Schlaganfall

• Klinik und Anamnese
  • Fremdanamnese: Beginn der Symptomatik (insbesondere Frage, ob die Symptomatik innerhalb der letzten 4,5 Stunden begonnen hat – Thrombolysezeitfenster)
    • Bei unklarem Beginn (z.B. nach dem Aufwachen „wake-up stroke“) wird der letzte Zeitpunkt als Beginn angesehen, an dem der/die Patient:in noch keine Symptome hatte („last seen well“)
  • Verlauf und Auslöser
  • Medikamentenanamnese: insbesondere Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer
  • Vorerkrankungen und vorbestehende Symptome: insbesondere neurologische und kardiovaskuläre Vorerkrankungen (vorbestehende neurologische Defizite/Abgrenzung neuer von vorbestehenden Symptomen)
  • Risikofaktoren
  • Bei Patient:innen im Thrombolysezeitfenster (<4,5 Stunden): Gewicht und Kontraindikationen für Lysetherapie erfragen (siehe Abschnitt Therapie)
  • Fokussierte neurologische Untersuchung:
    • Akutes fokal-neurologisches Defizit: neurologisches Defizit, das neu aufgetreten ist und sich einem bestimmten arteriellen Versorgungsgebiet zuordnen lässt
      • z.B.: Hemiparese, Sprachstörungen („verwaschene Sprache“), Sehstörungen
      • Je nach betroffenem Gefäß kann es zu unterschiedlichen Symptomen kommen. Bei einem Infarkt der A. cerebri media („Mediainfarkt“) kommt es meistens zu einer kontralateralen brachiofazialen sensomotorischen Hemisymptomatik. Die Augen sind in Richtung des Herdes/Infarktes gerichtet. Besteht ein rechtsseitiger Infarkt, schaut der/die Patient:in nach rechts oben. Dies wird auch als „Herdblick“ bezeichnet

      •  Achtung

        Bei unklarem fokal-neurologischen Defizit, das nicht eindeutig einer peripheren Nervenläsion zuzuordnen ist, sondern eine zentrale Ursache haben kann, sollte eine Bildgebung mittels CT (oder MRT) erfolgen! Besteht zusätzlich Fieber, sollte (nach Ausschluss eines erhöhten Hirndrucks mittels CT) eine Liquorpunktion durchgeführt werden, um eine mögliche Meningitis abzuklären. 

        Ein Schlaganfall kann sich auch atypisch äußern. Ein Infarkt im vertebrobasilären Stromgebiet kann z.B. mit Schwindel einhergehen. Auch Bewusstseinsstörungen können ein Symptom sein.

         Merke

        Merkspruch: „BE-FAST“

        Balance: Gleichgewichtsstörung
        Eyes: Sehstörungen/Sehverlust
        Face: einseitig veränderte Mimik
        Arms: Unfähigkeit, beide Arme auf einer Höhe zu halten
        Speech: gestörtes Sprachverständnis/gestörte Sprachproduktion
        Time: bei Auffälligkeiten sollte eine umgehende Diagnostik erfolgen

• Erhebung der NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) und grobe Einschätzung der Behinderung anhand der modifizierten Rankin-Skala

• Fokussierte internistische körperliche Untersuchung: Herzfrequenz (Vorhofflimmern?), Blutdruck, Sauerstoffsättigung, Hinweise auf einen Infekt

 Achtung

Bei dem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte schnellstmöglich eine Bildgebung (CT) erfolgen! Anamnese und körperliche Untersuchung sollten daher fokussiert und schnell durchgeführt werden.

• Bei dem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte möglichst frühzeitig eine Bildgebung erfolgen
  • Ziel: Differenzierung zwischen einem ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfall (zwecks Therapieplanung)
  • Native kraniale Computertomographie (cCT) + supraaortale CT-Angiographie: Identifikation von Blutungen, Ischämiezeichen, Gefäßverschlüssen oder Infarktfrühzeichen („dense media sign“)
    • Eine Ischämie ist im CT häufig erst nach 12-24 Stunden nachweisbar. Sie erscheint als iso- bis hypodenses Areal. Dies bezeichnet man als demarkierte Ischämie. Das CT wird primär durchgeführt, um eine Blutung zu identifizieren. Eine frische Blutung ist im CT häufig sofort identifizierbar

    •  Achtung

      Bei dem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte möglichst frühzeitig ein CT erfolgen (innerhalb von 25 Minuten nach Eintreffen des/der Patient:in). Dies dient dem Ausschluss einer intrazerebralen Blutung, bei der eine Thrombolyse-Therapie kontraindiziert wäre.

