Schrittmacher-EKG

Die Schrittmacherstimulationen führen zu Veränderungen im EKG und es kann sich ein sogenanntes Schrittmacher-EKG darstellen. Je nach Schrittmachertyp ist die Schrittmacherstimulation im EKG sichtbar oder nicht sichtbar.

In diesem Beispiel findet die Schrittmacherstimulation an der mit einem Blitz markierten Stelle statt. Im EKG äußert sich dies als sogenanntes Stimulationsartefakt. An der Lage des Stimulationsartefaktes lässt sich erkennen, ob die Stimulation in den Vorhöfen oder den Kammern stattfindet.

Bei der atrialen Stimulation kommt es zu einer Stromabgabe im Vorhof. Diese erkennt man an dem Stimulationsartefakt vor der P-Welle. Die Stimulation löst die P-Welle aus.

Die ventrikuläre Stimulation erkennt man daran, dass das Stimulationsartefakt vor dem QRS-Komplex liegt. Bei einer Stimulation auf Vorhof und Kammerebene liegen die Artefakte jeweils vor der P-Welle und dem QRS-Komplex.

Schrittmacher haben verschiedene Modi. Es sollte nur zu einer Stimulation kommen, wenn kein Eigenrhythmus vorhanden ist, bzw. der Eigenrhythmus bradykard ist. In dem unten dargestellte Beispiel sehen wir zuerst einen Sinusrhythmus. Anschließend bleibt die P-Welle aus und es würde zu einem Ausbleiben der Herzaktion bzw. zu einer Bradykardie kommen. Daher erfolgt die Schrittmacherstimulation. Da das Stimulationsartefakt vor der P-Welle liegt, besteht hier eine atriale Stimulation.

Die Grundfrequenz der meisten Schrittmacher wird auf 50-60 Schläge pro Minute eingestellt. Das heißt, dass bei jeder Herzfrequenz, die unter die Schrittmacher-Grundfrequenz fällt, eine Stimulation stattfindet. Die Patienten sind vor bradykarden Rhythmen geschützt. Es besteht jedoch kein Schutz vor tachykarden Herzfrequenzen. Hier kommen die ICDs zum Einsatz.

Die meisten atrialen Schrittmachersonden sind nahe dem Sinusknoten platziert. Daher sieht in diesen Fällen die P-Welle normal konfiguriert aus. Ist die Schrittmachersonde jedoch distal im Vorhof platziert, so erscheinen negative P-Wellen in der Ableitung II.

Befindet sich vor den P-Wellen das Stimulationsartefakt, spricht dies für eine unzureichende Erregungsbildung im Sinusknoten.

Liegen P-Wellen ohne Schrittmacherstimulation vor, spricht dies für eine regelrechte Erregungsbildung im Sinusknoten.

Die ventrikuläre Stimulation erfolgt meistens im apikalen rechten Ventrikel. Die Erregung breitet sich von dort auf den linken Ventrikel aus. Es resultiert ein linksschenblockartig deformierter QRS-Komplex.

Es gibt auch Elektroden, die septumnah angebracht werden. Bei diesen kann der QRS-Komplex eine annähernd normale Konfiguration aufweisen.

Aufgrund der veränderten Erregungsausbreitung kommt es auch zu einer veränderten Erregungsrückbildung. Im EKG resultieren diskordante

T-Veränderungen. Ist der QRS-Komplex negativ, so resultiert meistens eine positive T-Welle. Dies ist kein Ausdruck einer Ischämie, sondern als schrittmacherbedingt zu bewerten.

Bei den CRT-Systemen liegt eine Sonde im Vorhof, eine Sonde in der rechten Kammer und eine Sonde wird über den Sinus coronarius zum linken Ventrikel geführt.

CRT-Systeme sind indiziert bei Patienten, die eine hochgradig reduzierte Pumpfunktion und gleichzeitig einen Linkschenkelblock von über 130 ms aufweisen.

Durch die CRT-Systeme soll eine Synchronisierung der Kammerkontraktion und somit eine Verbesserung der Auswurfleistung erreicht werden.

