Sicherung der Atemwege

Eine reine Maskenbeatmung (nicht invasive Ventilation) kann bei kurzzeitiger respiratorischer Insuffizienz und vor oder zwischen Intubationsversuchen erfolgen.

• Position einnehmen:
  • Am Kopfende von Patient:in
  • Patient:in liegt flach auf dem Rücken
• Bedingungen optimieren
  • Verbesserte Jackson-Position („Schnüffel-stellung“)
  • Wirkeintritt der Anästhetika erleichtert die Maskenbeatmung
  • Richtige Maske auswählen
  • Bei Bedarf: Guedel- oder Wendl-Tubus verwenden
• C-Griff zur Sicherung der Beatmungsmaske
  • Maske mit Daumen und Zeigefinger fixieren
  • Kleiner Finger in Kieferwinkel → Vorschieben des Unterkiefers (~Esmarch-Handgriff)
  • Ring- und Mittelfinger an Unterrand des Unterkiefers
• Manuelle (oder maschinelle) Beatmung
  • Inspirationsdruck sollte <20 cmH₂O sein, um Magenüberblähung zu vermeiden → Entspricht dem Verschlussdruck des unteren Ösophagussphinkters

• Ziel der verbesserten Jackson-Position: Kopflagerung zur Öffnung der oberen Atemwege → Angleichung der oralen, pharyngealen und trachealen Achse durch Hochlagerung und Überstreckung
• Verwendung: Goldstandard zur Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation

• Der C-Griff bietet die Möglichkeit, mit einer Hand die Beatmungsmaske zu fixieren und mit der anderen über den Beatmungsbeutel zu beatmen
• Maske mit Daumen und Zeigefinger fixieren
• Kleiner Finger in Kieferwinkel → Vorschieben des Unterkiefers (~Esmarch-Handgriff)
• Ring- und Mittelfinger an Unterrand des Unterkiefers

 Achtung

Druck auf den Mundboden und die Augen sollte vermieden werden → Einengung des Atemwegs, Erbrechen, Augenschäden!

 Tipp

Bei der Maskenbeatmung soll das Gesicht möglichst in die Maske gezogen werden (siehe Pfeil) und nicht die Maske auf das Gesicht gedrückt werden. Gleichzeitig kann der Kopf überstreckt und der Kiefer Richtung Decke vorgeschoben werden, um die Atemwege zu öffnen.

• Wenn beim einfachen C-Griff eine Leckage auftritt, kann der Doppel-C-Griff verwendet werden
• Die Beatmung mit dem Beatmungsbeutel muss dann ein Helfer übernehmen (2-Helfer-Technik)

 Tipp

Die Maskenbeatmung sieht leicht aus, benötigt aber doch viel Übung. Wenn es nicht direkt klappt, frage frühzeitig um Hilfe und nutze den Doppel-C-Griff!

• Vollbart → Erschwert die Abdichtung
• Zahnlosigkeit
• Adipositas
• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom (OSAS) oder Schnarchen
• Mallampati ≥ 3
• Thyreomentaler Abstand <6 cm
• Pathologien im Kopf-Hals-Bereich (Bestrahlung, Operationen, Tumore etc.)