    • TabellenquizVergrößern

      Befunde des Schlaganfalls im Nativ-cCT im Zeitverlauf
      Zeit nach Symptombeginn	Befunde
      0-2 Stunden	Keine Hinweise auf einen ischämischen Schlaganfall Hyperakute Blutung: hypodense Raumforderung Akute Blutung: hyperdense Raumforderung
      2-6 Stunden	Ggf. Infarktfrühzeichen Hyperdenses Mediazeichen („dense media sign“) Verstrichene Sulci Verlust der Mark-Rinden-Grenze Unscharfe Abgrenzung der grauen und weißen Substanz in den Basalganglien und im insulären Kortex Frühe Hypodensität
      12-24 Stunden	Progrediente Demarkierung Hypodensität im Infarktgebiet Ggf. Bildung eines Ödems mit Kompression von Umgebungsstrukturen
      10-18 Tage	“Fogging-Phase“ Vorübergehende Phase, in der keine Zeichen für den Infarkt sichtbar sind
      3 Wochen	Definitive Demarkierung Dauerhaft bestehende Hypodensität im Infarktareal (liquorisodens)

    • 

    • Eine intrazerebrale Blutung ist früher sichtbar als ein ischämischer Schlaganfall
      • Hyperakute Blutung im Nativ-cCT: hypodens
      • Akute Blutung im Nativ-cCT: hyperdens

      • 

    • Supraaortale CT-Angiographie: bei dem Verdacht auf einen proximalen Gefäßverschluss oder eine Basilaristhrombose
  • Perfusions-CT: zur Einschätzung des bereits infarzierten Gewebes und der Penumbra (Penumbra = Hirngewebe, das bei einem ischämischen Schlaganfall durch die Hypoxie beeinträchtigt ist, jedoch durch eine Wiederherstellung der Hirndurchblutung gerettet werden kann)
    • Geeignet für die Selektion von Patient:innen, die für eine Thrombektomie geeignet sind

    • 

  • cMRT: bei unklarem Zeitfenster oder Symptombeginn >4,5 Stunden
    • Einschätzung des bereits abgestorbenen Gewebes und des Risikogewebes (Penumbra) durch sogenannte Mismatch-Bildgebung möglich
    • Detektion von kleinen und infratentoriellen Läsionen mit hoher Sensitivität möglich
    • Sensitiver als das CT, jedoch zeit- und kostenintensiver; nicht geeignet für instabile Patienten:innen
    • Infarktareal im MRT:
      • T1-Wichtung: hypointens
      • T2-Wichtung: hyperintens
      • 
• Labor: kleines Blutbild, CRP, Elektrolyte, Blutzucker, Laktat, Kreatinin, Harnstoff, GFR, Bilirubin, ALT, AST, GGT, Troponin, CK, TSH, INR, PTT, Ethanol
• Blutgasanalyse
• Bei V.a. eine Subarachnoidalblutung und fehlenden Blutungshinweisen im CT: Lumbalpunktion
  • Blutiger oder xanthochromer Liquor
• Bei V.a. eine kardioembolische Genese im Rahmen eines Vorhofflimmerns: Echokardiographie (nach Möglichkeit TEE) zur Suche einer Emboliequelle (z.B. kardiale Thromben oder persistierendes Foramen ovale)
• 12-Kanal-EKG
• Doppler-Sonographie: Darstellung der hirnversorgenden Gefäße zur Identifikation von Stenosen, Verschlüssen, Dissektionen, Vaskulitiden oder einer fibromuskulären Dysplasie

 Achtung

Eine Unterzuckerung (Hypoglykämie) kann sich durch Symptome äußern, die denen eines Schlaganfalls ähneln („stroke mimic“). Vor Beginn der Lysetherapie sollte eine Hypoglykämie ausgeschlossen werden.

Zu den stroke mimics gehören zudem epileptische Anfälle, Migräne, Gehirntumore, Demenz, Sepsis, die hepatische Enzephalopathie, Wernickeenzephalopathie oder Elektrolytstörungen. Auch an eine periphere Nervenschädigung oder eine Alkoholintoxikation sollte gedacht werden.

 Tipp

Bei unklarem Beginn der Symptome kann ein Notfall-MRT erfolgen. Anhand des sogenannten FLAIR/DWI-Mismatch lässt sich feststellen, ob der/die Patient:in von einer Lysetherapie profitieren würde.