Im EKG lässt sich dies an drei Stimulationsartefakten erkennen. Da der linke und rechte Ventrikel meistens etwas zeitversetzt stimuliert werden, kommt es häufig zu zwei knapp zeitversetzten Stimulationsartefakten vor bzw. am Anfang des QRS-Komplexes.

Die QRS-Dauer liegt um die 160 ms.

Folgend haben wir ein kleines Fallbeispiel dargestellt.

Im ersten EKG liegt ein Linksschenkelblock vor. Dieser Patient hat einen CRT erhalten, da er eine Herzinsuffizienz mit hochgradig reduzierter Pumpfunktion hatte.

Bei der rechtsventrikulären Stimulation lässt sich ein negativer 
QRS-Komplex und eine positive T-Welle erkennen.

Bei der linksventrikulären Stimulation ist der QRS-Komplex positiv und die T-Welle negativ.

Beim CRT besteht eine biventrikuläre Stimulation, entsprechend stellen sich zwei Stimulationsartefakte dar.

Fusion

Bei einer regelrechten Erregungsüberleitung auf die Kammern sollte der Schrittmacher keinen Impuls abgeben. Es kann jedoch zu Fällen kommen, in denen die Schrittmachersonde die regelrechte Erregung zu spät wahrnimmt und dennoch einen Impuls abgibt. Ein Teil des Kammermyokards wird daher durch die physiologische Erregung ausgehend vom Sinusknoten erregt und ein Teil wird vom Schrittmacherimpuls erregt. Der QRS-Komplex stellt sich daher abnorm konfiguriert dar. Man spricht von einer Fusion.

Pseudofusion

Bei der Pseudofusion hat sich die reguläre Erregung bereits bis zur Schrittmachersonde ausgebreitet und das umliegende Gewebe ist nicht mehr erregbar. Daher stellt sich der QRS-Komplex nahezu normal konfiguriert dar.

Im EKG lassen sich weiterhin Schrittmacherfehlfunktionen erkennen.

Beim capture Versagen kommt es zu einer Schrittmacherstimulation ohne myokardiale Erregung. In diesem Beispiel lässt sich eine Vorhofstimulation in Rot erkennen. Die P-Welle bleibt jedoch aus.

Beim Undersensing erkennt der Schrittmacher die physiologische Herzerregung nicht und gibt trotz regelrechtem Rhythmus einen Reiz ab. In diesem Beispiel werden der Sinusrhythmus und die P-Wellen nicht erkannt und es erfolgt eine unnötige Reizabgabe im Vorhof.

Beim Stimulationsversagen kommt es trotz ausbleibender Erregung des Herzens und bradykarden Rhythmen zu keiner Schrittmacherstimulation.

Beim Oversensing nimmt der Schrittmacher fälschlicherweise eine Herzaktion dar. Bei einem DDD-Schrittmacher kann es bei einem atrialen oversensing so zu einer ventrikulären Tachykardie kommen. Das heißt, die atriale Elektrode nimmt fälschlicherweise Vorhofaktionen wahr und geht von einer Sinustachykardie aus. Entsprechend kommt es zu einer ventrikulären tachykarden Stimulation. Bei einem DDI-Schrittmacher würde es zu einer ventrikulären Unterstimulation kommen.

Bei einer isolierten Vorhofstimulation kommt es zu keiner Veränderung der Erregungsausbreitung und -rückbildung in den Ventrikeln. Es ist daher weiterhin möglich, einen STEMI oder eine Myokardischämie zu identifizieren.

Bei einer ventrikulären Stimulation kommt es zu einer veränderten 
QRS-Morphologie und entsprechenden Erregungsrückbildungsstörungen. Diese können ischämietypische Veränderungen im EKG vortäuschen oder maskieren.

Bei einem Ischämieverdacht können die aktuellen EKGs mit Vor-EKGs verglichen werden. Weiterhin können auch die Sgarbossa-Kriterien angewandt werden. Diese sind nur für einen Linksschenkelblock validiert, können jedoch auch Hinweise auf eine Ischämie bei einer ventrikulären Schrittmacherstimulation liefern.

Link zum Download

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 4.3, EKG-Fallbeispiel 7, EKG-Fallbeispiel 17

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.