Sekundäre Nierenerkrankungen

Im Folgenden werden ausgewählte sekundäre Nierenerkrankung nach dem primären intrarenalen Schädigungsort unterteilt. Die Beteiligung weiterer renaler Strukturen ist im Rahmen der einzelnen Erkrankungen jedoch ebenfalls möglich und wird in den jeweiligen Kapiteln beschrieben. 

	Glomerulopathie	Gefäßerkrankungen mittelgroßer Gefäße	Tubulo-interstitielle Nephropathie (TIN)
Definition	Schädigung oder Entzündung der Glomeruli, renalen Arteriolen und kleinen Arterien	Schädigung oder Entzündung der mittelgroßen Arterien, insbesondere der Aa. interlobulares und Aa. arcuatae mit Obstruktion und konsekutiver Minderperfusion des Nierenparenchyms	Akute oder chronische Entzündung der Tubuli und/oder des interstitiellen Bindegewebes des Nierenparenchyms
Erkrankungen	Nicht-entzündliche Glomerulopathie: Diabetische Nephropathie Hypertensive Nephropathie ("benigne Nephrosklerose") Nierenamyloidose: z.B. Leichtkettennephropathie bei Myelomniere Entzündliche Glomerulopathie (= Glomerulonephritis): Kleingefäßvaskulitiden (z.B. ANCA-assoziierte Vaskulitis) Lupusnephritis bei systemischem Lupus erythematodes (SLE)	Polyarteriitis nodosa (PAN) Sklerodermatische Nephropathie bei systemischer Sklerose (= Sklerodermie)	Akute TIN: Intoxikationen (z.B. mit Schwermetallen wie Blei) Medikamentös-allergische Reaktionen (z.B. durch NSAR oder Antibiotika) Chronische TIN: Nephrokalzinose (= hyperkalziämische Nephropathie) Uratnephropathie bei chronischer Gicht Cast-Nephropathie bei Myelomniere Nierensarkoidose Analgetikanephropathie Obstruktive Nephropathie (z.B. bei Obstruktion der ableitenden Harnwege durch Harnsteine oder Tumore)

Weitere sekundäre Nierenerkrankungen (Beispiele)

• Kardiorenale Syndrome (= wechselseitige Beeinflussung zwischen Herz- und Nierenerkrankungen)
• Urogenitaltuberkulose (= Manifestation verkäsender Tuberkulose-Granulome in den Nieren)

 Merke

Sekundäre Nierenerkrankungen sind häufig multifaktoriell bedingt und erfordern eine interdisziplinäre Behandlung zwischen Nephrologie und der Fachrichtung der Grunderkrankung.

 Definition

Die diabetische Nephropathie ist eine Folge der diabetischen Mikroangiopathie, die durch chronische Hyperglykämie bei Diabetes mellitus verursacht wird und in der Niere insbesondere zur Schädigung der Glomeruli und renalen Arteriolen führt. Sie stellt die häufigste Ursache für terminales Nierenversagen weltweit dar.

Epidemiologie

• Betrifft etwa 20-40 % der Menschen mit Diabetes mellitus, insbesondere bei Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2)
• Häufigste Ursache für eine chronische Nierenerkrankung (CKD) (→ ursächlich für circa 30% der CKD)
• Manifestation i.d.R. frühestens ab ≥ 5 Jahre nach Erstmanifestation eines Diabetes mellitus
• Manifestationsalter abhängig vom Diabetes mellitus Typ:
  • Diabetes mellitus Typ 2 (DMT2): insbesondere Ältere
  • Diabetes mellitus Typ 1 (DMT1): frühere Manifestation in jungen Jahren

 Merke

Die diabetische Nephropathie betrifft bis zu 40 % der Diabetespatient:innen und ist mit circa 30% (DMT2 > DMT1) weltweit die häufigste Ursache für die chronische Nierenerkrankung (CKD).

Ursache

• Langjähriger Diabetes mellitus (≥ 5 Jahre), insbesondere bei schlechter Einstellung (HbA1c >7,5 %)

 Merke

Das Risiko steigt mit der Dauer des Diabetes! 

 Info

Risikofaktoren für die Progredienz einer diabetischen Nephropathie

• Insbesondere die langjährige Kombination von Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie
• Schlecht eingestellter langjähriger Diabetes mellitus (Hinweis: HbA1c >7,5 %, Diabetesdauer ≥ 5 Jahre)
• Schlecht eingestellte langjährige arterielle Hypertonie
• Genetische Prädisposition (v.a. erstgradig Verwandte mit diabetischer Nephropathie)
• Albuminurie
• Dyslipidämie
• Tabakkonsum
• Übergewicht

 Achtung

Die diabetische und hypertensive Nephropathie beeinflussen sich wechselseitig negativ. Eine unzureichend kontrollierte arterielle Hypertonie beschleunigt die Progression der diabetischen Nephropathie und umgekehrt. Daher sind frühzeitige regelmäßige Blutdruckkontrollen und eine adäquate medikamentöse Einstellung bei diabetischer Nephropathie essentiell zur Verringerung von Nierenschäden.

Pathophysiologie

Langjährige Hyperglykämie mit hoher intrazellulärer Glukosekonzentration bei genetisch prädisponierten Diabetes-Patient:innen resultiert u.a. in: 

• Bildung von Advanced Glycation Endproducts (AGEs; = nichtenzymatisch irreversibel glykierte Proteine)
  • ➞ oxidativer Stress↑ mit Schädigung von Gefäßendothelzellen der renalen Arteriolen und Glomeruli (= diabetische Mikroangiopathie)
    • → Schädigung der renalen Arteriolen mit hyaliner Arteriolosklerose
    • → Schädigung der Glomeruli mit
      • Ablösung der Podozytenfußfortsätze bis hin zu vollständigem Podozytenverlust ➞ Permeabilität für Proteine↑ ➞ glomeruläre Hyperfiltration und Proteinurie
      • Diffuser oder nodulärer (= Kimmelstiel-Wilson-) Glomerulosklerose
  • ➞ Akkumulation dieser AGE-Glykoproteine aufgrund von glykierungsbedingtem, verzögertem Abbau
    • In der Glomerulären Basalmembran (GBM) → GBM Verdickung und veränderte Zusammensetzung mit reduzierter negativer Ladung der GBM → Permeabilität der GBM↑ → glomeruläre Hyperfiltration und Proteinurie
    • Im Mesangium → mesangiale Matrixexpansion (= Proliferation der Mesangialzellen und Akkumulation mesangialer Matrixproteine)
• Lokale Synthese von profibrotischen und proinflammatorischen Mediatoren wie TGF-β
  • → Induktion einer Entzündungsreaktion und eines bindegewebigen Umbaus des Nierenparenchyms → diffuse und/oder noduläre Glomerulosklerose, Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose
• Lokale Synthese von vasoaktiven Mediatoren wie Angiotensin II durch Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
  • → Vasokonstriktion der Vas efferens bei gleichzeitiger Vasodilatation der Vas afferens → intraglomerulärer hydrostatischer Druck↑ → glomerulärer Filtrationsdruck↑ und konsekutive Glomerulushypertrophie
    • → 1. Glomeruläre Hyperfiltration mit progredienter Albuminurie
    • → 2. Hypertonie-bedingte, progrediente Gefäßschäden → hyaline Arteriolosklerose und diffuse und/oder noduläre Glomerulosklerose (= diabetische Mikroangiopathie)

Folgen: 

• Im Frühstadium: strukturelle Veränderungen der Niere mit vorerst glomerulärer Hyperfiltration (→ insbesondere Albuminurie) und Glomerulushypertrophie
• Im Endstadium: diffuse oder noduläre Glomerulosklerose, hyaline Arteriolosklerose, tubulo-interstitielle Fibrose und Atrophie → progredienter Verlust der Nierenfunktion 

Stadieneinteilung

Stadien der diabetischen Nephropathie bei Diabetes mellitus Typ 1: 

 Merke

Die Nieren schrumpfen bei diabetischer Nephropathie typischerweise erst sehr spät im Stadium 5.

Bei Diabetes mellitus Typ 2 verläuft die diabetische Nephropathie variabler. 

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Frühstadium: vergrößerte Nieren aufgrund von glomerulärer Hyperfiltration und Glomerulushypertrophie
  • Fortgeschrittenes Stadium: makroskopisches Bild einer chronischen Nierenerkrankung (CKD)→ zunehmende narbige Verkleinerungen (= Schrumpfniere) mit unregelmäßiger Oberfläche (knotenartig, vernarbt)

 Achtung

Im Gegensatz zu anderen chronischen Nierenerkrankungen bleibt die Nierengröße bei diabetischer Nephropathie oft lange normal und nimmt im Stadium I passager sogar zu. Zu Schrumpfnieren kommt es häufig erst im Endstadium (= Stadium 5).

• Mikroskopische Merkmale:
  • Verdickung der GBM und mesangiale Matrixexpansion
  • Glomerulosklerose:
    • Pathognomonische Kimmelstiel-Wilson-Knoten (bei nodulärer Kimmelstiel-Wilson-Glomerulosklerose = Morbus Kimmelstiel-Wilson): noduläre, azelluläre, eosinophile Kollagenablagerungen im Mesangium oder
    • Diffuse Glomerulosklerose
  • Tubulusatrophie, Verdickung der Basalmembran der Tubuli und interstitielle Fibrose
  • Hyaline Arteriolosklerose der afferenten und efferenten Arteriolen

Klinik

• Frühstadium: i.d.R. asymptomatisch, Mikroalbuminurie (= Albuminurie Grad A2) als Erstsymptom im Diabetes-Screening
• Im Verlauf: Makroalbuminurie (= Albuminurie Grad 3) bis hin zu nephrotischem Syndrom, zunehmende arterielle Hypertonie
• Spätstadium: Ödeme (insbesondere an den Unterschenkeln), progrediente chronische Nierenerkrankung mit ggf. Urämie-Symptomen (z.B. Fatigue, Appetitlosigkeit, und Übelkeit) infolge der Akkumulation harnpflichtiger Substanzen

 Achtung

Eine Mikroalbuminurie kann mittels U-Stix nicht detektiert werden! Ein spezifischer Test wie der Micral-Test oder die Bestimmung des Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im Urin ist zur Diagnose notwendig.

 Merke

Arterielle Hypertonie kann sowohl ein Risikofaktor für die Progredienz als auch eine Folge der diabetischen Nephropathie sein!

