygenierung: Vor der Intubation sollte eine präoxygenierende Beatmung mit hochkonzentriertem O₂ über eine dichtsitzende Maske erfolgen, idealerweise ≥3 Minuten mit 100 % O₂. Ziel ist ein maximaler Sauerstoffvorrat in Lunge und Blut zur Verlängerung der sicheren Apnoezeit
• Apnoeoxygenierung: Zusätzlich zur Maskenbeatmung kann während der Apnoephase eine Sauerstoffgabe über eine Nasenbrille (2–4 l/min O₂) erfolgen. Dies ermöglicht eine kontinuierliche Oxygenierung trotz fehlender Atembewegung und verlängert die Zeit bis zum Abfall der Sauerstoffsättigung

 Info

Weitere Informationen zum Thema Atemwegsmanagement sowie praxisrelevante Hinweise zur Durchführung und Auswahl geeigneter Maßnahmen findest du im Artikel: Sicherung der Atemwege.

Therapie eines Spannungspneumothorax durch Nadeldekompression (Nadelthorakostomie)

Bei polytraumatisierten Patient:innen besteht ein hohes Risiko für die Entwicklung eines Spannungspneumothorax, insbesondere bei thorakalen Traumata. Dieser muss schnellstmöglich behandelt werden, da akute Lebensgefahr besteht.

• Nadeldekompression als Notfallmaßnahme der 1. Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax
• Die Kanüle wird in den 2. Interkostalraum an der Medioklavikularlinie (der sogenannten Monaldi-Position) auf der betroffenen Seite eingeführt
• Alternativ kann auch der 4. oder 5. Interkostalraum in der mittleren oder vorderen Axillarlinie (Bülau-Position) genutzt werden

 Achtung

Nach der initialen Nadeldekompression muss der Spannungspneumothorax dauerhaft durch eine Thoraxdrainage behandelt werden, um die Luft kontinuierlich aus dem Pleuraspalt abzuleiten und eine erneute Druckerhöhung zu verhindern.

Notfallnarkose:

Bei polytraumatisierten Patient:innen soll bei Vorliegen folgender Befunde eine Notfallnarkose (Rapid Sequence Inductionmit = RSI) mit anschließender endotrachealer Intubation und Beatmung erfolgen:

• Hypoxie (SpO2 <90 %) trotz adäquater Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma mit einem GCS <9
• Schweres Thoraxtrauma mit Zeichen einer respiratorischen Insuffizienz (Atemfrequenz >29 pro Minute)

Volumentherapie und Gerinnungsmanagement

Volumentherapie:

 Merke

Eine gezielte Volumentherapie ist essenziell für die Stabilisierung des Kreislaufs bei Polytrauma-Patient:innen und soll dem jeweiligen klinischen Bild angepasst erfolgen.

• Bei Schwerverletzten soll eine bedarfsgerechte Volumentherapie erfolgen:
  • Anhaltende, nicht kontrollierbare Blutung → Permissive Hypotension: RR syst. ~80 mmHg / MAP ~65mmHg
  • Schweres SHT → RR syst. > 90 mmHg
  • Kein Hinweis auf Volumenmangel → Verzicht der Volumentherapie
• Balancierte, isotone kristalloide Vollelektrolytlösungen (VEL) verwenden
• Bei persistierender Hypotonie → Einsatz von Katecholaminen, z.B. Noradrenalin

 Achtung

Zur Vermeidung einer weiteren Hypothermie sollen Infusionslösungen idealerweise vorgewärmt verabreicht werden.

 Tipp

Kolloidale Infusionslösungen können im Einzelfall zur kurzfristigen Volumenstabilisierung eingesetzt werden, sollte aber wegen möglicher Nebenwirkungen nur zurückhaltend und kritisch indiziert verabreicht werden. In der präklinischen Notfallmedizin sind balancierte kristalloide Lösungen Mittel der ersten Wahl.

