Pyelonephritis

• Eine der häufigsten Harnwegserkrankungen
• Höhere Inzidenz bei Frauen (Männer:Frauen → 1:2)
  • Frauen insbesondere im mittleren, reproduktiven Alter (u.a. durch Geschlechtsverkehr, Veränderungen in der Schwangerschaft → oft akuter Verlauf
  • Männer insbesondere im höheren Lebensalter (häufig assoziiert mit Harnabflusstörungen bei benignem Prostatasyndrom (BPS) → oft chronischer Verlauf
  • Selten: Kinder (meist Mädchen mit vesikoureteralem Reflux) → oft chronischer Verlauf

• Bakterielle Infektion
  • Meist durch Aszension von Erregern infolge einer Zystitis (meist Schmierinfektion mit Erregern der physiologischen Darmflora)
    • Meist einseitig
    • 80-90 % durch Infektion mit Escherichia coli
    • Weitere Erreger: Klebsiella pneumoniae > Proteus mirabilis > Enterobacter spp.
    • Bei Manipulationen an Harnwegen oder einliegendem Fremdkörper (z.B. Katheter): oft Pseudomonas aeruginosa
    • Bei chronischen Verläufen: meist rezidivierende Infektionen durch E.coli, Enterokokken, Staphylococcus aureus, häufig in Verbindung mit Harnwegsobstruktionen
  • Selten: Deszension von Erregern durch hämatogene oder lymphogene Streuung bei Septikopyämie; Ausbreitung der Erreger per continuitatem bei infiziertem Nachbargewebe

 Info

Risikofaktoren für obere und untere Harnwegsinfektionen:

• Allgemeine Risikofaktoren:
  • Weibliches Geschlecht: durch kürzere Urethra und die anatomische Nähe der Urethra zum Introitus vaginae und Anus
  • Menopause: durch hormonelle Veränderungen mit Veränderungen der Schleimhäute
  • Häufiger Geschlechtsverkehr → Honeymoon-Zystitis
  • Mangelnde Hygiene
• Komplizierende Faktoren:
  • Harnabflussstörungen: z.B. Urolithiasis, Urethrastenosen oder -strikturen, benignes Prostatasyndrom (BPS), neurogene Blasenentleerungsstörungen, Nierenfunktionsstörungen mit Restharn >100 ml
  • Urogenitale Fehlbildungen: z.B. Fehlmündung des Ureters mit vesikoureteraler Reflux (VUR)
  • Einliegende Fremdkörper: dienen als Eintrittspforte für Keime, z.B. transurethraler Dauerkatheter
  • Zustand nach Manipulation oder OP am Urogenitaltrakt: z.B. Zystoskopie
  • Schwangerschaft: durch hormonelle Veränderungen mit Erweiterung der Ureteren durch Progesteron und Veränderung der intraabdominalen Druckverhältnisse (besonders bei Mehrlingsschwangerschaften) → Pyelonephritis gravidarum
  • Diabetes mellitus: aufgrund von Glucosurie und beeinträchtigter Immunabwehr
  • Angeborene oder erworbene Immunschwäche: z.B. Immunsuppression Z.n. Transplantation oder bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen, Langzeit-Glukokortikoidtherapie

In den Ureteren verbleiben geringe Mengen an Urin, es kommt zu einem Rückstau von Urin bei Harnwegsobstruktionen oder es besteht ein Reflux des Urins → Die am Urothel haftende Bakterien steigen immer weiter bis zu den Nieren auf → Aktivierung des Immunsystems mit Infiltration des Nierenparenchyms mit neutrophilen Granulozyten und anderen Immunzellen → Freisetzung von Zytokinen und Chemokinen sowie Aktivierung von Mastzellen und Makrophagen → Tubulo-interstitielle Nephritis mit Schädigung des Nierengewebes → Ggf. Nekrosen, Abszesse, Beeinträchtigung der Nierenfunktion

Unkomplizierte Pyelonephritis

• Primär, ohne komplizierende Faktoren
• Formen: nur akut

 Merke

Pyelonephritiden bei Frauen im mittleren Alter sind meist unkompliziert!

