Reanimation

Der Basic Life Support (BLS) ist eine grundlegende medizinische Technik zur Erhaltung der Vitalfunktionen in Notfallsituationen, bevor erweiterte medizinische Hilfe verfügbar ist.

Ziel ist es, durch sofortige Maßnahmen bei einem Kreislaufstillstand die Kreislaufzirkulation und Sauerstoffversorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten und so die Überlebenschancen des/der Patient:in zu erhöhen. Dies erfolgt insbesondere durch eine schnellstmögliche Herzdruckmassage, ggf. eine Defibrillation und eine Beatmung.

Der Basic Life Support kann von medizinischem Fachpersonal, aber auch von Laien durchgeführt werden.

 Achtung

Auch eine Schnappatmung wird als insuffiziente Atmung bewertet. Es sollte zügig mit der Reanimation begonnen werden!

 Tipp

Der zügige Beginn der Thoraxkompressionen ist entscheidend. Er sollte nicht verzögert werden (z.B. durch Suchen des Pulses).

 Tipp

Im Falle einer Reanimation sollten anwesende Personen direkt angesprochen und mit klaren Anweisungen aufgefordert werden, z.B. “Sie im grünen Hemd, holen Sie einen Defibrillator!”. Dies verhindert den "Bystander-Effekt", steigert die Handlungsbereitschaft und minimiert Verzögerungen. 

Der Advanced Life Support (ALS) erweitert die Grundlagen des Basic Life Supports (BLS) um fortgeschrittene Techniken und Interventionen zur Behandlung eines Herz-Kreislauf-Stillstands.

Ziel ist es, die Überlebenschance und das neurologische Outcome durch sofortige und spezialisierte Maßnahmen wie Defibrillation, Intubation und/oder Medikamentengabe zu maximieren. Auch beim ALS sollte so schnell wie möglich mit der Herzdruckmassage begonnen werden.

ALS wird in der Regel von medizinischem Fachpersonal durchgeführt, das in fortgeschrittenen Notfalltechniken geschult ist.

 Merke

Der beste Atemweg ist derjenige, der schnell, sicher und ohne relevante Unterbrechung der Versorgung etabliert werden kann. Im präklinischen Setting erfüllen supraglottische Atemwege dieses Kriterium für den Rettungsdienst am zuverlässigsten.

Patient:innen, die bewusstlos sind, aber spontan atmen, sollten in die stabile Seitenlage gebracht werden. Durch das Überstrecken des Kopfes sollen die Atemwege offengehalten und eine Aspiration (z.B. durch Erbrochenes) vermieden werden.

1. Bewusstlose:n Patient:in flach auf den Rücken legen
2. Helfer:in kniet auf der linken Seite
3. Linken Arm greifen und um 90° anwinkeln
4. Rechte Hand auf der linken Schulter platzieren
5. Rechtes Bein anstellen und als Hebel nutzen, um den/die Patient:in auf die linke Seite zu drehen
6. Kopf vorsichtig überstrecken und mit rechter Hand des/der Patient:in fixieren
7. Regelmäßige Kontrolle von Atmung und Kreislauf

Die Herzdruckmassage stellt neben der Beatmung die wichtigste Maßnahme der Reanimation dar. Sie kann von Laien und medizinischem Fachpersonal durchgeführt werden und sollte möglichst zügig begonnen werden. Durch die äußere Druckeinwirkung auf den Brustkorb wird das Herz komprimiert und so die Blutzirkulation im Körper aufrechterhalten. Um einen ausreichend hohen Blutdruck aufzubauen, ist eine korrekte Durchführung der Herzdruckmassage entscheidend. Dabei spielen insbesondere die Kompressionstiefe und die Frequenz eine wichtige Rolle.

• Festen Untergrund schaffen (sollte Beginn nicht verzögern)
• Seitlich des/der Patient:in knien
• Eigene Hände übereinanderlegen, Finger verschränken und mittig auf dem Brustkorb, auf der unteren Hälfte des Brustbeins platzieren
• Arme strecken und senkrecht über den Brustkorb des/der Patient:in beugen
• Thoraxkompressionen durchführen
  • Tiefe: 5-6 cm.
  • Auf vollständige Entlastung des Brustkorbes achten
  • Frequenz: 100-120 Kompressionen pro Minute (Merkhilfe: Lied „Staying Alive“)
  • Alle 2 Minuten Wechsel mit anderen Helfenden, um Erschöpfung zu reduzieren

Neben der Blutzirkulation ist eine ausreichende Oxygenierung wichtig. Hierzu können medizinische Laien eine Mund-zu-Mund-Beatmung anwenden. Ist eine Beatmung nicht möglich, sollte nur eine Herzdruckmassage durchgeführt werden.