Diagnostik

• Anamnese:
  • Positive Familienanamnese für diabetische Nephropathie
  • Langjährig bestehender, ggf. schlecht eingestellter Diabetes mellitus, langjährig bestehende, ggf. schlecht eingestellte arterielle Hypertonie, Dyslipidämie
  • Tabakkonsum (Rauchen)
• Körperliche Untersuchung: engmaschige Blutdruckkontrolle (!)
• Labor:
  • Serum:
    • Blutzuckertagesprofil, HbA1c
    • Nierenretentionsparameter↑ (v.a. Serum-Kreatinin, Harnstoff)
    • Geschätzte glomeruläre FIltrationsrate (eGFR) zunächst erhöht (= glomeruläre Hyperfiltration) - dann progrediente Reduktion der eGFR (< 60 ml/min/1,73 m²)
    • Lipidstatus
    • Blutbild: ggf. renale Anämie als Komplikation der CKD
  • Urin: Bestimmung der Albuminkonzentration im Serum und der Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) im zweiten Morgenurin zur Feststellung einer persistierenden (!) Mikro- oder Makroalbuminurie in zwei aufeinanderfolgenden Proben im Abstand von 2-4 Wochen
• Sonografie der Nieren: im Frühstadium i.d.R. vergrößerte Nieren, erst im Endstadium verkleinerte Nieren
• Nierenbiopsie: selten durchgeführt, nur bei atypischen Befunden oder Verdacht auf eine andere zusätzliche Nierenerkrankung empfohlen

 Tipp

Nephropathie-Screening bei Diabetes mellitus

= mindestens jährliches Screening auf Albuminurie (Albuminkonzentration im Serum, Albumin-Kreatinin-Quotient) und Erhöhung des Serumkreatinins bzw. Reduktion der GFR, bei auffälligen Befunden häufiger (z.B. halbjährlich)

Empfehlungen zum Beginn des Screenings: 

• Diabetes mellitus Typ 2: sofort ab Erstdiagnose
• Diabetes mellitus Typ 1: ab 5. Jahr nach Erstdiagnose

Therapie

• Nephroprotektion:
  • Strikte Blutzuckerkontrolle: SGLT2-Inhibitoren (z. B. Empagliflozin) und GLP1-Analoga (z.B. Liraglutid), die nachgewiesene, nephroprotektive Effekte haben
    • Ziel-HbA1c: < 7 %, individuelle Anpassung je nach Komorbiditäten und Hypoglykämierisiko
  • Blutdruckkontrolle und Reduktion der Proteinurie:
    • 1. Wahl ACE-Hemmer (z. B. Ramipril) oder AT-1-Rezeptorblocker (z. B. Losartan) sind Mittel der 1. Wahl, da sie nachweislich die Proteinurie reduzieren und nephroprotektiv wirken
      • Zielblutdruck: abhängig vom Ausmaß der Albuminurie
        • Albuminurie Grad 1 (<30 mg/24 Std): < 140/90 mmHg
        • Albuminurie Grad 2 oder 3 (≥30 mg/24 Std): < 130/80 mmHg

•  Merke

  Auch bei normotensiven Patient:innen werden ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorblocker eingesetzt, um die Proteinurie zu reduzieren!

  • Lipidmanagement: 1. Wahl Statine (z. B. Atorvastatin) zur Senkung des LDL-Cholesterins und Reduktion des kardiovaskulären Risikos
  • Lebensstilveränderung:
    • Diätetische Maßnahmen:
      • Kochsalzrestriktion zur Reduktion der Hypertonie
      • Proteinrestriktion: bei fortgeschrittener Nephropathie mit Makroalbuminurie kann eine moderate Reduktion der Proteinaufnahme sinnvoll sein, um die Progression zu verlangsamen (Wirksamkeit umstritten!)
      • Diabetes-orientierte Ernährung
    • Rauchstopp: verlangsamt das Fortschreiten der Erkrankung und reduziert das kardiovaskuläre Risiko
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen, z.B. Aminoglykoside
• Nierenersatztherapie: Dialyse oder Nierentransplantation bei terminalem Nierenversagen

 Merke

Eine frühzeitige und konsequente antihypertensive Therapie durch Blockade des RAAS mit ACE-Hemmern oder AT-1-Rezeptorblocker ist essenziell, um die Progression der diabetischen Nephropathie zu verlangsamen. 

 Achtung

Medikamentöse Diabetestherapie bei stark eingeschränkter Nierenfunktion

Bei Patient:innen mit fortgeschrittener chronischer Nierenerkrankung (CKD) ist u.a. 

• ab einer eGFR <30 ml/min Metformin kontraindiziert
• eine Dosisanpassung der oralen Antidiabetika und ggf. Insulin aufgrund einer verminderten renalen Clearance notwendig (siehe Artikel → chronische Nierenerkrankung)
• die Kombination von Fibraten und Statinen aufgrund des Rhabdomyolyse-Risikos kontraindiziert

 Info

Patient:innen mit diabetischer Nephropathie haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse. Daher ist ein multidisziplinärer Behandlungsansatz mit der optimalen Einstellung von Blutglukose, Blutdruck, Lipiden und Therapie weiterer Begleiterkrankungen wichtig.

 Definition

Die hypertensive Nephropathie ist eine Folge von degenerativer, Hypertonie-bedingter Arteriosklerose und Arteriolosklerose der kleinen Nierengefäße, die zur Glomerulussklerose führt. Sie wird auch als benigne Nephrosklerose bezeichnet.

Epidemiologie

• Die genaue Inzidenz der hypertensiven Nephropathie ist nicht bekannt, da nur ein kleiner Prozentsatz der Fälle bioptisch abgeklärt wird
• Zweithäufigste Ursache für eine chronische Nierenerkrankung (CKD) (ursächlich für circa 20% der CKD), oft kombiniertes Auftreten mit diabetischer Nephropathie

Ursache

• Langjährig bestehende, schlecht eingestellte arterielle Hypertonie 

 Info

Risikofaktoren für die Entstehung und/oder Progredienz einer hypertensiven Nephropathie

• Langjährig bestehende, schlecht eingestellte, ausgeprägte arterielle Hypertonie
• Langjährig bestehender, schlecht eingestellter Diabetes mellitus (→Förderung der Progredienz)
• Alter > 50 Jahre
• Männliches Geschlecht
• Genetische Disposition
• Afrikanische Abstammung (z. B. Afroamerikaner)
• Nikotinabusus
• Dyslipidämie
• Albuminurie

 Achtung

Je ausgeprägter die Blutdruckerhöhung, desto höher ist das individuelle Risiko für eine hypertensive Nephropathie!

Pathophysiologie

Chronische Druckbelastung der Gefäße durch arterielle Hypertonie ➞ Entwicklung einer Arteriosklerose und Arteriolosklerose in kleinen und kleinsten Nierengefäßen → läsionsbedingte, hyaline Ablagerungen in den Gefäßwänden, Intimafibrose und Hypertrophie der Tunica media → Zunahme der Gefäßwanddicke mit Stenosierung der Gefäße → Minderperfusion insbesondere der Glomeruli mit resultierenden ischämischen Glomerulusschäden → segmentale oder globale Glomerulusvernarbung (= hypertensive Glomerulosklerose), chronische Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose → Atrophie des gesamten Nephrons → selten Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Narbige Einziehungen der Oberfläche durch vaskuläre Sklerosierung sowie subkapsuläre Rindennarben, oft in Form von Schrumpfungsherden
  • Verkleinerte, Schrumpfnieren im fortgeschrittenen Stadium
• Mikroskopische Merkmale:
  • Segmentale oder globale Glomerulosklerose: subendotheliale Ablagerung von hyalinem Material und Glomerulusvernarbung
  • Hyaline Arteriolosklerose in afferenten und efferenten Arteriolen mit Verdickung der Tunica media, Intimafibrose und zwiebelschalenartige Fibrose um Gefäße
  • Dilatation der Tubuli und Tubulusatrophie, Verdickung der Basalmembran der Tubuli
  • Interstitielle Fibrose 

Klinik

• Frühstadium: i.d.R. asymptomatisch, Mikroalbuminurie (= Albuminurie Grad A2) als Erstsymptom im Diabetes-Screening
• Im Verlauf: Makroalbuminurie (= Albuminurie Grad 3) bis hin zu nephrotischem Syndrom, zunehmende arterielle Hypertonie
• Spätstadium: Ödeme (insbesondere an den Unterschenkeln), progrediente chronische Nierenerkrankung (CKD) mit ggf. Urämie-Symptomen (z.B. Fatigue, Appetitlosigkeit, und Übelkeit) infolge der Akkumulation harnpflichtiger Substanzen

 Achtung

Bei einer malignen Nephrosklerose im Rahmen einer malignen Hypertonie (= diastolischer Blutdruck >120 mmHg und fehlender nächtlicher Blutdruckabfall) entsteht neben einer Makroalbuminurie und rasch progredientem akutem Nierenversagen oft zusätzlich eine Hämaturie, 

Stadieneinteilung

Diagnostik

• Anamnese:
  • Langjährig bestehende, ggf. schlecht eingestellte arterielle Hypertonie
  • Langjährig bestehender, ggf. schlecht eingestellter Diabetes mellitus als Risikofaktor für Progredienz der hypertensiven Nephropathie
• Körperliche Untersuchung: Blutdruckmessung zur Bestimmung des Grades der Hypertonie
• Labor:
  • Serum: Nierenretentionsparameter↑, abnehmende GFR
  • Urin: Albuminurie
• Sonografie der Nieren: verkleinerte Nieren im fortgeschrittenen Stadium
• Nierenbiopsie: i.d.R. nicht erforderlich

 Merke

Eine persisitierende Mikroalbuminurie ist ein starker Hinweis auf eine beginnende hypertensive Nephropathie und ein Prädiktor für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse. Die regelmäßige Bestimmung der Serum-Kreatininkonzentration, GFR und Albuminexkretion im Urin bei Patient:innen mit arterieller Hypertonie ist daher essenziell.

 Tipp

Die Diagnose einer hypertensiven Nephropathie erfolgt i.d.R. als klinische Diagnose auf Basis von:

• Langjähriger arterieller Hypertonie
• Abnehmende GFR, erhöhte Kreatininkonzentration im Serum und erhöhte Eiweißausscheidung im Urin
• Anzeichen eines "hypertensiven Endorganschadens": GFR < 60 ml/min/1,73 m²

Therapie

• Nephroprotektion:
  • Konsequente Blutdrucksenkung: 1. Wahl: ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorblocker (→ siehe Artikel arterielle Hypertonie)
    • Zielblutdruck: < 130/80 mmHg
    • Bei begleitender Proteinurie (>1 g/Tag): Senkung des Blutdrucks auf < 125/75 mmHg
  • Bei zusätzlichem Diabetes mellitus: strikte Blutzucker-Kontrolle
  • Lipidmanagement, Lebensstilveränderung (siehe oben → Kapitel diabetischer Nephropathie)
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen
• Nierenersatztherapie: Dialyse oder Nierentransplantation bei terminalem Nierenversagen

 Achtung

Eine konsequente Blutdrucksenkung ist entscheidend, um das Risiko für eine fortschreitende Nierenschädigung und kardiovaskuläre Komplikationen zu reduzieren.

