Rückenmarksnahe Leitungsanästhesie

 Definition

Regionalanästhesie

Die Regionalanästhesie umfasst eine Vielzahl von Anästhesieverfahren, bei denen durch gezielte Applikation von Lokalanästhetika in die Umgebung peripherer Nerven oder des Rückenmarks die Schmerzleitung vom Operationsgebiet zum Gehirn unterbrochen wird. Dadurch wird eine gezielte Schmerzausschaltung oder -reduktion bei erhaltenem Bewusstsein (keine Beatmung) der Patient:innen erreicht. Regionalanästhesieverfahren können auch mit einer Allgemeinanästhesie kombiniert werden, um intraoperativ Narkose- und Schmerzmittel einzusparen und eine gute postoperative Analgesie zu gewährleisten.

• Die rückenmarksnahen Leitungsanästhesien…
  • gehören zur Regionalanästhesie
  • werden nach dem Applikationsort des Lokalanästhetikums in Spinalanästhesie (Applikation in den Subarachnoidalraum) und Periduralanästhesie (Applikation in den Peri- oder Epiduralraum) unterschieden. Die beiden Verfahren können ebenfalls kombiniert werden (Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie/Combined Spinal-Epidural/CSE).

Bei der rückenmarksnahen Leitungsanästhesie ist es wichtig, die richtige Punktionshöhe zu finden. Dazu lässt man die Patient:innen einen „Katzenbuckel“ machen. Dies erweitert die Zwischenwirbelräume. Mithilfe der folgenden Landmarken kann die gewünschte Punktionsstelle ertastet und ggf. markiert werden.

• HWK7: ausgeprägter Dornfortsatz der Halswirbelsäule (Vertebra prominens):
• BWK7: Linie zwischen der unteren Kante der Schulterblätter (Angulus inferior)
• LWK4 bzw. LWK4/5: Verbindungslinie zwischen den Darmbeinschaufeln (interkristale Linie)

Anatomische Grundlagen

Bei der Punktion müssen folgende Strukturen durchdrungen werden (von außen nach innen)

1. Haut
2. Subkutanes Fettgewebe
3. Ligamentum supraspinale
4. Ligamentum interspinale
5. Ligamentum flavum
6. Peri- oder Epiduralraum → Periduralanästhesie
7. Dura mater
8. Arachnoidea mater
9. Subarachnoidalraum → Spinalanästhesie

	Spinalanästhesie	Periduralanästhesie
Punktionshöhe	Lumbal (bei Erwachsenen nicht oberhalb von L3/L4, um den Conus medullaris nicht zu verletzen)	Thorakal oder Lumbal (in der Regel nicht oberhalb von Th5/6)
Wirkort	Vorder- und Hinterwurzeln des Spinalnerven
Wirkung	Blockade des sympathischen Nervensystems, der Sensibilität und der Motorik der unteren Körperhälfte Reihenfolge der Blockade: Sympathikolyse → Vasodilatation (B-Fasern) Ausschaltung der Sensibilität → Analgesie (C-Fasern, Aδ-Fasern, Aβ-Fasern) Ausschaltung der Motorik → Parese (Aα-Fasern, Aγ-Fasern)
Wirkeintritt	Schnell	Verzögert (~20-45 min)
Durchführung	Typischerweise Single-Shot-Verfahren	Typischerweise Katheterverfahren
Medikamente	Lokalanästhetikum, selten in Kombination mit einem Opioid	Lokalanästhetikum, oft in Kombination mit einem Opioid
Einfluss auf die Hämodynamik	Ausgeprägte Sympathikolyse → Vasodilatation mit Blutdruckabfall	Geringer (abhängig von Lokalisation und Dosis)
Dosis des Lokal-anästhetikums	Niedrig	Hoch
Motorische Blockade	Ausgeprägt	Geringer (abhängig von Dosis)
Typische Indikationen	Elektive Sectio caesarea Hüft-Gelenkersatz (z.B. Hüft-TEP) Knie-Gelenkersatz (z.B. Knie-TEP) Arthroskopien an der unteren Extremität Offene Appendektomie oder Herniotomie Transurethrale Eingriffe an Blase oder Prostata	Analgesie in der Geburtshilfe Intra- und postoperative Analgesie im Rahmen von thoraxchirurgischen oder abdominalchirurgischen Eingriffen
Vorteile	Leicht erlernbar Schneller Wirkeintritt Gute intraoperative Analgesie Ausbreitung kann über Dosis, Wahl des Lokalanästhetikums (isobar, hyperbar, hypobar) und Lagerungsmanöver beeinflusst werden → Möglichkeit zur unilateralen Spinalanästhesie	Möglichkeit von Single-Shot- und Katheterverfahren Bei Katheterverfahren: gute postoperative Analgesie Möglichkeit eines Differentialblocks: differentielle Blockade vegetativer und sensibler Nervenfasern ohne motorische Blockade („walking epidural“) → Grund: unterschiedliche Empfindlichkeit der verschiedenen Nervenfasertypen auf Lokalanästhetika
Nachteile	Bei Single-Shot: schlechte postoperative Analgesie Ausbreitungshöhe schwieriger steuerbar Initial starker Blutdruckabfall → ggf. Gabe eines Vasokonstriktors (z.B. Noradrenalin) notwendig	Schwierigere Technik Größere Gewebeschädigung durch dickere Nadel Zum Teil eingeschränkte oder nur einseitige Wirkung

