Primärer Hyperaldosteronismus

• Eine der häufigsten Ursachen für sekundäre Hypertonie:
  • Etwa 5-10 % aller Hypertoniker:innen haben einen primären Hyperaldosteronismus (meist normokaliämische Form)
  • Prävalenz bei Patient:innen mit therapieresistenter Hypertonie: ca. 20 %
• Geschlecht: ♀ > ♂ (ca. 2:1)
• Erkrankungsgipfel: 30.-50. Lebensjahr

• Idiopathischer Hyperaldosteronismus (IPA):
  • Bilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde
  • Häufigste Ursache des PHA: ca. 60-70 % der Fälle
  • In der Regel normokaliämisch
• Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenom (APA):
  • Unilaterale, meist sehr kleine Adenome der Nebennierenrinde
  • Ca. 30-40 % der Fälle
  • Häufig hypokaliämisch
• Seltene Formen:
  • Unilaterale Hyperplasie der Nebennierenrinde
  • Familiärer Hyperaldosteronismus (FH)
  • Aldosteron-produzierendes Nebennierenrindenkarzinom

Aldosteron - Physiologie

• Syntheseort: Zona glomerulosa der Nebennierenrinde
• Regulation: Stimulation der Aldosteronsekretion über Angiotensin II im Rahmen einer Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) und über eine gesteigerte Kaliumkonzentration im Plasma (→ direkte Stimulation)
• Aldosteronwirkung:
  • Natrium- & Flüssigkeitsretention↑
  • Kaliumausscheidung↑ 

Pathophysiologie

• Autonome Aldosteronsekretion (z.B. durch Hyperplasie, Adenom etc.) →
  • Natrium-& Flüssigkeitsretention↑ → Volumenanstierg → arterielle Hypertonie
  • Ggf. Kaliumsekretion↑ → Hypokaliämie (kann klinisch fehlen)
  • Negative Rückkopplung innerhalb des RAAS → Renin wird supprimiert

 Info

Patient:innen mit primärem Hyperaldosteronismus haben ein höheres kardiovaskuläres Risiko als Patient:innen mit essenzieller Hypertonie gleichen Schweregrades.

1. Leitsymptom: arterielle Hypertonie (häufig therapierefraktär)
2. Mögliche Symptome bei Vorhandensein einer Hypokaliämie:
   • Muskelschwäche bis hin zu Paresen
   • Parästhesien
   • Polydipsie und Polyurie
   • Obstipation
   • Herzrhythmusstörungen und EKG-Veränderungen (ST-Senkung, Abflachen der T-Welle)
3. Ggf. metabolische Alkalose

 Merke

Die klassische Symptom-Trias des PHA, bestehend aus Hypertonie, Hypokaliämie und metabolischer Alkalose, ist eher selten zu beobachten. In den meisten Fällen präsentieren sich Patient:innen mit einer normokaliämischen Hypertonie.

Die Diagnostik des primären Hyperaldosteronismus erfolgt nach einem abgestuften Schema: 

1. Screening
2. Bestätigungstest (Diagnosesicherung)
3. Differentialdiagnostische Abklärung (Bestimmung der Ursache)

Screening

Screeningindikationen:

Folgende Patient:innengruppen sollten auf das Vorliegen eines primären Hyperaldosteronismus untersucht werden:

• Schwere oder therapieresistente Hypertonie
• Hypertonie in Kombination mit:
  • Spontaner oder Diuretika-induzierter Hypokaliämie
  • Zufällig entdecktem Nebennierentumor (Inzidentalom)
• Primärer Hyperaldosteronismus bei Verwandten 1. Grades
• Auftreten von arterieller Hypertonie oder Schlaganfällen in der Verwandtschaft vor dem 40. Lebensjahr

Screeningtest:

• Prinzip: Bestimmung des Aldosteron-Renin-Quotienten
  • Durchführung:
    • Bestimmung der Aldosteron- und Reninkonzentration bei morgendlicher Blutentnahme
    • Achtung: diverse Medikamente mit Einfluss auf das RAAS (z.B. Diuretika, ß-Blocker, ACE-Hemmer, Aliskiren etc.) müssen vor der Durchführung rechtzeitig pausiert werden!
  • Interpretation: eine Erhöhung des Aldosteron-Renin-Quotienten deutet auf einen primären Hyperaldosteronismus hin (→ Hemmung der Plasmareninaktivität durch erhöhte Aldosteronkonzentration)

Bestätigungstest

Mithilfe von Bestätigungstests lässt sich die Supprimierbarkeit der Aldosteronsekretion überprüfen. Bleibt der Aldosteronspiegel trotz Volumenbelastung oder RAAS-Hemmung inadäquat hoch, weist dies auf eine autonome (pathologische) Produktion hin.

