Spannungspneumothorax (RD)

Um den Einstieg in das Thema Spannungspneumothorax etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: "Thoraxverletzung, Atemnot"
• Ort: Einfamilienhaus, Musterstraße 12, 3. Obergeschoss, 50226 Musterstadt
• Alarmzeit: 14:32 Uhr
• Anrufer: Angehöriger vor Ort
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • 35-jähriger, männlicher Patient
  • Akut aufgetretene Atemnot nach Sturz
  • Bekanntes Asthma bronchiale
  • Blass und schweißgebadet
  • Zunehmende Panik und Atemnot

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes stehen Angehörige vor dem Wohnhaus und weisen euch den Weg in die Wohnung. 

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient liegt im Wohnzimmer auf der Couch, atmet sehr schwer und greift sich an die Brust. Sein Gesichtsausdruck ist panisch und er hat offensichtlich große Angst
• Der Anrufer, der den Notruf abgesetzt hat, berichtet, dass der Patient vor etwa 20 Minuten gestürzt sei und seitdem über starke Atembeschwerden klage. Der Patient ist auf den ersten Blick blass, schweißnass und zeigt starke Atemnot
• Er berichtet weiterhin, dass der Patient bereits vor dem Unfall an Asthma litt und in der Vergangenheit mehrere Male mit akuter Atemnot ins Krankenhaus eingeliefert wurde

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit Spannungspneumothorax aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Pat. spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion rechtsseitig paradox Hämatom rechts laterale Thorax Höhe 5.-7. Rippe Gestaute Halsvenen sichtbar Auskultatorisch: Links vesikuläres Atemgeräusch Rechts deutlich abgeschwächt Palpatorisch: Krepitation rechts auf Höhe des Hämatoms Thorax dort instabil	Akutes  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Recap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Schmerz rechter Thorax (insb. bei Bewegung) Zunehmende Dyspnoe Panik Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Weder Dauermedikation noch Akutmedikation genommen Bedarfsmedikation: Salbutamol inhalativ bei Asthma-Anfall Patientengeschichte: Bekanntes Asthma bronchiale Letzte Mahlzeit (wegen möglicher Narkoseinleitung): Vor 2 Stunden Ereignis: Akut aufgetretene Atemnot nach Sturz Risikofaktoren: keine	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

Der Spannungspneumothorax ist eine Sonderform des Pneumothorax. Bei beiden Krankheitsbildern kollabiert eine Lungenhälfte und bietet im Verlauf nicht mehr genug Grundlage für den Gasaustausch. Dies geschieht durch eine Verletzung der Pleura visceralis oder der Pleura parietalis, wodurch Luft in den Pleuraspalt eindringen kann.

Ein Spannungspneumothorax ist eine lebensbedrohliche Form des Pneumothorax, bei der die Luft durch eine eben beschriebene Verletzung in den Pleuraspalt eindringt, aber nicht entweichen kann. Dies führt zu einem ventilartigen Mechanismus, bei dem mit jedem Atemzug mehr Luft in den Pleuraspalt gelangt. Die Luft sammelt sich also zunehmend an, was den Druck im Thorax erhöht.

Eine weitere Sonderform der Pleuraverletzungen mit resultierender Volumenminderung der betroffenen Lunge ist der Hämatothorax, bei dem sich Blut im Pleuraspalt sammelt.

Es gibt drei Ursachen für einen Spannungspneumothorax, die in der Terminologie entsprechend unterschieden werden.

Traumatischer Spannungspneumothorax

• Insbesondere bei polytraumatisierten Patient:innen oder Menschen mit einem isolierten Thoraxtrauma
• Meist penetrierende Verletzung der Pleura parietalis von außen

Iatrogener Spannungspneumothorax

• Bei medizinischen Eingriffen, wie einer mechanischen Beatmung oder der Einlage eines Zentralvenenkatheters
• Die Inzidenz liegt bei bis zu 10 % der beatmeten Patient:innen und stellt in diesem Rahmen keinen seltenen Notfall dar

Spontaner Spannungspneumothorax

• Bei Patient:innen mit einer ausgeprägten COPD (chronic obstructive pulmonary disease) oder bei jungen Menschen (meist Männer) kann ein spontaner Pneumothorax in einen Spannungspneumothorax übergehen. Dies ist jedoch insgesamt selten der Fall
• Innerhalb der erweiterten Abklärung sollten auch nicht-diagnostizierte Gendefekte ausgeschlossen werden (wie z.B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom, o.Ä.)