Bezeichnung	Beschreibung	Verwendung
Pharyngealtuben (liegen im Pharynx, kein Aspirationsschutz)
Wendl-Tubus		Nasopharyngealer Tubus  (flexibler Kunststoff) Offenhalten der Atemwege bei leicht eingeschränkter Vigilanz Ggf. Lokalanästhetika-Gel verwenden Besser toleriert als Guedel-Tubus Cave: Nasenbluten, Schädelbasisverletzungen Dicke: ~Orientierung am kleinen Finger der Patient:innen Länge: ~von Nasenspitze bis Ohrläppchen
Guedel-Tubus		Oropharyngealer Tubus  (Fester Kunststoff) Beim Einführen zeigt die Spitze zuerst Richtung hartem Gaumen, dann 180° Wendung Offenhalten der Atemwege bei bewusstlosen Patient:innen → Verbesserung der Maskenbeatmung Nicht verwenden bei vorhandenen Abwehrreflexen wegen Aspirationsgefahr Länge: ~Abstand von Mundwinkel bis Ohrläppchen Größe für Erwachsene: 2–4
Supraglottische Atemwegshilfen (Kein sicherer Aspirationsschutz)
Larynxmaske 1. Generation		Maske mit aufblasbarem Cuff. Sie dichtet den Bereich um den Kehlkopf herum ab „Standardlarynxmaske“ Geeignet für die Allgemeinanästhesie Meist kürzere Eingriffe mit geringem Aspirationsrisiko!
Larynxmaske 2. Generation		Larynxmaske mit zusätzlichem Drainagekanal (Absaugen von Mageninhalt) und verstärkter Spitze Mit Cuff: klassische Larynxmasken (z. B. ProSeal®, Supreme®) Ohne Cuff: i-gel® (anatomisch geformtes Gelmaterial, kein Aufblasen erforderlich, schnelle Anwendung) Ziel dieser Gruppe ist es, eine bessere Abdichtung zu gewährleisten Über den Drainagekanal sollte eine Magensonde eingelegt werden. Über diese kann gastrale Refluxflüssigkeit abgesaugt werden Notfallmedizinischer Einsatz beim schwierigen Atemweg
Larynxtubus		Tubus mit zwei aufblasbaren Cuffs. Der obere Cuff dichtet den Pharynx ab, der untere die Speiseröhre. Die Beatmung erfolgt durch eine seitliche Öffnung In der Anästhesie weniger genutzt → Notfallmedizinischer Einsatz beim schwierigen Atemweg

Vorteile supraglottischem Atemwegshilfen gegenüber der endotrachealen Intubation

• Möglichkeit der Atemwegssicherung bei schwieriger Intubation
• Keine Muskelrelaxierung notwendig
• Schnellere Ein- und Ausleitung → Geringere Kosten
• Einfache Platzierung, schnell erlernbar
• Geringere Reizung der Atemwege → Seltener: Heiserkeit, Laryngospasmus
• Keine einseitige oder ösophageale Fehlanlage

 Tipp

Für einen guten Sitz der Larynxmaske ist der richtige Cuff-Druck entscheidend. Dieser ist herstellerabhängig, sollte aber in der Regel 60 cmH₂O nicht überschreiten.

• Absolute Kontraindikationen
  • Nichteinhaltung der Nüchternheit vor der Operation
  • Erhöhtes Aspirationsrisiko
  • Notwendigkeit eines regelmäßigen Trachealzugangs
  • Kleine Mundöffnung (<2 cm)
  • Pathologien der oberen Atemwege (Tumore, Blutungen, Voroperationen)
  • Ein-Lungen-Ventilation
  • Schwere gastroösophageale Refluxerkrankung, symptomatische Hiatus- oder Zwerchfellhernien
• Relative Kontraindikationen (Unter einer kritischen Indikationsstellung können Larynxmasken der 2. Generation zum Teil verwendet werden)
  • Hohe Beatmungsdrücke (>20 cmH₂O)
  • Laparoskopische Operationen
  • Adipositas (>30 kg/m²)
  • Lagerung (Bauchlagerung, sitzende Lagerung, intraoperativ schwer zugängliche Atemwege)

• Tubusgrößen Erwachsene:
  • Häufig: 7,5er Tubus mit einem Innendurchmesser (ID) von 7,5 mm (abhängig von Größe und Geschlecht Tubusgrößen von 7–8,5)
  • Doppellumentubus: Außendurchmesser in Charrière/French
    • Bei Frauen: ~35 oder 37 Ch
    • Bei Männern: ~39 oder 41 Ch
• Tubusgrößen Kinder:
  • (Alter/4) + 4,5 = Innendurchmesser des Tubus in mm
  • Orientierend: Der kleine Finger entspricht ungefähr dem Außendurchmesser des passenden Tubus
• Larynxmasken
• Erwachsene (abhängig vom Gewicht): ~Größe 4–5

 Tipp

Klinikinterne Standards beachten!

