Rheumatoide Arthritis

Die Rheumatoide Arthritis (RA) kann in jedem Lebensalter auftreten, wobei der Häufigkeitsgipfel zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr liegt. Frauen sind etwa dreimal häufiger betroffen als Männer. Dieser Geschlechterunterschied ist insbesondere im jüngeren Erkrankungsalter deutlich ausgeprägt. Mit zunehmendem Alter gleicht sich die Inzidenzrate zwischen Männern und Frauen an, bleibt aber zugunsten der Frauen erhöht. 

Die Lebenszeitprävalenz der rheumatoiden Arthritis liegt weltweit bei etwa 0,5–1 % der Bevölkerung, variiert jedoch geografisch.

Je nach labordiagnostischen Untersuchungsergebnissen kann zwischen zwei Formen der rheumatoiden Arthritis unterschieden werden:

• Seropositive rheumatoide Arthritis: typische Symptomatik der rheumatoiden Arthritis bei positivem Nachweis von Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörpern
• Seronegative rheumatoide Arthritis: typische Symptomatik der rheumatoiden Arthritis ohne Nachweis von Rheumafaktor oder Anti-CCP-Antikörpern, häufig verspätete Diagnosestellung

Die ACR/EULAR 2010 Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis (RA) helfen, die Diagnose dieser chronisch-entzündlichen Gelenkerkrankung zu stellen. Sie basieren auf einer Punkteskala (0–10 Punkte) und decken vier Hauptbereiche ab. 

Bei einer Punktzahl von ≥6 und gesicherter Synovitis in einem typischen Gelenk ohne andere erkennbare Ursache (z.B. Trauma) wird eine RA diagnostiziert. Die Kriterien berücksichtigen nicht nur Gelenkschmerzen, sondern auch Laborwerte und die Dauer der Symptome. Diese einfache Einteilung erleichtert die Beurteilung von Patient:innen und unterstützt eine frühzeitige Diagnose und Behandlung der rheumatoiden Arthritis.

• Die rheumatoide Arthritis ist eine systemische Autoimmunerkrankung. Das Immunsystem erkennt körpereigene Strukturen als fremd an und richtet die eigene Immunantwort gegen diese
• Die genaue Ursache für die Entstehung der rheumatoiden Arthritis ist unklar. Wahrscheinlich kommt es im Rahmen eines viralen Infekts zu einer Fehlsteuerung des körpereigenen Abwehrsystems. Liegt gleichzeitig eine genetische Veranlagung (u.a. die Allele HLA-DR4, HLA-DR1) vor, kann es zur Ausprägung einer autoimmunen Entzündungserkrankung kommen
• Verschiedene Triggerfaktoren, wie z.B. Rauchen und Übergewicht, spielen eine Rolle bei der Krankheitsentstehung

Die zentrale Zielstruktur bei der rheumatoiden Arthritis ist die Gelenkinnenhaut (Synovialis). Alle synovialen Strukturen können betroffen und entzündlich verändert sein. Dazu zählen die Sehnenscheiden (Tendovaginitis), Gelenke (Arthritis) und Schleimbeutel (Bursitis).

Aufgrund der fehlgesteuerten Immunantwort wandern Entzündungszellen (T-Lymphozyten, B-Lymphozyten, Makrophagen, dendritische Zellen) in die Synovialis ein. Sie produzieren entzündungsfördernde Botenstoffe, so zum Beispiel Tumornekrosefaktor-alpha (TNF-alpha), Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierenden Faktor (GM-CSF) und verschiedene Interleukine. Diese Botenstoffe induzieren und verstärken die lokale und die systemische Entzündungsreaktion über die Freisetzung von Kollagenasen und Elastasen und die Aktivierung des Komplementsystems.

Die entzündete Synovialis verdickt sich und bildet einen Pannus, eine wuchernde Gewebemasse, die aus Fibroblasten, Makrophagen, Plasmazellen und dendritischen Zellen besteht. Die Entzündungsreaktion führt zur Zerstörung der Gelenkstruktur. Dabei kommt es zu einer Knorpeldegeneration sowie zu einer Erosion des subchondralen Knochens. Diese destruktiven Prozesse sind wesentlich für die fortschreitende Gelenkdeformität und die Funktionseinschränkung bei der rheumatoiden Arthritis.

Zusätzlich wird das angiogene Potenzial der Synovialis durch die entzündliche Aktivität erhöht, wodurch neue Blutgefäße gebildet werden, die den Pannus weiter versorgen und sein Wachstum unterstützen. Dies verstärkt die chronische Entzündung und die Gewebsschädigung.

