Schock (RD)

Zusammenfassung

Ein Schock ist ein lebensbedrohlicher Zustand, bei dem die Sauerstoffversorgung von Organen und Geweben durch eine unzureichende Durchblutung gestört ist.

Ein Schock kann durch unterschiedliche Ursachen ausgelöst werden.

Häufige Auslöser sind Flüssigkeitsverlust beim hypovolämischen Schock, der durch Dehydratation oder Verbrennungen entsteht, oder Blutverlust, wie es beim hämorrhagischen Schock der Fall ist
Der kardiogene Schock resultiert aus einer eingeschränkten Herzfunktion, beispielsweise durch einen Herzinfarkt oder schwere Rhythmusstörungen
Infektionen mit systemischer Entzündungsreaktion führen zum septischen Schock, während allergische Reaktionen, wie bei einem anaphylaktischen Schock, eine massive Vasodilatation und Kreislaufprobleme auslösen können
Mechanische Hindernisse, etwa eine Lungenembolie oder ein Spannungspneumothorax, können einen obstruktiven Schock verursachen
Beim neurogenen Schock geht die Gefäßtonusregulation durch neurologische Schäden, wie bei Rückenmarksverletzungen, verloren

Der Verlauf eines Schocks gliedert sich in die kompensierte Phase, die dekompensierte Phase mit sinkendem Blutdruck und Organversagen sowie die irreversible Phase, die zum Tod führt.

Ziele der rettungsdienstlichen Versorgung sind die Stabilisierung des Kreislaufs durch Volumengabe, Sauerstoffversorgung und spezifische Maßnahmen je nach Schockart, wie Blutstillung beim hämorrhagischen Schock, Adrenalingabe beim anaphylaktischen Schock, Entlastung bei einem Spannungspneumothorax oder Immobilisation bei neurogenem Schock.

Der Transport erfolgt in eine spezialisierte Klinik, während die Vitalfunktionen engmaschig überwacht werden. Schnelles Handeln ist entscheidend, um schwere Komplikationen zu verhindern.

Fallbeispiel

Um den Einstieg in das Thema Schock etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

Stichwort: Anaphylaxie
Ort: Zuhause, im Garten
Alarmzeit: 11:37 Uhr
Anrufer: Ehepartnerin
Anzahl der Betroffenen: 1
Zusatzinfo: Patient hat eine bekannte Allergie gegen Insektengifte

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt der Patient angelehnt an die Hauswand auf dem Boden.

Die Lage ist wie folgt:

Er ist benommen und öffnet die Augen auf Ansprache
Der Patient zeigt ein rotes Hautkolorit und klagt über Schwindel. Es gibt keine Hinweise auf Atemprobleme
Die Ehefrau hat den Notruf abgesetzt, nachdem sie den Patienten desorientiert und aufgeregt vorgefunden hat
Er habe sich nach einem Wespenstich im Bereich des Unterarms plötzlich unwohl gefühlt. Seither geht es ihm immer schlechter und er hustet

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem anaphylaktischen Schock aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutungen	Kein c-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute insgesamt gerötet Patient ist ansprechbar	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion normal Keine Verletzungen oder Abnormalitäten sichtbar Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe, Atemfrequenz: 24/min Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Diskreter exspiratorischer Stridor hörbar Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO₂: 91%, schlecht ableitbar	Mittelbares B-Problem
C	Hautkolorit anfallsartig rot Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 4 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk kaum möglich Zentraler Puls: Rhythmisch Schlecht tastbar Tachykard, 126/min	Akutes C-Problem
D	Benommen, orientiert, ansprechbar GCS 14 Öffnen der Augen: 3 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Klagt über Schwindel Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Blutzucker: 128 mg/dl	Mittelbares D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Wespenstich im Bereich des Unterarms, Stachel bereits durch Ehepartnerin entfernt Symptome: Unwohlsein unmittelbar nach Wespenstich Hautrötung, schweißnass Plötzlicher Husten, wie “Kratzen im Hals” Allergien/Infektionen: Allergie gegen Insektengifte Medikamente: Adrenalin-Autoinjektor als Notfallmedikament, bisher nicht verabreicht Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: vor 3 Stunden, Frühstück Ereignis: Wespenstich während der Gartenarbeit Risikofaktoren: Allergie gegen Insektengifte	Kein E-Problem

