Präoperatives Management in der Chirurgie

Die Anamnese dient der Erhebung der Krankengeschichte der Person. Folgende Aspekte sind besonders wichtig:

Metabolische Äquivalente (METs): 

Metabolische Äquivalente dienen dem Vergleich von verschiedenen körperlichen Aktivitäten und können zur Beurteilung der kardiovaskulären Belastbarkeit herangezogen werden.

• 1 MET entspricht dem Ruheumsatz
• ≥4 MET wird ausreichende kardiovaskuläre Belastungsfähigkeit
• <4 MET eingeschränkte Belastungsfähigkeit → Weitere kardiovaskuläre Diagnostik bei mittlerem bis hohen kardialen Risiko (bspw. Belastungs-EKG etc.) 
   

 Tipp

Eine gute kardiovaskuläre Belastbarkeit ist ein zuverlässiger Indikator für ein gutes perioperatives Outcome. Bei Patient:innen mit guter körperlicher Belastbarkeit sind daher in der Regel keine zusätzlichen präoperativen Untersuchungen erforderlich.

Die körperliche Untersuchung dient der Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustands und umfasst:

• Inspektion, Palpation, Perkussion, Auskultation
• Allgemeinzustand: Ernährungszustand, Frailty-Screening bei älteren Patient:innen, Hinweise auf Mangelernährung oder Sarkopenie
• Beurteilung von Narben vorheriger Operationen

• Spezifische Untersuchungen in der Chirurgie
  • Bei der abdominellen Untersuchung findet die Auskultation vor der Palpation und Perkussion statt, um eine mechanische Reizung und verfälschte Darmgeräusche zu vermeiden: : Inspektion, Auskultation, Perkussion und Palpation → für ausführliche Informationen siehe abdominelle Untersuchung
  • Herz-Kreislaufsystem: Auskultation des Herzens, Zeichen einer dekompensierten Herzinsuffizienz (Ödeme, Halsvenenstauung) → für ausführliche Informationen siehe kardiologische Untersuchung
  • Lunge: Auskultation der Lunge, Prüfung auf Zeichen einer chronischen Lungenerkrankung, Beurteilung der Atemwege → für ausführliche Informationen siehe Lungenuntersuchung
  • Neurologischer Status: Prüfung auf kognitive Einschränkungen, Sensibilität und Reflexstatus bei relevanter Vorgeschichte → für ausführliche Informationen siehe neurologische Untersuchung
  • Wundbeurteilung: Zeichen einer Infektion (Rötung, Überwärmung, Sekretion, Fistelbildung), Beurteilung der Wundheilung (z.B. Narbenhypertrophie, Keloid, Dehiszenz)
  • Hernienuntersuchung: Palpation auf Bruchpforten (inguinal, femoral, umbilical, Narbenhernien), Reponierbarkeit, Einklemmungszeichen (Druckschmerz, Rötung, Irreponibilität)
• Bestimmung der Vitalparameter

Anhand der durchgeführten Anamnese und körperlichen Untersuchung kann das OP-Risiko abgeschätzt werden. Neben den chirurgischen Komplikationen (Blutverlust etc.) betreffen die Komplikationen der Anästhesie vorwiegend das Herz-Kreislauf- und das Lungensystem. Die ASA-Klassifikation ist eine Bewertungsskala der American Society of Anesthesiologists, die zur Einschätzung des allgemeinen Gesundheitszustands und des OP-Risikos von Patient:innen vor einem chirurgischen Eingriff dient.

ASA-Klassifikation

Beurteilung des kardialen Risikos

Das kardiale Risiko wird insbesondere von vier Faktoren bestimmt:

1. Kardiovaskuläre Belastbarkeit (MET)
2. Vorliegen einer akut symptomatischen kardialen Erkrankung
3. Vorliegen kardialer Risikofaktoren
4. Kardiales Risiko der Operation

Kardiale Risikofaktoren nach dem Revised Cardiac Risk Index:

• Herzinsuffizienz
• KHK (Angina pectoris und/oder Z.n. Myokardinfarkt)
• Apoplex oder TIA
• Insulinpflichtiger Diabetes mellitus
• Nierenschädigung (Kreatinin >2 mg/dl)
• Hochrisikoeingriff (z.B. große thorakale, abdominelle oder vaskuläre Eingriffe)

 Achtung

Je mehr kardiale Risikofaktoren vorhanden sind, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit für schwere kardiale Komplikationen (ab 3 Risikofaktoren ~ 15 % Risiko für kardiale Komplikationen).