Gerinnungsmanagement:

• Frühzeitige Gabe von Tranexamsäure (TXA): Bei Patient:innen mit einem manifesten oder drohenden hämorrhagischen Schock sollte so früh wie möglich Tranexamsäure  verabreicht werden
• Prähospitale Blutprodukte: Auch wenn die Studienlage zu einem konkreten Outcome-Vorteil derzeit uneinheitlich ist, gilt eine frühe prähospitale Transfusion als sinnvoll und potenziell lebensrettend
• Gabe von Fibrinogen: Bei lebensbedrohlichen Blutungen und/oder hämorrhagischem Schock kann zusätzlich zur Volumen- und Gerinnungstherapie die Gabe von Fibrinogen  erwogen werden

 Info

Vorhaltung von Blutprodukten und Fibrinogen

• Die Verfügbarkeit von Blutprodukten nimmt in Deutschland kontinuierlich zu, insbesondere durch die zunehmende Ausstattung von Rettungshubschraubern und spezialisierten Einsatzfahrzeugen wie dem Medical Intervention Car
• Fibrinogenpräparate stehen im präklinischen Bereich bislang nur sehr eingeschränkt zur Verfügung und stellen daher eher die Ausnahme dar

Analgesie

 Merke

Eine frühzeitige und ausreichend dosierte Analgesie ist ein zentraler Bestandteil der präklinischen Versorgung von Traumapatient:innen, da unzureichend behandelte Schmerzen nicht nur das subjektive Erleben verschlechtern, sondern auch physiologische Stressreaktionen mit potenziell negativen Auswirkungen auf Kreislauf, Atmung und Heilungsverlauf auslösen können.

Medikamentöse Maßnahmen:

Die Wahl des geeigneten Analgetikums in der präklinischen Versorgung hängt von zahlreichen Faktoren ab, insbesondere vom klinischen Zustand der erkrankten Person, sowie der Erfahrung und Qualifikation des Behandelnden. Die folgenden Medikamente finden häufig Anwendung:

• Opioide:
  • Fentanyl
  • Morphin
  • Sufentanil
• Esketamin

→ Ziel der Schmerztherapie ist eine Reduktion der Schmerzen auf einen Wert von ≤4 auf der Schmerzskala, um eine ausreichende Analgesie sicherzustellen und das Wohlbefinden der erkrankten Person zu verbessern.

 Info

Weitere Informationen, einschließlich praktischer Beispiele zur Anwendung, Wirkstoffauswahl und Dosierung, findest du im Artikel: Analgesie durch Notfallsanitäter:innen (Patient:innen ab 30 kg Körpergewicht).

Nicht-medikamentöse Maßnahmen:

Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie sollen auch physikalische Maßnahmen Anwendung finden, um die Analgesie zu unterstützen. Dazu zählen insbesondere:

• Lagerung: Eine schonende und schmerzarme Lagerung kann zur deutlichen Schmerzreduktion beitragen. Durch gezielte Positionierung wird die betroffene Körperregion entlastet, Bewegungen werden minimiert und die erkrankte Person gewinnt an subjektivem Wohlbefinden
• Schienung: Die Immobilisation verletzter Extremitäten durch geeignete Schienen stabilisiert Frakturen oder Gelenkverletzungen. Dies verhindert schmerzhafte Bewegungen, reduziert das Risiko weiterer Gewebeschädigung und unterstützt eine effektive Analgesie.
• Kühlung: Die lokale Anwendung von Kälte kann Schmerzen lindern, Schwellungen verringern und entzündliche Reaktionen abschwächen

 Tipp

Applikationswege zur Analgesie bei Traumapatient:innen:

1. Intravenös (i.v.):
   • Primärer Applikationsweg
   • Schnell, gut steuerbar, etabliertes Vorgehen
2. Intraossär (i.o.):
   1. Alternative bei fehlendem i.v.-Zugang
   2. Nur bei vitaler Bedrohung und dringender Indikation
   3. Gleiche Dosierung wie i.v., aber nur im Ausnahmefall primär
3. Intranasal (i.n.):
   • Option bei fehlendem venösem oder intraossärem Zugang
   • Besonders bei Kindern geeignet
   • Off-Label-Use

Schwerstverletzte Patient:innen benötigen immer einen intravenösen (i.v.) oder intraossären (i.o.) Zugang. Die nasale Applikation von Medikamenten ist lediglich als überbrückende Maßnahme zur initialen Analgesie geeignet, z.B. bei noch ausstehender Venenpunktion.

Immobilisation

Die Immobilisation der Wirbelsäule orientiert sich an den allgemeinen Prinzipien der Frakturversorgung: Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke ober- und unterhalb der Verletzungsstelle. Da die Wirbelsäule jedoch als funktionelle Einheit wirkt und bei einem Trauma mehrere Segmente betroffen sein können, muss die Immobilisation auf die gesamte Wirbelsäule ausgedehnt werden. In diesem Zusammenhang gilt: Der Kopf fungiert als Gelenk oberhalb, das Becken als Gelenk unterhalb der Wirbelsäule → beide müssen daher mit fixiert werden.

