Sondenversorgung

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akute GI-Blutung
• Ort: Pflegeheim
• Alarmzeit: 10:00 Uhr
• Anrufer:in: Pflegefachkraft
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Patient mit bekanntem Alkoholabusus
  • Akute Blutung
  • Verdacht auf Ösophagusvarizenblutung

Lageeinweisung vor Ort:

Bei Eintreffen im Pflegeheim werden die Notfallsanitäter von der Pflegefachkraft eingewiesen. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient, ein 58-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von chronischem Alkoholabusus, zeigt Anzeichen einer akuten gastrointestinalen Blutung
• Die Pflegefachkraft berichtet, dass der Patient plötzlich Blut erbrochen hat und nun sehr schwach wirkt
• Der Patient ist blass und zeigt Anzeichen von Schock

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Sondenversorgung aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Erbrechen von Frischblut (Hämatemesis) Anzeichen von Schock (blass, kaltschweißig)	Mittelbares c-Problem
A	Atemweg frei, aber Risiko der Aspiration durch Erbrochenes	Mittelbares A-Problem
B	Inspektorisch: Erkennbare Tachypnoe bei 22 Atemzüge/Minute Auskultatorisch: Leichte Rasselgeräusche links basal Palpatorisch: Thorax stabil	Mittelbares  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: 3 Sekunden Erkennbare Blutung (Hämatemesis)   Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard bei 123 Schockrisiko	Akutes C-Problem
D	Wach, bedingt orientiert, teilwiese ansprechbar GCS 13 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 3 Beste motorische Reaktion: 5 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Wärmeerhalt durch Decken SAMPLERS-Anamnese: Symptome: Hämatemesis, Schwäche Allergien: Keine bekannt Medikamente: Spironolacton, Clonidin & Valsartan Patientengeschichte: Alkoholabusus, bekannte Leberzirrhose Letzte Mahlzeit: Unbekannt Ereignisse: Plötzliches Erbrechen von Blut Risikofaktoren: Alkoholabusus Schwangerschaft: Nicht zutreffend	Kein  E-Problem

Weiteres Vorgehen

Stabilisierung Kreislauf

• Monitoring
• Hochlagerung der Beine
• Sauerstoffgabe
• Vorbereitung von Volumensubstitution mit kristalloiden Lösungen
• Venöser Zugang (mindestens 18 G, grün)

Atemwegssicherung

• Sicherung des Atemwegs
• Absaugbereitschaft herstellen
• Sauerstoffgabe über Maske (mind. 6 Liter/min)

Nach der Stabilisierung des Patienten sollte eine Magensonde gelegt werden, um die Blutungsquelle besser einschätzen zu können und um den Magen zu entlasten. 

 Info

Es gilt hierbei die entsprechenden Risiken abzuwägen (Abschnitt Kontraindikationen & Komplikationen).

Der Patient wird zur weiteren Diagnostik und Therapie in die nächste geeignete Klinik transportiert, wo eine endoskopische Intervention zur Blutstillung erfolgen kann. Während des Transports wird der Patient kontinuierlich überwacht und stabilisiert.

 Definition

Eine Magensonde oder Ernährungssonde ist ein flexibles, röhrenförmiges Medizinprodukt aus Kunststoff, welches nasal (durch die Nase), oral  (durch den Mund) oder perkutan (über die Haut) in den Magen eingeführt wird.

Einteilung

• Transnasale Magensonde (Entlastungssonde)
• Transorale Magensonde
• Perkutane Ernährungssonden (Abb. 1): Perkutane Sonden werden nur endoskopisch innerhalb einer Klinik gelegt
  • PEG-Sonde (Perkutane-Endoskopische-Gastrostomie)
  • JET-PEG-Sonde
  • PEJ-Sonde (Perkutane-Endoskopische-Jejunostomie)

Hintergrund:

Magensonden werden sowohl für diagnostische, als auch für kurz- und langzeittherapeutische Zwecke eingesetzt. Bei entsprechender Indikation werden Menschen dauerhaft über einen perkutane Magensonde künstlich ernährt.

 Info

Falls die orale Nahrungszufuhr auf unbestimmte Zeit nicht möglich ist und keine palliative Behandlungssituation vorliegt, dann wird in der Regel eine vorübergehende oder dauerhafte enterale Ernährung ärztlich verordnet.  Bei der enteralen Ernährung erfolgt dann die Zufuhr einer speziellen flüssigen Nahrung über einen Kunststoffschlauch (Sonde) direkt in den Magen (MS oder PEG), das Duodenum (Zwölffingerdarm) oder das Jejunum (Dünndarm) (PEJ).

