Zusammenfassung
Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste entzündliche Gelenkerkrankung. Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung, bei der sich das Immunsystem fälschlicherweise gegen körpereigene Strukturen richtet. Dies führt zu einer lokalen und systemischen Entzündung, welche sich vor allem an Organen mit feinem Kapillarnetz manifestiert (z.B. Synovialis, Niere, Auge
Die Therapie beruht auf zwei grundlegenden Ansätzen: der akuten symptomatischen und der krankheitsverlauf-modifizierenden Therapie. Zur Linderung von Schmerzen und Bewegungseinschränkungen erfolgt eine kurzfristige Glucocorticoid-Therapie und eine Schmerztherapie mit nicht-steroidalen Antirheumatika
Epidemiologie
Die Rheumatoide Arthritis (RA) kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr liegt. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Dieser Geschlechterunterschied ist insbesondere im jüngeren Erkrankungsalter deutlich ausgeprägt. Mit zunehmendem Alter gleicht sich die Inzidenzrate zwischen Männern und Frauen an, bleibt aber zugunsten der Frauen erhöht.
Die Lebenszeitprävalenz der rheumatoiden Arthritis liegt weltweit bei etwa 0,5–1 % der Bevölkerung, variiert jedoch geografisch.
Klassifikation
Je nach labordiagnostischen Untersuchungsergebnissen kann zwischen zwei Formen der rheumatoiden Arthritis unterschieden werden:
- Seropositive rheumatoide Arthritis: typische Symptomatik der rheumatoiden Arthritis bei positivem Nachweis von Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörpern
- Seronegative rheumatoide Arthritis: typische Symptomatik der rheumatoiden Arthritis ohne Nachweis von Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörpern
, häufig verspätete Diagnosestellung
ACR/EULAR-Kriterien
Die ACR/EULAR 2010 Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis (RA) helfen, die Diagnose dieser chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankung zu stellen. Sie basieren auf einer Punkteskala (0–10 Punkte) und decken vier Hauptbereiche ab.
Gelenkbeteiligung (Schwellung, Schmerzen) | |
1 großes Gelenk (z.B. Knie, Ellenbogen) | 0 Punkte |
2-10 große Gelenke | 1 Punkt |
1-3 kleine Gelenke | 2 Punkte |
4-10 kleine Gelenke | 3 Punkte |
>10 Gelenke (mind. 1 kleines Gelenk) | 5 Punkte |
Serologische Tests | |
Negativer Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP-AK (ACPA) | 0 Punkte |
Niedrig positiver RF oder ACPA | 2 Punkte |
Hoch positiver RF oder ACPA (>3-fache der Norm) | 3 Punkte |
Akute Phase-Reaktion | |
Normale Entzündungsparameter (CRP | 0 Punkte |
CRP | 1 Punkt |
Dauer der Symptome | |
<6 Wochen | 0 Punkte |
≥6 Wochen | 1 Punkt |
Bei einer Punktzahl von ≥6 und gesicherter Synovitis in einem typischen Gelenk ohne andere erkennbare Ursache (z.B. Trauma) wird eine RA diagnostiziert. Die Kriterien berücksichtigen nicht nur Gelenkschmerzen, sondern auch Laborwerte und die Dauer der Symptome. Diese einfache Einteilung erleichtert die Beurteilung von Patient:innen und unterstützt eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der rheumatoiden Arthritis.
Ursachen
- Die rheumatoide Arthritis ist eine systemische Autoimmunerkrankung. Das Immunsystem erkennt körpereigene Strukturen als fremd an und richtet die eigene Immunantwort gegen diese
- Die genaue Ursache für die Entstehung der rheumatoiden Arthritis ist unklar. Wahrscheinlich kommt es im Rahmen eines viralen Infekts zu einer Fehlsteuerung des körpereigenen Abwehrsystems. Liegt gleichzeitig eine genetische Veranlagung (u.a. die Allele HLA-DR4, HLA-DR1) vor, kann es zur Ausprägung einer autoimmunen Entzündungserkrankung kommen
- Verschiedene Triggerfaktoren, wie z.B. Rauchen und Übergewicht
, spielen eine Rolle bei der Krankheitsentstehung
Pathophysiologie
Die zentrale Zielstruktur bei der rheumatoiden Arthritis ist die Gelenkinnenhaut (Synovialis). Alle synovialen Strukturen können betroffen und entzündlich verändert sein. Dazu zählen die Sehnenscheiden (Tendovaginitis), Gelenke (Arthritis) und Schleimbeutel (Bursitis).
