Status epilepticus

• Klinik und Anamnese
  • Symptome: je nach Form des epileptischen Anfalls variable Erscheinungsform: 
    • Allgemein: plötzliches, unwillkürliches Auftreten, in der Regel selbstlimitierend (>5 Minuten = Status epilepticus), verlangsamte Reorientierung, mit oder ohne Bewusstseinsverlust 
    • Konvulsiver Status epilepticus: tonisch-klonische Krämpfe
    • Nicht-konvulsiver Status epilepticus: mit oder ohne Bewusstseinsverlust (Aphasie, Verwirrtheit etc.)
    • Fremdanamnese: Beginn, Verletzungen, Schwangerschaft (Differentialdiagnose Eklampsie), vorbekannte Epilepsie, bestehende Erkrankungen (insbesondere neurologische), Medikamenteneinnahme
  • Auslöser: Drogeneinnahme (z.B. Alkohol, Ecstasy, Amphetamine, Kokain), Medikamenteneinnahme (z.B. Antidepressiva, Antipsychotika, Antibiotika (insbesondere hochdosiert Penicillin)), Analgetika (z.B. Tramadol), Alkoholentzug, Fieber, Elektrolytentgleisungen, Stroboskop-Licht, Schlafentzug etc.
  • Körperliche Untersuchung: nach dem Anfall Untersuchung auf Verletzungsfolgen und neurologische Untersuchung
• Labordiagnostik: Blutzucker, Elektrolyte (insbesondere Natrium), kleines Blutbild, Phosphat, Kreatinin, Laktat, Harnstoff, Bilirubin, GFR, ALT, GGT, Troponin, CK, TSH, Ethanol, PTT, INR
  • Bei vorbekannter Epilepsie und Einnahme von Antikonvulsiva: Antikonvulsiva-Spiegel
  • Blutgasanalysen: Blutzuckerspiegel, Elektrolyte, metabolische Laktatazidose durch erhöhte Muskelaktivität
• Nach dem Anfall: Abklärung der Ursache und Identifikation von möglichen Folgeschäden
  • cCT: immer nach einem Status epilepticus zur Abklärung einer notfallmäßig behandlungsbedürftigen strukturellen Läsion
  • Nach erstmaligem Anfall: EEG (möglichst kurz nach dem Anfall) zur Suche nach epilepsietypischen Potentialen wie Sharp-Waves oder Spikes and Waves; cMRT zur Suche nach potentiell epileptogenen Hirnregionen

 Info

Wichtige Differentialdiagnosen des nicht-traumatischen Bewusstseinsverlusts:

1. Epileptischer Anfall: postiktale (nach dem Anfall) verzögerte Reorientierung, ggf. rhythmische motorische Symptome, ggf. lateraler Zungenbiss
2. Synkope: sofortige postiktale Reorientierung, ggf. kurze klonische Muskelzuckungen
3. Psychogen nicht-epileptisch: häufig verzögerte postiktale Reorientierung, ggf. motorische Aktivität (nicht stereotyp oder bizarr)

Siehe auch transienter Bewusstseinsverlust.

• Schutz vor Selbstgefährdung: Patient:innen umlagern, Polstern, Gefahrenquellen entfernen (den/die Patient:in nicht festhalten)
• Atemwege freihalten (Entfernung von Zahnersatz - nicht in den Rachen des/der Patient:in greifen!)
• Sauerstoffgabe
• Venösen Zugang legen (nicht in der Ellenbeuge/über Gelenken ⟶ Gefahr der Dislokation)
• Kausale Therapie: z.B. Blutzuckereinstellung, bei Fieber Paracetamol i.v., ggf. Infusionslösungen
• Ein epileptischer Anfall ist häufig selbstlimitierend ⟶ In den ersten 5 Minuten ist daher in der Regel keine spezifische medikamentöse Therapie notwendig
• Bei einem persistierenden epileptischen Anfall, der länger als 5 Minuten anhält, spricht man von einem Status epilepticus ⟶ Beginn einer spezifischen medikamentösen Therapie
• 5 Minuten nach Anfallsbeginn: Benzodiazepin (z.B. Lorazepam  – maximal 4 mg/Bolus)
• 10 Minuten nach Anfallsbeginn: ggf. erneut Benzodiazepin-Gabe

 Achtung

Die Kombination mehrere Benzodiazepine ist nicht sinnvoll. Es sollte jedoch direkt zu Beginn eine ausreichend hohe Dosis verabreicht werden, um den Status epilepticus möglichst frühzeitig zu durchbrechen. Die Gesamtdosis sollte im nicht-sedierenden Bereich liegen. Insbesondere bei älteren Patient:innen sollte daher eine vorsichtige Dosierung erfolgen.

• Nach 30 Minuten erfolgloser Therapie: Antikonvulsiva i.v. (z.B. Levetiracetam  – Off-Label Gabe oder Valproat )

 Info

Bei ausbleibendem Therapieerfolg können mehrere Wirkstoffe kombiniert werden.

• Nach 60 Minuten erfolgloser Therapie – unter intensivstationärer Überwachung: Propofol i.v. oder Midazolam i.v. oder Thiopental i.v.