Einleitung Herzschrittmacher
Bradykarde Herzrhythmusstörungen können eine Indikation für einen Herzschrittmacher
Das Schrittmacheraggregat zeichnet die Herzaktion in Form eines EKGs
EKG-Veränderungen

Die Schrittmacherstimulationen führen zu Veränderungen im EKG
In diesem Beispiel findet die Schrittmacherstimulation an der mit einem Blitz markierten Stelle statt. Im EKG
Stimulationsorte der Schrittmachersonden
Bei der atrialen Stimulation kommt es zu einer Stromabgabe im Vorhof. Diese erkennt man an dem Stimulationsartefakt vor der P-Welle
Die ventrikuläre Stimulation erkennt man daran, dass das Stimulationsartefakt vor dem QRS-Komplex

Grundfrequenz
Schrittmacher haben verschiedene Modi. Es sollte nur zu einer Stimulation kommen, wenn kein Eigenrhythmus vorhanden ist, bzw. der Eigenrhythmus bradykard ist. In dem unten dargestellte Beispiel sehen wir zuerst einen Sinusrhythmus
Die Grundfrequenz der meisten Schrittmacher wird auf 50-60 Schläge pro Minute eingestellt. Das heißt, dass bei jeder Herzfrequenz

Atriale Stimulation
Die meisten atrialen Schrittmachersonden sind nahe dem Sinusknoten
Befindet sich vor den P-Wellen das Stimulationsartefakt, spricht dies für eine unzureichende Erregungsbildung im Sinusknoten
Liegen P-Wellen ohne Schrittmacherstimulation vor, spricht dies für eine regelrechte Erregungsbildung im Sinusknoten

Ventrikuläre Stimulation
Die ventrikuläre Stimulation erfolgt meistens im apikalen rechten Ventrikel. Die Erregung breitet sich von dort auf den linken Ventrikel aus. Es resultiert ein linksschenblockartig deformierter QRS-Komplex
Es gibt auch Elektroden, die septumnah angebracht werden. Bei diesen kann der QRS-Komplex
Aufgrund der veränderten Erregungsausbreitung
T-Veränderungen. Ist der QRS-Komplex

Cardiac Resynchronization Therapy (CRT)

Bei den CRT-Systemen liegt eine Sonde im Vorhof, eine Sonde in der rechten Kammer und eine Sonde wird über den Sinus coronarius zum linken Ventrikel geführt.
CRT-Systeme sind indiziert bei Patienten, die eine hochgradig reduzierte Pumpfunktion und gleichzeitig einen Linkschenkelblock von über 130 ms aufweisen.
Durch die CRT-Systeme soll eine Synchronisierung der Kammerkontraktion und somit eine Verbesserung der Auswurfleistung erreicht werden.
Im EKG
Die QRS-Dauer liegt um die 160 ms.
Fallbeispiel

Folgend haben wir ein kleines Fallbeispiel dargestellt.
Im ersten EKG
Bei der rechtsventrikulären Stimulation lässt sich ein negativer
QRS-Komplex
Bei der linksventrikulären Stimulation ist der QRS-Komplex
Beim CRT besteht eine biventrikuläre Stimulation, entsprechend stellen sich zwei Stimulationsartefakte dar.
Fusion & Pseudofusion
Fusion
Bei einer regelrechten Erregungsüberleitung auf die Kammern sollte der Schrittmacher keinen Impuls abgeben. Es kann jedoch zu Fällen kommen, in denen die Schrittmachersonde die regelrechte Erregung zu spät wahrnimmt und dennoch einen Impuls abgibt. Ein Teil des Kammermyokards wird daher durch die physiologische Erregung ausgehend vom Sinusknoten
Pseudofusion
Bei der Pseudofusion hat sich die reguläre Erregung bereits bis zur Schrittmachersonde ausgebreitet und das umliegende Gewebe ist nicht mehr erregbar. Daher stellt sich der QRS-Komplex

Fehlfunktionen
Im EKG
Beim capture Versagen kommt es zu einer Schrittmacherstimulation ohne myokardiale Erregung. In diesem Beispiel lässt sich eine Vorhofstimulation in Rot erkennen. Die P-Welle
Beim Undersensing erkennt der Schrittmacher die physiologische Herzerregung nicht und gibt trotz regelrechtem Rhythmus einen Reiz ab. In diesem Beispiel werden der Sinusrhythmus
Beim Stimulationsversagen kommt es trotz ausbleibender Erregung des Herzens und bradykarden Rhythmen zu keiner Schrittmacherstimulation.
Beim Oversensing nimmt der Schrittmacher fälschlicherweise eine Herzaktion dar. Bei einem DDD-Schrittmacher kann es bei einem atrialen oversensing so zu einer ventrikulären Tachykardie

Ischämienachweis bei Schrittmacherstimulation

Bei einer isolierten Vorhofstimulation kommt es zu keiner Veränderung der Erregungsausbreitung
Bei einer ventrikulären Stimulation kommt es zu einer veränderten
QRS-Morphologie und entsprechenden Erregungsrückbildungsstörungen. Diese können ischämietypische Veränderungen im EKG
Bei einem Ischämieverdacht können die aktuellen EKGs
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Fallbeispiel
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Quellen
- Leitlinie: Schrittmacher- und kardiale Resynchronisationstherapie, European Society of Cardiology (ESC) Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)