Zur Immobilisation kommen diese bewährten Verfahren zum Einsatz: 

• Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze
• Spineboard mit Headblocks zur Fixierung des Kopfes
• Kombinationsboard, entweder in Kombination mit der Vakuummatratze oder eigenständig wie ein Spineboard

Eine klare Empfehlung für ein spezifisches Hilfsmittel gibt es nicht. Die Wahl hängt vom Zustand der erkrankten Person, dem Einsatzkontext und der Transportdauer ab. Diese Tabelle listet Vor- und Nachteile beider Varianten auf und kann dabei helfen, vor Ort eine situationsgerechte Entscheidung zu treffen.

 Merke

Die Liegedauer auf einem Spineboard sollte 30 Minuten nicht überschreiten, da eine längere Immobilisation das Risiko für Druckstellen, Durchblutungsstörungen und Schmerzen erheblich erhöht. Nach Möglichkeit sollte daher, nach der technischen Rettung zügig auf eine Vakuummatratze umgelagert werden oder diese initiale genutzt werden.

Algorithmus:

Canadian C-Spine Rule:

Wärmeerhalt

 Merke

Ein adäquater Wärmeerhalt stellt eine essenzielle Maßnahme in der präklinischen Versorgung Schwerverletzter dar. Eine Hypothermie (Körperkerntemperatur <35 °C) kann die Gerinnungsfunktion erheblich beeinträchtigen und verstärkt die sogenannte „letale Trias“ aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie. Bereits geringe Temperaturverluste verschlechtern Prognose und Outcome signifikant.

→ Das Ziel ist es daher, eine Hypothermie konsequent zu vermeiden und die Körperkerntemperatur auf ≥36 °C zu halten.

Praktische Maßnahmen:

• Frühzeitige passive Wärmeerhaltung: Wind- und feuchtigkeitsdichte Rettungsdecke, Patient:innen erst im RTW entkleiden (wenn möglich)
• Aktive Wärmeerhaltung: Wärmedecken, RTW vorheizen
• Erwärmte Infusionslösungen: Idealerweise nur vorgewärmte Infusionen (35-38 °C) verabreichen
• Schutz vor Umgebungseinflüssen: Patient möglichst rasch aus kalter Umgebung entfernen

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliches Monitoring
• Frühzeitige Kommunikation mit der Zielklinik
• Einsatztaktische Maßnahmen:
  • RTH?
  • Weitere Ressourcen notwendig?
• Versorgung von Begleitverletzungen

 Tipp

Die Nachforderung weiterer Ressourcen sollte schnellstmöglich im Einsatz passieren, um die Wartezeit auf das Eintreffen weiterer Kräfte mit sinnvollen Maßnahmen füllen zu können. Hier gilt auch das Prinzip „Besser haben als brauchen“!

Lagerung: 

Es ist auch immer wichtig, die Lagerung adäquat anzupassen. In diesem Fall ist die Lagerung abhängig von dem vorliegenden Verletzungsmuster. 

 Tipp

Bei Patient:innen mit Verdacht auf ein Polytrauma sollte grundsätzlich von einer möglichen Beteiligung der Wirbelsäule ausgegangen werden, insbesondere bei Hochrasanztraumata oder unklarem Unfallmechanismus.

• Die Indikation zur Immobilisation sollte im Zweifel großzügig gestellt werden, um sekundäre Schädigungen des Rückenmarks durch unnötige Bewegungen zu vermeiden
• Patient:innen mit einem Schädel-Hirn-Trauma sollen 30° Oberkörperhoch ohne Stifneck in einer Vakuummatratze gelagert werden. Die Kopfstabilisierung erfolgt dabei durch die angepasste Form der Vakuummatratze

Die Lagerung von Polytraumapatient:innen muss stets an die aktuelle Kreislaufsituation angepasst werden, um eine Optimierung der Perfusion lebenswichtiger Organe, eine Schonung verletzter Strukturen sowie die Vermeidung weiterer Komplikationen zu gewährleisten. Eine standardisierte Lagerung existiert nicht – stattdessen erfordert jedes Verletzungsmuster und jeder klinische Zustand eine individuelle und situativ angepasste Lagerung.