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Zwischen den beiden Pleurablättern (Pleura visceralis und Pleura patietalis) herrscht ein Unterdruck
• Die dortige Adhäsionskraft sorgt dafür, dass die Pleurablätter sich reibungsfrei gegeneinander verschieben aber nicht voneinander trennen können
• Die Lunge bleibt offen und “hängt” an der Thoraxwand
• Gelangt Luft in den Pleuraspalt wird die Adhäsionskraft aufgehoben

Pathogenese des Spannungspneumothorax 

Verlust der Adhäsionskraft

Mit dem Eindringen von Luft in den Pleuraspalt wird die Adhäsionskraft zwischen der Pleura visceralis und parietalis aufgehoben. Dies führt dazu, dass die betroffene Lunge kollabiert, da der normale Unterdruck nicht mehr vorhanden ist, um die Lunge in ihrer normalen Position zu halten.

Ventilmechanismus

In einem Spannungspneumothorax fungiert die Verletzung oft als Einwegventil (Ventilmechanismus), das die Luft in den Pleuraspalt eindringen lässt, jedoch verhindert, dass sie wieder entweicht. Mit jedem Atemzug gelangt mehr Luft in den Pleuraspalt, was den intrathorakalen Druck progressiv erhöht. Dieser Druckaufbau verschärft den Lungenkollaps und führt zu einer erheblichen Verschiebung der mediastinalen Strukturen.

Dies hat mehrere schwerwiegende Folgen:

Kompression der kontralateralen Lunge

• Die nicht betroffene Lunge wird sukzessive zusammengedrückt
• Atemmechanik wird erheblich beeinträchtigt
• Dies führt im Verlauf zu einer verminderten Oxygenierung 

Kompression der großen Blutgefäße

• Der erhöhte Druck im Thorax und die Mediastinalverschiebung drücken auf die großen venösen Gefäße, wie die Vena cava superior und inferior
• Dies führt zu einer deutlichen Reduktion des venösen Rückflusses zum Herzen
• Das Herzzeitvolumen wird ebenfalls verringert

• Es kann zu einem Kreislaufversagen (kardiogener Schock) kommen

   Info

  Auch die arteriellen Gefäße sind in diesem Fall druckbelastet. Durch ihre muskelstarke Wand und den hohen intravasalen Druck halten sie dem Druck von außen jedoch stand und werden selbst nicht komprimiert. Venöse Gefäße wiederum können durch den hohen Druck von außen gänzlich oder zu einem Großteil komprimiert werden. 

Reduktion des Herzfüllungsvolumens

• Der venöse Rückfluss wird weiter eingeschränkt
• Die Füllung des rechten Herzens (und somit das Herzzeitvolumen) werden erheblich reduziert
• Dies kann schnell zu einem hämodynamischen Kollaps führen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Spannungspneumothorax 

• Kompression der Lunge
  • Atmung wird stark beeinträchtigt
• Verschiebung der Mediastinalorgane
  • Mediastinum über die Mittellinie hinweg zur gegenüberliegenden Seite verschoben
  • Kompression des Herzens und der großen Blutgefäße
• Verminderter venöser Rückfluss
  • Kompression der großen Blutgefäße führt zur Einschränkung des Blutfluss zum Herzen
  • Kann zu einem Kreislaufversagen führen 

 Merke

Der Spannungspneumothorax ist potenziell lebensgefährlich und sollte entsprechend schnell erkannt und behandelt werden. In diesem Abschnitt konzentrieren wir uns auf die klinischen Zeichen, die helfen können, den Unterschied zwischen einem Pneumothorax und einem Spannungspneumothorax zu differenzieren.