Kardiales Risiko der Operation

Beurteilung des pulmonalen Risikos

Risikofaktoren für eine postoperative pulmonale Insuffizienz sind (Auswahl):

1. Präoperative S_pO₂ ≤90 %
2. Respiratorische Symptome
3. Herzinsuffizienz NYHA ≥ 2
4. Chronische Lebererkrankung
5. Notfalleingriff
6. Intrathorakale Operation
7. OP-Dauer >3 Std.

 Tipp

Tipp: Um das Risiko pulmonaler Komplikationen zu verringern, kann bereits vor der Operation durch Optimierung der Ausgangsbedingungen gegengesteuert werden.

• Pulmonale Dauermedikation perioperativ fortführen
• Ggf. Optimierung der Medikation von bestehenden Lungenerkrankungen (pulmonologisches Konsil)
• Verzicht auf atemdepressive Prämedikation 
  (Benzodiazepine)
• Präoperatives Atemtraining
• Regionalanästhesie bevorzugen

Ziel der präoperativen Diagnostik ist es, auffällige Befunde aus der Anamnese und körperlichen Untersuchung weiter abzuklären oder den Schweregrad bestehender Erkrankungen besser einschätzen zu können. Routinemäßige Laboruntersuchungen („Screening“) oder erweiterte apparative Diagnostik bei anamnestisch und klinisch unauffälligen Patient:innen sind nicht indiziert.

 Achtung

Hohes Alter allein ist keine Indikation für routinemäßige Blutuntersuchung, EKG oder Röntgenthorax.

• Bei einer auffälligen/positiven Blutungsanamnese oder gerinnungsaktiver Medikamentenanamnese (Phenprocoumon etc.): Gerinnungsdiagnostik
• Bei geplanter Thromboseprophylaxe mit Heparin: Bestimmung der Thrombozytenzahl → Zur frühzeitigen Detektion einer HIT II
• Bei zu erwartendem hohem Blutverlust: Blutgruppenbestimmung und „Kreuzprobe“/„Kreuzblut“/Serologische Verträglichkeitsprobe
• Bei Patient:innen mit bekannten oder vermuteten Organerkrankungen 
  werden die folgenden Laborparameter als Minimalstandard angesehen 
  (gemäß DGAI: deutscher Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin):

Eine zusätzliche apparative Diagnostik soll durchgeführt werden, wenn die erhobenen Befunde für das anästhesiologische Management relevant sind und einen zusätzlichen Erkenntnisgewinn über den klinischen Zustand der Patient:innen ermöglichen.

 Tipp

Bei Notfalloperationen kann zur Reduktion möglicher Komplikationen eine großzügigere Indikationsstellung zur erweiterten Diagnostik erfolgen.

 Tipp

Bei Trägern von Herzschrittmachern ist eine EKG-Untersuchung nicht indiziert, wenn eine regelmäßige Kontrolle des Herzschrittmachers erfolgt und keine klinischen Symptome vorhanden sind.

Untersuchung		Indikationen
12-Kanal-EKG		Symptomatische Patient:innen (Thoraxschmerzen, Rhythmusstörungen, Ödeme etc.) Asymptomatische Patient:innen, aber Operationen mit hohem kardialen Risiko (Aortenchirurgie, Amputationen an der unteren Extremität, offene peripher-arterielle Gefäßoperation) Operationen mit mittlerem bis hohen kardialen Risiko und Vorliegen von ≥ 1 kardialen Risikofaktor (Herzinsuffizienz, KHK, Apoplex oder TIA, insulinpflichtiger Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz mit Kreatinin >2 mg/dl) ICD-Träger (ICD = Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator) Vorhandensein eines Herzschrittmachers bei Nichteinhaltung der Kontrollen oder klinischen Symptomen
Röntgenthorax		Erstmanifestation oder Verschlechterung pulmonaler Symptome Ausschluss pulmonaler Pathologien (Pleuraerguss, Pneumonie etc.) Ausschluss von anästhesiologisch-relevanten Befunden wie einer Trachealverlagerung durch eine Struma oder Thoraxdeformitäten
Lungenfunktions-untersuchung		Erstmanifestation pulmonaler Symptome Verdacht auf eine akut symptomatische pulmonale Erkrankung → Einschätzung des Schweregrads
Echokardiografie		Neu aufgetretene Dyspnoe Verschlechterung innerhalb der letzten 12 Monate bei Patient:innen mit Herzinsuffizienz Ausschluss von Herzklappenerkrankungen bei bisher nicht abgeklärten Herzgeräuschen (bei Operationen mit mittlerem bis hohen kardialen Risiko)