Ein wichtiger Aspekt der Pathophysiologie ist die Autoimmunreaktion, bei der es zur Bildung von Autoantikörpern wie dem Rheumafaktor (RF) und den Antikörpern gegen cyclisches citrulliniertes Peptid (Anti-CCP) kommt. Diese Antikörper tragen ebenfalls zur Entzündung und Gewebeschädigung bei, indem sie Immunzellen aktivieren und eine Entzündungskaskade auslösen. Die Aktivierung von B-Lymphozyten und die Bildung von Immunkomplexen spielen hierbei eine zentrale Rolle.

 Merke

Insgesamt ist die Pathophysiologie der rheumatoiden Arthritis durch eine fehlgesteuerte Immunantwort, chronische Entzündung und Gewebsdestruktion gekennzeichnet, die zu einer fortschreitenden Zerstörung der Gelenke führen.

• Allgemeinbeschwerden: Reduktion des Allgemeinzustands, Leistungsknick, ausgeprägte Müdigkeit (Fatigue), B-Symptomatik
• Leitsymptom: symmetrische Polyarthritis der kleinen Gelenke
  • Betroffene Gelenke: Fingergrundgelenk (MCP) > Handgelenk (distales Radioulnargelenk, Radiocarpalgelenk) > Fingermittelgelenk (PIP) > Knie > Metatarsophalangealgelenk > Schultergelenk > Sprunggelenk > Halswirbelsäule

• Morgensteifigkeit: morgendliche Bewegungseinschränkungen, die für mindestens 60 Minuten anhalten
• Rheumaknoten: Verschiebliche, nicht-schmerzhafte subkutane Knoten, granulomatöse Entzündung aus Makrophagen und Fibroblasten mit zentraler Nekrose. Lokalisation v.a. an mechanischem Druck ausgesetzten Bereichen, z.B. nahe der Ellenbogen → 20-25 % der Patient:innen leiden an Rheumaknoten. Es besteht eine Assoziation zu schweren Krankheitsverläufen

 Merke

Typischerweise bleibt das distale Interphalangealgelenk (DIP) sowie die Brust- und Lendenwirbelsäule ausgespart!

Zusätzlich zur Polyarthritis kann eine gelenknahe Sehnenscheidenentzündung (Tendovaginitis) sowie eine Schleimbeutelentzündung (Bursitis) auftreten. Auch Engpasssyndrome der peripheren Nerven (Karpaltunnelsyndrom, Sulcus ulnaris-Syndrom) sind aufgrund der Schwellung und Kompression der Nerven möglich.

Organbeteilung bei rheumatoider Arthritis

Organbeteiligung		Symptomatik
Lungenbeteiligung (50 %)		Häufigste Erscheinungsform als asymptomatische Pleuritis Interstitielle Lungenerkrankung und Lungenfibrose möglich
Augenbeteiligung (30 %)		Keratoconjunctivitis sicca, Skleritis, Episkleritis
Herzbeteiligung (30 %)		Peri- und Myokarditis
Gefäßsystem		Im Rahmen einer begleitenden Vaskulitis kann u.a. eine Livedo racemosa, ein Raynaud-Phänomen oder eine Artherosklerose auftreten

Anamnese

• Dauer der Beschwerden, Progredienz
• Lokalisation der Schmerzen
• Funktionseinschränkungen betroffener Gelenke
• Tageszeitlicher Schmerzverlauf
• Morgensteifigkeit: Unbeweglichkeit und Bewegungseinschränkung der entzündeten Gelenke, typischerweise bis zu 60 Minuten nach dem Aufstehen
• Hauterscheinungen (z.B. Exantheme, Psoriasis-Plaque)
• Familienanamnese, v.a. Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises (z.B. axiale Spondylarthritis, chronisch-entzündliche Darmerkrankungen)

Körperliche Untersuchung

Das Hauptaugenmerk der rheumatologischen Untersuchung liegt auf der Inspektion und der Palpation zur Erhebung des Gelenkstatus:

• Inspektion: Schwellung betroffener Gelenke, normalerweise keine Rötung, im Verlauf der Erkrankung Fehlstellungen und Achsabweichungen (siehe Komplikationen)
• Palpation: Gelenkerguss als weiche teigige Schwellung tastbar, Überwärmung, Druckschmerzhaftigkeit
• Gänslen-Zeichen: schmerzhafter Händedruck als frühes klinisches Zeichen bei entzündlicher Veränderung der Fingergrundgelenke

