STEMI Äquivalente

Bei einem Linksschenkelblock kommt es aufgrund der veränderten Erregungsausbreitung auch zu einer veränderten Erregungsrückbildung. Im Gegensatz zu einem Rechtsschenkelblock ist ein Linksschenkelblock immer pathologisch und führt zu deutlichen Erregungsrückbildungsstörungen.

Bei einem STEMI können die ST-Hebungen daher durch die Schenkelblock-bedingten Erregungsrückbildungsstörungen maskiert oder falsch gedeutet werden. In den Ableitungen V1 und V2 kann es zu ST-Hebungen kommen und in V5 und V6 zu ST-Senkungen.

Da es bei einem akuten Myokardinfarkt auch zu einer Nekrose des Reizleitungssystems kommen kann, sollte ein neu aufgetretener Linksschenkelblock + Symptomatik wie ein STEMI behandelt werden.

Wenn keine Vor-EKGs vorliegen, ist es leider nicht immer ganz klar, ob der Patient bereits zuvor einen Linksschenkelblock hatte oder ob dieser neu aufgetreten ist. Im Zweifel sollte der Schenkelblock als neu bewertet werden. Da der Linksschenkelblock die ischämietypischen Veränderungen überlagern kann, wurden die sogenannten Sgarbossa-Kriterien entwickelt, die eine Ischämie bei einem Linksschenkelblock aufdecken können.

Modifizierte Sgarbossa-Kriterien

1. Das erste Kriterium ist eine ST-Hebung oder Senkung in den Ableitungen V1, V2 und oder V3 von über 1 mm, die diskordant und über 25% hoch oder tief im Vergleich zur vorherigen S- oder R-Zacke ist.
2. Eine ST-Senkung über 1 mm in den Ableitungen V1, V2 und oder V3 wird ebenfalls als ischämieverdächtig bewertet.
3. Eine ST-Hebung über 1 mm in V4, V5, V6, I oder aVL bei gleichzeitig positivem QRS-Komplex ist das dritte Kriterium.

Neben einem Linksschenkelblock können auch eine linksventrikuläre Hypertrophie und ein Schrittmacher mit ventrikulärer Stimulation zu einer Veränderung der Erregungsrückbildung führen. In diesen Fällen sind ST-Streckenveränderungen nur noch eingeschränkt beurteilbar.

Bei diesen Krankheitsbildern empfiehlt es sich, das aktuelle EKG mit den Vor-EKGs zu vergleichen, um Veränderungen identifizieren zu können.

Ein Rechtsschenkelblock geht im Gegensatz zum Linksschenkelblock bei asymptomatischen Patienten nicht mit einem schlechteren Outcome einher. Bestehen jedoch zusätzlich Beschwerden im Sinne einer Angina pectoris, kann dies auf eine Stenose einer Koronararterie hindeuten. Bei Luftnot und einem neuen Rechtsschenkelblock sollte auch an eine Lungenembolie gedacht werden.

Die sogenannten De-Winter-T-Wellen deuten mit hoher Sicherheit auf einen akuten Vorderwandinfarkt aufgrund eines proximalen LAD-Verschlusses hin.

De-Winter-T-Wellen erkennt man in den Brustwandableitungen an ST-Senkungen über 1 mm mit einer daraus aszendierenden T-Welle. Es liegen keine ST-Hebungen vor.

Beim Wellens-Syndrom stellen sich die Patienten nach Angina-pectoris- Beschwerden im beschwerdefreien Zustand vor. Das Wellens-Syndrom deutet auf einen bevorstehenden Myokardinfarkt aufgrund eines Verschlusses der linken Koronararterie hin. Laborchemisch zeigen sich meistens keine oder nur geringe Troponin-Erhöhungen. Dennoch ist eine sofortige Herzkatheteruntersuchung notwendig.

Im EKG äußert sich das Wellens-Syndrom meistens in den Ableitungen I, aVL, V2-V3 mit einer biphasischen und im Verlauf tief negativen T-Welle. Die ST-Strecke ist meistens isoelektrisch.

Auch eine Normalisierung der T-Welle kann auf eine akute Myokardischämie hindeuten. Bei Patienten, die zuvor eine inverse T-Welle hatten und nun bei zusätzlich vorliegenden Brustschmerzen eine Normalisierung der T-Welle aufweisen, sollte an eine akute Myokardischämie gedacht werden. Dies wird auch als T-Pseudonormalisierung bezeichnet.

Link zum Download

Für ein praktisches Fallbeispiel zum Thema siehe Fall 6: starke Schmerzen in der Brust

Für ein Fallbeispiel zur gerinnungshemmenden Therapie bei einem STEMI siehe: Fallbeispiel 1 (STEMI)

Für praktische EKG-Fallbeispiele zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 10, EKG-Fallbeispiel 11, EKG-Fallbeispiel 20, EKG-Fallbeispiel 26

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.