Amyloidosen sind eine Gruppe von Erkrankungen, die durch die generalisierte, extrazelluläre Ablagerung von fibrillären Proteinen mit einer abnormalen β-Faltblattstruktur, sogenannte Amyloidfibrillen, in der Bindegewebsgrundsubstanz verschiedener Geweben und Organe gekennzeichnet sind. Diese Ablagerungen können die normale Funktion der betroffenen Organe beeinträchtigen und zu einer Vielzahl von Symptomen führen. 

Es gibt verschiedene Typen von Amyloidosen, die basierend auf dem Ursprungsprotein des Amyloids klassifiziert werden, darunter:

Amyloidosen-Typ		Ursprüngliches Protein	Grunderkrankung	Häufig betroffene Organe
AA-Amyloidose (häufigster Typ)		Akute-Phaseproteine	Chronische Entzündungen: z.B.. chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED), rheumatoide Arthritis Neoplasien: z.B. Hodgkin-Lymphom	Niere, Nebenniere, Pancreas, Leber, Milz, Darm, Arterien)
AL-Amyloidose		Immunglobulinleichtketten (λ, κ)	Lymphoproliferative Erkrankungen: z.B. Multiples Myelom/Plasmozytom, monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz (MGUS), Morbus Waldenström	Niere, Herz, peripheres Nervensystem, Gastrointestinaltrakt

Bei AA- oder AL-Amyloidose kommt es häufig zu einer Nierenbeteiligung (= Nierenamyloidose), mit der Ablagerung von Amyloidfibrillen insbesondere in den Glomeruli und konsekutiver progredienter Glomerulopathie. 

 Info

Gemeinsame Merkmale der Nierenamyloidosen

• Nierenbeteiligung: Ablagerung von Amyloid-Fibrillen insbesondere in den Glomeruli und konsekutiv progredienter Glomerulopathie, seltener tubulär oder interstitiell
• Klinik: nephrotisches Syndrom
• Diagnostik:
  • Sonografie der Nieren: vergrößerte, echodichte Nieren mit echoarmen Markpyramiden
  • Nierenbiopsie: Goldstandard zur Diagnosesicherung
    • Histologischer Nachweis von Amyloidfibrillen (= amorphes Material im Mesangium und in Kapillarschlingen) mittels Kongorotfärbung mit Doppelbrechung unter polarisiertem Licht
    • Bei AL-Amyloidose: immunhistochemischer Nachweis von Leichtkettenproteinen
  • Weitere Diagnostik zur Ursachenabklärung
• Therapie:
  • Behandlung der Grunderkrankung
    • AA-Amyloidose: Kontrolle der zugrunde liegenden chronischen Entzündung.
    • AL-Amyloidose: Chemotherapie zur Kontrolle der Plasmazelldysfunktion (z. B. Bortezomib, Lenalidomid).
  • Nephroprotektion: insbesondere Blutdruckkontrolle und Vermeidung nephrotoxischer Medikamente
  • Nierentransplantation in ausgewählten Fällen bei terminalem Nierenversagen, jedoch eingeschränkte Erfolgsaussichten bei unkontrollierter Amyloidose

 Achtung

Die AL-Amyloidose hat eine schlechte Prognose mit einer durchschnittlichen Überlebenszeit von < 2 Jahre ohne adäquate Therapie!

 Tipp

Bei unklarer Proteinurie, hypertensiver Nierenerkrankung und vergrößerten Nieren sollte an eine Amyloidose gedacht und eine Nierenbiopsie erwogen werden.

Eine häufige Form der Nierenamyloidose stellt die Myelomniere bei multiplem Myelom dar. 

 Defintion

Die Myelomniere ist eine AL-Nierenamyloidose, die im Rahmen eines multiplen Myeloms auftritt. Sie gekennzeichnet durch die Akkumulation von monoklonalen Immunglobulinen (Paraprotein) oder deren Leichtketten (Bence-Jones-Protein) mit Ablagerung in intrarenalen Strukturen (→Leichtkettennephropathie) und/oder Obstruktion der Tubuluslumina durch die Bildung von Zylindern mit Tamm-Horsfall-Protein, sogenannte “Casts” (→ "Cast-Nephropathie"). 

Eine Progredienz zum akuten oder chronischen Nierenversagen ist häufig.

Epidemiologie

• Bei etwa 20-40 % der Patient:innen bereits bei Erstdiagnose des multiplem Myelom vorhanden
• Im Verlauf bei >50% der Patient:innen manifest

Ursache

• Multiples Myelom (= Plasmazelllymphom): niedrigmaligner, vom Knochenmark ausgehender Plasmazelltumor (B-Zell-Lymphom), der dysfunktionale, monoklonale Immunglobuline oder Immunglobulinleichtketten (κ oder λ), produziert
  • Manifestation insbesondere mit >70 Jahren
  • Weitere Merkmale:
    • Osteoklastenaktivierung → Knochenosteolysen mit Freisetzung von Kalzium → Hyperkalzämie
    • Verdrängung der Hämatopoese im Knochenmark → Panzytopenie
    • Mangel funktionaler Antikörper → Antikörper-Mangel-Syndrom

Pathophysiologie

Exzessive Bildung von monoklonalen Immunglobulinen (Paraprotein) bzw. κ- oder λ-Immunglobulinleichtketten (Bence-Jones-Protein) → hohe Leichtketten-Konzentration im Serum 

→ Leichtkettennephropathie: Ablagerung von Leichtketten im Mesangium, der glomeruläre Basalmembran (GBM), der Basalmembran der Tubuli und Arteriolen → Glomerulopathie, Tubulusatrophie und ggf. interstitielle Fibrose → häufig Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD)

→ Cast-Nephropathie: hohe Leichtketten-Konzentration im Urin aufgrund von Überschreiten der tubulären Resorptionskapazität → Bildung unlöslicher Zylinder (Casts) mit Tamm-Horsfall Protein → Ablagerung in den distalen Tubuli → Tubulusobstruktion → Dilatation und Atrophie der betroffenen Tubuli sowie Schädigung des umliegenden Nierenparenchyms → oft Manifestation als akute Nierenschädigung (AKI)

 Achtung

Bei circa 80 % der Patient:innen mit Leichtkettennephropathie findet eine Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) statt! 

Die Cast-Nephropathie äußert sich klinisch meist in Form einer akuten Nierenschädigung (AKI). 

 Info

Risikofaktoren für die Progredienz zur akuten Nierenschädigung bei Cast-Nephropathie

• Hohe Konzentration von freien Leichtketten im Serum
• Exsikkose: durch reduzierte Ausscheidung der Leichtketten bei unzureichender Hydratation
• Hyperkalzämie (Osteolyse-bedingt): durch begleitende Nephrokalzinose (siehe unten → Kapitel Nephrokalzinose)
• Infektionen (Leukopenie- und Antikörper-Mangel-bedingt)

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Oft vergrößerte Nieren aufgrund der Leichtketten-Ablagerung
  • Im Verlauf Schrumpfnieren bei CKD
• Mikroskopische Merkmale:
  • Leichtkettennephropathie:
    • Insbesondere mesangiale, glomeruläre, tubuläre Leichtketten-Ablagerungen
    • Ggf. moderate interstitielle Fibrose und Entzündungsinfiltrat, Tubulusatrophie
    • Ggf. kleinere, tubuläre Zylinder (Casts)
  • Cast-Nephropathie:
    • Insbesondere homogen-eosinophile, amorphe oder granuläre Zylinder (Casts) im Tubuluslumen distaler Tubuli
    • Dilatation der Tubuli und Tubulusatrophie, interstitielles Entzündungsinfiltrat
    • Ausgeprägte interstitielle Fibrose und Entzündungsinfiltrat (v.a. Lymphozyten und Plasmazellen)
    • Ggf. begleitende Leichtketten-Ablagerungen im Nierenparenchym

Klinik

• Leichtkettennephropathie: oft nephrotisches Syndrom mit massiver Proteinurie und schäumendem Urin (Bence-Jones-Proteinurie), häufig chronische Nierenerkrankung (CKD) im Verlauf (siehe Artikel → akute Nierenschädigung)
• Cast-Nephropathie: oft akute Nierenschädigung (AKI) als Erstsymptom, mit Oligurie und schwerer Azotämie (siehe Artikel → akute Nierenschädigung)
• Arterielle Hypertonie

• Weitere Symptome durch multiples Myelom: 

  • Hyperkalzämie-Zeichen, z.B. Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit
  • Osteolyse-Zeichen, z.B. Knochenschmerzen, pathologische Frakturen
  • Anämie-Symptome, Infektneigung durch Antikörper-Mangel-Syndrom, Blutungsneigung

   Merke

  Merkspruch: CRAB → Calcium, Renal dysfunction, Anemia, Bone destruction

Diagnostik

• Labor:
  • Blut:
    • Nierenretentionsparameter↑
    • Hyperkalzämie
    • Serum-Elektrophorese: Nachweis einer monoklonalen Gammopathie mit M-Gradient (= pathologisch erhöhte γ-Fraktion durch massiven Anstieg von monoklonalen Immunglobulinen)
  • Urin:
    • Urin-Eiweißelektrophorese: Nachweis von Bence-Jones-Proteinen
    • Urinsediment: Casts (= Zylinder) aus Bence-Jones-Protein (= Leichtketten) und Tamm-Horsfall-Protein
• Sonografie der Nieren: oft vergrößerte Nieren, im Verlauf verkleinert bei CKD
• Nierenbiopsie: nicht zwingend erforderlich bei eindeutiger Klinik, Labor und Bildgebung eines multiplen Myeloms
• Knochenmarkpunktion: Nachweis von Plasmazellnestern des multiplen Myeloms im Knochenmark

Therapie

• Frühzeitige Dialysetherapie bei akuter Nierenschädigung oder refraktärer Hyperkalzämie
• Rasche Chemotherapie des multiplen Myeloms: Proteasom-Inhibitoren (z. B. Bortezomib), Immunmodulatoren (z. B. Lenalidomid) und Glukokortikoide zur Reduktion der Leichtkettenproduktion
• Supportive Therapie:
  • Hydrierung → Förderung der renalen Ausschwemmung der Leichtketten
  • Therapie der Hyperkalzämie: z.B. Bisphosphonate
  • Nephroprotektion: z.B. Blutdruckeinstellung, Vermeidung nephrotoxischer Medikamente
  • Ggf. Plasmapherese: bei hoher Leichtketten-Konzentration zur raschen Reduktion der Serumspiegels 

 Merke

Bei frühzeitiger, erfolgreicher Reduktion der Leichtketten mittels Chemotherapie und Hydrierung kann sich die Nierenfunktion stabilisieren und sogar teilweise erholen. Ein verzögerter Therapiebeginn führt meist zur chronischen Nierenschädigung mit dauerhafter Dialysepflicht.