Aufgrund der fehlgesteuerten Immunantwort wandern Entzündungszellen (T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Makrophagen
Die entzündete Synovialis verdickt sich und bildet einen Pannus, eine wuchernde Gewebemasse, die aus Fibroblasten, Makrophagen
Zusätzlich wird das angiogene Potenzial der Synovialis durch die entzündliche Aktivität erhöht, wodurch neue Blutgefäße gebildet werden, die den Pannus weiter versorgen und sein Wachstum unterstützen. Dies verstärkt die chronische Entzündung und die Gewebsschädigung.

Ein wichtiger Aspekt der Pathophysiologie ist die Autoimmunreaktion, bei der es zur Bildung von Autoantikörpern wie dem Rheumafaktor (RF) und den Antikörpern
MerkeInsgesamt ist die Pathophysiologie der rheumatoiden Arthritis durch eine fehlgesteuerte Immunantwort, chronische Entzündung und Gewebsdestruktion gekennzeichnet, die zu einer fortschreitenden Zerstörung der Gelenke führen.
Symptome
- Allgemeinbeschwerden: Reduktion des Allgemeinzustands, Leistungsknick, ausgeprägte Müdigkeit (Fatigue), B-Symptomatik
- Leitsymptom: symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke
- Betroffene Gelenke: Fingergrundgelenk (MCP) > Handgelenk
(distales Radioulnargelenk , Radiocarpalgelenk) > Fingermittelgelenk (PIP) > Knie > Metatarsophalangealgelenk > Schultergelenk > Sprunggelenk > Halswirbelsäule
- Betroffene Gelenke: Fingergrundgelenk (MCP) > Handgelenk
Laboratoires Servier, CC BY-SA 3.0 https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons. Die Graphik wurde dupliziert und vertikal gespiegelt. Beschriftungen wurden hinzugefügt.
- Morgensteifigkeit: morgendliche Bewegungseinschränkungen, die für mindestens 60 Minuten anhalten
- Rheumaknoten: Verschiebliche, nicht-schmerzhafte subkutane Knoten, granulomatöse Entzündung aus Makrophagen
und Fibroblasten mit zentraler Nekrose . Lokalisation v.a. an mechanischem Druck ausgesetzten Bereichen, z.B. nahe der Ellenbogen → 20-25 % der Patient:innen leiden an Rheumaknoten. Es besteht eine Assoziation zu schweren Krankheitsverläufen

Figure 2 out Gale M, Gilbert E, Blumenthal D. Isolated rheumatoid nodules: a diagnostic dilemma. Case Rep Med. 2015;2015:352352. doi: 10.1155/2015/352352. Epub 2015 Feb 23. PMID: 25802526; PMCID: PMC4353442.
MerkeTypischerweise bleibt das distale Interphalangealgelenk (DIP) sowie die Brust- und Lendenwirbelsäule
ausgespart!
Zusätzlich zur Polyarthritis kann eine gelenknahe Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis) sowie eine Schleimbeutelentzündung (Bursitis) auftreten. Auch Engpasssyndrome der peripheren Nerven (Karpaltunnelsyndrom
Organbeteilung bei rheumatoider Arthritis
Organbeteiligung | Symptomatik | |
Lungenbeteiligung (50 %) |
| |
Augenbeteiligung (30 %) |
| Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis, Episkleritis |
Herzbeteiligung (30 %) | Peri- und Myokarditis | |
Gefäßsystem | Im Rahmen einer begleitenden Vaskulitis kann u.a. eine Livedo racemosa, ein Raynaud-Phänomen oder eine Artherosklerose auftreten |
Diagnostik
Anamnese
- Dauer der Beschwerden, Progredienz
- Lokalisation der Schmerzen
- Funktionseinschränkungen betroffener Gelenke
- Tageszeitlicher Schmerzverlauf
- Morgensteifigkeit: Unbeweglichkeit und Bewegungseinschränkung der entzündeten Gelenke, typischerweise bis zu 60 Minuten nach dem Aufstehen
- Hauterscheinungen (z.B. Exantheme, Psoriasis-Plaque
) - Familienanamnese, v.a. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (z.B. axiale Spondylarthritis
, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)
Körperliche Untersuchung
Das Hauptaugenmerk der rheumatologischen Untersuchung liegt auf der Inspektion und der Palpation zur Erhebung des Gelenkstatus:
- Inspektion: Schwellung betroffener Gelenke, normalerweise keine Rötung, im Verlauf der Erkrankung Fehlstellungen und Achsabweichungen (siehe Komplikationen)
- Palpation: Gelenkerguss als weiche teigige Schwellung tastbar, Überwärmung, Druckschmerzhaftigkeit
