Das akute Koronarsyndrom (ACS) umfasst mehrere Krankheitsbilder, die auf eine unzureichende Blutversorgung des Herzens zurückzuführen sind.
Es umfasst die drei Krankheitsbilder STEMI, NSTEMI und die instabile Angina pectoris. Bei der instabilen Angina pectoris liegt eine entsprechende ACS-Symptomatik (retrosternale Schmerzen/Brustenge, etc.) vor. Die kardialen Marker (v.a. Troponin und CK-MB) sind negativ und es liegen keine ST-Hebungen vor. Beim NSTEMI liegt eine ACS-Symptomatik vor und die kardialen Marker sind erhöht bzw. weisen eine Dynamik auf.
Beim STEMI liegen zusätzlich zu der ACS-Symptomatik und den erhöhten kardialen Marker auch sehr früh ST-Streckenhebungen vor.
Die möglichst früheUnterscheidung der drei Krankheitsbilder ist sehr wichtig. Beim STEMI sollte das verschlossene Gefäß so schnell wie möglich mit einem Herzkatheter wieder eröffnet werden.
Bei einem NSTEMI kann man die Diagnose erst bei einer relevanten Troponin-Dynamik stellen. Dies kann bis zu mehreren Stunden dauern.
Ein STEMI kann bereits nach kurzer Zeit bei noch normwertigem Troponin diagnostiziert werden. Daher ist es wichtig schnell und sicher einen ST-Hebungs-Myokardinfarkt im EKG erkennen zu können.
Bei einem STEMI kommt es im zeitlichen Verlauf zu unterschiedlichen EKG-Veränderungen. Die STEMI-Stadien lassen sich in ein Akutstadium, Folgestadium und Endstadium einteilen.
STEMI - Akutstadium
Beim akuten Koronarverschluss entsteht eine Ischämie, die bei transmuraler Ausdehnung zu ST-Streckenhebungen führt.
In der Frühphase können hyperakute T-Wellen ("Erstickungs-T") auftreten. Die hyperakuten T-Wellen bestehen meistens nur sehr kurz. Daher findet sich in der Akutphase vor allem die klassische ST-Streckenhebung.
STEMI der lateralen Vorderwand - Siehe auch EKG-Fallbeispiel 20
STEMI - Folgestadium
Im Folgestadium kommt es zu einer Rückbildung der ST-Streckenhebung und zu einer Ausbildung einer T-Negativierung.
Weiterhin kommt es zu einem R-Verlust der betroffenen Region und zu einer Ausbildung von pathologischen Q-Zacken. In diesem Beispiel lässt sich ein abgelaufener Vorderwandinfarkt anhand der verzögerten R-Progression und der Q-Zacken in V1-V4 erkennen.
STEMI – Endstadium
Im Endstadium können persistierende pathologische Q-Zacken als Narbenzeichen bestehen. Die ST-Strecke ist meist normalisiert, T-Wellen können sich zurückbilden oder negativ bleiben.
Abgelaufener Vorderwandinfarkt und Ventrikelaneurysma mit pathologischen Q-Zacken - Siehe auch EKG-Fallbeispiel 11
Merke
STEMI Stadien im EKG
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Anhand der Ableitungen lässt sich auf die Region, in der der Infarkt besteht, rückschließen. Bestehen z. B. ST-Hebungen in II, III und aVF ist dies ein Hinweis für einen inferioren Unterwand-/Hinterwandinfarkt.
In den gegenüberliegenden Ableitungen kommt es häufig reziprok zu ST-Streckensenkungen.
Besondere Achtung ist beim posteriorenInfarkt geboten. Bei diesem kommt es zu Hebungen in den Ableitungen V7-V9. Da diese Ableitungen nicht standardmäßig geschrieben werden, kann dieser übersehen werden. Reziproke ST-Streckensenkungen in den Ableitungen V1 und V2 liefern jedoch Hinweise für einen posterioren Infarkt.
aVR und/oder V1 oder ST-Senkungen >1 mm in >6 (insb. in den inferolateralen Ableitungen: Hauptstammstenose oder schwere koronare Drei-Gefäß-Erkrankung
Linksventrikulär = I, aVL, V4-V6 Rechtsventrikulär = V3R-V4R, V1, V2
Tipp
Merkspruch für die Lokalisierung des Infarktes: „SAL“
V1-V2: Septal
V3-V4: Anterior
V5-V6: Lateral
STEMI der lateralen Vorderwand - Siehe auch EKG-Fallbeispiel 20STEMI der inferioren Unterwand-/Hinterwand bei RCA-Verschluss - Siehe auch EKG-Fallbeispiel 10
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Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 6: starke Schmerzen in der Brust
Fallbeispiel zur gerinnungshemmenden Therapie bei einem STEMI: Fallbeispiel 1 (STEMI)
Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 10, EKG-Fallbeispiel 11, EKG-Fallbeispiel 20, EKG-Fallbeispiel 26
Siehe auch EKG-Fallbeispiel 20Siehe auch EKG-Fallbeispiel 10
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