Typisches Befallsmuster: Symmetrischer Befall der Hand-, Fingergrund (MCP)- und Fingermittelgelenke (PIP) beider Körperseiten. Die Fingerendgelenke (DIP) bleiben charakteristischerweise ausgespart

Labor

• Entzündungsmarker: Das C-reaktive Protein (CRP) ist als klassischer unspezifischer Entzündungsparameter häufig erhöht. Eine beschleunigte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) deutet auf eine chronische Entzündungsreaktion hin. Weitere Akutphase-Proteine können erhöht sein
• Abgrenzung der Differentialdiagnose der bakteriellen septischen Arthritis: 
  Procalcitonin (PCT) als Marker für bakterielle Infektion bei rheumatoider Arthritis normwertig
• Anemia of Chronic Disease
• Anti-CCP-Antikörper (ACPA): Spezifisch für die rheumatoide Arthritis sind Antikörper gegen das zyklische citrullinierte Peptid (Spezifität = 97%). Sie sind bereits in frühen Krankheitsstadien erhöht nachweisbar
• Rheumafaktor (RF): weniger spezifischer Laborparameter, Erhöhung auch bei anderen Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises
• Anti-nukleäre Antikörper (ANA): differentialdiagnostisch wichtig zum Ausschluss einer Kollagenose, bei bis zu 30% der RA-Patient:innen unspezifische ANA-Erhöhung

Bildgebende Verfahren

• Gelenksonographie: Goldstandard zur Diagnostik früher Arthritiden und zum Nachweis von Gelenkergüssen, keine Strahlenbelastung, stark Untersucher-abhängig

 Info

Typische sonographische Befunde der rheumatoiden Arthritis sind u.a. ein Gelenkerguss, eine verdickte Synovia sowie eine Hyperperfusion im Doppler.

• Konventionelles Röntgen: Eine konventionelle Röntgenaufnahme beider Hände (dorsopalmar) und Füße (in 2 Ebenen) dient der Ersteinschätzung bei V.a. rheumatoide Arthritis und erlaubt eine Aussage über die Anzahl betroffener Gelenke und den Schweregrad der Osteodestruktion

• Alternative bildgebende Verfahren wie z.B. Magnetresonanztomographie, Computertomographie und Szintigraphie kommen bei spezifischen Fragestellungen zum Einsatz

Gelenkpunktion

• Dient dem Ausschluss von Differentialdiagnosen wie Kristallarthropathien und septischer Arthritis
• Untersuchung der Synovia mit leukozytenreichem (neutrophile Granulozyten) Punktat, gelblich-trüb, steril, erhöhtes Protein

• Aktivierte Arthrose: akuter entzündlicher Reizzustand im Rahmen einer degenerativen Gelenkerkrankung
• Kristallarthropathien (Arthritis urica, Chondrokalzinose)

• Septische Arthritis

   Achtung

  Eine septische Arthritis ist eine akute, meist bakterielle Gelenkinfektion und gilt als rheumatologischer Notfall. Eine schnelle Diagnose und Einleitung einer suffizienten antibiotischen Therapie sind essentiell, um bleibende Gelenkschäden zu verhindern.

• Rheumatische Systemerkrankungen mit Gelenkbeteiligung (Psoriasis-Arthritis, Systemischer Lupus erythematodes, Spondyloarthritis, Vaskulitis)
• Polymyalgia rheumatica
• Postinfektiöse Arthritis
• Sarkoidose

Ein früher Therapiebeginn ist essentiell, um die Gelenkfunktionalität und die Teilhabe im Alltag bestmöglich zu erhalten und die Progredienz radiologischer Veränderungen zu verhindern. Er bewirkt eine Reduktion der Mortalität.

Das Ziel der Therapie ist die vollständige Remission, welche durch Entzündungs- und Symptomfreiheit gekennzeichnet ist. Bei ausbleibender Symptombesserung nach 3 Monaten bzw. vollständiger Remission nach 6 Monaten sollte die Therapie eskaliert werden. Bei vollständiger Remission kann bei anhaltender Symptomfreiheit für mindestens 6 Monate eine Deeskalation der medikamentösen Therapie erwogen werden.