Vaskulitiden sind eine Gruppe entzündlicher Erkrankungen der Blutgefäße (Arterien, Arteriolen, Kapillaren, Venolen, Venen). Sie können primär ohne erkennbare Ursache (unklare Ätiologie) oder sekundär infolge anderer Erkrankungen (z.B. Autoimmunerkrankungen, Infektionen) auftreten. Zu den primären Vaskulitiden mit häufiger Nierenbeteiligung gehören die Kleingefäßvaskulitiden, wie die Granulomatose mit Polyangiitis (GPA), sowie eine Vaskulitis mittelgroßer Gefäße, die Panarteriitis nodosa. Grundsätzlich können alle systemischen Vaskulitiden auch die Nierengefäße betreffen. 

 Info

Gemeinsame Merkmale der Nierenbeteiligung bei Vaskulitiden

• Nierenbeteiligung:
  • Kleingefäßvaskulitiden: nekrotisierende Glomerulonephritis mit segmentalen Kapillarschlingennekrosen und ggf. Progredienz zur Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN)
  • Panarteriitis nodosa: häufig ischämische Schäden des Nierenparenchyms infolge einer Obliteration der mittelgroßen Gefäße durch entzündlich-fibrotische Veränderungen
• Klinik:
  • Nephritisches Syndrom
  • Systemische Symptome:
    • Allgemeinsymptome: B-Symptomatik (Fieber, Müdigkeit, ungewollter Gewichtsverlust)
    • Arterielle Hypertonie
    • Hautveränderungen: bei Kleingefäßvaskulitiden insbesondere Petechien oder palpable Purpura
    • Weitere Organbeteiligung: pulmonale Symptome (z.B. Hämoptysen bei GPA), Polyneuropathien, gastrointestinale Beschwerden
• Diagnostik:
  • Autoantikörper-Diagnostik: z.T. ANCA (= antinukleäre zytoplasmatische Antikörper) positiv (ANCA-assoziierte Kleingefäßvaskulitiden)
  • Sonografie der Nieren: oft normal große oder leicht entzündlich-vergrößerte Nieren
  • Nierenbiopse: Goldstandard zur Diagnosesicherung
    • Histologischer Nachweis von entzündlichen Infiltraten (v.a. Lymphozyten und Plasmazellen) in Gefäßwänden, Nekrosen, Fibrosen, bei Kleingefäßvaskulitiden: Glomerulusschäden
• Therapie:
  • Behandlung der Grunderkrankung mittels immunsuppressiver Therapie
  • Nephroprotektion: insbesondere Blutdruckkontrolle und Vermeidung nephrotoxischer Medikamente
  • Bei fortgeschrittener Erkrankung mit Nierenversagen: Dialyse
    • Ggf. Nierentransplantation, jedoch erst nach 6-monatiger Remission der Vaskulitis möglich (!)

 Achtung

Eine rasche Nierenbiopsie bei Verdacht auf eine Vaskulitis mit Nierenbeteiligung ist essenziell, um die Diagnose zu sichern und eine immunsuppressive Therapie frühzeitig einzuleiten!

 Defintion

Kleingefäßvaskulitiden sind entzündliche Erkrankungen der kleinen Gefäße (Arteriolen, Kapillaren und Venolen), deren häufigste und schwerwiegendste Komplikation die nekrotisierende Glomerulonephritis ist. 

ANCA-assoziierte Vaskulitiden

• Formen und Hauptmerkmale:

ANCA-Vaskulitis-Typ	Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) (Synonym: Morbus Wegener)	Mikroskopische Polyangiitis (MPA)	Eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (EGPA) (Synonym: Churg-Strauss-Syndrom)
Beschreibung	Granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis kleiner bis mittelgroßer Gefäße mit charakteristischer Granulombildung	Nicht-granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße	Granulomatöse, nekrotisierende Vaskulitis kleiner bis mittelgroßer Gefäße mit Eosinophilie und Granulombildung
Typische ANCA	cANCA (= zytoplasmatische ANCA, v.a. Anti-Proteinase-3 (PR3-ANCA)) positiv	pANCA (= perinukleäre ANCA, v.a. Anti-Myeloperoxidase (MPO-ANCA)) positiv	pANCA > cANCA positiv, jedoch nicht immer nachweisbar
Nierenbeteiligung	Circa 50%  v.a. pauci-immune, nekrotisierende Rapid-progressive Glomerulonephritis (= RPGN Typ III)	Circa 80%  v.a. pauci-immune, nekrotisierende Rapid-progressive Glomerulonephritis (= RPGN Typ III)	Circa 50% v.a. mesangioproliferative Glomerulonephritis Nur selten Progredienz zur pauci-immune, nekrotisierenden RPGN
Weitere Manifestationen	Frühstadium: Chronische Rhinosinusitis, Otitis media (lokalisierter Befall im oberen Respirationstrakt) Spätstadium: Allgemein: ausgeprägte B-Symptomatik Haut: Petechien, palpable Purpura, Ulzera Bewegungsapparat: Arthralgien, nicht-erosive Arthritis Augen: Keratitis, Episkleritis, retinale Vaskulitis, Uveitis Lunge: pulmonale Rundherde (→ Granulome), Hämoptysen, Dyspnoe Herz: Koronaritis, Perikarditis, Myokarditis Nervensystem: Mono-/Polyneuropathie, Schlaganfall, epileptische Anfälle	Allgemein: ausgeprägte B-Symptomatik Haut: palpable Purpura Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien Augen: Keratitis, Episkleritis, retinale Vaskulitis, Uveitis Lunge: Hämopysen, Dyspnoe	Frühstadium: allergische Rhinosinusitis, schweres allergisches Asthma bronchiale, Polyposis nasi (lokalisierter Befall im oberen + unteren Respirationstrakt) Spätstadium: Nervensystem: Mono-/Polyneuropathie, ZNS-Vaskulitis mit Risiko für Vigilanstörungen, epileptische Anfälle Herz: Koronaritis, Myokarditiis Gastrointestinaltrakt: Koliken, Übelkeit, Erbechen

• Pathophysiologie: autoimmune Entzündungsreaktion, ausgelöst durch antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) gegen körpereigene Strukturen → nekrotisierende Vaskulitis der kleinen Gefäße → nekrotisierende pauci-Immune-Glomerulonephritis bis hin zur pauci-immune Rapid-progressive Glomerulonephritis (= RPGN Typ III) (siehe Artikel → Glomerulonephritis)
• Gemeinsame renale Klinik:
  • Nephritisches Syndrom, progrediente Verschlechterung der Nierenfunktion
  • Renal-bedingte arterielle Hypertonie
  • Bei RPGN: rasche Entwicklung eines terminalen, dialysepflichtigen Nierenversagens
• Diagnostik:
  • Labor:
    • Serum: Entzündungsparameter↑, ANCA positiv, bei EGPA: Eosinophilie
    • Urin: nephritisches Sediment
  • Sonografie der Nieren: normal große, ggf. entzündlich-vergrößerte Nieren
  • Nierenbiopsie: zur Diagnosesicherung
    • Nachweis einer nekrotisierenden Glomerulonephritis mit segmentalen Kapillarschlingennekrosen, ggf. mit extrakapillärer Proliferation (Halbmondbildung) ohne Immunkomplexablagerung (pauci-immune) bei RPGN
  • Röntgen-Thorax und CT: zur Beurteilung der Lungenbeteiligung sowie weiterer Organbeteiligungen
• Therapie bei RPGN:
  • Induktionstherapie: hochdosiert Prednisolon + Cyclophosphamid oder Rituximab für 6 Monate
    • Bei Nierenversagen oder initialer Dialysepflichtigkeit: zusätzlich Plasmapherese zur raschen Reduktion der ANCA
  • Erhaltungstherapie: Azathioprin oder Methotrexat + ggf. niedrigdosiertes Prednisolon

 Merke

Bei unklaren pulmonalen Rundherden oder Hämoptysen sollte differentialdiagnostisch immer an eine GPA gedacht werden!

Immunkomplex-Vaskulitiden

Purpura-Schönlein-Henoch (PSH; Synonym: IgA-Vaskulitis)

• Vaskulitis der kleinen Gefäße durch IgA-Immunkomplexablagerungen in den Gefäßwänden → Aktivierung des Komplementsystems → Gefäßdestruktion
• Insbesondere im Klein- und Schulkindalter (2-10 Jahre), häufig getriggert durch oberen Atemwegsinfekt
• Nierenbeteiligung:
  • Bei Kindern in etwa ⅔ der Fälle, bei Erwachsenen nahezu immer vorhanden
  • IgA-Nephritis (= mesangioproliferative Glomerulonephritis vom IgA-Typ; Immunkomplex-Glomerulonephritis) mit:
    • Episodischer Mikro-/Makrohämaturie und geringer Proteinurie
    • Selten Entwicklung einer Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) Typ II (siehe Artikel → Glomerulonephritis)
• Weitere Manifestationen:
  • Haut: palpable Purpura und/oder Petechien insbesondere an den Streckseiten der unteren Extremität und am Gesäß
  • Gastrointestinaltrakt: diffuser Kolikschmerz, gastrointestinale Blutungen mit blutiger Diarrhö
  • Bewegungsapparat: nicht-erosive Arthritis und Arthralgien (v.a. Kniegelenke und oberes Sprunggelenk)
• Therapie: i.d.R. keine Immunsuppression notwendig, da meist selbstlimiterend
  • Sehr selten bei schwerer Nierenbeteiligung: Glukokortikoide + ggf. Immunsuppressiva

Kryoglobulinämische Vaskulitis 

• Vaskulitis der kleinen Gefäße durch subendotheliale Ablagerung von Kryoglobulinen (= Kälteantikörper)
• 90% assoziiert mit Hepatitis C
• Nierenbeteiligung:
  • Sehr selten, tritt ausschließlich bei schweren Verläufen auf
  • Diffuse membranoproliferative Glomerulonephritis (Immunkomplex-Glomerulonephritis) mit nephrotischem oder nephritischem Syndrom
• Weitere Manifestationen:
  • Haut: durch Kälte ausgelöste oder verstärkte palpable Purpura, Ulzera und/oder Nekrosen insbesondere an den Akren
  • Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien
  • Nervensystem: Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex
  • Leber/Milz: Hepatosplenomegalie
• Therapie:
  • Plasmapherese (bei 37 °C) zur Entfernung von Kryoglobulinen + Glukokortikoide + Cyclophospamid oder Rituximab
  • Bei chronischer Hepatitis C: zusätzlich antivirale Therapie

Für weitere Informationen zu den einzelnen Formen der Glomerulonephritiden: siehe Artikel → Glomerulonephritis

 Definition

Die Nierenbeteiligung bei Polyarteriitis nodosa (PAN; Synonym: Panarteriitis nodosa), eine Immunkomplex-Vaskulitis der mittelgroßen Arterien, ist gekennzeichnet durch eine chronisch-progrediente, transmurale nekrotisierende und obliterierende Entzündung insbesondere der Aa. interlobulares und Aa. arcuatae der Nieren, mit konsekutiver Minderperfusion des Nierenparenchyms und ischämischen Parenchymschäden. 