Geriatrische Patient:innen

Besonderheiten und Herausforderungen:

• Höheres Verletzungsrisiko bereits bei Bagatelltrauma, v.a. durch Osteoporose, Sarkopenie und Koordinationsstörungen
• Multimorbidität (z.B. KHK, Diabetes, Niereninsuffizienz, Demenz) verändert die hämodynamische und metabolische Kompensationsfähigkeit
• Dauermedikation wie Antikoagulanzien (v a. NOAKs, Marcumar) erhöhen das Risiko lebensbedrohlicher intrakranieller Blutungen auch ohne initiale Symptome
• Schlechtere Prognose durch reduzierte funktionelle Reserve, selbst nach optimaler Versorgung oft eingeschränkte Rehabilitationsfähigkeit

Klinische Konsequenzen:

• Initiale Symptome können subtil sein (fehlende Tachykardie durch ß-Blocker, unauffälliger Blutdruck trotz Schock)
• Angepasste Volumentherapie: Risiko der kardialen Dekompensation beachten
• Erweiterte Schmerztherapie: auf Nierenfunktion und Komorbiditäten abgestimmte Analgetika, hohes Risiko für Delir beachten

Schwangere 

Besonderheiten und Herausforderungen:

• Versorgung muss Mutter und Fetus einschließen
• Physiologische Veränderungen der Schwangerschaft ab dem 2. Trimenon:
  • Erhöhtes Blutvolumen (+40 %), aber hämodynamische Kompensation bei Blutverlust erschwert
  • Erhöhter Sauerstoffbedarf und verminderte funktionelle Residualkapazität der Lungen
  • Verlagerung intraabdomineller Organe durch Uterus

Klinische Konsequenzen:

• Linksseitenlagerung (ab 20. SSW) zur Vermeidung eines Vena-cava-Kompressions-Syndroms
• Hämodynamische Instabilität frühzeitig erkennen, auch bei scheinbar normalen Werten
• Frühzeitige Gabe von Sauerstoff und Volumen → Perfusionserhalt hat oberste Priorität
• Transabdominale Sonografie bei Verdacht auf intraabdominelle Blutung oder fetale Komplikationen
• Früher Kontakt zu Klinik mit Geburtshilfe
• Toxische Medikamentenwirkungen auf Fetus berücksichtigen, z.B. bei Benzodiazepinen oder Esketamin

Pädiatrische Patient:innen

Besonderheiten und Herausforderungen:

• Physiologische Unterschiede:
  • Kleineres Blutvolumen: Blutverluste von 250 bis 500 ml können bereits vital bedrohlich sein
  • Höherer Grundumsatz
  • Empfindliche Thermoregulation
  • Geringe Fettreserven
• Kompensation lange möglich, danach rascher Dekompensationseintritt:
  • Schockzeichen (Tachykardie, verlängerte Rekap-Zeit, kalte Extremitäten) früh deuten
  • Blutdruckabfall ist ein Spätzeichen → notfallmedizinischer Handlungsbedarf besteht meist früher

 Tipp

Ein Polytrauma ist an und für sich schon ein sehr fordernder Einsatz. Findet dieser bei einem Kind statt, ist das Rettungsteam oft an der Grenze zur Überforderung. Insbesondere in einem solchen Fall ist es sinnvoll auf Hilfen zurückzugreifen, wie Tabellen mit Normwerten und Dosierungen. 

Klinische Konsequenzen:

• Spezifische Vitalparameter je nach Altersgruppe beachten (z.B. Atemfrequenz, Herzfrequenz)
• Genaue Gewichtsschätzung erforderlich zur korrekten Dosierung von Medikamenten
• Analgesie und Sedierung altersgerecht, unter Beachtung von Angst, Entwicklungsstand und Verträglichkeit
• Korrekte Wahl der Atemwegshilfen (Maskengrößen, Tubusdurchmesser) nach Alter und Gewicht

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Die Alarmierung eines Schockraums hängt von vielen Faktoren ab. Bei folgenden Befunden im Rahmen eines Polytraumas und  / oder Unfallmechanismen soll eine Schockraum-Alarmierung zwingend erfolgen:

Bei folgenden Verletzungen:

• Instabiler Thorax
• Mechanisch instabile Beckenverletzung
• Vorliegen von penetrierenden Verletzungen der Rumpf-Hals-Region
• Amputationsverletzung proximal der Hände / Füße
• Sensomotorisches Defizit nach Wirbelsäulenverletzung
• Frakturen von 2 oder mehr proximalen großen Röhrenknochen
• Verbrennungen > 20 % und Grad ≥ 2b

Nach folgenden durchgeführten Maßnahmen:

• Erforderliche Atemwegssicherung
• Thoraxentlastung
• Katecholamingabe
• Anlage Tourniquet
• Weitere invasive Maßnahmen prähospital

Bei folgenden Pathologien:

• Atemstörungen (SpO₂ <90 %)
• Erforderliche Atemwegssicherung
• AF <10 oder >29
• Systolischer Blutdruck <90 mmHg
• Herzfrequenz >120/min
• Schockindex >0,9
• Positiver eFAST
• GCS ≤12
• Hypothermie <35,0 °C

Bei folgenden Unfallmechanismen:

• Sturz aus großer Höhe
• Hochrasanztrauma, z.B. Verkehrsunfall >100 km/h

Zusätzlich bei geriatrischen Patient:innen:

• Systolischer Blutdruck <100mmHg
• Bekanntes oder vermutetes Schädel-Hirn-Trauma und GCS ≤14
• 2 oder mehr verletzte Körperregionen
• Fraktur eines oder mehrerer langer Röhrenknochen nach Verkehrsunfall

Wird ein:e Patient:in vom Rettungsteam als kritisch eingestuft, kann eine Schockraumalarmierung auch dann erfolgen, wenn die formalen Kriterien nicht erfüllt sind. Auch logistische Faktoren, die die Versorgung erleichtern, tragen zu der Entscheidung bei. 

Nach der strukturierten Übergabe durch den Rettungsdienst beginnt die interdisziplinäre Schockraumversorgung, die sich gemäß in drei aufeinanderfolgende Phasen gliedert:

Phase 1 - Primäre Versorgung (Initialversorgung im Schockraum):

• Durchführung eines strukturierten xABCDE-Schemas und Behandlung lebensgefährlicher Verletzungen, z.B. Spannungspneumothorax
• Initialdiagnostik mit eFAST
• Blutentnahme
• Frühe Entscheidung:
  • Sofort-OP?
  • CT bei Kreislaufstabilität?
  • Intensivaufnahme?

 Merke

Ziel: Durchführung lebensrettender Sofortmaßnahmen sowie eine strukturierte Basisdiagnostik, um die Dringlichkeit operativer Interventionen frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu priorisieren.

Phase 2 - Erweiterte Diagnostik und Therapieeinleitung:

• Ggf. Durchführung eines Ganzkörper-CT (Polytrauma-Protokoll)
• Reevaluation: Kontinuierliche Vitalzeichenkontrolle und Wiederholung des xABCDE
• Therapieeinleitung: Schmerztherapie, Antibiotikagabe, Gerinnungsmanagement
• Entscheidung: Damage Control Surgery vs. definitive Versorgung

 Merke

Ziel: Klärung der Verletzungsschwere und Therapiesteuerung

Phase 3 - OP oder Aufnahme auf Station:

• Verlegung in den OP bei Bedarf
• Aufnahme auf die Intensivstation bei fehlender OP-Indikation
• Dokumentation und strukturierte Übergabe
• Weiterführung von:
  • Kreislauftherapie
  • Gerinnungsmanagement
  • Volumen-/Blutprodukte
  • Analgesie und Sedierung

 Merke

Ziel: Definitive Therapieeinleitung, strukturierte Übergabe

Weitere Versorgung in der Klinik 

Maßnahme auf der Intensivstation: 

• Engmaschige Überwachung auf der Intensivstation
  • → Kontinuierliches Monitoring (EKG, SpO₂, Blutdruck, Temperatur, ggf. ZVD, ICP etc.)
• Fortgeführte Volumen- und Kreislauftherapie
• Gezielte analgetische und sedierende Medikation
• Lagerungsmanagement
• Wund- und Frakturkontrollen
• Thromboseprophylaxe
• Frühzeitige Physiotherapie (z.B. passive Mobilisation, Atemtherapie)
• Sepsisprävention und Infektionskontrolle 

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall und richtet sich nach der Art der Verletzung, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Schwerverletzte Patient:innen sollen zeitnah in ein geeignetes Traumazentrum transportiert werden, das über die erforderliche personelle, technische und strukturelle Ausstattung zur umfassenden Versorgung von Polytraumata verfügt

• Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen
• Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen
• Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden
• An frühzeitige Einbindung der Luftrettung denken, v.a. bei weiten Transportwegen. Dabei sind insbesondere einsatztaktische Überlegungen sowie der zeitkritische Charakter der Versorgung zu beachten
• Patient:innen mit penetrierendem Thorax- und/oder Abdominaltrauma sollten so schnell wie möglich in das nächstgelegene Traumazentrum oder Krankenhaus transportiert werden, das eine umgehende chirurgische Blutstillung ermöglichen kann

