Schenkelblöcke

Abhängig von der Lage der Schädigung, kann man verschiedene Blockbilder unterscheiden. Kommt es zu einer Blockierung des rechten Schenkels, so wird dies als kompletter Rechtsschenkelblock bezeichnet. Eine Blockierung des linken Schenkels bezeichnet man als kompletten Linksschenkelblock. Da sich der linke Schenkel in zwei Faszikel unterteilt, kann man hier eine weitere Unterscheidung vornehmen. Kommt es zur Blockierung nur eines Faszikels, wird dies als Hemiblock bezeichnet. Abhängig davon, ob der linksposteriore oder der linksanteriore Fasciculus blockiert ist, liegt ein linksposteriorer- oder linksanteriorer Hemiblock vor. Sind der linksanteriore und der linksposteriore Faszikel gleichzeitig blockiert, so liegt ein kompletter Linksschenkelblock vor.

Bei einem inkompletten Schenkelblock ist der QRS-Komplex auf über 110 ms verbreitert.

Bei einem kompletten Schenkelblock liegt eine Verlängerung des QRS-Komplexes auf über 120 ms vor.

Bei einem Hemiblock ist der QRS-Komplex normal oder unter 120 ms verbreitert.

Kommt es zu einer Blockierung eines Schenkels, kann die Erregung nicht mehr über die normalen Bahnen verlaufen. Die Erregung sucht sich einen neuen Weg. Die Erregung des linken Ventrikels verläuft bei einem Linksschenkelblock über den rechten Schenkel.

Da die Erregung nicht über den normalen Weg verläuft, sondern einen Umweg gehen muss, dauert die Erregungsausbreitung länger als gewöhnlich.

Dies äußert sich im EKG durch eine Verlängerung der QRS-Dauer auf über 120 ms und durch eine Verformung des QRS-Komplexes. Es lässt sich meistens eine sogenannte M-Konfiguration erkennen. Zusätzlich kommt es aufgrund der veränderten Erregungsausbreitung auch zu einer veränderten Erregungsrückbildung. Diese äußert sich in der Regel in einer ST-T-Diskonkordanz.

Beim Linksschenkelblock erfolgt die Erregung zuerst über die rechte Kammer. Die Erregung der linken Kammer erfolgt abnorm. Da die Ableitungen V5, V6 und I sowie aVL die linke Kammer repräsentieren, lässt sich hier ein M finden.

In den Ableitungen V1 und V2 kann eine rS-Formation bzw. eine QS-Formation vorliegen.

Beim Rechtsschenkelblock erfolgt die Erregung über den linken Schenkel. Somit kommt es zuerst zu einer Erregung der linken und anschließend der rechten Kammer.

Im EKG lässt sich dies anhand einer Verbreiterung des QRS-Komplexes auf über 120 ms und einer M bzw. rSR‘-Konfiguration in den Ableitungen V1 und V2 sowie einem plumpen S in den Ableitungen I, V6 und ggf. aVL erkennen.

Dies kann man besser verstehen, wenn man sich die Lage der Ableitungen vorstellt. Die Ableitungen V1 und V2 repräsentieren die Vorderwand des Herzens und zu Teilen den rechten Ventrikel. Die Ableitungen V3 bis V6 repräsentieren den linken Ventrikel. Da die primäre Erregung über den linken Schenkel läuft, ist die Erregungsausbreitung in der linken Kammer nahezu normal. Daher ist in V5 und V6, sowie in I und aVL keine Rsr‘-Konfiguration des QRS-Komplexes vorhanden. Hingegen verläuft die Erregung im rechten Ventrikel abnorm. Da die Ableitungen V1 und V2 nahe diesem liegen, lässt sich in diesen eine Rsr‘-Konfiguration  finden.

Die Unterscheidung zwischen einem Rechts- und einem Linksschenkelblock ist häufig gar nicht so einfach. Daher haben wir für euch den PJler-Trick und eine kleine Übersicht zusammengestellt, mit der euch die Unterscheidung hoffentlich einfacher fällt.