• Kopf überstrecken und Kinn anheben, um Atemwege zu öffnen
• Nase des/der Patient:in zudrücken und verschließen
• Mund des/der Patient:in mit den eigenen Lippen umschließen und zweimal für 1 Sekunde Luft in den/die Patient:in ausatmen (Brustkorb des/der Patient:in sollte sich leicht anheben)

 Merke

Die Herzdruckmassage sollte möglichst zügig begonnen und durch die Beatmung maximal 5 Sekunden unterbrochen werden.

Durch die Defibrillation können bestimmte Herzrhythmusstörungen beendet werden. Man unterscheidet defibrillierbare (Kammerflimmern, pulslose ventrikuläre Tachykardie) und nicht-defibrillierbare Rhythmen (pulslose elektrische Aktivität, Asystolie).

1. Herzdruckmassage
2. Während der Herzdruckmassage Klebeelektroden anbringen
   1. Anterior & lateral oder anterior & posterior
   2. 8 cm Abstand zu implantiertem Schrittmacher
3. Während der Herzdruckmassage Defibrillator aufladen
   1. Energiemenge:
      1. Standard-Biphasisch: mindestens 150 Joule beim ersten Schock
      2. Gepulst-Biphasisch: 120–150 Joule beim ersten Schock
      3. Bei allen weiteren Schockabgaben 150–360 Joule
4. Rhythmusanalyse (Patient:in nicht berühren)
5. Patient:in nicht berühren & Schock abgeben
6. Herzdruckmassage fortsetzen
7. Alle 2 Minuten erneute Rhythmusanalyse

 Achtung

Damit die Helfenden nicht geschockt werden, darf niemand den/die Patient:in oder elektrisch leitfähige Teile berühren.

 Achtung

Um die Brandgefahr zu reduzieren, sollte, falls vorhanden, die Sauerstoffbrille oder Sauerstoffmaske des/der Patient:in abgesetzt und mindestens 1 Meter entfernt abgelegt werden.

In Notfallsituationen ist es entscheidend, die Art des Herzrhythmus schnell zu identifizieren, um die richtige Behandlung einzuleiten.

Defibrillierbare Rhythmen wie Kammerflimmern und pulslose ventrikuläre Tachykardie erfordern eine sofortige Defibrillation. Bei einem nicht erfolgten ROSC (Return of spontaneous circulation) sollte eine kardiopulmonale Reanimation erfolgen. Es sollte weiterhin die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache(n) angestrebt werden.

Nicht-defibrillierbare Rhythmen wie pulslose elektrische Aktivität und Asystolie erfordern hingegen eine sofortige kardiopulmonale Reanimation und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache(n).

Defibrillierbare Rhythmen

1. Kammerflimmern (VF - Ventricular Fibrillation):
   • Unregelmäßige und unkoordinierte elektrische Aktivität der Ventrikel, die zu einem völligen Verlust der effektiven Herzkontraktion führt
   • Im EKG zeigt sich dies als unregelmäßiges, wellenförmiges Muster ohne erkennbare QRS-Komplexe
   • Sofortige Defibrillation erforderlich, um das Herz in einen normalen Rhythmus zu bringen
2. Pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT - Pulseless Ventricular Tachycardia):
   • Schnelle, regelmäßige elektrische Aktivität der Ventrikel ohne effektive Pulswelle
   • Das EKG zeigt regelmäßige, breite QRS-Komplexe
   • Auch hier ist eine sofortige Defibrillation notwendig