 Tipp

Vor Einleitung der Therapiemaßnahmen sollte die Verdachtsdiagnose “Schlaganfall” hinterfragt werden:

1. Neurologisches Defizit lässt sich auf ein neurovaskuläres Gebiet im Gehirn zurückführen (z.B. einseitiges sensomotorisches Defizit)
2. Plötzlicher Symptombeginn
3. Keine Hinweise auf ein „stroke mimic“

• Bei dem Verdacht auf einen Schlaganfall sollte eine möglichst schnelle diagnostische Abklärung erfolgen („time is brain“)
• Da sich die Therapie des ischämischen und des hämorrhagischen Schlaganfalls unterscheidet, ist eine frühzeitige diagnostische Einordnung notwendig
• Die primäre Diagnose erfolgt mittels CT (oder MRT). Daher ist eine zügige stationäre Behandlung von Patient:innen mit präklinischem Schlaganfallverdacht notwendig.
• Die Therapie sollte auf einer sogenannten Stroke Unit erfolgen
• Stroke Units sind spezialisierte Stationen für die Versorgung von Schlaganfall-Patient:innen
• Patient:innen mit Verdacht auf Schlaganfall (z.B. akut fokal-neurologisches Defizit):
  • Möglichst schneller Transport in ein Krankenhaus (Anmeldung auf einer Stroke Unit)
  • 30°-Oberkörperhochlagerung
  • Arterielle Hypertonie tolerieren (Durchblutung der Penumbra abhängig vom mittleren arteriellen Blutdruck (MAP))
  • Bei arterieller Hypotonie: kausale Therapie, ggf. Volumengabe oder Gabe von Noradrenalin

  •  Achtung

    Vor dem Ausschluss einer Hirnblutung mittels CT oder MRT sollte keine Gabe von gerinnungsaktiven Substanzen erfolgen!

  • Frühzeitige Durchführung eines CTs oder MRTs zum Ausschluss einer Hirnblutung
    • Besteht der Verdacht auf einen Schlaganfall und konnte eine Blutung mittels Bildgebung ausgeschlossen werden, geht man auch bei fehlenden Zeichen in der Bildgebung von einem ischämischen Schlaganfall aus
    • Je nach Zeitpunkt des Symptombeginns und Lokalisation des Gefäßverschlusses gibt es verschiedene Möglichkeiten für eine rekanalisierende Therapie (Reperfusion der Penumbra)

      • 

        Lysetherapie: Symptombeginn <4,5 Stunden („Thrombolysezeitfenster“) & keine Kontraindikationen

      • Mechanische Thrombektomie: Symptombeginn <6 Stunden (in Ausnahmefällen auch später möglich), akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße des vorderen Kreislaufs
      • Lysetherapie + mechanische Thrombektomie: Symptombeginn <4,5 Stunden, keine Kontraindikationen für eine Lysetherapie, akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße des vorderen Kreislaufs
        • Therapie und weitere Betreuung erfolgen auf einer Stroke Unit: Anstreben einer leichten Hypertonie, Vermeidung von Hypotonien, Blutzuckereinstellung, Monitoring, Dysphagie-Screening, frührehabilitative Behandlung, Risikooptimierung (z.B. Beginn mit ASS) etc.

Lysetherapie bei einem Schlaganfall:

• Wirkstoff: Alteplase (Fibrinolytikum) ⟶ Aktiviert Plasminogen ⟶ Bildung von Plasmin ⟶ Auflösung von Fibrin im Thrombus ⟶ Thrombolyse ⟶ Reperfusion
• Indikation: ischämischer Schlaganfall mit Symptombeginn <4,5 Stunden („Thrombolysezeitfenster“)
  • Keine obere Altersgrenze
  • Radiologische Ischämiefrühzeichen (z.B. Hypodensitäten) stellen keine Kontraindikation dar
  • Vor der Lysetherapie: Blutdrucksenkung <185/100 mmHg mit Urapidil
• Absolute Kontraindikationen Lysetherapie: intrakranielle Blutung, klinisch signifikante Gerinnungsstörung (Thrombozyten <100.000/μl, INR >1,7, Quick <50%), Einnahme direkter oraler Antikoagulantien (ohne spezifische Gerinnungstests, die eine niedrige Blutungsgefahr anzeigen), nicht einstellbare arterielle Hypertonie (Systolischer Blutdruck >185 mmHg oder diastolischer Blutdruck >110 mmHg trotz medikamentöser Behandlung), große Operation oder schweres Trauma innerhalb der letzten 2 Wochen, klinisch signifikante aktive Blutung, nicht-komprimierbare Punktion innerhalb der letzten Woche (z.B. Lumbalpunktion), intrakranielle Erkrankungen (intrakranielles Neoplasma, arteriovenöse Malformation oder Aneurysma), schwere Kopfverletzung oder ischämischer Schlaganfall innerhalb der letzten 3 Monate, Aortendissektion, Verdacht auf bakterielle Endokarditis oder mykotisches Aneurysma
• Relative Kontraindikationen Lysetherapie: geringe Symptomatik, entgleister Blutzucker (>400 oder <50 mg/dl), gastrointestinale oder urogenitale Blutung in den letzten 21 Tagen, größere chirurgische Eingriffe innerhalb der letzten 2 Wochen, die nicht in die absoluten Kontraindikationen fallen, schwere Leber- oder Nierenerkrankungen, Schwangerschaft oder kürzliche Entbindung, frühere thrombolytische Therapie (innerhalb der letzten 3 Monate)
• Komplikationen: Blutungen (insbesondere intrakranielle Blutungen – bei 7% der Patient:innen nach Lyse), orolinguales Angioödem (Gefahr der Atemwegsverlegung) ⟶ Ggf. Abbruch der Lysetherapie notwendig
• 24 Stunden nach Lysetherapie sollte ein Kontroll-cCT erfolgen, um eine Blutung auszuschließen ⟶ Anschließend Beginn einer antithrombozytären Therapie/Antikoagulation

 Achtung

Eine Lysetherapie darf nicht bei vorhandenen Blutungen oder Risikokonstellationen für das Entstehen von Blutungen durchgeführt werden! Bei der Therapie ist das Risiko für unstillbare Blutungen erhöht. Innerhalb der ersten 24 Stunden nach einer Lysetherapie sollten keine gerinnungshemmenden Substanzen gegeben werden.

Mechanische Thrombektomie:

• Indikation: akuter Verschluss der großen hirnversorgenden Gefäße des vorderen Kreislaufs, bis zu 6 Stunden nach Symptombeginn möglich (in Einzelfällen auch später möglich)
• Bei Symptombeginn <4,5 Stunden: zusätzlich Lysetherapie
• A. basilaris-Verschluss: keine zeitliche Begrenzung, zusätzlich Lysetherapie bei fehlenden Kontraindikationen
• Ablauf: Darstellung des Hauptstammverschlusses mittels einer CT- oder MR-Angiographie bei Patient:innen, die für eine interventionelle Therapie potenziell geeignet sind ⟶ Darstellung des Perfusions-Diffusions-Mismatch ⟶ Wenn Symptombeginn <4,5 Stunden: Lysetherapie ⟶ Ggf. Verlegung in ein Zentrum mit Möglichkeit zur interventionellen Therapie ⟶ Ggf. Sedierung/Intubationsnarkose ⟶ Mechanische Thrombektomie

1. Punktion der A. femoralis
2. Vorschieben des Katheterdrahtes bis zu den Hirnarterien
3. Sondierung der betroffenen Hirnarterie und angiographische Darstellung des Gefäßabbruchs
4. Passage der Stenose mittels eines Mikrokatheters
5. Positionierung eines Stent-Retriever-Systems über dem Thrombus
6. Thrombektomie mithilfe des Stent Retrievers

 Info

Nur 5-10% der Patient:innen mit ischämischem Schlaganfall kommen für eine Thrombektomie in Frage. Nach Beginn einer Lysetherapie können die Patient:innen in ein Zentrum mit der Möglichkeit zur interventionellen Therapie verlegt werden.

• Außerhalb des Lysezeitfensters (Symptombeginn >4,5 Stunden) und bei fehlender Möglichkeit zur mechanischen Thrombektomie: Überwachung auf der Stroke Unit

 Achtung

Jedes plötzlich neu aufgetretene neurologische Defizit sollte notfallmäßig abgeklärt werden! Eine vorübergehende Symptomatik kann sich im Rahmen einer TIA (transitorische ischämische Attacke) ereignen. Diese beruht auf ähnlichen Prinzipien wie ein Schlaganfall. Die Sauerstoffunterversorgung des Hirngewebes ist jedoch nur vorübergehend.

 Achtung

Auch bei Patient:innen, die Kontraindikationen für eine Lysetherapie aufweisen oder nicht mehr im Lysezeitfenster sind, sollte schnellstmöglich eine bildgebende Diagnostik erfolgen! Es sollte abgeklärt werden, ob die Möglichkeit einer mechanischen Thrombektomie besteht oder ob die Symptome durch eine Hirnblutung hervorgerufen werden/wurden.