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Geeignetes Traumazentrum, optimalerweise Level 1-Traumazentrum
• Schonender Transport
• An frühzeitige Einbindung der Luftrettung denken
• Konsequente Überwachung der Vitalparameter
• Ggf. Überwachung von Beatmungsparametern
• Penetrierendes Thorax- und/oder Abdominaltrauma → schnellstmöglicher Transport in nächstgelegene Traumazentrum oder Krankenhaus, das eine umgehende chirurgische Blutstillung ermöglicht

Zur Zusammenfassung hier die Hard facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition:

 Definition

Ein Polytrauma bezeichnet ein schweres Trauma mit gleichzeitiger Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, bei dem mindestens eine der Verletzungen oder deren Kombination lebensbedrohlich ist.

Ursachen:

Die häufigsten Auslöser für ein Polytrauma sind:

• Verkehrsunfälle, insbesondere mit:
  • Pkw-Insass:innen
  • Motorrad- und Fahrradfahrenden
  • Fußgänger:innen, die von Pkw oder Zügen erfasst werden
• Stürze aus großer Höhe
• Stich- und Schussverletzungen

Pathophysiologie:

• Beim Polytrauma ist die physiologische Homöostase massiv gestört, da mehrere schwerwiegende Verletzungen gleichzeitig verschiedene Organsysteme betreffen und die kompensatorischen Regulationsmechanismen überfordern. Statt einer lokal begrenzten Antwort kommt es zu einer systemischen Dysregulation durch die gleichzeitige Aktivierung kardiovaskulärer, neuroendokriner, inflammatorischer und hämostatischer Systeme
• Diese parallele Überstimulation führt zu einer progredienten Entgleisung der Kreislauf-, Gerinnungs- und Immunantwort, die klinisch in einem Zusammenspiel aus Hypothermie, Koagulopathie und metabolischer Azidose, der sogenannten letalen Trias des Traumas, kulminieren kann. Diese Trias verstärkt sich wechselseitig und stellt ein zentrales pathophysiologisches Syndrom dar, das unbehandelt in ein irreversibles Multiorganversagen mit hoher Letalität übergeht

Klinischer Eindruck:

Die Symptomatik des Polytraumas variiert stark in Abhängigkeit von Unfallmechanismus und Verletzungskombination. 

• Leitsymptome für jeweiliges Trauma beachten:
  • SHT
  • Thorax
  • Abdomen
  • Wirbelsäule
  • Becken
  • Extremitäten

Diagnostik:

• Unfallanamnese beachten
• Erstbeurteilung nach dem xABCDE-Schema zur raschen Identifikation vital bedrohlicher Zustände
• Systematischer Ganzkörpercheck von Kopf bis Fuß zur Erfassung weiterer Verletzungen
• Vitalparameter abhängig von Schockphase
• Ultraschall (E-FAST) stellt sinnvolle Ergänzung zur körperlichen Untersuchung dar

Therapie:

 Merke

Die Kernprinzipien der Polytrauma-Versorgung

Die Versorgung polytraumatisierter Patient:innen basiert auf den folgenden Kernprinzipien, die eine frühzeitige Identifikation und Behandlung vitaler Bedrohungen sowie die Stabilisierung lebenswichtiger Funktionen zum Ziel haben.

Die Versorgungszeit bei einem Polytrauma sollte so kurz wie möglich gehalten werden. Idealerweise soll die erkrankte Person innerhalb von 60 Minuten nach dem Ereignis in einem geeigneten Traumazentrum eintreffen.

→ Zügig und priorisiert vorgehen!

Besondere Situationen:

• Geriatrische Patient:innen:
  • Gesonderte Kriterien zur Schockraumalarmierung beachten
• Schwangere:
  • Versorgung muss Mutter und Fetus einschließen
  • Schwangerschaftspezifische Komplikationen beachten
  • Früher Kontakt zu Klinik mit Geburtshilfe
• Pädiatrische Patient:innen:
  • Physiologische Unterschiede beachten
  • Therapie anpassen

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Kriterien zur Schockraumalarmierung beachten
• Dreiphasige Versorgung im Schockraum:
  • Phase 1: Primäre Versorgung (Initialversorgung im Schockraum):
  • Phase 2: Erweiterte Diagnostik und Therapieeinleitung
  • Phase 3: OP oder Aufnahme auf Station
• Weitere Versorgung auf der Intensivstation, beispielsweise:
  • Kontinuierliches Monitoring
  • Fortgeführte Volumen- und Kreislauftherapie
  • Gezielte analgetische und sedierende Medikation