Komplizierte Pyelonephritis

• Sekundär, durch komplizierende Faktoren (siehe oben)
• Formen: akut oder chronisch

 Achtung

Als komplizierte Pyelonephritis gelten immer: 

• Chronische Pyelonephritis
• Nosokomiale Pyelonephritis: da sie über Manipulationen am Urogenitaltrakt oder einliegende Fremdkörper entsteht
• Pyelonephritis bei Männern bis zum Beweis des Gegenteils (Ausschluss komplizierender Faktoren) 

Makroskopische Merkmale

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	Akute Pyelonephritis	Chronische Pyelonephritis
Gesamtbild	Vergrößerte, gerötete Nieren	Verkleinerte, vernarbte Nieren (sog. Schrumpfnieren)
Nierenoberfläche	Diffus verteilte, mikronoduläre, gelbliche Eiterherde mit hyperämischer, roter Umrandung	Grobnarbige, rötliche Einziehungen Höckrige Nierenoberfläche
Nieren-Schnittfläche	Streifenförmig angeordnete Eiterstraßen Ggf. abgekapselte Abszesse in fortgeschrittenen Fällen	Schmale, vernarbte Rindenschicht

Mikroskopische Merkmale

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	Akute Pyelonephritis	Chronische Pyelonephritis
Nierenparenchym	Tubulo-interstitielle Entzündung mit straßenförmig abszedierenden Einschmelzungsherden aus dichten Infiltraten neutrophiler Granulozyten	Tubulo-interstitielle Entzündung mit Infiltration von Lymphozyten und Plasmazellen Herdförmige tubulo-interstitielle Fibrose mit narbiger Parenchymdestruktion (fibrodestruktiv)
Nephrone	Zylinderförmige Ansammlungen neutrophiler Granulozyten im Tubuluslumen (→ im Urinsediment: Leukozytenzylinder) Zum Teil Tubulusdestruktion, Gomeruli i.d.R. nicht betroffen	Tubulusdestruktion und -atrophie, dilatierte Tubuli (thyreoidea-struma-ähnlich) Kolloidhaltiges Harnmukoid (v.a. aus Tamm-Horsfall-Proteinen) im Tubuluslumen Glomerulosklerose, Glomerulusdestruktion und -atrophie

Akute Pyelonephritis

• Fieber und Schüttelfrost: meist als Erstsymptome; oft undulierendes Fieber >38°C
• Starkes Krankheitsgefühl, Schwäche
• Flankenschmerz: meist einseitig, dumpf, zunehmend im Verlauf
• Zystitis-Symptome: Pollakisurie, Dysurie, Algurie
• Übelkeit, Erbrechen, ggf. abdomineller Druckschmerz
• Bei schweren Verläufen mit Urosepsis: Tachykardie, Hypotonie

• Selten: Diarrhö

   Achtung

  Im Kleinkindalter, hohen Alter, bei Immunsuppression und bei autonomer Neuropathie fehlt häufig die typische Klinik einer Pyelonephritis (z.B. fehlender Flankenschmerz)! Bei diesen Patient:innengruppen sollte verstärkt auf unspezifische Symptome wie Verwirrtheit, Inappetenz oder Gedeihstörungen (bei Kleinkindern) geachtet werden.

  Chronische Pyelonephritis

Meist eher unspezifische Symptome: 

• Krankheitsgefühl, Schwäche
• Subfebrile Temperaturen
• Dumpfe Rückenschmerzen
   

 Merke

Trias bei akuter Pyelonephritis: 

1. Fieber
2. Flankenschmerz
3. Bakteriurie mit Leukozyturie (Pyurie)

Anamnese

• Symptome: Flankenschmerzen, Veränderungen der Miktion (Pollakisurie, Dysurie, Algurie), Fieber, Schüttelfrost
• Medikamente: Einnahme von Glukokortikoiden, Chemotherapeutika
• Vorerkrankungen:
  • Bekannte Zystitis, bekannte Neigung rezidivierenden Harnwegsinfektionen
  • Angeborene oder erworbene Immunschwäche, Diabetes mellitus
  • Bekannte Erkrankungen oder Fehlbildungen des Urogenitalsystems und/oder der Nieren
• Vorangegangene Nierenbelastungen: Operationen, einliegende Fremdkörper
• Lebensstil: häufiger Geschlechtsverkehr
• Schwangerschaft, Menopause

Körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand: starkes Krankheitsgefühl, allgemeine Schwäche
• Vitalparameter: Fieber 

• Palpation: klopfschmerzhaftes Nierenlager

   Tipp

  Der Flankenschmerz wird von Patient:innen oft als Rückenschmerz beschrieben. 