 Merke

Die kleinen Gefäße (Arteriolen, Kapillaren, Venolen) inklusive der Glomeruli, sind nicht betroffen!

Epidemiologie

• Bei 70-90% der Patient:innen mit Polyarteriitis nodosa

Ursache

• Polyarteriitis nodosa: Immunkomplex-Vaskulitis der mittelgroßen Arterien
  • Assoziation mit Hepatitis B und C (immunologische Reaktion gegen zirkulierende Virusbestandteile), Inzidenz durch Hepatitis-B-Impfung rückläufig
  • Insbesondere Männer mittleren Alters (40–60 Jahre) betroffen

Pathophysiologie

Transmurale, nekrotisierende Entzündung der Gefäßwände (Aa. interlobulares, Aa. arcuatae) → obliterierende Endarteriitis → konsekutive Minderperfusion des Nierengewebes 

→ fokale Ischämien und Infarkte des Nierenparenchyms → Abnahme der Nierenfunktion und/oder akutes Nierenversagen (AKI)

→ Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) → renal-bedingte arterielle Hypertonie

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Niereninfarkte, narbige, unregelmäßige Nierenareale
  • Verdickte und sklerotische Arterien
• Mikroskopische Merkmale:
  • Nekrotisierende Vaskulitis aller Wandschichten (= transmural) mit fibrinoider Nekrose der Gefäßwände
  • Entzündliche Infiltrate aus neutrophilen Granulozyten und mononukleären Zellen

Klinik

• Nephritisches Syndrom, ggf. akutes Nierenversagen bei ausgedehnten Niereninfarkten
• Weitere Manifestationen der Polyarteriitis nodosa:
  • Allgemein: starke B-Symptomatik
  • Haut: Livedo reticularis, schmerzhafte subkutane Knötchen entlang des Arterienverlaufs, Ulzera
  • Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien
  • Nervensystem: Mononeuritis multiplex, Schlaganfall, epileptische Anfälle
  • Gastrointestinaltrakt: postprandiale Angina abdominalis, gastrointestinale Blutungen, Mesenterialinfarkte
  • Herz: circa 80% Koronaritis mit Myokardinfarkten bereits im jungen Alter

Diagnostik

• Körperliche Untersuchung: Blutdruckkontrolle
• Labor:
  • Serum:
    • Nierenretentionsparameter, Entzündungsparameter↑ (insbesondere BSG-Sturzsenkung!)
    • Antikörper-Diagnostik: i.d.R. pANCA negativ
  • Urin: Proteinurie, Hämaturie, nephritisches Sediment
• Sonografie der Nieren: normal große, ggf. entzündlich-vergrößerte Nieren
• Angiografie: Nachweis multipler Mikroaneurysmen, Gefäßstenosen, okkludierter Gefäße
• Nierenbiopsie: Diagnosesicherung durch Nachweis der nekrotisierenden Vaskulitis

Therapie

• Remissionsinduktion: hochdosiert Glukokortikoide + Cyclophosphamid für 6-12 Monate
  • Bei Hepatitis B Assoziation: zusätzliche antivirale Therapie (z.B. Lamivudin)
• Erhaltungstherapie: Azathioprin oder Methotrexat + niedrigdosiert Glukokortikoide

Kollagenosen sind eine Gruppe von entzündlich-rheumatischen, systemischen Autoimmunerkrankungen, die das Bindegewebe betreffen und häufig mit einer signifikanten renalen Beteiligung assoziiert sind, insbesondere bei systemischem Lupus erythematodes (SLE) oder systemischer Sklerose (SSc; = Sklerodermie).

 Info

Gemeinsame Merkmale der Nierenbeteiligung bei Kollagenosen

• Nierenbeteiligung:
  • SLE mit Lupusnephritis: Immunkomplex-Glomerulonephritis mit glomerulären Ablagerungen von Immunkomplexen
  • SSc mit sklerodermatischer Nephropathie: fibrinoide Nekrosen der Arterienwände, Intimafibrose und Tubulusatrophie
• Klinik:
  • Systemische Symptome: B-Symptomatik (Fieber, Müdigkeit, ungewollter Gewichtsverlust), arterielle Hypertonie
  • Sekundäres Raynaud-Syndrom
  • Symmetrische, i.d.R. nicht erosive Arthritiden, Athralgien, Myalgien
  • Hautveränderungen (z. B. Sklerodermie bei systemischer Sklerose oder Schmetterlingserythem bei SLE)
  • Weitere Organbeteiligung: z.B. an Herz, Lungen, Gastrointestinaltrakt, Nervensystem
• Diagnostik:
  • Autoantikörper-Tests: Nachweis von
    • ANA (= antinukleäre Antikörper)
    • ENA (= extrahierbare nukleäre Antikörper): z.B. anti-dsDNA bei SLE, Anti-Scl-70 bei diffuser systemischer Sklerose
  • Sonografie der Nieren: normal große oder vergrößerte Nieren
  • Nierenbiopse: Goldstandard zur Diagnosesicherung
• Therapie:
  • Behandlung der Grunderkrankung je nach Art der Kollagenose, z.B.:
    • SLE mit Lupusnephritis: immunsuppressive Therapie
    • SSc mit sklerodermatische Nephropathie: primär durch Blutdrucksenkung
  • Nephroprotektion: insbesondere Blutdruckkontrolle und Vermeidung nephrotoxischer Medikamente
  • Bei fortgeschrittener Erkrankung mit Nierenversagen: Dialyse
    • Ggf. Nierentransplantation, jedoch erst bei stabiler Grunderkrankung

 Merke

Ein sekundäres Raynaud-Syndrom ist oft ein Frühsymptom systemischer Kollagenosen und sollte bei Verdacht auf Sklerodermie oder SLE abgeklärt werden.

 Definition

Die Lupusnephritis ist eine der häufigsten und schwerwiegendsten Organmanifestationen des systemischen Lupus erythematodes (SLE). Sie ist gekennzeichnet durch eine Immunkomplex-Glomerulonephritis, die von einer mesangialen, mesangioproliferativen, membranoproliferativen und membranösen Glomerulonephritis bis hin zu einer Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) reichen kann.

Epidemiologie

• Bei 50-70 % der Patient:innen mit SLE im Verlauf

Ursache

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE): eine Störung der Autoimmunität mit einer Hyperaktivität der B-Zellen bei simultan verminderter Aktivität der T-Zellen sowie Bildung organunspezifischer Autoantikörper, insbesondere Anti-dsDNA-Antikörper
  • Häufig bei Frauen, insbesondere im gebärfähigen Alter (20-40 Jahre)

Pathophysiologie

Immunkomplexbildung aus Autoantikörpern (z.B. Anti-dsDNA-Antikörper) und Zielantigenen im Blut → Immunkomplexablagerung in den Glomeruli → Komplementsystems-Aktivierung und Infiltration von Entzündungszellen (z.B. Neutrophile, Makrophagen) → Entzündungsreaktionen mit Glomerulonephritis und konsekutiver Destruktion der Glomeruli → ggf. Progredienz zur Rapid-progressive Glomerulonephritis (RPGN) Typ II mit akuter Nierenschädigung (AKI) und/oder chronischer Nierenerkrankung (CKD)

Pathologie

Makroskopische Merkmale

• Zu Beginn: i.d.R. entzündlich-vergrößerte Nieren
• Bei chronischem Verlauf: verkleinerte, narbige Schrumpfnieren

Mikroskopische Merkmale

Klassifikation der Lupusnephritis nach ISN/RPS-Kriterien von 2003:

Klinik

• Abhängig vom Lupusnephritis-Typ:
  • Typ 1: meist asymptomatisch
  • Typ 2: geringe Mikrohämaturie und/oder milde Proteinurie (<1 g/Tag)
  • Typ 3: nephritisches Syndrom, selten nephrotisches Syndrom
  • Typ 4: nephritisches oder nephrotisches Syndrom, arterielle Hypertonie, Nierenfunktionseinschränkung
  • Typ 5: nephrotisches Syndrom
  • Typ 6: progrediente Abnahme der Nierenfunktion bis hin zum terminalen Nierenversagen
• Weitere Manifestationen bei SLE:
  • Allgemein: B-Symptomatik
  • Haut: Schmetterlingserythem (= Lupus-Exanthem), diskoide Läsionen, Photosensitivität, Alopecia areata, Livedo racemosa, sekundäres Raynaud-Syndrom
  • Bewegungsapparat: symmetrische, nicht-erosive Jacaud-Arthritis, Arthralgien, Myalgien
  • Gastrointestinaltrakt: Ösophagitis
  • Lunge: Lungenfibrose, Pleuritis, Lupus-Pneumonitis, Pleuraerguss
  • Nervensystem: Polyneuropathie, Enzephalopathie
  • Herz: Perikarditis, Myokarditis, nicht-infektiöse Endokarditis (= Libman-Sacks-Endokarditis), Perikarderguss
  • Antiphospholipid-Syndrom: rezidivierende venöse und arterielle Thrombembolien

Diagnostik

• Körperliche Untersuchung: engmaschige Blutdruckkontrolle (!)
• Labor:
  • Serum: Nierenretentionsparameter↑
    • Antikörper-Diagnostik: Nachweis von ANA (= antinukleäre Antikörper) + Anti-dsDNA-Antikörper (spezifisch für SLE), Anti-Sm-Antikörper
    • Komplementfaktoren (C3, C4)↓
  • Urin: Hämaturie, Proteinurie, ggf. aktives nephritisches Sediment (Erythrozytenzylinder, Akanthozyten, dysmorphe Erythrozyten)
• Nierenbiopsie: Diagnosesicherung und Grundlage zur Klassifikation und Therapieplanung

 Tipp

Bei Patient:innen mit SLE sind regelmäßige Kontrollen der Nierenfunktion und des Blutdrucks aufgrund der hohen Rate an Nierenbeteiligungen obligat!

Therapie

• Alle Typen:
  • Nephroprotektion:
    • Rasche, konsequente Blutdrucksenkung: 1. Wahl: ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorblocker
    • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen: engmaschige Kontrolle der Medikamenteneinnahme zur Vermeidung weiterer Nierenschäden
  • Kardioprotektion: Statine zur Senkung des kardiovaskulären Risikos
  • Immunmodulation: Hydroxychloroquin
• Weitere Typ-abhängige Therapie:
  • Typ 1: meist keine immunsuppressive Therapie indiziert
  • Typ 2: alleinige Glukokortikoid-Therapie
  • Typ 3 + 4: immer Immunsuppression
    • Induktionstherapie: hochdosiert Prednisolon + Cyclophosphamid oder Mycofenolat mofetil (MMF) für 3-6 Monate
    • Erhaltungstherapie: Azathioprin oder MMF + ggf. niedrigdosiert Prednisolon
    • Bei Therapierefraktärität: Rituximab, Cyclosporin A
  • Typ 5: symptomatische Therapie; Immunsuppression lediglich bei Proteinurie > 3g/24 Std mit z.B. Prednisolon + Cyclophosphamid für 3-6 Monate
  • Typ 6: Nierenersatztherapie mittels Dialyse oder Nierentransplantation, keine Immunsuppression mehr 

 Merke

Bei frühzeitiger Diagnose und Therapie ist die Vermeidung einer Progredienz des Nierenschadens bis hin zur Erholung der Nierenfunktion möglich. Unbehandelt kann sich ein terminales Nierenversagen mit Dialysepflichtigkeit entwickeln.