Kombinierte Spinal- und Periduralanästhesie (CSE)

• Definition: aufeinanderfolgende Spinal- und Periduralanästhesie in einer einzigen Sitzung → Kombiniert die Vorteile beider Verfahren
• Reihenfolge: abhängig von Klinikstandard
  → Häufig zuerst Spinal- und im Anschluss Periduralanästhesie
• Vorteile:
  • Schneller Wirkeintritt mit guter intraoperativer Analgesie und motorischer Blockade
  • Gute postoperative Analgesie durch Periduralkatheter
• Nachteile:
  • Schwierigere Technik
  • Keine Möglichkeit, eine intrathekale Fehllage des Periduralkatheters durch die Testdosis auszuschließen
• Typische Indikationen
  • Sectio caesarea
  • Orthopädische Interventionen an der unteren Extremität

Nadelspitzen

Alle Nadeltypen sind mit einem Mandrin (hier blau dargestellt) zur Stabilisierung und Vermeidung von Gewebeverschleppung ausgestattet.

Bei den Spinalnadeln unterscheidet man zwischen traumatischen Nadelspitzen wie der Quincke-Nadel und atraumatischen Nadelspitzen wie der Sprotte® oder der Ballpen-Spitze. Die atraumatischen Nadelspitzen verdrängen die Durafasern, ohne sie zu durchtrennen. Dadurch wird die Punktionsstelle beim Herausziehen sofort verschlossen und ein postpunktioneller Kopfschmerz tritt seltener auf. Die Tuohy-Nadel wird für die Periduralanästhesie verwendet. Sie ist an der Spitze gebogen, um den Periduralkatheter exakt im Periduralraum platzieren zu können. Zur besseren Abschätzung der Punktionstiefe ist die Tuohy-Nadel mit einer Zentimetermarkierung versehen.

• Ablehnung des Verfahrens durch Patient:in
• Unverträglichkeit gegenüber dem Lokalanästhetikum
• Lokale Infektion oder Tumor an der geplanten Einstichstelle
• Blutungsneigung (angeboren oder medikamentös bedingt)
• Erhöhter Hirndruck
• Hochgradige Herzklappenerkrankungen (vor allem Aortenklappenstenose)
• Hypovolämie bzw. Schock
• Wirbelsäulen-Deformitäten oder Voroperationen an der Wirbelsäule

• Blutdruckabfall durch Sympathikolyse (Warnzeichen: Übelkeit, Benommenheit)
• Blutung
  • Der Periduralraum ist mit einem Venengeflecht (Plexus venosus vertebralis internus) durchzogen → Unbedingt Blutgerinnung beachten!
• Infektion (insbesondere bei Katheterverfahren)
• Nervenschädigung
  • Direkt bei Punktion
  • Indirekt durch Blutung mit nachfolgender Nervenkompression
• Totale Spinalanästhesie:
  • Definition:
    • Lähmung von Zwerchfell und Interkostalmuskulatur → Dyspnoe, Apnoe
    • Hohe Sympathikolyse mit Hypotonie und Bradykardie
    • Hirnstammlähmung mit Bewusstlosigkeit
  • Ätiologie: intrathekale Gabe von hohen Lokalanästhetika-Dosen
    • Intrathekale Fehlanlage des Periduralkatheters
    • Fehldosierung im Rahmen einer Spinalanästhesie
  • Symptomatische Therapie:
    • Stabilisierung des Kreislaufs (z.B. Gabe eines Vasokonstriktors, Atropin, Volumentherapie)
    • Sicherung des Atemwegs (Maskenbeatmung, Intubation, maschinelle Beatmung)
• Postpunktioneller Kopfschmerz
  • Definition: Lagerungsabhängige Kopfschmerzen im Anschluss an eine Durapunktion (Spinalanästhesie, Lumbalpunktion, versehentliche Durapunktion bei Periduralanästhesie) → Symptomverstärkung 15 min nach dem Aufstehen, Symptomlinderung durch Hinlegen
  • Auftreten: innerhalb von 5 Tagen nach Eingriff
  • Pathophysiologie: Liquorunterdrucksyndrom führt zu Zug an den Meningen
  • Therapie:
    • 1. Flache Lagerung
    • 2. Medikamentöse Therapie: orale Gabe von Koffein (alternativ: Theophyllin)
    • 3. Wenn medikamentöse Therapie nicht erfolgreich: epiduraler Blutpatch (Injektion von 20 ml Eigenblut führt zur Tamponade der perforierten Dura)
• Harnverhalt durch Blockade sakraler Rückenmarkssegmente
• Allergische Reaktionen
• Systemische Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST)