Typische Zeichen 

• Akute Atemnot (Dyspnoe)
  • Eines der frühesten und schwerwiegendsten Symptome
  • Plötzliche und rasch zunehmende Atemnot  
  • Insbesondere die rasche Progredienz der Atemnot ist bezeichnend
• Zeichen einer oberen Einflussstauung
  • Durch den Druck auf den Mediastinalraum kann der Rückfluss zum Herzen beeinträchtigt sein
  • Das kann sich dies in gestauten Halsvenen äußern
  • Weiterhin können aber auch Petechien auftreten – ähnlich wie bei Opfern von Strangulation
• Brustschmerzen
  • Einseitige, stechende Schmerzen, die typischerweise auf der betroffenen Seite lokalisiert sind
  • Die Schmerzen können mit der Atmung stärker werden

Generalisierte Zeichen 

• Tachypnoe
  • Oft als Reaktion auf eine Hypoxie und die beeinträchtigte Atmungskapazität
• Zyanose
  • Bläuliche Verfärbung der Haut und Schleimhäute, insbesondere der Lippen
• Angst und Unruhe
• Hypotonie und Tachykardie
  • Ein fortgeschrittener Spannungspneumothorax kann zu einem kardiogenen Schock führen
• Bewusstseinsstörungen
  • Bei fortgeschrittener Hypoxie und Kreislaufversagen können Patient:innen verwirrt, benommen oder bewusstlos sein

 Merke

Anamnese und körperliche Untersuchung im Fokus

Die Diagnose eines Pneumothorax wird durch die Anamnese, körperliche Untersuchung und bildgebende Verfahren, in der Regel durch eine Röntgen-Thorax-Aufnahme, gestellt.

Da die Bildgebung in der präklinischen Versorgung logistisch nicht gegeben ist, müssen die Zeichen der Anamnese und der körperlichen Untersuchung umso besser erhoben und richtig eingeordnet werden um dem Patienten schnellstmöglich die beste Behandlung zukommen zu lassen. 

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Starke Dyspnoe, Angst, Panik, Thoraxschmerz
• A (Allergien, Infektionen): Allergisches Asthma
• M (Medikation)
• P (Patientengeschichte): Trauma, Interventionen (ZVK, OP), bekannte Lungenerkrankung, vorangegangene Pneumothoraces
  • Trauma in der Vorgeschichte ➜ Hinweis auf traumatischen Pneumothorax
  • Intervention in der Vorgeschichte (ZVK-Anlage, Pleurapunktion, etc.) ➜ Hinweis auf iatrogenen Pneumothorax
  • Bekannte Lungenerkrankung ➜ Hinweis auf sekundären Spontanpneumothorax
  • Pneumothorax in der Vergangenheit ➜ Rezidivierender Pneumothorax
• L (Letzte…)
• E (Ereignis): Trauma
• R (Risiko): Junger, schlanker Patient (oft männlich), rauchen
  • Junger schlanker Patient (öfter männlich als weiblich) ➜ Hinweis auf primären Spontanpneumothorax
  • Rauchen in der Anamnese ➜ Hinweis auf primären oder sekundären Spontanpneumothorax
• S (Schwangerschaft)

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Asymmetrisches Atemmuster
  • Betroffene Seite „hinkt nach“
• Hinweise auf äußere Verletzungen
• Obere Einflussstauung
  • Aufgrund der verminderten Rückflussmöglichkeiten zum Herzen sind die Halsvenen oft gestaut
• Bei Rippenserienfraktur: paradoxe Atmung
  • Bei der Inspiration weitet sich der Thorax
  • Bei der Exspiration bewegt sich der Thorax normalerweise nach innen
  • Bei einer Rippenserienfraktur wird ein paradoxes Atemmuster provoziert, bei dem die frakturierten Rippenfragmente sich entgegengesetzt zur normalen Atembewegung verhalten
    • An der Stelle bewegen sich die frakturierten Rippen bei der Inspiration nach innen und bei der Exspiration nach außen

Palpation:

• Stimmfremitus vermindert oder fehlend
• Eventuell Instabilität des Thorax
• Hautemphysem mit Knistern („Schneeballknirschen“)

Perkussion:

• Hypersonorer Klopfschall auf der betroffenen Seite

 Tipp

Perkussion in der Präklinik

Insbesondere im präklinischen Setting kann es aufgrund der Umgebungsgeräusche schwierig sein, die Auskultation oder Perkussion adäquat interpretieren zu können. Nehmt euch ausreichend Zeit und weist eure Kolleg:innen sowie andere am Einsatz beteiligte Personen darauf hin, leise zu sein, um einen genauen Befund erheben zu können.

Erfahrungsgemäß wird die Perkussion jedoch vor Ort fast gänzlich vernachlässigt, da die fehlende Übung, der am Einsatz beteiligten Personen, die Behandlung unnötig verzögern würde. 