Labor

• Serum:
  • Erhöhung der Entzündungsparameter (CRP↑, BSG↑, Leukozytose mit Linksverschiebung), ggf. erhöhte Nierenretentionsparameter (z.B. Kreatinin, Harnstoff)
  • Blutkultur
• Urin:
  • Aussehen: ggf. sichtbare Trübung des Urins (Pyurie)
  • Urinstatus: Leukozyturie, Mikrohämaturie, signifikante Bakteriurie (Keimzahl >10⁵ /ml im Mittelstrahlurin) und/oder Nitirit positiv
  • Urinsediment: Leukozytenzylinder
  • Urinkultur: Nachweis von Bakterien, Bestimmung des Resistogramms 

 Achtung

Bei Abszedierung ist aufgrund des abgekapselten Prozesses ein unauffälliger Urinstatus möglich!

 Info

Ein negativer Nitrittest schließt eine bakterielle Infektion nicht aus, da nicht alle Erreger Nitrit bilden. Ein positives Ergebnis ist jedoch ein starker Hinweis auf eine Infektion mit gramnegativen Bakterien.

Bildgebung

• Sonografie der Nieren:
  • Akute Pyelonephritis: ödematöse Schwellung der Niere mit Größenzunahme und verbreitertem, echoarmem Nierenparenchym, ggf. unscharfe Rinden-Mark-Grenze
  • Chronische Pyelonephritis: Schrumpfniere, verschmälerte Rinde, deformierte Nierenkelche
  • Beurteilung von Nierenabflussstörungen (z.B. sichtbare Hydronephrose, dilatierte Ureteren) oder Abszessen

 Achtung

Jeder fieberhafte Harnwegsinfekt sollte sonografisch abgeklärt werden!

• CT-Abdomen mit Kontrastmittel: bei unklarem Befund, persistierendem Fieber >72 Std nach Beginn der Antibiose oder Verdacht auf Komplikationen (z.B. Abszessbildung)
• Ggf. MRT-Abdomen: Bestimmung des Ausbreitungsausmaßes der Entzündung
• Bei chronischer Pyelonephritis oder V.a. komplizierende Faktoren wie Obstruktionen/Anomalien des Harntraktes:
  • Zystoskopie
  • Ausscheidungsurografie
  • Urodynamische Untersuchungen
  • Nierenfunktionsszintigrafie

• Akute abakterielle interstitielle Nephritis, z.B. bei Lupus-Nephritis
• Akute Zystitis (Pollakisurie, Dysurie, Algurie - ohne Fieber und Flankenschmerz)
• Urolithiasis mit akutem Steinabgang (kolikartiger Schmerz, kein Fieber)
• Rückenschmerzen im Lendenbereich
• Nierenvenenthrombose
• Niereninfarkt
• Gynäkologische Erkrankungen, z.B. Adnexitis

Akute Pyelonephritis

• Symptomatische Therapie:
  • Bettruhe und Analgetika mit antipyretischer Wirkung zur Linderung von Schmerzen und Fieber
  • Steigerung der Diurese durch ausreichende Flüssigkeitszufuhr (oral, in schweren Fällen Vollelektrolytlösung i.v.)
• Antibiotische Therapie:
  • 1. Erstlinientherapie: Breitspektrum-Antibiotika
    • Unkomplizierte akute Pyelonephritis: ambulant, p.o.
      • 1. Wahl: Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin  oder Levofloxacin )
      • 2. Wahl: Cephalosporine (z.B. Cefotaxim, Ceftriaxon)
    • Komplizierte akute Pyelonephritis: stationär, i.v.
      • Amoxicillin/Clavulansäure oder Cephalosporin der 2. Generation (z.B. Cefuroxim) plus Aminoglykosid (z.B. Gentamicin)
  • 2. Weitere Therapie: abhängig vom Antibiogramm und Resistogramm

 Achtung

Für den Einsatz von Fluorchinolonen gibt es Warnhinweise und Rote-Hand-Briefe. Der Einsatz sollte daher noch kritischer Nutzen-Risiko-Abwägung im individuellen Fall und mit Aufklärung der Patient:innen über Risiken und Nebenwirkungen (z.B. QT-Zeit-Verlängerung, Sehnenschäden, Schlafstörungen) erfolgen.