 Achtung

Je mehr Punktionen durchgeführt werden müssen, desto höher ist das Risiko für infektiöse oder neurologische Komplikationen. Sollten nach rückenmarksnaher Leitungsanästhesie neurologische Ausfälle auftreten, müssen diese umgehend mittels MRT abgeklärt werden.

Materialien

• Mundschutz & Haube
• Hautdesinfektionsmittel
• (1) Sterile Handschuhe
• (2) Steriler Kittel
• (3) Steriles Lochtuch
• (4) Sterile Tupfer
• (5) Steriles Pflaster
• (6) Führungskanüle (Introducer)
• (7) Spinalkanüle (25-27G) mit Mandrin
• (8) Spritze für Infiltrationsanästhesie
• (9) Spritze für Lokalanästhesie
• (10) Aufziehkanüle (z.B. 18G)
• (11) Dünne Kanülen für die oberflächliche und tiefe Infiltrationsanästhesie der Haut (z.B. 21G, 25G)
• Lokalanästhetikum:
  • Für die Infiltrationsanästhesie
  • Für die Spinalanästhesie

Durchführung Spinalanästhesie

1. Lagerung: Patient:in sitzt auf der OP-Lafette, Schultern fallen lassen und Katzenbuckel machen
2. Palpation der Dornfortsätze auf Höhe des Beckenkamms/Crista iliaca (Punktionshöhe: L4/5)
3. Material vorbereiten
4. 4-malige Wisch-Desinfektion der Haut (Einwirkzeit und Klinikstandard beachten)
5. Aufziehen der Medikamente
6. Lochtuch aufbringen
7. Infiltrationsanästhesie der Haut subkutan und interspinal (z.B. 1-2 ml Mepivacain 1%)

   1. 

8. Einführen der Führungskanüle (dient später als Leitstruktur für die dünne und flexible Spinalnadel)
   1. Punktionswinkel: ~90°-Winkel zur Haut
   2. Punktionstiefe: Vorschieben bis in das Lig. interspinale (3-4 cm tief)
9. Einführen der Spinalnadel: Punktion der Dura (ggf. „Klicken“ spürbar)

   1. 

10. Erste Lagekontrolle: Rückfluss von klarem Liquor über die Spinalnadel nach Entfernung des Mandrins
11. Spritze mit Lokalanästhetikum in Spinaldosis (z.B. Ropivacain 0,5 %, Injektion von 3–5 ml bei 5 mg/ml) aufsetzen
12. Zweite Lagekontrolle: Aspiration von Liquor (kein Blut aspirierbar!)
13. Langsame Injektion des Lokalanästhetikums (früher: Barbotage: wiederholte Aspiration und Injektion von einem Gemisch aus Liquor und Lokalanästhetikum nach erfolgreicher Punktion → keine überzeugende Evidenz)

    1. 

14. Nach erfolgreicher Injektion: gemeinsames Herausziehen von Führungskanüle und Spinalnadel
15. Einstichstelle mit sterilem Pflaster abkleben

16. Patient:in in Rückenlage umlagern

    

     Tipp

    Durch Sprühen von Desinfektionsmittel (Kalt-Warm-Diskriminierung) auf die Haut, kaudal beginnend, kann die Ausbreitungshöhe bestimmt werden. Dabei gibt der/die Patient:in an, ab wann das Desinfektionsmittel als kalt empfunden wird.

Materialien

• Mundschutz & Haube
• Hautdesinfektionsmittel
• (1) Sterile Handschuhe
• (2) Steriler Kittel
• (3) Steriles Lochtuch
• (4) Sterile Tupfer
• (5) Steriles Pflaster
• (6) Periduralkanüle (17–18 G, Länge 9–10 cm, mit Mandrin)
• (8) Partikelfilter mit Adapter
• (9) Periduralkatheter
• (10) 10-ml-Spritze für 
  Loss-of-Resistance-Technik
• (11) 10-ml-Spritze für PDK-Testdosis (Lokalanästhetikum+
  Epinephrin)
• (12) 10-ml-Spritze für die Peridural-
  anästhesie
• (13) Spritze für Infiltrationsanästhesie
• (14) Aufziehkanüle (z.B. 18G)
• (15) Dünne Kanülen für die oberflächliche und tiefe Infiltrationsanästhesie der Haut (z.B. 21G, 25G)
• Lokalanästhetikum
  • Für die Infiltrationsanästhesie
  • Für die Spinalanästhesie