Auskultation:

• Abgeschwächtes oder fehlendes Atemgeräusch auf der betroffenen Seite
• Eventuell pulssynchrones Klicken (hörbares Ausdehnen und Zusammenziehen der Luft im Pleuraspalt bei jedem Herzschlag)

Vitalparameter:

• Ggf. hämodynamische Instabilität (Hypotonie und Tachykardie)
• Pulsus paradoxus

 Info

Pulsus paradoxus

Der Pulsus paradoxus beschreibt einen starken Abfall des systolischen Blutdrucks während der Inspiration, was auf eine beeinträchtigte Herzfunktion durch die Kompression des Herzens hinweist. Durch den Druck auf den Mediastinalraum kann dieses Zeichen bei einem Spannungspneumothorax vorliegen.

Bildgebung

Ultraschall:

• Im Notfall zeigt ein Thorax-Ultraschall den sogenannten „Lung Point“ oder fehlendes “Lung Sliding”
• Lung Point: Punkt, an dem sich das kollabierte Lungengewebe von der Thoraxwand löst
• Lung Sliding: Lungengleitbewegungen
• Bei Vorliegen einer (Poly-)Traumas ist im Verlauf der weiteren Versorgung in jedem Fall eine Sonografie nach dem eFAST-Schema anzuraten

 Info

Klinischer Exkurs

Die Diagnose eines Pneumothorax wird innerhalb eines Krankenhauses oft mittels eines Röntgen-Thorax bestätigt. Bei einem Spannungspneumothorax wäre neben anderer radiologischer Zeichen für einen Pneumothorax zum Beispiel auch eine Trachelverschiebung von der Mittellinie gegeben, wobei die Trachea durch den bestehenden Druck zur gesunden Seite verschoben ist. Dies ist ein Zeichen einer Mediastinalverschiebung.

 Merke

Ziel: Druckentlastung des Pleuraspalts und hämodynamische Stabilisierung

Das Ziel der Behandlung ist die schnelle Druckentlastung des Pleuraspalts und die hämodynamische Stabilisierung. 

Zusammengefasst erfordert die Therapie eines Spannungspneumothorax: 

• Eine sofortige Druckentlastung durch Nadelthorakostomie
• Gefolgt von einer Thoraxdrainage zur definitiven Therapie

Parallel dazu sind unterstützende Maßnahmen und eine engmaschige Überwachung notwendig.

 Achtung

Die Dekompression sollte bei dringendem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax auch vor weiterem Monitoring oder der Sicherstellung eines großlumigen venösen Zugangs angestrebt werden. Dennoch müssen diese Basismaßnahmen im weiteren Verlauf durchgeführt werden, um eine optimale Versorgung der Patient:innen zu gewährleisten.

 Nadeldekompression (Nadelthorakostomie)

Indikation:

• Notfallmaßnahme der 1. Wahl bei klinischem Verdacht auf einen Spannungspneumothorax
• Sie sollte möglichst nicht durch andere Maßnahmen aufgeschoben werden, da jede Verzögerung lebensgefährlich sein kann

Material:

• Großlumige Thoraxentlastungskanüle (mindestens 14G, Länge 4,5–5 cm) oder eine spezielle Nadel zur Notfall-Dekompression
• Hautdesinfektion 

• Handschuhe 

   Achtung

  Der Einsatz eines venösen Zugangskatheters, der üblicherweise für intravenöse Zugänge verwendet wird, ist aufgrund seiner unzureichenden Länge oft nicht ausreichend, um den Pleuraspalt zu erreichen, insbesondere bei adipösen Menschen. Sollte keine adäquate Thoraxentlastungskanüle greifbar sein, kann eine großlumige Venenverweilkanüle initial zur Dekompression versucht werden. 