Nicht-defibrillierbare Rhythmen

1. Pulslose elektrische Aktivität (PEA - Pulseless Electrical Activity):
   • Vorhandene elektrische Aktivität im EKG, aber ohne mechanische Herzkontraktion und somit ohne tastbaren Puls
   • Das EKG kann verschiedene Muster zeigen, von normalen Befunden bis hin zu abnormalen Wellenformen
   • Die Behandlung besteht in der kardiopulmonalen Reanimation und der Therapie zugrunde liegender Ursache(n)
2. Asystolie:
   • Vollständiger Herzstillstand ohne elektrische Aktivität
   • Im EKG erscheint dies als eine flache Linie ohne P-Wellen, QRS-Komplexe oder T-Wellen
   • Die Behandlung besteht in der kardiopulmonalen Reanimation und der Therapie zugrunde liegender Ursache(n)

Versorgung nach Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs 

Mit dem Wiedereinsetzen eines Spontankreislaufs endet die Reanimation, nicht die Behandlung Präklinisch stehen das sichere Erkennen des ROSC, die Re-Evaluation nach dem xABCDE-Schema, das Einhalten enger Zielwerte für Oxygenierung, Ventilation und Blutdruck sowie der Transport in ein geeignetes Zielkrankenhaus im Vordergrund.

Erkennen eines ROSC

 Achtung

Kurz nach dem ROSC ist die Auswurfleistung gering. Selbst ein zentraler Puls kann dann schwer zu tasten sein. Bei Zweifeln: Reanimation sofort für weitere 2 Minuten fortsetzen, in der nächsten Rhythmusanalyse EKG und Puls erneut beurteilen

Pathophysiologie der Postreanimationsphase

Nach dem ROSC wirken mehrere Schädigungsmechanismen gleichzeitig. Sie erklären, warum die Patient:innen in dieser Phase besonders gefährdet sind.

• Globale Ischämie: Kreislaufstillstand → Perfusion aller Organe ↓ → anaerober Stoffwechsel → Zellschädigung, besonders im Gehirn
• Reperfusionsschaden: Wiedereinsetzende Durchblutung → Kalziumeinstrom, freie Sauerstoffradikale und Glutamattoxizität → sekundäre Zellschädigung
• Myokardiale Dysfunktion: Ischämie des Herzmuskels → Kontraktilität ↓ → Herzzeitvolumen ↓ → Hypotonie und erhöhtes Risiko eines Re-Arrest
• Sekundäre zerebrale Schädigung: Hypoxie, Hypotonie, Minderperfusion oder Krampfanfälle nach ROSC → zusätzliche hypoxisch-ischämische Läsionen → schlechteres neurologisches Ergebnis

 Info

In den ersten Stunden und Tagen sind überwiegend kardiale Probleme für die Instabilität verantwortlich, nach Tagen bis Wochen stehen zerebrale Komplikationen im Vordergrund. Nach den Daten des Deutschen Reanimationsregisters werden rund 30 % der mit ROSC aufgenommenen Patient:innen lebend entlassen.

Zielwerte nach ROSC

 Merke

In der frühen Postreanimationsphase ist die Hypoxie die größere Gefahr als die Hyperoxie. Bis eine sichere Messung vorliegt, wird mit einer FiO₂ von 1,0 beatmet. Erst danach wird heruntergeregelt.

Therapie

A (Atemweg):

Der Atemweg ist an dieser Stelle in aller Regel schon gesichert. Während der Reanimation wurde eine supraglottische Atemwegshilfe eingelegt. Die Frage lautet deshalb nicht, ob gesichert wird, sondern ob belassen oder auf die endotracheale Intubation gewechselt wird.

• Goldstandard bei anhaltender Bewusstlosigkeit: Endotracheale Intubation
• Sofortiger Wechsel: Ventilation über die supraglottische Hilfe nicht ausreichend
• Spätestens: Bei Aufnahme in die weiterversorgende Klinik
• Toleranz des Atemwegs: Würgen, Beißen oder Pressen gegen den Tubus → Gefahr von Dislokation, Diskonnektion und Laryngospasmus → sofortige titrierte Analgosedierung

 Tipp

Wechsel auf die endotracheale Intubation durch geübte Anwender:innen bei:

• Insuffizienter Ventilation über die supraglottische Atemwegshilfe
• Verwendung eines mechanischen Reanimationsgerätes

Supraglottische Atemwegshilfe belassen bei:

• Suffizienter Ventilation über das Hilfsmittel
• Vermutung, dass die Intubation zu einer relevanten Zeitverzögerung führt
• Fehlende Expertise

 Achtung

Beim Wechsel eines einliegenden Larynxtubus ist mit einer erschwerten Intubation zu rechnen, weil Zunge und Rachen geschwollen sein können.