 Merke

Aufgrund hoher Resistenzen (bis 40%) gegen Ampicillin und Cotrimoxazol sollten diese in der Therapie einer Pyelonephritis nur bei nachgewiesener Sensibilität des Erregers verwendet werden.

• Interventionelle oder operative Therapie: bei Komplikationen oder komplizierenden Faktoren, z.B.
  • Drainage: bei Abszessen
  • Harnableitung: bei Harnstau
  • Operative Therapie: z.B. bei Obstruktionen

 Achtung

Bei Zeichen einer Urosepsis (z. B. Fieber, Hypotonie, Tachykardie) ist eine sofortige intensivmedizinische Therapie notwendig!

 Info

Nach der Behandlung einer akuten Pyelonephritis ist eine Nachkontrolle des Urins (Urinstatus, Urinkultur) nach etwa 4–6 Wochen empfehlenswert, um sicherzustellen, dass keine rezidivierende Infektion vorliegt.

Chronische Pyelonephritis

• Primäres Therapieziel ist die Behandlung des komplizierenden Faktors, z.B. TUR-P bei benignem Prostatasyndrom (BPS)
• Zusätzlich ggf. prophylaktische Antibiose nach Antibiogramm und lokaler Resistenzlage
• Bei fortgeschrittener chronischer Pyelonephritis mit Funktionslosigkeit der betroffenen Niere: totale Nephrektomie (zur Entfernung des potenziellen Infektionsherdes)

Pyelonephritis gravidarum

 Definition

Akute Pyelonephritis während der Schwangerschaft, Auftreten insbesondere im 2. Trimenon

• Ursache:
  • Erleichterte Keimaszension durch Progesteron-bedingte Erweiterung der Ureteren sowie erhöhtem Glukosegehalt im Urin
  • Veränderte intraabdominelle Druckverhältnisse, insbesondere bei Mehrlingsschwangerschaft
  • Weitere komplizierende Faktoren (siehe oben): z.B. vorbestehende Erkrankungen/Anomalien des Urogenitalsystems
• Besonderheiten in der Therapie:
  • Antibiotische Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure oder Cephalosporinen der 3. Generation (z. B. Cefpodoxim-Proxetil)
  • Großzügige stationäre Aufnahme
• Besondere Komplikationen:
  • Frühgeburt
  • Nierenversagen oder Urosepsis mit Gefährdung der Mutter und des Fötus

 Achtung

Fluorchinolone sind in der Schwangerschaft kontraindiziert!

 Achtung

Bei Schwangeren muss jede Bakteriurie (auch die asymptomatische) sofort behandelt werden, um Komplikationen für Mutter und Fötus zu vermeiden!

• Nierenabszesse → Ggf. Ausbreitung per continuitatem zu para- oder perinephritischem Abszess
• Pyonephrose: Eiteransammlung im Nierenbecken
• Urosepsis
• Entwicklung einer chronischen Pyelonephritis oder rezidivierender Pyelonephritiden, insbesondere bei nicht behobenen komplizierenden Faktoren
• Bei chronischer Pyelonephritis: chronische Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen mit Schrumpfniere

• Bei frühzeitiger Diagnose und angemessener Therapie ist die Prognose einer unkomplizierten Pyelonephritis in der Regel gut
• Die Prognose verschlechtert sich bei komplizierter Pyelonephritis, insbesondere bei Komplikationen wie Nierenabszessen, chronischer Niereninsuffizienz oder anderen Begleiterkrankungen
• Eine verzögerte oder unzureichende Behandlung kann zu dauerhaften Nierenschäden führen