Durchführung:

• Desinfektion der Punktionsstelle:
  • Dies sollte, sofern möglich, auch im Rahmen dieser dringlichen Indikation nicht vernachlässigt werden

• Wahl der Punktionsstelle:
  • Die Kanüle wird in den 2. Interkostalraum an der Medioklavikularlinie (der sogenannten Monaldi-Position) auf der betroffenen Seite eingeführt
  • Alternativ kann auch der 4. oder 5. Interkostalraum in der mittleren oder vorderen Axillarlinie (Bülau-Position) genutzt werden
  • Aufgrund der physikalischen Eigenschaft der im Pleuraspalt enthaltenen Luft, nach oben zu steigen, wird die Monaldi-Position für eine schnelle Dekompression bevorzugt

 Tipp

Eselsbrücke

Um Nerven und Gefäße möglichst nicht zu verletzen, sollte die Nadel kranial der Rippe in den Thorax eingeführt werden. Der Merkspruch dazu lautet: „Unter der Rippe parkt ein VAN“, wobei VAN für Vene, Arterie und Nerv steht, da diese Strukturen unmittelbar kaudal der Rippen verlaufen.

• Nach dem Einführen sollte man ein Zischen hören, wenn die Luft aus dem Pleuraspalt entweicht
• Die Nadel wird mit Pflasterband gesichert und sollte nur als temporäre Lösung dienen, bis eine Thoraxdrainage gelegt werden kann

Erfolgskontrolle:

• Wenn erfolgreich:
  • Symptomverbesserung
    • Eine klinischen Besserung der Symptome sollte frühzeitig erkennbar sein
    • Die Atemnot sollte sich verbessern, und Vitalparameter wie Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz sollten sich stabilisieren
  • Atemgeräusche
    • Atemgeräusch auf beiden Seiten vergleichbar laut
  • Atemexkursionen
    • Atembewegungen nach Dekompression wieder symmetrisch
    • Initial betroffene Seite nimmt auch wieder am Gasaustausch teil
  • Ultraschall
    • Besonders nützlich, um sicherzustellen, dass keine Flüssigkeit oder Luft mehr im Pleuraspalt vorhanden ist
    • Besonders bei der Versorgung eines polytraumatisierten Menschen im Verlauf nach Möglichkeit schnellstmöglich eine eFAST-Sonografie durchführen
• Wenn nicht erfolgreich:
  • Symptomzunahme
    • Insbesondere die Dyspnoe, die Schmerzen und die schlechte Kreislaufsituation können zunehmen
  • Zusätzliches Auftreten neuer Symptome
    • Bei einer Fehlplatzierung der Nadel kann es zu schweren Blutungen kommen
    • Können mit Blutdruckabfall, Tachykardie und Bewusstlosigkeit einhergehen
  • Maßnahmen
    • Erneuter Punktionsversuch auf anderer Höhe
      • Zweite Punktionsstelle eine Rippenhöhe kaudal oder kranial der initial punktierten Stelle wählen
    • Thoraxdrainage vorbereiten und applizieren

Thoraxdrainage (Thorakostomie)

 Achtung

Nach der initialen Nadeldekompression muss der Spannungspneumothorax dauerhaft durch eine Thoraxdrainage behandelt werden, um die Luft kontinuierlich aus dem Pleuraspalt abzuleiten und eine erneute Druckerhöhung zu verhindern.

Indikation:

• Dies ist die definitive Therapie bei einem Spannungspneumothorax
• Auch nach einer initialen Nadeldekompression ist die Behandlung durch eine Thoraxdrainage unerlässlich

Durchführung:

• Eine Thoraxdrainage wird im 4. oder 5. Interkostalraum in der vorderen oder mittleren Axillarlinie (auf Höhe der Mamille) platziert. Dieser Punkt wurde nach dem Erstbeschreiber als Bülau-Position benannt
• Die Drainage wird nach der Platzierung mit einem Heimlich-Ventil verbunden, das den Einweg-Ablauf der Luft aus dem Pleuraspalt ermöglicht

•  Info

  Heimlich-Ventil 

  Im Inneren des Heimlich-Ventils befindet sich ein Gummischlauch, welcher zwar die Leitung von Luft aus dem Körper heraus zulässt, allerdings keine Luft durch das Ventil in das Thoraxinnere einfließen lässt. Dies verhindert, dass Luft in den Pleuraspalt zurückströmt, und fördert die Reexpansion der kollabierten Lunge.