Achtung
Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Definition

Liegt eine Kreislaufstörung mit einer Sauerstoffunterversorgung des peripheren Gewebes vor, so wird dies als Schock bezeichnet. Um eine zielgerichtete Therapie einleiten zu können, muss zuerst die Ursache für den Schock identifiziert werden. Man unterscheidet die folgenden Schockformen:

Hypovolämischer Schock (Volumenmangel)
Hämorrhagischer Schock (Blutverlust)
Kardiogener Schock (akut verminderte Auswurfleistung)
Obstruktiver Schock (Gefäßverschluss)
Distributiver Schock (Umverteilung des Volumens ins Gewebe)

Ein Schock geht häufig mit Hypotonie (< 100 mmHg systolisch) und Tachykardie (> 100 Schläge pro Minute) einher. Fällt der systolische Blutdruckwert unter die Herzfrequenz, ist der sogenannte Schockindex positiv. Es gibt jedoch auch Schockformen mit einem negativen Schockindex. So kommt es z.B. bei einem AV-Block zu einer Bradykardie mit einer Hypotonie.

Info
Schockindex:
Herzfrequenz/Systolischer Blutdruck = > 1 = Manifester Schock (nur orientierend zu verwenden)

Achtung
Auch bei Blutdruckwerten über 100 mmHg systolisch oder einer Herzfrequenz unter 100 Schlägen pro Minute kann ein Schock vorliegen. Entscheidendes Kriterium ist die Unterversorgung des Gewebes und die Klinik des Patienten!

Ursachen

Hypovolämischer Schock:

Exsikkose
Verbrennungen
Durchfall und Erbrechen
Aszites im Rahmen eines Leberversagens

Hämorrhagischer Schock:

Sichtbare äußere Blutung oder Hinweise auf eine innere Blutung

Kardiogener Schock:

Akutes Koronarsyndrom
Herzklappendefekte
Herzrhythmusstörungen
Akut dekompensierte chronische Herzinsuffizienz

Obstruktiver Schock:

Perikardtamponade
Lungenarterienembolie
Aortendissektion
Spannungspneumothorax
Vena-cava-Kompressionssyndrom

Distributiver Schock:

Anaphylaktischer Schock:
- Allergische Erkrankungen
Neurogener Schock:
- Trauma von Hirnstamm oder Rückenmark
- Störung der zentralen Kreislaufregulation
Septischer Schock:
- Generalisierte Entzündungsreaktionen

Pathophysiologie

Info
Ein Schock verläuft in einem dynamischen Prozess, der in drei Phasen unterteilt wird. Die Kompensationsphase, die Dekompensationsphase und die irreversible Schockphase.

Pathophysiologie Kompensationsphase

Der kompensierte Schock ist die frühe Phase eines Schocks, in der der Körper durch kompensatorische Mechanismen versucht, die Gewebeperfusion und den Blutdruck aufrechtzuerhalten.

Pathophysiologie Dekompensationsphase

Der dekompensierte Schock ist eine fortgeschrittene Phase des Schocks, in der die kompensatorischen Mechanismen des Körpers versagen und die Organdurchblutung nicht mehr ausreichend gewährleistet ist. Dies führt zu einer schweren Hypoxie der Gewebe und Organe.

Dies löst eine Kaskade pathophysiologischer Prozesse aus, die den Zustand verschlechtern:

Pathophysiologie irreversible Schockphase

Die irreversible Schockphase ist das Endstadium eines Schocks und wird durch schwerwiegende Gewebe- und Organschäden charakterisiert, die trotz maximaler Therapie nicht mehr rückgängig gemacht werden können. In dieser Phase führt der Kreislaufzusammenbruch unweigerlich zum Tod.

Veränderungen des Blutes und Gerinnung:

Zunahme der Blutviskosität
Aktivierung des Gerinnungssystems → Mikrothrombenbildung
Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren → Abnahme der Gerinnungsfähigkeit
Aktivierung fibrinolytischer Prozesse zur Auflösung der Mikrothromben → Verstärkte Blutungsneigung
Folgen:
- Organblutungen (z. B. Petechien, Gehirnblutungen)
- Erschwerte Blutstillung → Weitere Hypotonie und HZV-Abfall
- Bezeichnet als Verbrauchskoagulopathie oder disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

Gefäß- und Gewebeschäden:

Anhaltende Azidose → Gefäßdilatation im gesamten Körper
Irreparable Gewebeschäden
- Schocklunge, Schockniere → Multiorganversagen
Klinische Manifestation meist innerhalb der ersten Tage nach Schockgeschehen

Kollaps der Sympathikus-Aktivierung:

Zusammenbruch der sympathikoadrenergen Reaktion
Keine Gegenregulation mehr möglich
Intensivmedizinische Maßnahmen erfolglos

Herz-Kreislauf-Verschlechterung:

Verminderte Sauerstoffversorgung des Myokards:
- Myokardazidose und ATP-Mangel → Reduktion der Herzkraft
- Weiterer Abfall des Herzzeitvolumens (HZV) und Blutdrucks
Verschlechterte Blutversorgung des Herzens

Endzustand:

Herzkraft reicht nicht mehr aus, um den Blutfluss aufrechtzuerhalten
Herzversagen führt letztlich zum Tod

Hypovolämischer & hämorrhagischer Schock

Bei einem hypovolämischen & hämorrhagischen Schock liegt ein absoluter Volumenmangel vor. Ein hypovolämischer Schock ist häufig durch eine Exsikkose bedingt (z.B. Diuretikaüberdosierung bei hohen Temperaturen). Ein hämorrhagischer Schock entsteht durch Blutverlust.

Hinweise auf einen hypovolämischen Schock:

Exsikkose: stehende Hautfalten, trockene Schleimhäute, verminderte Flüssigkeitsaufnahme durch Demenz oder Dysphagie
Verbrennungen führen zu kutanen Flüssigkeitsverlusten
Ausgeprägte Diurese: z.B. osmotische Diurese bei Hyperglykämie, Diabetes insipidus, Diuretikatherapie
Durchfall und Erbrechen: gastrointestinale Verluste
Aszites im Rahmen eines Leberversagens, Gummibauch im Rahmen einer Pankreatitis (kein echter Flüssigkeitsmangel, sondern Flüssigkeitsverschiebungen)

Hinweise auf einen hämorrhagischen Schock:

Sichtbare äußere Blutung oder Hinweise auf eine innere Blutung
Häufige Ursachen:
- Gastrointestinale Blutungen
- Trauma
- Peripartale Blutung (z.B. Uterusruptur)

Kardiogener Schock

Beim kardiogenen Schock liegt eine Störung der Herzfunktion vor. Ein obstruktiver Schock kann unter anderem durch eine Lungenarterienembolie, Perikardtamponade, Aortendissektion oder Spannungspneumothorax bedingt sein. Beide Schockformen haben gemeinsam, dass zwar genügend Blut vorhanden ist, dieses jedoch nicht ausreichend in den Kreislauf gepumpt werden kann.

Ein kardiogener Schock ist durch eine Funktionseinschränkung oder einen Funktionsausfall des Herzens bedingt. Zu den Ursachen gehören Herzinfarkte, Herzklappenvitien, Myokarditiden oder Herzrhythmusstörungen.

Hinweise auf einen kardiogenen Schock:

Vorbekannte Herzinsuffizienz
Hinweise auf ein akutes Koronarsyndrom (Thoraxschmerzen im Sinne einer Angina pectoris, ST-Streckenhebungen, Troponin-Dynamik etc.)
Hinweise auf eine Myokarditis (Infektanamnese)
Palpitationen als Hinweis auf eine rhythmologische Genese
Dyspnoe, gestaute Halsvenen, Unterschenkelödeme, Zyanose

Info
Während es bei den anderen Schockformen im Falle einer Hypotonie reflektorisch zu einer Tachykardie kommt, können Herzrhythmusstörungen zu Bradykardie und Hypotonie führen.

Obstruktiver Schock

Bei einem obstruktiven Schock besteht eine Verminderung des Herzzeitvolumens aufgrund einer vaskulären Obstruktion. Zu den Ursachen gehören die Perikardtamponade, Lungenarterienembolie, Aortendissektion, der Spannungspneumothorax oder seltenere Erkrankungen, wie ein Vena-cava-Kompressionssyndrom im Rahmen einer Schwangerschaft oder die konstriktive Perikarditis.