• Therapeutisch:
  • Enterale Ernährung und Medikamentengabe
  • Entlastung bei Ileus oder Subileus
  • Ableitung von Mageninhalt bei gastrointestinalen Blutungen
  • Zwangsernährung (z. B. bei Anorexie)
  • Ableitung von Luft bei Meteorismus
  • Magen-Darm-Atonie
  • Behandlung bei Pankreatitis
  • Gabe von Aktivkohle bei Intoxikationen
• Diagnostisch:
  • Gewinnung von Mageninhalt zur pH-Messung oder mikrobiologischen Diagnostik (z.B. bei Verdacht auf eine Tuberkulose)
  • Überwachung bei oberer gastrointestinaler Blutung
• Weitere Indikationen:
  • Bei kieferchirurgischen Eingriffen mit Verdrahtung von Ober- und Unterkiefer
  • Bei Schluck- und Kaustörungen (z. B. nach Schlaganfall)
  • Während oder nach Operationen

• Schädelbasisfraktur
• Ösophagusvarizen, -tumore, -verätzungen
• Nasenrachenraumtumoren oder -traumata
• Schwere anatomische Fehlbildungen der oberen Atem- und Verdauungswege

 Merke

Das Legen einer Sonde gehört grundsätzlich zu den ärztlichen Aufgaben. Häufig wird diese Aufgabe aber an medizinisches Assistenzpersonal (Pflegekräfte oder Rettungsdienst) delegiert.

Vorbereitung:

1. Begrüßung und Vorstellung der eigenen Funktion, um Vertrauen herzustellen
2. Aufklärung über die geplante Maßnahme und Einholung der mündlichen Einwilligung
3. Identifikation der Patient:innen: Name und Geburtsdatum erfragen
4. Händedesinfektion und Anziehen von Einmalhandschuhen
5. Ausmessen der Magensonde: Die Länge wird vom Mundwinkel über das Ohr bis zur Magengrube bestimmt und markiert
6. Patient:innen auffordern, die Nase kräftig zu schnäuzen, um das Nasenloch zu klären, und ggf. lockere Zahnprothesen zu entfernen
7. Identifikation des besser durchgängigen Nasenlochs: Durch abwechselndes Zuhalten der Nasenlöcher erfragen, welches besser durchgängig ist
8. Lokalanästhetikumspray applizieren: In das ausgewählte Nasenloch sprühen, dabei Einwirkzeit beachten (ca. 1–2 Minuten)
9. Auftragen eines Lokalanästhetikumgels: auf die Spitze und den distalen Teil der Magensonde
10. Bereitstellung einer Nierenschale zur Entlastung bei auftretendem Würgereiz

Anlage der Magensonde:

1. Ankündigen der Maßnahme und Patient:innen auffordern, den Kopf gerade zu halten
2. Horizontales Einführen der Magensonde durch das besser durchgängige Nasenloch bis zum ersten Widerstand
3. Patient:innen auffordern, den Kopf nach vorne zu neigen, sodass das Kinn die Brust berührt, um den Eintritt in den Ösophagus zu erleichtern
4. Bei Bedarf Patient:innen ein Glas Wasser reichen und zum Schlucken auffordern, da der Schluckakt die Epiglottis schließt und den Weg in den Ösophagus erleichtert (nicht bei Rachenanästhesie oder Magensaftdiagnostik)
5. Die Magensonde während des Schluckakts zügig bis zur zuvor abgemessenen Länge (40–50 cm) vorschieben

Lagekontrolle („Blubber-Probe“): 

• Ansetzen einer luftgefüllten 50-ml Spritze an das Sondenende, entleeren der Spritze und gleichzeitiges Auskultieren im Bereich der Magengrube
  • Richtige Lage im Magen: Ein gluckerndes Geräusch ist hörbar. Rückfluss von Magensaft ist ein zusätzlich positives Zeichen, jedoch nicht immer vorhanden
  • Bei Luftnot, starkem Hustenreiz oder Beschwerden an eine Fehllage in der Trachea denken. In diesem Fall die Magensonde sofort zurückziehen
  • Falls Unsicherheiten bestehen, kann die Lage auch durch eine pH-Messung des Aspirats (pH <5 als Hinweis auf Magenlage) oder eine Röntgenkontrolle überprüft werden

Abschluss:

• Fixierung der Magensonde: Die Sonde mit geeignetem Pflaster an der Nase sicher befestigen, um ein Verrutschen zu vermeiden
• Anschließen des Auffangbeutels oder anderer Systeme zur vorgesehenen Nutzung
• Dokumentation der Maßnahme: Zeitpunkt, verwendete Materialien, beobachtete Besonderheiten sowie das Ergebnis der Lagekontrolle im Patientendossier festhalten

 Achtung

Liegt der Verdacht einer Fehlanlage vor, sollten transorale und transnasale Sonden umgehend entfernt werden. Um weitere Komplikationen zu vermeiden, sollte die Sonde ggf. unter Sicht (laryngoskopisch) durch ärztliches Personal erneut gelegt werden.