• Die Drainage verbleibt normalerweise für mehrere Tage, bis keine Luftleckage mehr auftritt und die Lunge vollständig reexpandiert ist

Erfolgskontrolle:

• Wenn erfolgreich:
  • Symptomverbesserung
    • Eine klinischen Besserung der Symptome sollte frühzeitig erkennbar sein
    • Die Atemnot sollte sich verbessern, und Vitalparameter wie Sauerstoffsättigung und Atemfrequenz sollten sich stabilisieren
  • Atemgeräusche
    • Atemgeräusch auf beiden Seiten vergleichbar laut
  • Atemexkursionen
    • Atembewegungen nach Dekompression wieder symmetrisch
    • Initial betroffene Seite nimmt auch wieder am Gasaustausch teil
  • Ultraschall
    • Besonders nützlich, um sicherzustellen, dass keine Flüssigkeit oder Luft mehr im Pleuraspalt vorhanden ist
    • Besonders bei der Versorgung eines polytraumatisierten Menschen im Verlauf nach Möglichkeit schnellstmöglich eine eFAST-Sonografie durchführen
• Wenn nicht erfolgreich:
  • Erneute Thoraxdrainage
    • Neuanlage kann bei falscher Position erforderlich sein
    • Initial gewählte Punktionsstelle kann in modifizierter Position, beispielsweise kranial oder kaudal davon, erneut genutzt werden
  • Chirurgische Intervention
    • Nach mehreren frustranen Thoraxdrainage-Veruschen ist ein präklinischer chirurgischer Eingriff im Sinne einer Clamshell-Thorakotomie der nächste mögliche Schritt
    • Zu bedenken ist, dass dafür Expertise, das richtige Equipment und vor allem die Rahmenbedingungen stimmen müssen, meist ist das präklinisch keine realistische Option 

Weitere Maßnahmen

 Merke

Neben der mechanischen Entlastung des Pneumothorax sind weitere Maßnahmen notwendig, um die Patient:innen zu stabilisieren und Komplikationen zu vermeiden.

• Sauerstoffgabe
• Kreislaufüberwachung

• Flüssigkeitsgabe

   Achtung

  Gefahr: Kardiogener Schock

  Da ein Spannungspneumothorax einen kardiogenen Schock nach sich ziehen kann ist die engmaschine Überwachung des Kreislaufs, die schnelle Implementierung eines venösen Zugangs und situationsgerechte Flüssigkeitsgabe notwendig. 

  Anzeichen eines kardiogenen Schocks 

  • Obere Einflussstauung
  • Tachykardie
  • Hypotonie
  • Bewusstseinsstörung 

• Analgesie

• Lagerung anpassen

   Tipp

  Lagerung situationsgerecht anpassen 

  Optimalerweise wird die Lagerung auf der verletzten Seite empfohlen um die Kapazität der gesunden Seite voll auszunutzen. Es gibt jedoch Fälle, in denen dieses Vorgehen nicht die beste Option ist:

  • Hohe Schmerzbelastung
  • Anhaltende Dyspnoe
  • Bewusstseinsstörung mit notwendiger Schutzintubation
  • Weitere Verletzungen, die ein anderes Vorgehen benötigen (Vollimmobilisation bei Polytrauma)

• Immobilisation
  • Insbesondere im Falle eines Traumas bzw. eines Polytraumas
  • Je nach Fall ist eine Immobilisation des Rumpfes oder eine vollständige Immobilisation notwendig 

 Info

Antibiotikaprophylaxe

In bestimmten Fällen, wie bei traumatischen Pneumothoraces, kann die prophylaktische Gabe von Antibiotika erwogen werden, um Infektionen zu verhindern. Dies ist präklinisch jedoch in den meisten Einsatzgebieten nicht vorgesehen. Entsprechend werden oft keine generalisierten Antibiotikagaben mehr vorgenommen.

Mechanisch beatmete Patient:innen

Bei dieser Patientgruppe kann ein Spannungspneumothorax schwerer zu erkennen sein, da die Symptome teilweise durch die Beatmung maskiert werden. Hier sollte besonders aufmerksam auf Druckerhöhungen im Beatmungsgerät und eine rasche Verschlechterung der Kreislaufsituation geachtet werden.

Bilateraler Spannungspneumothorax 

Bei Verdacht auf einen beidseitigen Spannungspneumothorax muss die Dekompression auf beiden Seiten erfolgen. Bei einer sogenannten „Trauma-Reanimation“ ist die Anlage einer beidseitigen Thoraxdrainage oft ein standardisiertes Vorgehen. 

Nach der akuten Phase ist es wichtig, eine kontinuierliche Überwachung sicherzustellen. Die Lunge soll nach Entlastung vollständig reexpandiert bleiben.  