Hinweise auf einen obstruktiven Schock:

Gestaute Halsvenen (siehe Perikardtamponade)
Dyspnoe und atemabhängige Thoraxschmerzen (siehe Lungenarterienembolie)
Einseitige Thoraxschmerzen und hypersonorer Klopfschall auf einer Thoraxseite (siehe Spannungspneumothorax)
Vernichtungsschmerz zwischen den Schulterblättern (siehe Aortendissektion)

Distributiver Schock

Beim distributiven Schock liegt eine Umverteilung des Blutvolumens vor. Ursächlich hierfür ist häufig eine Anaphylaxie. Die Kapillarleckage führt zu einem extravasalen/interstitiellen Flüssigkeitsverlust und die Vasodilatation zu einer Ansammlung von Blut im Kapillarbett. Diese Volumenumverteilung führt zu einem relativen Volumenmangel und damit zu einem Blutdruckabfall. Auch eine Sepsis oder eine neurologische Ursache können zu einem distributiven Schock führen.

Anaphylaktischer Schock

Ein anaphylaktischer Schock wird durch eine allergische Reaktion ausgelöst. Bei Kindern sind Nahrungsmittelallergien häufig die Ursache, bei Erwachsenen Insektengift (z.B. Wespenstiche). Weiterhin spielen allergische Reaktionen auf Medikamente wie Acetylsalicylsäure, Antibiotika (Aminopenicilline), ACE-Hemmer und Betablocker eine Rolle. Durch die Aktivierung des Immunsystems kommt es zu einer Vasodilatation und zu einem Flüssigkeitsaustritt in das periphere Gewebe.

Hinweise auf einen anaphylaktischen Schock:

Plötzliche Hautsymptome mit respiratorischen Symptomen oder Hypotonie
Erythem, Juckreiz, Urtikaria, Ödeme
Dyspnoe, Giemen
Allergenexposition (z.B. Nahrungsmittel, Wespenstich, Medikamente)

Neurogener Schock

Ein neurogener Schock wird durch eine Störung der zentralen Kreislaufregulation oder der Sympathikus-Efferenzen ausgelöst.

Hinweise auf einen neurogenen Schock:

Schädel-Hirn-Trauma, Wirbelsäulenverletzung
Bewusstseinsstörung
Motorische oder sensible Ausfälle (z.B. Verlust der spinalen Reflexe), Inkontinenz

Septischer Schock

Ein septischer Schock wird durch eine generalisierte Entzündungsreaktion ausgelöst. Durch die Ausschüttung von Entzündungsmediatoren kommt es zu einer Vasodilatation und einer Steigerung der Kapillarpermeabilität mit einem Verlust von Flüssigkeit aus den Gefäßen in das Gewebe.

Hinweise auf einen septischen Schock:

Infektsymptomatik (Fieber, Durchfall, Husten, Erbrechen, Brennen beim Wasserlassen, Klopfschmerz über den Nierenlagern etc.)
Zu Beginn häufig warmes und rosiges Hautkolorit bei normwertigen Kreislaufparametern
→ Im Verlauf Symptome ähnlich zum hypovolämischen Schock
qSOFA-Score: Vereinfachter Score zur präklinischen Beurteilung und Identifizierung von septischen Patient:innen

qSOFA-Score
Atemfrequenz	> 22/Minute
Systolischer Blutdruck	< 100 mmHg
ZNS	Vigilanzminderung
Bewertung	Bei > 2 Kriterien wird septische Organdysfunktion mit schlechter Prognose wahrscheinlicher

Klinischer Eindruck

Leitsymptome

Tachykardie:
- Kann in Abhängigkeit von der Schockart auch fehlen (z.B. bei bradykarden Herzrhythmusstörungen)
Hypotonie:
- Phasenabhängig
Blasse und kaltschweißige Haut:
- Kann in Abhängigkeit von der Schockart auch fehlen
Tachypnoe:
- Anstieg der Atemfrequenz auf > 20/min
Rekap-Zeit > 2 Sekunden
Unruhe und Angst

Info
Ein Schock ist weder eine eigenständige Krankheit noch ein isoliertes Symptom, sondern vielmehr eine Ansammlung verschiedener Symptome, die auf denselben pathophysiologischen Prozessen basieren.