PJler-Trick zur Unterscheidung der Schenkelblöcke

Um einen Links- von einem Rechtsschenkelblock einfach zu unterscheiden, kann man ein Blatt parallel an die Spitze der R-Zacke der Ableitung V1 legen. Wenn die R-Zacke der Ableitung V6 hinter der R-Zacke der Ableitung V1 liegt, so besteht der Verdacht auf einen Linksschenkelblock. Erscheint die R-Zacke in V6 früher als in V1, so deutet dies auf einen Rechtsschenkelblock hin.

Beim Linksschenkelblock ist der obere Umschlagspunkt in V6 verzögert, während beim Rechtsschenkelblock der obere Umschlagspunkt in V1 verzögert ist.

Zusätzlich sollten natürlich noch weitere Kriterien herangezogen werden.

M-Konfiguration

Bei einem kompletten Linksschenkelblock liegt eine QRS-Dauer von über 120 ms, sowie eine M-Konfiguration in I, aVL, V5 und V6 vor.

Bei einem kompletten Rechtsschenkelblock liegt eine QRS-Dauer von über 120 ms, sowie eine M-Konfiguration in V1 und V2 vor. Weiterhin besteht häufig ein plumpes S in I und aVL.

Der linksanteriore Hemiblock ist deutlich häufiger als der linksposteriore Hemiblock. Bei Hemiblöcken ist der QRS-Komplex meist schmal oder nur gering verbreitert.

Bei einem linksanterioren Hemiblock liegt ein überdrehter Linkstyp mit einem positiven QRS-Komplex in Ableitung I und überwiegend negativen QRS-Komplexen in II und III vor. Charakteristisch sind zudem kleine Q-Zacken in den Ableitungen I und aVL sowie eine S-Persistenz in V6.

Beim linksposterioren Hemiblock liegt ein Rechts- bzw. überdrehter Rechtstyp vor. Es bestehen tiefe S-Zacken in den Ableitungen I und aVL, sowie eine Q-Zacke in II, III und aVF. Der QRS-Komplex hat eine Dauer von unter 120 ms.

Ist der QRS-Komplex auf über 120 ms verbreitert, ergibt sich der Verdacht auf einen kompletten Schenkelblock.

Liegt eine M-Konfiguration in V5, V6, I und aVL vor, deutet dies auf einen kompletten Linksschenkelblock hin. Ein QS in V1 und V2 ist ein weiterer Hinweis auf einen Linksschenkelblock.

Ein M in V1 und V2 deutet auf einen kompletten Rechtsschenkelblock hin. Ein plumpes S in I, V6 und aVL stärkt den Verdacht auf einen Rechtsschenkelblock.

Eine QRS-Dauer von über 110 ms, aber unter 120 ms führt zum Verdacht eines inkompletten Schenkelblocks.

Ein überdrehter Linkstyp spricht eher für einen linksanterioren Hemiblock. Bestätigt wird dieser Verdacht durch eine S-Persistenz in V6 und ein Q in I und aVL.

Ein überdrehter Rechtstyp spricht für einen linksposterioren Hemiblock. Hier sollte man auf ein Q in II, III, aVF sowie auf tiefe S-Zacken in I und aVL achten.

 Tipp

Differenzialdiagnosen bei einem verbreiterten QRS-Komplex

• Schenkelblock
• Präexzitation (Deltawelle, WPW-Muster/-Syndrom)
• Ventrikulärer Rhythmus / ventrikuläre Tachykardie
• Schrittmacherstimulation (v.a. ventrikuläre Stimulation)
• Unspezifische intraventrikuläre Leitungsverzögerung
• Metabolische oder toxische Ursachen (z. B. Hyperkaliämie, Medikamente)

Link zum Download

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 1.2, EKG-Fallbeispiel 2.2, EKG-Fallbeispiel 6

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.