Neben der medikamentösen Therapie spielen supportive Maßnahmen wie eine ausführliche Patient:innenschulung, regelmäßige Physio- und Ergotherapie sowie physikalische Therapie (Wärme- und Kälteanwendungen, Massage, Fango) eine wichtige Rolle. Eine antientzündliche Ernährung (v.a. mediterrane Kost), die reich an ungesättigten Omega 3-Fettsäuren, z.B. aus fettem Seefisch, und pflanzlichen Bestandteilen ist, kann Entzündungen und Schmerzen lindern.

Initiale medikamentöse Therapie

Akuttherapie

• Glucocorticoide 
  schnelle Entzündungsreduktion und Überbrückung des Wirkeintritts der Langzeittherapie z.B.  Prednison 10 - 30 mg p.o. 1-0-0, Dosisreduktion je nach Ansprechen nach wenigen Tagen, Zieldosis < 5 mg
  • Bei Morgensteifigkeit: Gabe eines zeitversetzen Prednison-Präparats 10-20 mg, Einnahme abends, Wirkstofffreisetzung nach 4-6 Stunden
• Nicht-steroidale Antirheumatika / Coxibe: rein symptomatische analgetische und antiphlogistische Therapie, kein Einfluss auf den Krankheitsverlauf z.B. Ibuprofen 400 mg 1 -1-1-1 oder Diclofenac 75 mg 1-0-1

Krankheitsverlauf-modifizierende Langzeittherapie

• csDMARDs (konventionelle synthetische Disease-Modifying Antirheumatic Drugs)
  1. Wahl: Methotrexat 7,5 - 25 mg p.o. oder s.c., einmal wöchentlich + Folsäure 5 mg p.o., 24 h nach Einnahme zur Reduktion der Nebenwirkungen
     1. Kontraindikation: Schwangerschaft/Stillzeit, Lebererkrankungen, eingeschränkte Nierenfunktion
  2. Wahl: Leflunomid 10 - 20 mg p.o. 1-0-0 oder Sulfasalazin 500 mg p.o. 2-0-2

Remissionserhaltende Therapie

Mögliche bDMARDs (biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):

• TNF-Inhibitoren: Adalimumab, Certolizumab, Infliximab, Etanercept (siehe Kapitel Immunsuppressiva)
• CD20-Inhibitor: Rituximab
• IL6-Inhibitoren: Tocilizumab, Sarilumab
• CD80/86-CD28-Interaktions-Inhibitor: Abatacept

Mögliche tsDMARDs (targeted synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):

• Januskinase-Inhibitoren: Filgotinib, Baricitinib, Tofacitinib, Upadacitinib 

Interventionelle Therapie

Bei fortschreitendem Erkrankungsverlauf können interventionelle Maßnahmen zum Einsatz kommen:

• Radiosynoviorthese: Injektion eines radioaktiven ß-Strahlers in die Synovialflüssigkeit, Aufnahme des Radiopharmakons in Zellen der Synovialis, Verschorfung der Schleimhautobeflächen, abschwellende Wirkung, Rückgang des Gelenkergusses, Wirkeintritt nach Tagen bis Wochen
• Synovialektomie: operative Entfernung der Synovialis
• Arthrodese: operative Gelenkversteifung
• Endoprothetischer Gelenkersatz

• Die Rheumahand beschreibt Deformitäten, die aufgrund der chronischen Entzündungsprozesse der kleinen Fingergelenke im Verlauf der Erkrankung entstehen können
  • Typische Veränderungen der Hände:
    • Schwanenhalsdeformität: Hyperextension im PIP, Flexion im DIP
    • Knopflochdeformität: Flexion im PIP, Extension im DIP
    • Ulnardeviation: Achsabweichung der Finger in Richtung der Ulna, also zur Kleinfingerseite der Hand
    • Schusterdaumen (90°-90°-Deformität des Daumens): Flexion im Daumengrundgelenk bei Hyperextension im Daumenendgelenk

 Merke

In der Rheumatologie werden die Hände als „Visitenkarte der Patient:innen“ bezeichnet. 