• Beispiele gängiger Verfahren:
  • Kochsalzbelastungstest (i.v. oder oral)
  • Fludrocortison-Suppressionstest
  • Captopril-Belastungstest

Differentialdiagnostische Abklärung

• CT/MRT der Nebennieren:
  • Ziel: Darstellung von Raumforderungen → Ausschluss adrenaler Karzinome
  • Limitation:
    • Insbesondere bei älteren Patient:innen häufig zufälliger Befund von Adenomen, die jedoch nicht hormonaktiv sind (→ geringe Spezifität)
    • Aldosteron-produzierende Mikroadenome (<5 mm) oft nicht sichtbar (→ geringe Sensitivität)
• Katheterisierung der Nebennierenvenen (AVS):
  • Ziel: Goldstandard zur Unterscheidung zwischen uni- und bilateraler Aldosteronproduktion
  • Durchführung: Punktion der V. femoralis → Katheterisierung der Nebennierenvenen → Messung der Aldosteron- und Cortisolkonzentrationen in beiden Nebennierenvenen sowie in einer peripheren Vene (der Vergleich mit peripheren Hormonkonzentrationen dient zur Überprüfung einer erfolgreichen Katheterisierung)
  • Interpretation:
    • Aldosterongradient → Hinweis auf unilaterales Adenom
    • Kein Aldosterongradient → Hinweis auf bilaterale Hyperplasie

 Achtung

Die Anwendung bildgebender Verfahren sollte immer erst nach laborchemischer Sicherung einer hormonellen Erkrankung erfolgen.

• Pseudohyperaldosteronismus: klinisches Bild eines Hyperaldosteronismus, das nicht durch einen erhöhten Aldosteronspiegel verursacht wird. Beispiele:
  • Liddle-Syndrom (kongenitale mutationsbedingte Überaktivität des epithelialen Natriumkanals der Sammelrohre)
  • Kongenitale Nebennierenhyperplasie (Enzymdefekte: 11β-Hydroxylase-Mangel oder 17α-Hydroxylase-Mangel)
  • "Lakritzabusus" (Glycyrrhizinsäure hemmt 11β-HSD2)
• Sekundärer Hyperaldosteronismus: reninabhängige Stimulation der Aldosteronfreisetzung
  • Nierenarterienstenose
  • Nephrotisches Syndrom
  • Diuretika-Therapie
  • Fortgeschrittene Herzinsuffizienz
  • Leberzirrhose mit Aszites

Grundprinzipien:

• Allgemeines Therapieziel: Normalisierung von Blutdruck und Kaliumkonzentrationen
• Die Therapie richtet sich nach der Ätiologie bzw. Subtypisierung:
  • Unilaterale Formen (APA, unilaterale Hyperplasie) → chirurgisch (unilaterale Adrenalektomie)
  • Bilaterale Formen (IPA) → medikamentös (Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten)

Chirurgische Therapie:

• Verfahren: unilaterale Adrenalektomie (bevorzugt laparoskopisch):
  • Indikation:
    • Aldosteron-produzierendes Nebennierenadenom (APA)
    • Unilaterale Hyperplasie
  • Präoperativ: Einstellung des Blutdrucks und ggf. der Hypokaliämie
• Bei Inoperabilität oder Ablehnung: medikamentöse Therapie mit Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten

Medikamentöse Therapie:

• Indikation:
  • Idiopathischer Hyperaldosteronismus (IPA)
  • Patient:innen mit unilateralen Befunden, die nicht operabel sind oder die OP ablehnen
• Medikamente:
  • Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (Spironolacton, Eplerenon)
  • Ggf. zusätzlich antihypertensive Therapie

Der Verlauf und die Prognose des primären Hyperaldosteronismus hängen maßgeblich vom Zeitpunkt der Diagnosestellung und dem Beginn einer gezielten Therapie ab. 

Bei unilateralen Formen kann die Erkrankung durch eine Operation oft geheilt werden. Ist eine Operation nicht möglich, stehen Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten als spezifische medikamentöse Behandlung zur Verfügung.

Unbehandelt kann der primäre Hyperaldosteronismus zu schweren Folgeerkrankungen wie Arteriosklerose, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen oder Nierenfunktionsstörungen führen.