 Tipp

Regelmäßige Kontrollen von Proteinurie, Komplementfaktoren (C3, C4) und Anti-dsDNA-Titern sind wichtig zur Verlaufsbeurteilung der Lupus-Nephritis.

 Defintion

Die sklerodermatische Nephropathie bezeichnet eine Nierenbeteiligung bei der diffusen systemischen Sklerose (dcSSc). Sie ist gekennzeichnet durch eine Bindegewebsvermehrungs-bedingte obliterierende, mikroangiopathische Schädigung der renalen Arteriolen und kleinerer Arterien. Diese führt zu rezidivierenden renalen Mikroinfarkten und birgt das Risiko einer akuten renalen Krise mit schwerwiegender Hypertonie und akuter Nierenschädigung (AKI).

Epidemiologie

• Bei etwa 50 % der Patient:innen mit progressiver systemischer Sklerose (PSS) im Verlauf
• Eine akute renale Krise tritt bei 10–20 % der Betroffenen auf

Ursache

 Info

Risikofaktoren für eine Nierenbeteiligung bei progressiver systemischer Sklerose

• Nachweis von RNA-Polymerase-III-Antikörper
• Diffuser Befall der Haut
• Hochdosierte Glukokortikoidtherapie

• Diffuse systemische Sklerose (dcSSc): eine Form der systemischen Sklerose (SSc) mit progredienter Sklerosierung von Haut und inneren Organen aufgrund einer überschießenden Fibroblastenaktivität und Kollagenvermehrung

 Merke

Die in der Standardtherapie der systemischen Sklerose eingesetzten Glukokortikoide sind mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Nierenbeteiligung bzw. einer akuten renalen Krise verbunden.

Pathophysiologie

Fibrotische Veränderungen der Intima renaler Arteriolen und kleiner Arterien aufgrund der übermäßigen Fibroblastenproliferation und Kollagenvermehrung → Gefäßstenosen → Minderperfusion der Nieren

→ rezidivierende renale Mikroinfarkte → progrediente Abnahme der Nierenfunktion

→ Aktivierung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) → ausgeprägte renale arterielle Hypertonie → bei circa 10-20% Progredienz zur akuten renalen Krise → akute Nierenschädigung (AKI), maligne Hypertonie und mikroangiopathische hämolytische Anämie 

Folgen: 

→ bleibende chronische Nierenschäden bis terminales Nierenversagen

Pathologie

Makroskopische Merkmale

• Oft narbig verkleinerte Nieren aufgrund multipler fibrotischen Veränderungen und Mikroinfarkte

Mikroskopische Merkmale

• Zwiebelschalenartige, fibrotische Verdickung der Intima von renalen Arteriolen und kleinen Arterien bis in die Glomeruli (sog. Zwiebelschalenmuster) mit Obstruktion des Gefäßlumens
• Vermehrung der mesangialen Matrix, leichte Glomerulosklerose
• Tubulusatrophie und interstitielle Fibrose

Klinik

• Überwiegend milder Verlauf: geringe Proteinurie, renal-bedingte arterielle Hypertonie
• Akute renale Krise (10-20%):
  • Akute Nierenschädigung (AKI) mit rascher Verschlechterung der Nierenfunktion
  • Maligne Hypertonie mit akutem Blutdruckanstieg > 150/85 mmHg
  • Oligurie, Proteinurie, Hämaturie
  • Ggf. Retinopathie, Enzephalopathie, Lungenödeme
• Weitere Manifestationen bei diffuser systemischer Sklerose:
  • Sekundäres Raynaud-Syndrom (häufig als Erstsymptom!)
  • Haut: Sklerosierung der Haut (Sklerodaktylie, Madonnenfinger, Tabaksbeutelmund mit Mikrostomie), stammbetonte Teleangiektasien
  • Bewegungsapparat: Arthralgien, Myalgien
  • Gastrointestinaltrakt: Ösophagusmotilitätsstörungen mit Dysphagie, Dünndarmatonie bis paralytischer Ileus
  • Lunge: basal betonte Lungenfibrose, pulmonale Hypertonie, Alveolitis
  • Herz: Myokardfibrose, Myokarditis, Perikarditis
  • Speicheldrüsen: Sekundäres Sjörgen-Syndrom

Diagnostik

• Anamnese:
  • Verlauf der systemischen Sklerose, v.a. diffuser Hautbefall
  • Stattgehabte Hochdosis-Glukokortikoidtherapie in der Vergangenheit
• Körperliche Untersuchung: engmaschige Blutdruckkontrolle (!) zur Früherkennung der akuten renalen Krise
• Labor:
  • Serum:
    • Nierenretentionsparameter↑
    • Autoantikörper-Tests: Nachweis insbesondere von ANA (= antinukleäre Antikörper) + Anti-Scl-70 (= Anti-Topoisomerase 1 Antikörper, spezifisch für diffuse SSc), ggf. RNA-Polymerase-III-Antikörper (verbunden mit einem höheren Risiko für eine akute renale Krise)
    • Bei akuter renalen Krise: rascher Anstieg des Serum-Kreatinins, Thrombozytopenie, hämolytische Anämie
  • Urin: Proteinurie und Hämaturie
• Sonografie der Nieren: verkleinerte, narbige Nieren bei chronischem Verlauf
• Nierenbiopsie: Diagnosesicherung durch Nachweis der typischen zwiebelschalenartigen Fibrose der Gefäßintima

Therapie

• Nephroprotektion :
  • Rasche, konsequente Blutdrucksenkung: 1. Wahl: ACE-Hemmer oder AT-1-Rezeptorblocker
    • Auch bei initial normotonen Patient:innen mit Verdacht auf akute renale Krise indiziert!
  • Vermeidung nephrotoxischer Substanzen: engmaschige Kontrolle der Medikamenteneinnahme zur Vermeidung weiterer Nierenschäden

 Achtung

Hochdosierte Glukokortikoide sind kontraindiziert, da sie das Risiko für eine akute renale Krise erhöhen!

 Merke

Die frühzeitige Behandlung der (progressiven) systemischen Sklerose und eine engmaschige Kontrolle des Blutdrucks sind entscheidend, um das Risiko einer renalen Krise zu minimieren!

Tritt eine renale Krise ein, ist die Prognose stark von der schnellen Erkennung und Behandlung der renalen Krise abhängig. Bei früher Behandlung kann sich die Nierenfunktion stabilisieren, eine vollständige Erholung ist jedoch selten.

 Achtung

Circa 20-50 % der Patient:innen entwickeln trotz antihypertensiver Therapie ein terminales Nierenversagen mit Notwendigkeit einer Dialysebehandlung!

 Defintion

Die Nierensarkoidose ist eine seltene extrapulmonale Manifestation der Sarkoidose (= Morbus Boeck), einer granulomatösen Systemerkrankung mit Multiorganbefall. Während die Lunge und die Hiluslymphknoten in über 90 % der Fälle betroffen sind, manifestiert sich die Sarkoidose in den Nieren meist als chronische, granulomatöse interstitielle Nephritis. Seltener treten Glomerulopathien oder andere renale Pathologien auf. 

Epidemiologie

• Bei etwa 10-15 % der Patient:innen mit Sarkoidose 

Ursache

• Sarkoidose: entzündliche Erkrankung unklarer Ätiologie, die durch die Bildung nicht-verkäsender Granulome gekennzeichnet ist
  • Insbesondere junge Frauen im Alter zwischen 20 und 40 Jahren betroffen

Pathophysiologie

Entzündung mit Bildung von nicht-verkäsenden epitheloidzelligen Granulomen im interstitiellen Nierenparenchym → tubulo-interstitielle und ggf. glomeruläre Infiltration der Granulome 

• → granulomatöse tubulo-interstitielle Nephritis mit Beeinträchtigung der Tubulusfunktion → selten Progredienz zu chronischer Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen
• → Konversion von 25-(OH) Vitamin D3 (Calcidiol; in Leber gebildet) in das biologisch aktive 1,25-(OH)₂ Vitamin D3 (Calcitriol) durch aktivierte Makrophagen in den Granulomen → intestinale Resorption von Calcium↑ → Hyperkalzämie → Hyperkalzurie → Nephrokalzinose (→ siehe unten Kapitel Nephrokalzinose) und Urolithiasis (v.a. Calciumoxalatsteine)

 Merke

Eine häufige Manifestation der Nierensarkoidose ist die Hyperkalzämie, die durch die Aktivierung von Vitamin D in seine aktive Form durch aktivierte Makrophagen der Granulome verursacht wird.

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Oft vergrößerte Nieren
  • Ggf. sichtbare Granulome: feste, gelbliche Knötchen im Nierenparenchym
• Mikroskopische Merkmale:
  • Nicht-verkäsende (= ohne zentrale Nekrose) Granulome im Interstitium aus Epitheloidzellen, Langhans-Riesenzellen, einem schmalen Lymphozytensaum und aktivierten Makrophagen
  • Ggf. Tubulusatrophie und interstitieller Fibrose durch Granulominfiltration
  • Selten glomeruläre Beteiligung mit segmentaler Glomerulosklerose

Klinik

• Symptome der Tubulusschädigung und Nephrokalzinose: Polyurie, Polydipsie, Hyperkalzämie-Zeichen wie Übelkeit, Erbrechen oder Muskelschwäche (→ siehe unten Kapitel Nephrokalzinose)
• Ggf. Symptome einer begleitenden Urolithiasis: Flankenschmerzen, Hämaturie
• In fortgeschrittenen Fällen: Symptome einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen (→ siehe Artikel chronische Nierenerkrankung)

Diagnostik

• Labor:
  • Serum:
    • Nierenretentionsparameter↑
    • Hyperkalzämie, 1,25-(OH)₂ Vitamin D3↑
    • Sarkoidosemarker: BSG↑, ACE↑, polyklonale Hypergammaglobulinämie
  • Urin: Hyperkalzurie, ggf. geringe tubuläre Proteinurie, Leukozyturie
• Sonografie der Nieren: oft vergrößerte Nieren, Zeichen einer Nephrokalzinose oder Nephrolithiasis
• Röntgen-Thorax: ggf. Zeichen einer pulmonalen Sarkoidose (bihiläre Lymphadenopathie, retikulonoduläre Zeichnungsvermehrung, Lungenfibrose)
• Nierenbiopsie: Diagnosesicherung durch Nachweis von nicht-verkäsenden epitheloidzelligen Granulomen im Interstitium

Therapie

• Indikation zur Therapie:
  • Hyperkalzämie (symptomatisch oder persistierend)
  • Progrediente Nierenfunktionseinschränkung
  • Ausgeprägte Nephrokalzinose oder tubuläre Dysfunktion
• Therapieschema:
  • 1. Glukokortikoide (GCS) z.B. Prednisolon i.v. → Reduktion der Granulombildung und interstitiellen Entzündungsreaktion, Senkung des Serumkalzium-Spiegels
    • Zusätzlich ggf. Bisphosphonate zur Hemmung der Kalziumfreisetzung
  • 2. Bei Versagen der GCS-Monotherapie: reduzierte Glukokortikoid-Dosis + zusätzliches Immunsuppressivum z.B. Azathioprin oder Methotrexat, bei Therapieversagen: z.B. Cyclophosphamid oder TNFα-Inhibitoren 

 Info

Glukokortikoide senken den Serumkalzium-Spiegel durch eine Verringerung der intestinalen Kalziumresorption und Hemmung der Aktivierung von Vitamin D durch die aktivierten Makrophagen der Granulome.