Funktionelle Operabilität:

• Definition: Die funktionelle Operabilität beschreibt, ob eine Person den durch den geplanten Eingriff entstehenden Verlust der Organfunktion kompensieren kann
• Kriterien der funktionellen Operabilität:
  • Allgemeinzustand: Einschätzung nach dem ASA-Score und weiteren klinischen Skalen wie dem Karnofsky-Index oder ECOG-Score
  • Kardiopulmonale Kapazität:
    • Kardiovaskuläre Belastbarkeit (MET-Score, Belastungstests, Revised Cardiac Risk Index)
    • Lungenfunktion (FEV1, Diffusionskapazität)
  • Ernährungsstatus: Ein schwerer Mangelernährungszustand (z. B. Sarkopenie) kann die postoperative Heilung beeinträchtigen
  • Kognitive und funktionelle Fähigkeiten: Insbesondere bei älteren Patienten kann eine präoperative geriatrische Bewertung sinnvoll sein
  • Wundheilungs- und Infektionsrisiko: Bestehende chronische Erkrankungen, z. B. Diabetes mellitus oder Immunsuppression oder Rauchen können das Risiko erhöhen

Technische Operabilität:

• Definition: Die technische Operabilität bezeichnet die Machbarkeit einer Operation aus technischer Sicht
  • Zugang zum Operationsgebiet: Ob eine Operation technisch durchführbar ist, hängt von der Erreichbarkeit des Zielgebietes ab → Beispielsweise können tiefsitzende Tumoren oder Verwachsungen den Zugang erschweren
  • Infiltration kritischer Strukturen: Wenn ein Tumor große Gefäße, Nerven, das Herz oder lebenswichtige Organe infiltriert, kann eine Resektion technisch nicht machbar sein oder hohe Risiken mit sich bringen
  • Verfügbarkeit chirurgischer Verfahren: Fortschritte in der Medizintechnik, wie minimalinvasive Chirurgie, Hybrid-OP-Techniken oder robotergestützte Verfahren, können die technische Operabilität erweitern

Onkologische Operabilität: 

• Definition: Die onkologische Operabilität beschreibt die Möglichkeit, einen Tumor durch eine Operation vollständig und mit ausreichendem Sicherheitsabstand zu entfernen
  • Radikalität der Resektion: Der Tumor muss im Gesunden entfernt werden können (R0-Resektion). Eine R1- oder R2-Resektion (mikroskopisch oder makroskopisch tumorpositiver Resektionsrand) kann das Outcome verschlechtern
  • Tumorausdehnung: Befall lebenswichtiger Strukturen wie große Gefäße, Herz oder zentrale Nerven kann eine Operation unmöglich machen oder eine Multimodaltherapie (z. B. neoadjuvante Chemo- oder Strahlentherapie) erforderlich machen
  • Metastasierung: Die Operabilität hängt von der Metastasierung ab → Solitäre Metastasen (z. B. in der Leber oder Lunge) können unter Umständen mitreseziert werden, während multiple disseminierte Metastasen meist eine systemische Therapie erforderlich machen

Die Indikation für eine Operation muss individuell geprüft werden, wobei Nutzen und Risiken sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Eine OP ist indiziert, wenn:

• Ein akuter oder chronischer Krankheitszustand durch den Eingriff verbessert wird
• Konservative Therapieoptionen ausgeschöpft sind
• Die erwarteten Vorteile die Risiken überwiegen
• Operabilität gegeben ist (Ausschluss von Kontraindikationen)

 Merke

Jede OP erfordert eine evidenzbasierte Indikation!

Dringlichkeit der Operation:

Ohne eine rechtsgültige Aufklärung besteht bei einem operativen Eingriff der Tatbestand einer Körperverletzung. Erst nach ausdrücklicher Einwilligung (informed consent) durch die Patient:in darf der Eingriff durchgeführt werden. Die präoperative Aufklärung besteht aus zwei Teilen, welche meist getrennt erfolgt:

• Chirurgische Aufklärung: über die Operation
• Anästhesiologische Aufklärung: über die Schmerzausschaltung