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und auf was die Person sich potentiell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Versorgung im Schockraum:

 Info

Anmeldekriterien für eine Schockraum-Alarmierung

Ob die Klinik zur Vorbereitung des Schockraums kontaktiert werden muss, hat mich vielen Faktoren zu tun. 

Die Alarmierung eines Schockraums hängt ab von:

• Der Art der Verletzung
• Den bereits getroffenen Maßnahmen  
• Dem vorliegenden Unfallmechanismus
• Verschiedenen möglichen Pathologien (z.B. Schockindex > 0,9, positiver eFAST,…)

• Es ist bereits durch die Thoraxentlastung, welche präklinisch erfolgen muss, eine Schockraumindikation gegeben
• Die Übergabe im Schockraum sollte strukturiert sein und das Wichtigste kurz und prägnant, aber allumfassend, für alle Anwesenden zusammenfassen

Radiologische Kontrolle:

• Es sollten regelmäßig radiologische Aufnahmen angefertig werden um den Erfolg der Drainage zu kontrollieren
• Initial wird normalerweise schon im Schockraum eine Sonografie nach eFAST-Schema gemacht
• Sollte ein Polytrauma vorliegen kann auch eine umfassende CT-Untersuchung durchgeführt werden, welche im alltäglichen Sprachgebraucht ob als “Trauma-Spirale” bezeichnet wird

• Im Verlauf bietet sich ein Röntgen Thorax an um den Progress zu protokollieren und frühzeitig eingreifen zu können

   Info

  Röntgen-Thorax: Zeichen für einen Spannungspneumothorax

  • Luftansammlung ohne sichtbare Gefäßzeichnung auf der betroffenen Seite
  • Kollabiertes Lungengewebe
  • Ggf. Mediastinalverschiebung zur gesunden Seite 

  Liegt ein Pneumothorax statt eines Spannungspneumothorax vor, sind dieselben Zeichen erkennbar, mit Ausnahme der Mediastinalverschiebung.

   Achtung

  Bei einem behandelten Spannungspneumothorax kann sich im Verlauf erneut ein Pneumothorax entwickeln. Die regelmäßigen Kontrollen sind also nicht zu vernachlässigen!

Überdruckbeatmung:

• Wird der Patient maschinell beatmet, wird ein Überdruck aufgebaut
• Das Risiko eines erneuten Pneumothorax ist so deutlich minimiert
• Ein solches Vorgehen kann auch bereits präklinisch durchgeführt werden

Überwachung und Stabilisierung:

• Zur weiteren Beurteilung ist ein kontinuierliches Monitoring inkl. regelmäßige Blutgasanalysen, für die Kontrolle der Sauerstoff- und Kohlenstoffdioxidwerte, vonnöten
• Auch Laborwerte aus venös abgenommenem Blut können aussagekräftig und wichtig sein um die Verletzungen von Leber oder Milz auszuschließen oder frühzeitig erkennen und um Maßnahmen ergreifen zu können
• Eine angepasste Schmerztherapie ist in vielen Fällen schon vor Erreichen der Klinik initiiert worden. Diese wird im Verlauf ausgebaut oder anderweitig verändert 

 Merke

Schmerz ist immer subjektiv und kann entsprechend nur im Dialog mit der betroffenen Person beurteilt werden. Die aktuelle Schmerzstärke muss im Verlauf immer wieder von Neuem erfragt werden, damit die Schmerztherapie anhand dessen modifiziert werden kann. 

Thoraxchirurgische Interventionen:

• Bei rezidivierenden Pneumothoraces oder besonders schweren Fällen kann die Versorgung durch ein thoraxchirurgisches Team notwendig sein
• Bei einem einfachen Pneumothorax ist dies jedoch meist nicht der Fall

Weitere Versorgung in der Klinik 

Entfernung der Drainage:

• Wenn die Lunge stabil bleibt, kein Luftleck mehr vorhanden ist und sich keine neue Luftansammlung im Pleuraspalt zeigt kann die Drainage entfernt werden
• Auch nach einer komplikationslosen Entfernung sind regelmäßige Kontrollen erforderlich

•  Achtung

  Solange die Thoraxdrainage einliegt, kann sie als Eintrittspforte für Keime dienen und sekundäre Komplikationen verursachen.