 Tipp

Regelmäßige Kontrolle von Serumkalzium, Kreatinin und ACE-Wert ist entscheidend zur Beurteilung der Krankheitsaktivität und Nierenfunktion bei Sarkoidose.

 Definition

Die Uratnephropathie ist eine Manifestation der akuten oder chronischen Hyperurikämie (= Harnsäurespiegel ≥ 6,5 mg/dl) in den Nieren, gekennzeichnet durch die Ausfällung von Uratkristallen (= Harnsäurekristallen) im Tubulussystem und/oder Nierenparenchym.

Unterschieden werden eine akute Uratnephropathie mit einer akuten intratubulären Ausfällung großer Mengen an Uratkristallen und Verstopfung des Tubuluslumens sowie eine chronische Uratnephropathie mit der tubulo-interstitiellen Ablagerung von Uratkristallen und der Entwicklung einer chronischen interstitiellen Nephritis.

Epidemiologie

• Akute Uratnephropathie: insbesondere im Rahmen eines Tumorlyse-Syndroms bei Patient:innen mit hämatologischen Neoplasien
• Chronische Uratnephropathie: selten, aufgrund moderner Therapien zur Harnsäuresenkung bei chronischer Gicht

Ursache

• Akute oder chronische Hyperurikämie (= Harnsäurespiegel ≥ 6,5 mg/dl)

  Hyperurikämie Ursachen:	~90% primär	~10% sekundär
  Harnssäureausscheidung↓	Genetische Prädisposition (in Kombination mit anderen Faktoren)	Chronische Nierenerkrankung (CKD) mit gestörter Nierenfunktion Medikamente, z.B. Diuretika, Metformin Fasten (Exzessiver) Alkoholkonsum
  Harnsäureproduktion↑	Lesch-Nyhan-Syndrom (= X-chromosomal rezessive Mutation der Hypoxanthin-Guanin-Phosphoryltransferase (HGPRT) mit konsekutivem Enzymmangel)	Starker, schneller, erhöhter Zelluntergang z.B. bei Tumorlysesyndrom (insbesondere infolge von Chemotherapie oder Radiatio bei Leukämie) Erhöhter Zell-Turnover, z.B. myeloproliferative Erkrankungen, Malignome, Akromegalie Hämolyse Gykogenose Typ 1 (= Morbus von Giercke) Einnahme stark purinhaltige Nahrungsmittel (z.B. Fleisch, Innereien, Alkohol wie Bier und Spirituosen) Hohe Einnahme von Zuckerersatzstoffen (z.B. Fructose, Xylit, Sorbit)

   Merke

  Alkohol kann sowohl zu einer erhöhten Harnsäureproduktion (u.a. aufgrund von häufig hohem Puringehalt) als auch zu einer gestörten Harnsäureausscheidung (u.a. durch den Abbau zu Laktat → Lactatazidose, bei exzessivem Konsum erhöhte Produktion von Ketonkörpern → Ketoazidose, Dehydratation, toxische Nierenschädigung) führen. 

  Pathophysiologie

  Allgemein bei Hyperurikämie: erhöhte Harnsäureproduktion und/oder verringerte Harnsäureausscheidung → Harnsäurekonzentration im Urin oder Blut übersteigt deren Löslichkeitsgrenze → Ausfällung der Harnsäure mit Natrium als Urat (= Salz der Harnsäure) → Bildung von Uratkristallen (= Natrium-Harnsäurekristallen) u.a. auch in den Nieren

  • Akute Uratnephropathie: schneller, starker Anstieg des Harnsäurespiegels > 20. mg/dl (z.B. bei Tumorlyse-Syndrom) → akute intratubulären Ausfällung von Uratkristallen in großen Mengen → akute Verstopfung der Tubuli- oder Ureterlumina → akuten Nierenschädigung (AKI)
  • Chronische Uratnephropathie (= Gichtnephropathie): chronische Hyperurikämie (Harnsäurespiegel ≥ 6,5 mg/dl) insbesondere im Rahmen einer chronischen Gicht → Ausfällung von Uratkristallen im Nierenparenchym (eher selten intratubulär!) → chronische interstitielle Nephritis → selten Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD)

 Achtung

Der bedeutendster Risikofaktor für die Progredienz einer chronischen Uratnephropathie zur chronischen Nierenerkrankung ist eine begleitende arterielle Hypertonie!

 Info

Exkurs: Physiologie der Harnsäure und Harnsäureausscheidung

Harnsäure entsteht durch Oxidation und Dehydrogenierung aus Xanthin, welches ein Abbauprodukt insbesondere der RNA- und DNA-Purinbasen Adenin und Guanin ist. 

Die Ausscheidung der Harnsäure erfolgt zu circa 75% renal. Hierbei wird die Harnsäure frei glomerulär filtriert und circa 90% der Harnsäure im proximalen Tubulus u.a. über den URAT1 (= Urat-Transporter 1) und den OAT1/OAT3 (= organische Anionentransporter 1 und 3) wieder rückresorbiert. Dies stellt sicher, dass der Körper Harnsäure in physiologisch sinnvollen Mengen behält, da Harnsäure antioxidative Eigenschaften besitzt und eine potenzielle Schutzfunktion vor freien Radikalen hat.

Ein weiterer Anteil der Harnsäure wird über spezifische Transporter wie ABCG2 (= ATP-binding cassette sub-family G member 2) und NPT1 (= Natriumphosphat-Cotransporter Typ 1) aktiv tubulär sezerniert. 

Die Prozesse der glomerulären Filtration, tubulären Rückresorption und Sekretion stehen in einem dynamischen Gleichgewicht, das durch verschiedene Faktoren beeinflusst wird. 

Folgend werden die Harnsäureausscheidung beeinflussende beispielhafte Faktoren dargestellt: 

Hemmung der Harnsäureausscheidung	Förderung der Harnsäureausscheidung
Saurer Urin (pH↓→ Löslichkeit der Harnsäure↓), z.B.: Fasten → Ketoazidose Metformin, Alkoholexzess → Laktatazidose	Basischer Urin (pH↑→ Löslichkeit der Harnsäure↑) Harnalkalisierung z.B. mit Alkalizitraten
Medikamente, z.B.:  Diuretika z.B. Thiaziddiuretika Metformin → Lakatazidose	Medikamente, z.B.: SGLT2-Inhibitoren

 Info

Exkurs: Wechselwirkungen am URAT1-Transporter (proximaler Tubulus)

Hemmung der Harnsäure-Rückresorption: 

• Laktatazidose oder Ketoazidose: kompetitive Hemmung der Harnsäure-Rückresorption durch Konkurrenz von Laktat bzw. Ketonkörpern um die Transportkapazitäten der URAT1-Transporters
• Azidose allgemein: Hemmung der Aktivität des URAT1-Transporters bei niedrigem pH-Wert

Förderung der Harnsäure-Rückresorption: 

• SGLT2-Inhibitoren: Senkung der tubulären Glucoserückresorption → Steigerung des intratubulären osmotischen Drucks → indirekte Hemmung des URAT1-Transporters → Förderung der Harnsäureausscheidung 

Wechselwirkungen am OAT1/OAT3-Transporter (proximaler Tubulus)

Hemmung der Harnsäure-Rückresorption: 

• Thiaziddiuretika: kompetitive Hemmung der Harnsäure-Rückresorption durch die Konkurrenz um die Transportkapazitäten am OAT1/OAT3-Transporter

Weitere Medikamente: einige nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) und Antibiotika können ebenfalls die Funktion der OAT-Transporter beeinflussen und somit die Harnsäureausscheidung modulieren.

Pathologie 

• Makroskopische Merkmale:
  • Oft vergrößerte Nieren
  • Ggf. sichtbare Harnsäurekristalle in Form von gelblichen oder orangefarbenen Ablagerungen
• Mikroskopische Merkmale:
  • Harnsäurekristalle in den proximalen Tubuli und interstitiell
  • Interstitielle Fibrose und Entzündungsinfiltrat (v.a. Lymphozyten und Plasmazellen)
  • Ggf. Tubulusschäden

Klinik

• Akute Uratnephropathie: akute Nierenschädigung (AKI; → siehe Artikel akute Nierenschädigung)
• Chronische Uratnephropathie:
  • Ggf. Symptome durch begleitende Urolithiasis mit Harnsäuresteinen: Flankenschmerzen und Hämaturie
  • Ggf. Symptome der chronischen Gicht:
    • Rezidivierende Gichtanfälle mit symptomfreien Intervallen: sehr schmerzhafte, häufig nächtlich beginnende, maximal 24 Std anhaltende Monoarthritis, insbesondere des Großzehengrundgelenks (= Podagra)
    • Gichttophi (= Uratablagerungen in Knochen und/oder Weichteilen)
  • In fortgeschrittenen Fällen: Symptome einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen (→ siehe Artikel chronische Nierenerkrankung)

Diagnostik

• Anamnese: frühere Gichtanfälle oder Urolithiasis durch Harnsäuresteine, bekannte Hyperurikämie
• Klinische Untersuchung: bei chronischer Gicht ggf. Monoarthritis-Zeichen oder Nachweis von Gichttophi
• Labor:
  • Akute Uratnephropathie (insbesondere bei Tumorlyse-Syndrom):
    • Massiv erhöhte Harnsäurespiegel (> 20 mg/dl)
    • Elektrolytverschiebungen: z.B. Azidose, Hypokalzämie, Hyperkaliämie, Hyperphosphatämie
  • Chronische Uratnephropathie:
    • Hyperurikämie (Harnsäurespiegel ≥ 6,5 mg/dl)
    • Albuminurie
  • Beide Formen: Nierenretentionsparameter↑, Harnsäurekristalle im Urinsediment
• Sonografie der Nieren: ggf. vergrößerte Nieren, Nachweis echoreicher Ablagerungen
• Nierenbiopsie: selten erforderlich, nur bei unklaren Befunden 

 Tipp

Tumore, als potenzielle Ursache der Hyperurikämie, sollten diagnostisch ausgeschlossen werden!