B (Beatmung):

• Sauerstoff: Zunächst FiO₂ 1,0, nach sicherer Messung Titration auf die Zielwerte
• Monitoring: Pulsoxymetrie, Kapnografie, wo verfügbar arterielle Blutgasanalyse
• Beatmung: Atemfrequenz und Tidalvolumen an Normokapnie und lungenprotektive Vorgaben anpassen
• Auskultation: Seitengleiches Atemgeräusch, Ausschluss einer Fehllage oder eines Pneumothorax
• Analgosedierung: Gegenatmen, Asynchronität mit dem Respirator, steigende Beatmungsdrücke oder Zeichen von Wachheit → bedarfsgerechte Analgesie und Sedierung, titriert und nach Wirkung
• Substanzwahl: Substanzen, mit denen das Team Erfahrung hat, häufig Propofol oder Midazolam kombiniert mit einem Opioid
• Relaxierung: Keine generelle Empfehlung. Für den Transport erwägbar, um hohe Beatmungsdrücke und Asynchronität mit dem Respirator zu vermeiden

 Merke

Sedativa und Analgetika verschlechtern die ohnehin instabile Hämodynamik. Vor der Gabe Volumen und Katecholamine vorbereiten.

 Info

Beatmungsparameter unter laufender Reanimation:

Der European Resuscitation Council (ERC) gibt erstmals detaillierte Vorgaben für die Beatmung während der Reanimation:

• PEEP: 0–5 mbar 
• Tidalvolumen (VT): 6–8 ml/kgKG
• Atemfrequenz: 10/min
• Atemzeitverhältnis (I:E): 1:5 bis 1:3
• Spitzendruck (Pmax): 60–70 cmH₂O

C (Kreislauf):

• Basisbeurteilung: Zentrale und periphere Pulse, Rekapillarisierungszeit, nichtinvasive Blutdruckmessung alle 3 Minuten
• Erweitertes Monitoring: Arterielle Blutdruckmessung, wo verfügbar → frühere Erkennung von Hypotoniephasen → geringeres Risiko eines Re-Arrest
• Kreislaufunterstützung: Kristalloide Infusionen, Vasopressoren und Inotropika nach Befund. Empfohlen werden Noradrenalin und Dobutamin
• Fokussierte Echokardiografie: Beurteilung von Vorlast und Kontraktilität → Steuerung der Kreislauftherapie
• Rhythmusstörungen: Tachykarde und bradykarde Störungen nach den ALS-Leitlinien des ERC von 2025 behandeln

12-Kanal-EKG: Bei allen Patient:innen mit ROSC zügig ableiten und beurteilen.

• STEMI oder OMI-Zeichen: Sofortige Herzkatheteruntersuchung anstreben
• Ohne Hochrisikozeichen: Herzkatheter zeitnah nach kardiologischer Rücksprache
• Wiederholung nach 10 Minuten: Minderdurchblutung während des Kreislaufstillstands → reversible Ischämiezeichen → Gefahr der Fehldiagnose

 Info

In den ersten 7 Minuten nach ROSC liegt die Rate falsch positiver ST-Hebungsinfarkte bei 18,5 %, im Intervall von 8 bis 33 Minuten nur noch bei 7,2 %. Sind die Ischämiezeichen im zweiten EKG verschwunden, ist ein STEMI unwahrscheinlich.

D (Neurologie):

• Untersuchung: Bewusstseinslage, Pupillenfunktion, Blutzuckermessung
• Sedierungstiefe: So tief wie nötig, so kurz wie möglich, mit regelmäßiger Reevaluation
• Verlauf: Zunehmende Wachheit, Abwehrbewegungen oder erneutes Gegenpressen → Analgosedierung anpassen

E (Environment):

• Fremdanamnese: Vorerkrankungen, Vorbefunde, Medikation, Kontaktdaten von An- und Zugehörigen
• Reanimationsverletzungen: Gezielt suchen und behandeln, wenn nicht aufschiebbar
• Besondere Umstände: Bei Trauma, Unterkühlung oder Überhitzung den Leitlinien für besondere Umstände folgen
• Temperaturmanagement: Beginnt mit dem Wärmeerhalt am Einsatzort
• Transportvorbereitung: Siehe unten

 Achtung

Eine Reanimation kann Sternum- und Rippenserienfrakturen verursachen sowie Verletzungen von Leber und Milz oder einen Spannungs- beziehungsweise Hämatothorax. Einige davon erfordern eine sofortige Therapie.