• Baker-Zyste: Aussackung der Gelenkkapsel in der Kniekehle als Folge der chronischen Ergussbildung, zwischen dem Ansatz des M. semimembranosus und dem medialen Ursprung des medialen Kopfes des M. gastrocnemius
• Amyloidose vom Typ AA: sekundäre Amyloidose durch Aggregation von Amyloidfibrillen aus Serum-Amyloid-A-Protein, Folge eines lang andauernden chronischen Entzündungsprozesses
• Atlanto-axiale Dislokation: häufigste Form der HWS-Beteiligung bei rheumatoider Arthritis, Lockerung zwischen erstem und zweitem Halswirbel

Zervikalarthritis

 Definition

Befall der Halswirbelsäule, insbesondere des Atlantoaxialgelenks (C1/C2)

• Typische Symptome:
  • Morgendliche Nackenschmerzen, oft mit Ausstrahlung in den Hinterkopf
  • Steifigkeit und eingeschränkte Beweglichkeit des Halses
  • Neurologische Symptome bei Kompression des Rückenmarks, z.B. Schwäche, Parästhesien
  • Subluxation im Bereich C1/C2 bei fortgeschrittener Erkrankung
• Diagnostik:
  • Röntgen der Halswirbelsäule zur Erkennung von Subluxationen
  • MRT zur Beurteilung von Weichteilen und Rückenmarkskompression
• Therapie:
  • Ruhigstellung mit Halskrawatte
  • Konservative Therapie mit NSAR und Kortikosteroiden
  • Physiotherapie zur Stärkung der Nackenmuskulatur
  • Bei Instabilität: Chirurgische Stabilisierung (z.B. Fusion von C1/C2)

Felty-Syndrom

 Definition

Seltene seropositive Form der rheumatoiden Arthritis mit schwerem Verlauf, gekennzeichnet durch die Trias aus rheumatoider Arthritis, Splenomegalie und Neutropenie.

• Typische Symptome:
  • Schwere rheumatoide Arthritis
  • Vergrößerte Milz (Splenomegalie)
  • Verminderte Anzahl an Neutrophilen im Blut (Neutropenie), erhöhtes Infektionsrisiko
  • Gelegentlich auch Hautulzera aufgrund einer Vaskulitis, v.a. der unteren Extremität und Anämie
• Diagnostik:
  • Blutbild: Neutropenie, Thrombozytopenie, Anämie
  • Ultraschall zur Bestätigung der Splenomegalie
  • Serologische Tests: Rheumafaktor (RF) und Anti-CCP häufig hoch-positiv
• Therapie:
  • Immunsuppressiva wie Methotrexat oder TNF-α-Inhibitoren zur Kontrolle der Arthritis
  • G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor) zur Erhöhung der Neutrophilen
  • In schweren Fällen: Splenektomie (Entfernung der Milz)

Adulter Morbus Still

 Definition

Seltene, systemische autoinflammatorische Erkrankung, die als Sonderform der juvenilen idiopathischen Arthritis im Erwachsenenalter auftritt

• Typische Symptome:
  • Hohes, intermittierendes Fieber (>39 °C), das meist abends auftritt
  • Flüchtiger, lachsfarbener Ausschlag (vor allem bei Fieberanstiegen)
  • Polyarthritis der großen Gelenke
  • Systemische Manifestationen wie Splenomegalie, Perikarditis oder Pleuritis
  • Entzündungsparameter (CRP, BSG, Ferritin) stark erhöht
• Diagnostik:
  • Blutbild: Leukozytose, erhöhte Entzündungswerte (Ferritin oft stark erhöht)
  • Ausschluss anderer infektiöser, maligner oder rheumatischer Erkrankungen
  • Bildgebung: Zur Beurteilung der Gelenkbeteiligung (z.B. Röntgen, MRT)
• Therapie:
  • NSAR und Kortikosteroide zur Kontrolle der akuten Entzündung
  • Bei schwerem Verlauf: Biologika wie IL-1- oder IL-6-Inhibitoren
  • Methotrexat zur Kontrolle der chronischen Polyarthritis

Die rheumatoide Arthritis kann mit einer erhöhten Mortalität einhergehen. Seit zunehmend innovativer medikamentöser Therapien und häufig frühem Therapiebeginn gleicht sich die Mortalität in den letzten Jahren der Normalbevölkerung an. 

Eine Rolle spielen krankheits- und therapiebedingte Faktoren:

• Erhöhtes kardiovaskuläres Risiko aufgrund der chronischen systemischen Entzündungsreaktion
• Erhöhtes Risiko für Infektionserkrankungen und Malignome aufgrund der immunsuppressiven Dauertherapie

Ungünstige Prognosefaktoren für den Krankheitsverlauf:

• Erhöhte Entzündungsparameter, Nachweis von Rheumafaktor / Anti CCP-Antikörpern
• Verzögerter Therapiebeginn
• Vielzahl betroffener Gelenke, frühe erosive Veränderungen
• Patientenbezogene Faktoren: weibliches Geschlecht, Alter bei Erstdiagnose >60 Jahre, positive Raucheranamnese