Mögliche Zugangswege

	Medianer Zugang	Paramedianer Zugang
Definition	Punktion genau auf Höhe der Dornfortsätze (in der Sagittalebene) → Standardzugang bei lumbaler oder thorakolumbaler PDA	Punktion ca. 1–1,5 cm lateral der Mittellinie, Punktionsrichtung nach medial → Einsatz insbesondere bei thorakaler PDA
Vorteile	Periduralraum hat in der Sagittalebene die größte Ausdehnung	Zugang zum Periduralraum an Dornfortsätzen und ggf. verknöcherten Bandstrukturen vorbei
Nachteile	Zugang kann bei verknöcherten Bandstrukturen oder Kalzifizierungen erschwert sein Insbesondere bei einer thorakalen Periduralanästhesie ist die mediane Punktion aufgrund der dachziegelartigen Anatomie der Dornfortsätze oft nicht möglich	Höhere technische Anforderungen Ggf. Punktion einer Spinalnervenwurzel  Bei Punktion lateral der größten Ausdehnung des Periduralraums, kann es leicht zu einer Perforation der Dura kommen

Durchführung Periduralanästhesie

1. Lagerung: Patient:in sitzt auf der OP-Lafette, Schultern fallen lassen und Katzenbuckel machen
2. Auffinden der Punktionsstelle (je nach gewünschter Ausbreitungshöhe)
3. Material vorbereiten
4. 4-malige Wisch-Desinfektion der Haut
5. Aufziehen der Medikamente
6. Lochtuch aufbringen
7. Infiltrationsanästhesie der Haut subkutan und interspinal (z.B. 1–2 ml Mepivacain 1%)

   1. 

8. Mediane oder paramediane Punktion

   1. 

9. Mit beiden Händen Periduralkanüle bis ins Lig. interspinale vorschieben (ca. 2–3 cm)
10. Entfernen des Mandrins
11. Loss-of-Resistance-Technik: Aufsetzen einer Spritze mit NaCl 0,9 %, Periduralkanüle unter gleichmäßigem Druck weiter vorschieben, bis es zum plötzlichen Widerstandsverlust kommt → Abrupt leichte Injektion möglich (im Periduralraum herrscht ein Unterdruck)
12. Aspirationskontrolle

    1. 

13. Fixieren der Periduralkanüle in ihrer Position (mit der nicht-führenden Hand) und Einführen des Periduralkatheters, bis der Katheter 3 bis 5 cm über die Spitze hinaus im Periduralraum liegt (die gewünschte Eindringtiefe kann anhand der Strichmarkierungen auf der Periduralkanüle und dem Periduralkatheter bestimmt werden)

    1. 

14. Vorsichtiges Entfernen der Periduralkanüle unter permanenter Fixierung des Periduralkatheters
15. Ggf. Tunnelung des Katheters (z.B. mit 16G-Venenverweilkatheter), um das Infektionsrisiko zu senken bei längerer Liegedauer (>48 Std.)
16. Anschluss des Filtersystems
17. Erneute Aspirationskontrolle
18. Lagekontrolle des Periduralkatheters durch Gabe einer spinalen Testdosis (s.u.) zum Ausschluss einer intrathekalen Fehllage
19. Gabe der Periduraldosis (z.B. Ropivacain 0,75 %, Injektion von 15–25 ml bei 7,5 mg/ml)
20. Sicheres Fixieren des Katheters

 Achtung

Zu Punkt 13: Wenn der Periduralkatheter zurückgezogen werden soll, dann immer zusammen mit der Periduralkanüle. Wenn nur am Katheter gezogen wird, kann dieser an der Spitze der Tuohy-Kanüle abgetrennt werden.

• Ziel: Vermeiden von Fehlinjektionen der Lokalanästhetika
• Risiken:
  • Bei intrathekaler Fehlinjektion: Gefahr einer totalen Spinalanästhesie
  • Bei intravasaler Fehlinjektion: Gefahr der systemischen Lokalanästhetika-Intoxikation (LAST)
• Durchführung
  • Vor jeder Injektion sollte eine Aspiration erfolgen → Es sollte weder Blut noch Liquor aspirierbar sein!
  • Applikation einer PDK-Testdosis → Injektion von Lokalanästhetika in Spinalanästhesie-Dosis (geringere Dosierung als bei der PDA, z.B. Bupivacain 
    0,5 % Injektion von 3 ml bei 5 mg/ml)
  • Ggf. Testdosis mit Epinephrin-Zusatz → Bei intravasaler Injektion: Anstieg von Herzfrequenz und Blutdruck
• Auswertung:
  • Bei intrathekalen Fehllage: Klinischer Verlauf einer Spinalanästhesie nach einer Wartezeit von 5 min