- Gänslen-Zeichen: schmerzhafter Händedruck als frühes klinisches Zeichen bei entzündlicher Veränderung der Fingergrundgelenke
Typisches Befallsmuster: Symmetrischer Befall der Hand-, Fingergrund (MCP)- und Fingermittelgelenke (PIP) beider Körperseiten. Die Fingerendgelenke (DIP) bleiben charakteristischerweise ausgespart
Labor
- Entzündungsmarker: Das C-reaktive Protein
(CRP ) ist als klassischer unspezifischer Entzündungsparameter häufig erhöht. Eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) deutet auf eine chronische Entzündungsreaktion hin. Weitere Akutphase-Proteine können erhöht sein - Abgrenzung der Differentialdiagnose der bakteriellen septischen Arthritis:
Procalcitonin(PCT ) als Marker für bakterielle Infektion bei rheumatoider Arthritis normwertig - Anemia of Chronic Disease
- Anti-CCP-Antikörper (ACPA): Spezifisch für die rheumatoide Arthritis sind Antikörper gegen das zyklische citrullinierte Peptid (Spezifität
= 97%). Sie sind bereits in frühen Krankheitsstadien erhöht nachweisbar - Rheumafaktor (RF): weniger spezifischer Laborparameter, Erhöhung auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
- Anti-nukleäre Antikörper (ANA): differentialdiagnostisch wichtig zum Ausschluss einer Kollagenose, bei bis zu 30% der RA-Patient:innen unspezifische ANA-Erhöhung
Bildgebende Verfahren
- Gelenksonographie: Goldstandard zur Diagnostik früher Arthritiden und zum Nachweis von Gelenkergüssen, keine Strahlenbelastung, stark Untersucher-abhängig
InfoTypische sonographische Befunde der rheumatoiden Arthritis sind u.a. ein Gelenkerguss, eine verdickte Synovia sowie eine Hyperperfusion im Doppler.
- Konventionelles Röntgen: Eine konventionelle Röntgenaufnahme beider Hände (dorsopalmar) und Füße (in 2 Ebenen) dient der Ersteinschätzung bei V.a. rheumatoide Arthritis und erlaubt eine Aussage über die Anzahl betroffener Gelenke und den Schweregrad der Osteodestruktion

Bernd Brägelmann Braegel Mit freundlicher Genehmigung von Dr. Martin Steinhoff, CC BY 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by/3.0, via Wikimedia Commons. Beschriftungen wurden hinzugefügt.
- Alternative bildgebende Verfahren wie z.B. Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Szintigraphie kommen bei spezifischen Fragestellungen zum Einsatz
Gelenkpunktion
- Dient dem Ausschluss von Differentialdiagnosen wie Kristallarthropathien und septischer Arthritis
- Untersuchung der Synovia mit leukozytenreichem (neutrophile Granulozyten) Punktat, gelblich-trüb, steril, erhöhtes Protein
Differentialdiagnosen
- Aktivierte Arthrose: akuter entzündlicher Reizzustand im Rahmen einer degenerativen Gelenkerkrankung
- Kristallarthropathien (Arthritis urica
, Chondrokalzinose) Septische Arthritis
Achtung
Eine septische Arthritis ist eine akute, meist bakterielle Gelenkinfektion und gilt als rheumatologischer Notfall. Eine schnelle Diagnose und Einleitung einer suffizienten antibiotischen Therapie sind essentiell, um bleibende Gelenkschäden zu verhindern.
- Rheumatische Systemerkrankungen mit Gelenkbeteiligung (Psoriasis-Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Spondyloarthritis, Vaskulitis)
- Polymyalgia rheumatica
- Postinfektiöse Arthritis
- Sarkoidose
Therapie
Ein früher Therapiebeginn ist essentiell, um die Gelenkfunktionalität und die Teilhabe im Alltag bestmöglich zu erhalten und die Progredienz radiologischer Veränderungen zu verhindern. Er bewirkt eine Reduktion der Mortalität.
Das Ziel der Therapie ist die vollständige Remission, welche durch Entzündungs- und Symptomfreiheit gekennzeichnet ist. Bei ausbleibender Symptombesserung nach 3 Monaten bzw. vollständiger Remission nach 6 Monaten sollte die Therapie eskaliert werden. Bei vollständiger Remission kann bei anhaltender Symptomfreiheit für mindestens 6 Monate eine Deeskalation der medikamentösen Therapie erwogen werden.