 Definition

EFONA:

Emergency Front Of Neck Access = Notfallkoniotomie

Bei der Notfallkoniotomie wird das Ligamentum cricothyroideum medianum eröffnet, um einen direkten chirurgischen Atemweg unterhalb der Glottis zu schaffen. Sie stellt die Ultima Ratio bei einer CICO-Situation („cannot intubate, cannot oxygenate“) dar, wenn weder Maskenbeatmung noch supraglottische Atemwegshilfen oder endotracheale Intubation eine ausreichende Oxygenierung und Ventilation gewährleisten können.

 Info

Im präklinischen Notfall gilt die Skalpell-Bougie-Technik als bevorzugte Standardmethode.

 Merke

• Bei einer CICO-Situation ist ein sofortiges, entschlossenes Handeln erforderlich
• Häufig stellt bereits die bewusste Entscheidung zur Koniotomie sowie die klare Kommunikation im Team den entscheidenden Schritt dar, um kritische Verzögerungen zu vermeiden
• Klare Teamkommunikation: „Wir benötigen jetzt einen chirurgischen Atemweg!“

1. Vorbereitung und Lagerung:

• Patient:in in Rückenlage positionieren, die Schultern leicht unterpolstern und den Kopf vorsichtig überstrecken („sniffing position“), sofern kein Verdacht auf eine HWS-Verletzung besteht
• Kontinuierliches Monitoring mittels Pulsoxymetrie, EKG und Blutdruckmessung etablieren sowie eine maximale Präoxygenierung durchführen
• Die durchführende Person positioniert sich seitlich am Kopfende → die dominante Hand zeigt dabei nach kranial (Rechtshänder:innen links, Linkshänder:innen rechts)
• Benötigtes Material vorbereiten:
  • Sterile Handschuhe
  • Hautdesinfektion
  • Skalpell 
  • Bougie
  • Blockbarer Tubus (ID 6,0 mm)
  • 10-mL-Blockerspritze
  • Fixiermaterial

2. Identifikation der anatomischen Landmarken: 

• Zur anatomischen Orientierung den sogenannten „Laryngeal Handshake“ durchführen
• Den Ringknorpel palpieren und darunter das Ligamentum cricothyroideum medianum identifizieren
• Den Larynx mit Daumen und Mittelfinger stabilisieren und die Membran mit dem Zeigefinger fixieren

3. Quere Stichinzision:

• Mit der dominanten Hand eine quer verlaufende Stichinzision durch Haut und Ligamentum cricothyroideum medianum durchführen
• Dabei zeigt die Skalpellklinge zur durchführenden Person

4. Zugangserweiterung:

• Das Skalpell um etwa 90° nach kaudal (Richtung Füße) rotieren, sodass die Klinge den eröffneten Zugang offen hält
• Die Öffnung anschließend durch leichten Zug zur Behandler:in erweitern

 Achtung

Ein Verrutschen des Skalpells vermeiden, da andernfalls der Zugang verloren gehen kann.

5. Bougie-Einlage:

• Das Skalpell gegebenenfalls in die nicht dominante Hand übernehmen
• Den Bougie mit nach kaudal gerichteter Krümmung entlang der Skalpellklinge in die Trachea vorschieben
• Den Bougie etwa 15 cm tief einführen, sicher fixieren und anschließend das Skalpell entfernen

 Tipp

Beim Vorschieben sind häufig sogenannte tracheale Klicks über die Knorpelspangen palpierbar

6. Tubusplatzierung:

• Den Tubus über den Bougie in die Trachea vorschieben
• Bei Widerstand vorsichtige Rotationsbewegungen durchführen
• Bougie entfernen
• Cuff blocken (Ziel ≤ 30 cmH₂O)
• Tubus sicher fixieren

7. Beatmung und Lagekontrolle:

• Unmittelbar nach der Platzierung mit der Beatmung beginnen
• Die Lagekontrolle erfolgt mittels:
  • Kapnometrie bzw. Kapnografie (obligat)
  • Beidseitiger thorakaler Auskultation
  • Auskultation des Epigastriums

 Tipp

Merkhilfe: Stich - Rotation - Bougie - Tubus

• Quere Stichinzision
• Skalpell nach kaudal rotieren
• Bougie in die Trachea einführen
• Tubus über den Bougie platzieren