Therapie

• Behandlung der Hyperurikämie: Urikostatika, v.a. Allopurinol (=Xanthinoxidase-Hemmer), Ultima ratio: Dialyse
• Prophylaxe der Ausfällung von Uratkristallen allgemein sowie Therapie (=Chemolitholyse) und/oder Prophylaxe der Urolithiasis:
  • Ausreichende Flüssigkeitseinnahme zur Förderung der Harnproduktion (mindestens 2–3 Liter/Tag)
  • Harnalkalisierung mittels Alkalizitraten (z.B. Natriumbicarbonat (NaHCO₃) oder Kaliumnatriumhydrogenzitrat)

 Tipp

Bei Risikopatienten, wie beispielsweise solchen mit großer Tumorlast oder vorbestehender Nierenfunktionsstörung, sollte eine prophylaktische Hydratation sowie die Gabe von Allopurinol und Alkalizitraten vor Beginn einer Chemotherapie erfolgen, um ein Tumorlyse-Syndrom zu vermeiden.

 Defintion

Die Nephrokalzinose oder hyperkalzämische Nephropathie ist eine chronische interstitielle Nephritis, die durch die Ablagerung von Kalziumsalzen (z.B. Kalziumphosphat, Kalziumoxalat) im interstitiellen Nierenparenchym und den distalen Tubuli infolge einer chronischen Hyperkalzämie und/oder Hyperkalzurie entsteht.

Epidemiologie 

• Selten

Ursache

• Insbesondere primärer Hyperparathyreoidismus (pHPT; → ursächlich für circa 80% der ambulanten Hyperkalzämien)
• Tumorinduziert
  • Paraneoplastische Hyperkalzämie (durch die Bildung von Parathormon-related Peptides (PTHrP): insbesondere bei kleinzelligem Bronchialkarzinom, Nierenzellkarzinom, Ovarialkarzinom
  • Osteolytische Tumoren: insbesondere Plasmozytom, Knochenmetastasen (v.a. bei Lungen-, Mamma-, Nierenzell-, Prostatakarzinom)
• Weitere Ursachen:
  • granulomatöse Erkrankungen wie Sarkoidose oder Tuberkulose (erhöhte Vitamin D3 Aktivierung durch aktivierte Makrophagen der Granulome)
  • Vitamin-D-Intoxikation
  • Medikamentennebenwirkung bei z.B. Thiaziddiuretika oder Lithium
  • primäre oder sekundäre Oxalose

Pathophysiologie

Hyperkalzämie → Hyperkalzurie → generalisierte, diffuse zytoplasmatische Ablagerung von Kalziumsalzen in den Tubulus- und Nierenparenchymzellen sowie interstitiell → Parenchymverkalkungen, kalkbedingte Infarkte mit Tubulusepithelnekrosen und -atrophie, degenerative Veränderungen wie eine ADH-Resistenz der Sammelrohre (→ Ausbildung eines Diabetes insipidus renalis), interstitielle Fibrose → zunehmende Obstruktion des Tubulussystems und gestörte Tubulusfunktion mit Elektrolytverlusten (insbesondere Natrium, Kalium, Phosphat) → selten Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen

Pathologie 

• Makroskopische Merkmale:
  • Diffuse Verkalkungen insbesondere in der Nierenrinde und im Nierenmark (v.a. Markpyramiden)
• Mikroskopische Merkmale:
  • Frühstadium: diffuse intrazelluläre Kalziumablagerungen in Mitochondrien und Lysosomen
  • Spätstadium: diffuse Kalziumablagerungen in der Basalmembran der Tubuli und interstitiell, Tubulusnekrosen- und atrophien, interstitielle Fibrose

Klinik

• Meist asymptomatisch
• Ggf. Symptome der Hyperkalzämie: z.B. Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Lethargie, Muskelschwäche, Arrhythmien
• Ggf. Symptome durch begleitende Urolithiasis mit kalziumhaltigen Harnsteinen (v.a. Kalziumoxalatsteine): Flankenschmerzen und Hämaturie
• Ggf. Diabetes insipidus renalis: Polyurie, Polydipisie
• In fortgeschrittenen Fällen: Symptome einer chronischen Nierenerkrankung (CKD) bis hin zum terminalen Nierenversagen (→ siehe Artikel chronische Nierenerkrankung)

Diagnostik

• Anamnese und klinische Untersuchung: oft unauffällig, ggf. Symptome der Hyperkalzämie, ggf. bekannte assoziierte Vorerkrankung (z.B. pHPT, Tumorerkrankungen, Sarkoidose)
• Labor:
  • Serum:
    • Nierenretentionsparameter↑
    • Hyperkalzämie (= Gesamtkalzium >2,65 mmol/L bzw. ionisiertes Kalzium >1,35 mmol/L),
    • Elektrolytverluste: Hyponatriämie, Hypokaliämie, Hypophosphatämie
  • Urin: oft unauffällig, ggf. Hyperkalzurie und/oder Mikro-/Makrohämaturie
• Sonografie der Nieren: sichtbare, echoreiche Kalkablagerungen mit Schallschatten
• Nierenbiopsie: selten erforderlich, nur bei unklaren Befunden 

 Tipp

Parenchymverkalkungen treten differentialdiagnostisch auch bei der Analgetika-Nephropathie, der Markschwammniere oder bei renal-tubulärer Azidose (RTA) auf.

Therapie

• Behandlung der Hyperkalzämie:
  • Förderung der Kalzium-Elimination: Volumengabe mittels 0,9%-ige NaCl-Lösung, dann forcierte Diurese mit Furosemid, ultima ratio: Dialyse
  • Reduktion der Kalziumzufuhr: kalziumarme Ernährung, ggf. Glukokortikoide
  • Hemmung der Osteoklastenbildung und -aktivität: z.B. Bisphosphonate
  • Elektrolytausgleich
  • Ggf. Prophylaxe der Urolithiasis: Harnalkalisierung mittels Alkalizitraten, z.B. Natriumbicarbonat (NaHCO₃) oder Kaliumnatriumhydrogenzitrat bei Kalziumoxalatsteinen
  • Behandlung der Grunderkrankung: z.B. Resektion der Nebenschilddrüsen bei primärem Hyperparathyreoidismus, Tumortherapie

 Achtung

Eine forcierte Diurese sollte immer erst nach Volumengabe erfolgen, da sich die Hyperkalzämie sonst verschlimmern kann!

 Definition

Die Analgetikanephropathie ist eine chronische tubulo-interstitielle Nephritis mit charakteristischen renalen Papillennekrosen infolge einer langjährigen, exzessiven Einnahme von Analgetika-Mischpräparaten oder COX-Hemmern.

Epidemiologie

• Inzidenz abnehmend aufgrund strengerer gesetzlicher Regulierungen für den Verkauf von Analgetika-Mischpräparaten
• Insbesondere Frauen zwischen 40-50 Jahren betroffen

Ursache

• Langjährige, exzessive Einnahme von:
  • COX-Hemmern: z.B. ASS, Ibuprofen
  • Analgetika-Mischpräparaten: Kombination aus mindestens zwei Analgetika (z.B. ASS + Paracetamol) und Zusatzstoffen wie Coffein, Codein oder Barbituraten
  • Paracetamol: v.a. bei chronischer Überdosierung

Pathophysiologie

Cyclooxygenase (COX)-Hemmung → verminderte Synthese des vasodilatativ wirkenden Prostaglandins E2 → chronische Minderperfusion der Nieren und Akkumulation schädigender Metabolite wie Paracetamol in den Nierenpapillen → oxidative Zellschäden und Ischämie der Papillen → Papillennekrosen →Tubulusschädigung → chronisch progrediente tubulo-interstitielle Fibrose → ggf. Progredienz zur chronischen Nierenerkrankung (CKD)

Pathologie

• Makroskopische Merkmale:
  • Narbig verkleinerte Nieren mit unregelmäßiger, höckriger Oberfläche
  • Narbig eingezogene Rinde über den betroffenen Markpyramiden
  • Papillenkalzifikationen (= sichtbare Verkalkungen im Bereich der Papillen)
• Mikroskopische Merkmale:
  • Pathognomonische Papillennekrosen
  • Fortschreitende tubulo-interstitielle Fibrose und Tubulusatrophie
  • Infiltration von Makrophagen und Lymphozyten

Klinik

• Meist lange asymptomatisch, Diagnose häufig als Zufallsbefund
• Spätsymptome bei manifester chronischer Nierenerkrankung (sehr selten):
  • Grau-bräunliches Hautkolorit durch kutane Ablagerung von Analgetika-Metaboliten
  • Kolikartige Flankenschmerzen und Hämaturie durch Abgang von Papillennekrosen
  • Gastrointestinale Beschwerden
  • Zeichen einer renalen Anämie bei CKD

Diagnostik

• Anamnese:
  • Chronische Analgetikaeinnahme, insbesondere bei Patient:innen mit chronischen Schmerzen (z.B. Kopfschmerzen, Arthrose)
  • Hinweise auf Analgetikaabusus (z.B. Analgetika-Kopfschmerz)
• Labor:
  • Serum: Nierenretentionsparameter↑, ggf. Hyponatriämie und Hypokaliämie
  • Urin: sterile Leukozyturie, gering ausgeprägte tubuläre Proteinurie und Mikrohämaturie
• Sonografie der Nieren: verkleinerte Nieren mit unregelmäßiger, höckriger Oberfläche, ggf. Nachweis von Papillenkalzifikationen
• Nierenbiopsie: selten erforderlich; Nachweis von Papillennekrosen und interstitieller Fibrose

 Merke

Papillennekrosen sind pathognomonisch für die Analgetika-Nephropathie.

Therapie

• Absetzen nephrotoxischer Analgetika: konsequent und dauerhaft!
  • Alternativ: Einsatz von nicht-nephrotoxischen Analgetika unter ärztlicher Kontrolle
• Symptomatische Therapie und Behandlung der Komplikationen 

 Info

Bei einem Serum-Kreatininwert < 3 mg/dl und konsequenter Analgetikakarenz ist eine Erholung der Nieren möglich.

 Achtung

Circa 1% der Patient:innen entwickeln eine chronische Nierenerkrankung, insbesondere bei einem Serum-Kreatininwert von >3 mg/dl.

 Tipp

Bei Patient:innen mit chronischer Analgetikaeinnahme sollte die Nierenfunktion regelmäßig kontrolliert werden, um eine frühe Diagnose zu ermöglichen.