• Ergänzende Diagnostik am Einsatzort:
  • RUSH-Sonografie (Herz, Lunge, untere Hohlvene, Abdomen, Aorta): Hinweise auf die Ursache, freie Flüssigkeit im Abdomen als möglicher Hinweis auf eine Reanimationsverletzung
  • Blutgasanalyse, wo verfügbar: Oxygenierung, pH, Elektrolyte, Hämoglobin, Glukose, Laktat 

Zielkrankenhaus

Patient:innen nach Reanimation sollen in einem spezialisierten Cardiac Arrest Center behandelt werden. Ein zertifiziertes Zentrum hält rund um die Uhr ein Herzkatheterlabor, ein Cardiac Arrest Receiving Team und einen fachneurologischen Dienst vor.

• Auswahlkriterien: Verfügbarkeit und Entfernung des nächsten Zentrum sowie klinische Stabilität der Patient:innen
• STEMI oder kardiale Instabilität: Ohne Umweg zur Koronarangiografie, Revaskularisation innerhalb von 90 bis 120 Minuten nach dem ersten Kontakt mit dem Rettungsdienst
• Ohne STEMI: In der Klinik CT vom Kopf bis zum Becken einschließlich Angiografie der Pulmonalarterien
• Traumatisch bedingter Kreislaufstillstand: Zusätzliche Anforderungen berücksichtigen, etwa eine Neurochirurgie

 Info

Das Evidenzlevel dieser Empfehlung ist niedrig. Für erwachsene Patient:innen mit ROSC ohne ST-Hebungen fehlt bislang der Nachweis eines Überlebensvorteils. Offen ist außerdem, wie viel zusätzliche Transportzeit vertretbar ist, deshalb orientiert sich das Team vor Ort am klinischen Zustand.

 Merke

Eine cCT allein genügt nicht. Lungenarterienembolie, Aortendissektion, Blutungen in Thorax und Abdomen, Spannungspneumothorax, Herzbeuteltamponade sowie Reanimationsverletzungen zeigen sich erst in der Ganzkörperuntersuchung.

Der Advanced Life Support bei Kindern (ALS) unterscheidet sich in einigen wesentlichen Punkten von der erweiterten Reanimation bei Erwachsenen. Abgesehen von den anatomischen Unterschieden liegt bei Kindern häufig auch eine andere Ursache für den Herzstillstand vor. 

Die Unterschiede bezüglich des Ablaufs betreffen vor allem: 

• Dosierung der Medikamente
• Auswahl der Defibrillationspads und Energiedosis bei der Defibrillation 
• Auswahl der Instrumente und ggf. Masken zur Atemwegssicherung 
• Spezifische Reanimationsalgorithmen

Während ein Herzstillstand bei Erwachsenen häufig durch kardiovaskuläre Ereignisse ausgelöst wird, stehen bei Kindern vor allem respiratorische Ursachen im Vordergrund (z.B. Fremdkörperaspiration oder Asthma bronchiale). Aufgrund der häufig respiratorischen Genese kommt der Beatmung bei Kindern eine größere Bedeutung zu.

Der Advanced Life Support bei Neugeborenen (ALS) unterscheidet sich signifikant von dem ALS bei Erwachsenen und älteren Kindern. Diese Unterschiede umfassen spezielle Reanimationsprotokolle, Techniken und Dosierungen, die den Eigenschaften von Neugeborenen gerecht werden.

Eine Hypoxie und Asphyxie sind die häufigsten Ursachen für einen Herzstillstand, oft im Zusammenhang mit Geburtstrauma oder Atemproblemen unmittelbar nach der Geburt.

Neugeborene verlieren schneller Wärme. Daher ist es wichtig eine angemessene Körpertemperatur aufrechtzuerhalten.

Bei Neugeborenen sollte die Brustkompression mit zwei Daumen, oder mit zwei Fingern durchgeführt werden.

Bei Neugeborenen wird zuerst beatmet. Erst im weiteren Verlauf erfolgt die Herzdruckmassage im Rhythmus von 3 Kompressionen zu einer Beatmung.