Die chirurgische Aufklärung…

• Sollte rechtzeitig erfolgen, das heißt, in der Regel bis zum Vorabend der Operation
  • Ausnahme: Notfalloperationen → Hier kann die Aufklärung abhängig von der Dringlichkeit auch kurz vor der Operation durchgeführt werden oder sogar ganz entfallen. Im Falle einer Bewusstlosigkeit wird im „mutmaßlichen Willen“ des/der Patient:in gehandelt
  • Bei ambulanten Eingriffen kann die Aufklärung noch am Eingriffstag erfolgen, wenn es sich um einen kleineren Eingriff handelt
• Muss in einer für die Patient:innen verständlichen Sprache erfolgen (angemessener Sprachgebrauch, keine Überfrachtung mit Fachtermini, ggf. Dolmetscher)
• Muss mündlich erfolgen (ergänzende Zuhilfenahme schriftlicher Aufklärungsunterlagen ist zulässig, Dokumentation empfehlenswert!)
• Umfang der Aufklärung:
  • Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme
  • Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder Therapie
  • Alternative Verfahren, wenn mehrere medizinisch gleichwertige Methoden bestehen, die sich hinsichtlich Belastung, Risiko oder Heilungschancen unterscheiden
• Muss durch ärztliches Personal durchgeführt werden (nicht delegierbar, zwingend notwendig ist eine ärztliche Approbation)
• Dokumentation:
  • Die Aufklärung sowie die erteilte Einwilligung müssen dokumentiert werden
  • Schriftliche Einwilligung ist nicht zwingend erforderlich, aber zu Beweiszwecken empfehlenswert und sollte in die Patientenakte aufgenommen werden
• Besonderheit bei Jugendlichen (14–18 Jahre):
  • Aufklärung und Einwilligung möglich, wenn sie als einwilligungsfähig beurteilt werden (Bewusstsein für Tragweite und Konsequenzen der Entscheidung)

 Achtung

Bei Kindern ist (insbesondere bei größeren Eingriffen) in der Regel die Aufklärung und Einwilligung beider Elternteile erforderlich!

 Tipp

Je ausführlicher die Aufklärung durchgeführt wird, umso schwieriger ist die rechtliche Angreifbarkeit.

Vor einer Operation sollten die Medikamente der Patient:innen sorgfältig überprüft werden, um mögliche Wechselwirkungen oder unerwünschte Reaktionen zu vermeiden. Die meisten Medikamente können heutzutage am Tag der Operation weitergegeben werden. Die folgende Tabelle kann als grobe Orientierung dienen. Klinikinterne Standards und patientenspezifische Risikofaktoren sind in jedem Fall zu berücksichtigen.

Der Umgang mit gerinnungsaktiven Medikamenten ist oft kompliziert und unterliegt unterschiedlichen nationalen oder klinikeigenen Standards. Der Umgang mit gerinnungsaktiven Medikamenten sollte daher im Vorfeld eng mit dem Operationsteam abgestimmt werden.

Für detailierte klinische Informationen siehe perioperatives Management gerinnungsaktiver Medikamente.

Präoperative Nüchternzeiten

 Merke

Zur Reduktion des Aspirationsrisikos gelten präoperative Nüchternzeiten für feste Nahrung und Flüssigkeiten, die je nach Alter und Nahrungstyp variieren.

Nahrungs- und Flüssigkeitskarenz bei Erwachsenen:

• Bis zu 6 Stunden vor der OP: Feste Nahrung, Milch, Alkohol, Joghurt, Smoothies
• Bis zu 2 Stunden vor der OP: Klare Flüssigkeiten (z. B. Wasser, Tee ohne Milch)

Nüchternzeiten bei Kindern (6-4-3-1-Schema):

• Bis zu 6 Stunden vor der OP: Feste Nahrung
• Bis zu 4 Stunden vor der OP: Kleine Mahlzeiten, Milch oder Fertigmilch
• Bis zu 3 Stunden vor der OP: Muttermilch
• Bis zu 1 Stunde vor der OP: Klare Flüssigkeiten

Weitere Vorbereitungen

• Markierung des OP-Gebiets:
  • Stomaanlage: Präoperative Anzeichnung eines Stomas
  • Markierungen der Seite, die operiert werden soll
• Darmvorbereitung bei viszeralchirurgischen Eingriffen:
  • Abführende Maßnahmen zur Darmreinigung nach Anweisung des Operateurs/der Operateurin
• Haar- und Schmuckentfernung
  • Enthaarung des OP-Gebiets mit Haarschneidemaschine (atraumatische Rasur)
  • Ggf. Nagellackentfernung zur Vermeidung von Fehlern bei der Pulsoxymetrie
  • Schmuck ablegen
• Blasenkatheter bei größeren und längeren Eingriffen
• OP-Kleidung: OP-Hemd, Haube
• Lagerung der Person