Neben der medikamentösen Therapie spielen supportive Maßnahmen wie eine ausführliche Patient:innenschulung, regelmäßige Physio- und Ergotherapie sowie physikalische Therapie (Wärme- und Kälteanwendungen, Massage, Fango) eine wichtige Rolle. Eine antientzündliche Ernährung (v.a. mediterrane Kost), die reich an ungesättigten Omega 3-Fettsäuren, z.B. aus fettem Seefisch, und pflanzlichen Bestandteilen ist, kann Entzündungen und Schmerzen lindern.
Initiale medikamentöse Therapie
Akuttherapie
- Glucocorticoide
schnelle Entzündungsreduktion und Überbrückung des Wirkeintritts der Langzeittherapie z.B. Prednison- Bei Morgensteifigkeit: Gabe eines zeitversetzen Prednison-Präparats
- Bei Morgensteifigkeit: Gabe eines zeitversetzen Prednison-Präparats
- Nicht-steroidale Antirheumatika
/ Coxibe: rein symptomatische analgetische und antiphlogistische Therapie, kein Einfluss auf den Krankheitsverlauf z.B. Ibuprofen oder Diclofenac
Krankheitsverlauf-modifizierende Langzeittherapie
- csDMARDs (konventionelle synthetische Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
- Wahl: Methotrexat
, + Folsäure , zur Reduktion der Nebenwirkungen- Kontraindikation: Schwangerschaft/Stillzeit
, Lebererkrankungen, eingeschränkte Nierenfunktion
- Kontraindikation: Schwangerschaft/Stillzeit
- Wahl: Leflunomid
oder Sulfasalazin
- Wahl: Methotrexat
Remissionserhaltende Therapie

Mögliche bDMARDs (biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):
- TNF-Inhibitoren: Adalimumab, Certolizumab, Infliximab, Etanercept (siehe Kapitel
Immunsuppressiva ) - CD20-Inhibitor: Rituximab
- IL6-Inhibitoren: Tocilizumab, Sarilumab
- CD80/86-CD28-Interaktions-Inhibitor: Abatacept
Mögliche tsDMARDs (targeted synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):
- Januskinase-Inhibitoren: Filgotinib, Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib
Interventionelle Therapie
Bei fortschreitendem Erkrankungsverlauf können interventionelle Maßnahmen zum Einsatz kommen:
- Radiosynoviorthese: Injektion eines radioaktiven ß-Strahlers in die Synovialflüssigkeit, Aufnahme des Radiopharmakons in Zellen der Synovialis, Verschorfung der Schleimhautobeflächen, abschwellende Wirkung, Rückgang des Gelenkergusses, Wirkeintritt nach Tagen bis Wochen
- Synovialektomie: operative Entfernung der Synovialis
- Arthrodese: operative Gelenkversteifung
- Endoprothetischer Gelenkersatz
Komplikationen
- Die Rheumahand beschreibt Deformitäten, die aufgrund der chronischen Entzündungsprozesse der kleinen Fingergelenke im Verlauf der Erkrankung entstehen können
- Typische Veränderungen der Hände:
- Schwanenhalsdeformität: Hyperextension im PIP, Flexion im DIP
- Knopflochdeformität: Flexion im PIP, Extension im DIP
- Ulnardeviation: Achsabweichung der Finger in Richtung der Ulna
, also zur Kleinfingerseite der Hand - Schusterdaumen (90°-90°-Deformität des Daumens): Flexion im Daumengrundgelenk bei Hyperextension im Daumenendgelenk
- Typische Veränderungen der Hände:
MerkeIn der Rheumatologie werden die Hände als „Visitenkarte der Patient:innen“ bezeichnet.

Linkes Bild: User:Phoenix119, CC BY-SA 3.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0, via Wikimedia Commons. Die Abbildung ist ein Derivat der oben genannten Abbildung. Es wurde zugeschnitten und Beschriftungen mit Pfeilen ergänzt.
Rechtes Bild: Doc James, CC BY-SA 4.0, https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0, via Wikimedia Commons. Die Abbildung ist ein Derivat der oben genannten Abbildung. Es wurde zugeschnitten und Pfeile und Overlays ergänzt.