Symptome der Schockphasen

Schockphase	Reduzierung des Herzzeitvolumens (HZV)	Symptome
Kompensationsphase	15-30%	Puls > 100/min, kräftig Atemfrequenz 20–30/min Blutdruck normal oder leicht erhöht Zentralisation: Blässe, kaltschweißige Haut Rekap-Zeit: > 2 s
Dekompensationsphase	30-40%	Puls > 120/min, fadenförmig Atemfrequenz 30–40/min Blutdruck < 90 mmHg Marmorierte Haut Rekap-Zeit > 2 s Patient ängstlich und bewusstseinsgetrübt
Irreversible Schockphase	> 40%	Puls bradykard, kaum tastbar Atemfrequenz nimmt ab Blutdruck < 70 mmHg bis nicht mehr messbar Kalte, marmorierte, zyanotische Haut Rekap-Zeit > 2 s Patient ist lethargisch bis bewusstlos

Achtung
Die Symptome eines Schocks verlaufen in einem dynamischen Prozess. Je nach Schockart können die Messwerte unterschiedlich ausfallen. Die angegebenen Werte sind lediglich als grobe Orientierung zu verstehen.

Diagnostik

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

S (Symptome): Bewusstseinsstörung, Blässe, Kaltschweißigkeit, Tachypnoe, Tachykardie, Hypotonie, Infektanamnese (Husten, Brennen beim Wasserlassen, Durchfall, Erbrechen, Fieber), spezifische Symptome abhängig von Genese
A (Allergien, Infektionen): bekannte Allergie gegen Insektengifte, Nahrungsmittel oder Medikamente
M (Medikation): Adrenalin-Autoinjektor als Notfallmedikament, Salbutamol als Bedarfsmedikation bei bekannter Allergie, kardiovaskulär wirksame Medikamente bei kardiologischer Vorerkrankung und kardiogenem Schock
P (Patientengeschichte): Vorerkrankungen sind abhängig von der jeweiligen Schockform, bei kardiogenem Schock z.B. kardiologische Vorerkrankung
L (Letzte Mahlzeit): für eine Narkoseinduktion bei instabiler Kreislaufsituation
E (Ereignis): z.B. Insektenstiche, Schädel-Hirn-Trauma, Infektion, kardiovaskuläres Ereignis, großer Blutverlust
R (Risiko): Allergie gegen Insektengifte, Medikamente, Nahrungsmittel, kardiologische Vorerkrankung
S (Schwangerschaft)

Tipp
Nutze Schemata
Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Exsikkose abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

Blässe: bei großem Blutverlust
Marmorierung der Haut möglich: bei schlechter Kreislaufsituation
Zyanose möglich: bei jedem B-Problem oder schlechter systemischen Durchblutung
Erythem, Juckreiz, Urtikaria: bei anaphylaktischem Schock
Hinweise für einen Insektenstich bei anaphylaktischem Schock

Palpation:

Bestimmung der Rekapillarisierungszeit
Kalte, feuchte Haut
Schwacher Puls
Tachykarder oder bradykarder Puls
Abdominelle Abwehrspannung als Hinweis für ein akutes Abdomen

Perkussion:

Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden
Klopfschmerzen über den Nierenlagern als Hinweis auf eine Urosepsis

Auskultation:

Stridor/Giemen möglich (insbesondere bei Atemwegsbeteiligung, wie beim anaphylaktischen Schock)
Ggf. feuchte, grobblasige Rasselgeräusche als Hinweise auf ein Lungenödem
Ggf. feuchte Rasselgeräusche als Hinweise auf eine Pneumonie (z.B. Hinweis auf eine pneumogene Sepsis)
Abdominelle Auskultation: Totenstille oder hochgestellte Darmgeräusche als Hinweise für einen paralytischen oder mechanischen Ileus

Achtung
Je nach Schockart können die Untersuchungsbefunde unterschiedlich ausfallen. Die meisten Symptome können durch die Pathophysiologie der jeweiligen Schockform erklärt werden, werden für die bessere Lesbarkeit hier jedoch nicht detailliert aufgeführt.

Vitalparameter

Pulsoxymetrie: trotz normwertiger Sauerstoffsättigung kann bei einer Anämie eine Sauerstoffunterversorgung des Gewebes vorliegen
Atemfrequenz: erhöht
Sauerstoffsättigung: abhängig von der Perfusion
Herzfrequenz: erhöht, im Spätstadium erniedrigt (Ausnahme: bradykarde Herzrhythmusstörungen)
Blutdruck: initial normoton, im Verlauf erniedrigt
Temperatur: normal bis erniedrigt; bei septischem Schock erhöht