 Akute Komplikationen bei Neuanlage:

Beim Einführen einer Magensonde kann die Reizung im Rachenbereich den Würgereflex auslösen und zu Erbrechen führen. Kleine Verletzungen der Nasenschleimhaut können vorübergehendes Nasenbluten verursachen, Ursache hierfür ist häufig der via falsa (falscher Weg). Eine Reizung des Nervus vagus kann eine reflektorische Verlangsamung des Herzschlags oder in seltenen Fällen sogar eine Asystolie (Herzstillstand) hervorrufen. Stressbedingt kann es auch zu einer Tachykardie (beschleunigten Herzfrequenz) kommen. In seltenen Fällen, insbesondere bei unsachgemäßer Anwendung von Kraft, besteht das Risiko, dass die Magensonde die Schädelbasis durchdringt. 

 Achtung

Bei bewusstlosen Patient:innen kann es vorkommen, dass durch die fehlenden Reflexe die Sonde tracheal, also in der Luftröhre platziert wird. 

Langzeitkomplikationen bei liegender Sonde:

Bei längerer Verweildauer der Magensonde können Geschwüre oder Druckgeschwüre (Dekubitus) am Naseneingang, an der Nasenschleimhaut, im Rachen, in der Speiseröhre oder im Magen entstehen. Die Sonde kann beim Erbrechen herausrutschen. Wenn sich die Sonde im Rachenraum rollt, kann die Verabreichung von Sondennahrung möglicherweise zu einer Aspiration führen. Eine Aspiration kann auch auftreten, wenn die Person neben der Magensonde erbricht oder Nahrung zurückfließt und nicht über ausreichende Schutzreflexe verfügt.

Sondenarten:

• Transnasale Magensonde
• Transorale Magensonde
• Perkutane Ernährungssonden

Indikationen für die Anlage einer transnasalen Magensonde: 

• Therapeutisch:
  • Enterale Ernährung und Medikamentengabe
  • Entlastung bei Ileus oder Subileus
  • Ableitung von Mageninhalt bei gastrointestinalen Blutungen
  • Zwangsernährung (z. B. bei Anorexie)
  • Ableitung von Luft bei Meteorismus
  • Magen-Darm-Atonie
  • Behandlung bei Pankreatitis
  • Gabe von Aktivkohle bei Intoxikationen
• Diagnostisch:
  • Gewinnung von Mageninhalt zur pH-Messung oder mikrobiologischen Diagnostik (z.B. bei Verdacht auf eine Tuberkulose)
  • Überwachung bei oberer gastrointestinaler Blutung
• Weitere Indikationen:
  • Bei kieferchirurgischen Eingriffen mit Verdrahtung von Ober- und Unterkiefer
  • Bei Schluck- und Kaustörungen (z. B. nach Schlaganfall)
  • Während oder nach Operationen

Kontraindikationen:

• Schädelbasisfraktur
• Ösophagusvarizen, -tumore, -verätzungen
• Nasenrachenraumtumoren oder -traumata
• Schwere anatomische Fehlbildungen der oberen Atem- und Verdauungswege

Komplikationen:

•  Akute Komplikationen bei Neuanlage:
  • Erbrechen durch ausgelösten Würgereflex (Gefahr der Aspiration)
  • Nasenbluten durch Verletzung der Nasenschleimhaut
  • Via falsa (falscher Weg) - Magensonde liegt in der Trachea
  • Reizung des Nervus vagus (Gefahr einer Bradykardie bis hin zur Asystolie)
  • Stressbedingte Tachykardie
  • Verletzung der Schädelbasis durch unsachgemäße Anwendung
  • Würgereiz und Erbrechen
• Langzeitkomplikationen bei liegender Sonde:
  • Druckgeschwüre (Dekubitus) bei langer Liegedauer
  • Würgereiz und Erbrechen
  • Verstopfung der Magensonde

 Merke

Im Fall eine Fehlanlage muss die Sonde umgehend entfernt werden. Um weitere Komplikationen zu vermeiden, sollte die Sonde ggf. unter Sicht (Laryngoskop) durch ärztliches Personal erneut gelegt werden.