  Der Verband um die Drainage sollte regelmäßig gewechselt und die Wunde beurteilt werden. Eine zu frühe Entfernung der Drainage kann jedoch auch weitere Schäden verursachen. 

Ursachenklärung und Prävention:

• Je nach Ursache des Spannungspneumothorax (z. B. Trauma, Lungenerkrankung, iatrogene Ursachen) sollte eine gründliche Abklärung erfolgen, um das Risiko eines Rezidivs zu minimieren
• Insbesondere wenn keine klare Ursache erkennbar ist und ein rezidivierender Pneumothorax nicht auszuschließen ist, sollte die Ursache herausgefunden und beseitigt werden 

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine unfall- oder allgemeinchirurgische Abteilung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen.

Weiterhin kann die erweiterte Versorgung von Begleitverletzungen durch andere Disziplinen notwendig sein (wie bei Verbrennungen, schweren Kopfverletzungen oder Ähnlichem). Ein Spannungspneumothorax selbst muss jedoch nicht zwingend in einem “Maximalversorger-Krankenhaus” behandelt werden.

Unter Berücksichtigung der Zuständigkeiten der Krankenhäuser muss auch eine Abwägung anhand des Zustands der betroffenen Person getroffen werden. In manchen Fällen ist eine initiale Stabilisierung in einem nahegelegenen Krankenhaus notwendig bevor der Sekundärtransport zur weiteren Versorgung erfolgen kann. Ein solcher Sekundärtransport kann beispielsweise notwendig sein um Begleitverletzungen adäquat versorgen zu können. 

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: Unfall- oder allgemeinchirurgische Abteilung mit angegliederter Notaufnahme mit Schockraum
• CAVE: Schockraumanmeldung nicht vergessen!
• Andere Disziplinen möglicherweise notwendig für Versorgung von Begleitverletzungen 
  (z.B. Verbrennungen) 

 Achtung

Je nach Verletzungsschwere ist auch ein Transport mittels Rettungshubschrauber notwendig. Dies kann zum Beispiel bei Verletzungen mit Beteiligung der Wirbelsäule oder bei Vorliegen eines Polytraumas der Fall sein. Diese Entscheidung muss von Fall zu Fall abgewogen werden.

Wie oben bereits erwähnt, sollte die Immobilisierung der Patient:innen vor dem Transport vollständig abgeschlossen sein, damit durch die Bewegungen während des Transports keine weiteren Schädigungen entstehen.

Zur Zusammenfassung hier die Hard Facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Ursachen:

• Traumatisch
• Iatrogen
• Spontan

Pathophysiologie:

• Verletzung mindestens eines der Pleurablätter mit Verlust der Adhäsionskraft im Pleuraspalt
  • Lungenkollaps
    • Ventilmechanismus
      • zunehmender Druckaufbau im Thorax
        • Kompression der gesunden Lunge
        • Verschiebung der Mittellinie und der Mediastinalorgane
        • Verminderung des venösen Rückstroms
• Potenzielle Lebensgefahr

"Red Flags" - Spezifische Symptome:

• Stärkste Atemnot mit akutem Brustschmerz
• Zentralvenenstauung
• Einseitig fehlendes Atemgeräusch
• Hypersonorer Klopfschall
• Paradoxe Atmung bzw. asymmetrische Thoraxexkursion 

Therapie:

• Sofortige Nadeldekompression (Nadelthorakostomie)
  • Punktion 2./3. ICR medioclavicular (Monaldi-Position) oberhalb der Rippe
  • Entlastungspunktionsnadel statt großlumiger Venenverweilkanüle nutzen
  • Erfolgskontrolle
    • Symptomverbesserung
    • Atemgeräusche auf betroffener Seite zunehmend
    • Atemexkursionen auf betroffener Seite zunehmend physiologisch
• Implementierung einer Thoraxdrainage zur dauerhaften Entlastung
  • Punktion 4./5. ICR vordere oder mittlere Axillarlinie (Bülau-Position) oberhalb der Rippe
  • Erfolgskontrolle wie Nadeldekompression (in klinischem Setting mittels Röntgen und Ultraschall)
• Sauerstoffgabe
• Überwachung und Stabilisierung der Vitalfunktionen
• Immobilisierung, wenn notwendig
• Analgesie, bei Bedarf