- Baker-Zyste: Aussackung der Gelenkkapsel in der Kniekehle als Folge der chronischen Ergussbildung, zwischen dem Ansatz des M. semimembranosus und dem medialen Ursprung des medialen Kopfes des M. gastrocnemius
- Amyloidose vom Typ AA
: sekundäre Amyloidose durch Aggregation von Amyloidfibrillen aus Serum-Amyloid-A-Protein, Folge eines lang andauernden chronischen Entzündungsprozesses - Atlanto-axiale Dislokation
: häufigste Form der HWS -Beteiligung bei rheumatoider Arthritis, Lockerung zwischen erstem und zweitem Halswirbel
Sonderformen
Zervikalarthritis
DefinitionBefall der Halswirbelsäule
, insbesondere des Atlantoaxialgelenks (C1/C2)
- Typische Symptome:
- Morgendliche Nackenschmerzen, oft mit Ausstrahlung in den Hinterkopf
- Steifigkeit und eingeschränkte Beweglichkeit des Halses
- Neurologische Symptome bei Kompression des Rückenmarks, z.B. Schwäche, Parästhesien
- Subluxation im Bereich C1/C2 bei fortgeschrittener Erkrankung
- Diagnostik:
- Röntgen der Halswirbelsäule
zur Erkennung von Subluxationen - MRT zur Beurteilung von Weichteilen und Rückenmarkskompression
- Röntgen der Halswirbelsäule
- Therapie:
- Ruhigstellung mit Halskrawatte
- Konservative Therapie mit NSAR
und Kortikosteroiden - Physiotherapie zur Stärkung der Nackenmuskulatur
- Bei Instabilität: Chirurgische Stabilisierung (z.B. Fusion
von C1/C2)
Felty-Syndrom
DefinitionSeltene seropositive Form der rheumatoiden Arthritis mit schwerem Verlauf, gekennzeichnet durch die Trias aus rheumatoider Arthritis, Splenomegalie und Neutropenie.
- Typische Symptome:
- Schwere rheumatoide Arthritis
- Vergrößerte Milz (Splenomegalie)
- Verminderte Anzahl an Neutrophilen im Blut (Neutropenie), erhöhtes Infektionsrisiko
- Gelegentlich auch Hautulzera aufgrund einer Vaskulitis, v.a. der unteren Extremität und Anämie
- Diagnostik:
- Blutbild
: Neutropenie, Thrombozytopenie , Anämie - Ultraschall zur Bestätigung der Splenomegalie
- Serologische Tests: Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP häufig hoch-positiv
- Blutbild
- Therapie:
- Immunsuppressiva
wie Methotrexat oder TNF-α-Inhibitoren zur Kontrolle der Arthritis - G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) zur Erhöhung der Neutrophilen
- In schweren Fällen: Splenektomie (Entfernung der Milz)
- Immunsuppressiva
Adulter Morbus Still
DefinitionSeltene, systemische autoinflammatorische Erkrankung, die als Sonderform der juvenilen idiopathischen Arthritis im Erwachsenenalter auftritt
- Typische Symptome:
- Hohes, intermittierendes Fieber (>39 °C), das meist abends auftritt
- Flüchtiger, lachsfarbener Ausschlag (vor allem bei Fieberanstiegen)
- Polyarthritis der großen Gelenke
- Systemische Manifestationen wie Splenomegalie, Perikarditis
oder Pleuritis - Entzündungsparameter (CRP, BSG, Ferritin
) stark erhöht
- Diagnostik:
- Blutbild
: Leukozytose , erhöhte Entzündungswerte (Ferritin oft stark erhöht) - Ausschluss anderer infektiöser, maligner oder rheumatischer Erkrankungen
- Bildgebung: Zur Beurteilung der Gelenkbeteiligung (z.B. Röntgen, MRT)
- Blutbild
- Therapie:
- NSAR
und Kortikosteroide zur Kontrolle der akuten Entzündung - Bei schwerem Verlauf: Biologika wie IL-1- oder IL-6-Inhibitoren
- Methotrexat
zur Kontrolle der chronischen Polyarthritis
- NSAR
Prognose
Die rheumatoide Arthritis kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen. Seit zunehmend innovativer medikamentöser Therapien und häufig frühem Therapiebeginn gleicht sich die Mortalität in den letzten Jahren der Normalbevölkerung an.
Eine Rolle spielen krankheits- und therapiebedingte Faktoren:
- Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufgrund der chronischen systemischen Entzündungsreaktion
- Erhöhtes Risiko für Infektionserkrankungen und Malignome aufgrund der immunsuppressiven Dauertherapie
Ungünstige Prognosefaktoren für den Krankheitsverlauf:
- Erhöhte Entzündungsparameter, Nachweis von Rheumafaktor / Anti CCP-Antikörpern
- Verzögerter Therapiebeginn
- Vielzahl betroffener Gelenke, frühe erosive Veränderungen
- Patientenbezogene Faktoren: weibliches Geschlecht, Alter bei Erstdiagnose >60 Jahre, positive Raucheranamnese
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Quellen
- S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e.V. (DGRh)
- S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten, Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e.V. (DGRh)
- Herold et al.: Innere Medizin 2023. Dr. med. Gerd Herold 2023, ISBN: 978-3-982-11662-4