Beim STEMI findet sich in der Akutphase vor allem die klassische ST-Streckenhebung. Es gibt jedoch bestimmte Krankheitsbilder, die ST-Hebungen kaschieren oder vortäuschen können. Diese werden als STEMI-Äquivalente bezeichnet. Bei den Schenkelblöcken können z.B. Veränderungen der Erregungsrückbildung auftreten, ohne dass eine Ischämie vorliegt. Daher wurden bestimmte Kriterien definiert, anhand derer sich ein Verdacht auf eine Ischämie ableiten lässt. Im Folgenden sind die EKG-typischen Veränderungen aufgeführt.
Bei einem Linksschenkelblock kommt es aufgrund der veränderten Erregungsausbreitung auch zu einer veränderten Erregungsrückbildung. Im Gegensatz zu einem Rechtsschenkelblock ist ein Linksschenkelblock immer pathologisch und führt zu deutlichen Erregungsrückbildungsstörungen.
Bei einem STEMI können die ST-Hebungen daher durch die Schenkelblock-bedingten Erregungsrückbildungsstörungen maskiert oder falsch gedeutet werden. In den Ableitungen V1 und V2 kann es zu ST-Hebungen kommen und in V5 und V6 zu ST-Senkungen.
Bei anhaltender Ischämiesymptomatik und/oder erfüllten (modifizierten) Sgarbossa-Kriterien besteht ein hochgradiger Infarktverdacht mit Indikation zur umgehenden invasiven Abklärung.
Wenn keine Vor-EKGs vorliegen, ist es leider nicht immer ganz klar, ob der Patient bereits zuvor einen Linksschenkelblock hatte oder ob dieser neu aufgetreten ist. Da der Linksschenkelblock die ischämietypischen Veränderungen überlagern kann, wurden die sogenannten Sgarbossa-Kriterien entwickelt, die eine Ischämie bei einem Linksschenkelblock aufdecken können. Die Sgarbosssa-Kriterien wurden von Smith et. al. nochmal präzisiert und verbessert. Sie werden als Modifizierte Sgarbossa-Kriterien bezeichnet.
Jedes Kriterium gibt zwischen 2 und 5 Punkten. Bei über ≥3 Punkten liegt eine Sensitivität von 20-36% und eine Spezifität von 90-98% für einen STEMI bei Linksschenkelblock vor.
Kriterium 1: 5 Punkte
- ST-Streckenhebung ≥1 mm in jeder Ableitung mit positivem QRS-Komplex (I, aVL, V4, V5, V6)
Kriterium 2: 3 Punkte
- ST-Streckensenkungen ≥1 mm in V1, V2 und/oder V3
Kriterium 3: 2 Punkte
- Abnormale, exzessive Diskordanz: ≥1 Ableitung mit ≥1 mm ST-Streckenhebung oder ST-Streckensenkung mit ≥25% Hebung oder Senkung im Vergleich zur Tiefe der vorherigen S-Zacke/R-Zacke
Neben einem Linksschenkelblock können auch eine linksventrikuläre Hypertrophie und ein Schrittmacher mit ventrikulärer Stimulation zu einer Veränderung der Erregungsrückbildung führen. In diesen Fällen sind ST-Streckenveränderungen nur noch eingeschränkt beurteilbar.
Bei diesen Krankheitsbildern empfiehlt es sich, das aktuelle EKG mit den Vor-EKGs zu vergleichen, um Veränderungen identifizieren zu können.
Ein Rechtsschenkelblock geht im Gegensatz zum Linksschenkelblock bei asymptomatischen Patienten nicht mit einem schlechteren Outcome einher.
Bei Ischämiesymptomatik und neuem oder mutmaßlich neuem Rechtsschenkelblock besteht eine Hochrisiko-Konstellation; eine umgehende invasive Abklärung sollte niedrigschwellig erwogen werden.
Bei Luftnot und einem neuen Rechtsschenkelblock sollte auch an eine Lungenarterienembolie gedacht werden.
Die sogenannten De-Winter-T-Wellen deuten mit hoher Sicherheit auf einen akuten Vorderwandinfarkt aufgrund eines proximalen LAD-Verschlusses hin.
De-Winter-T-Wellen erkennt man in den Brustwandableitungen an ST-Senkungen über 1 mm mit einer daraus aszendierenden symmetrischen und hohen T-Welle. Sie werden oft begleitet von einer leichten ST-Hebung in aVR.
Beim Wellens-Syndrom stellen sich die Patienten nach Angina-pectoris- Beschwerden im beschwerdefreien Zustand vor. Das Wellens-Syndrom deutet auf ein hohes Risiko eines Vorderwandinfarktes aufgrund einer hochgradigen proximalen LAD-Stenose hin. Laborchemisch zeigen sich meistens keine oder nur geringe Troponin-Erhöhungen. Dennoch ist eine sofortige Herzkatheteruntersuchung notwendig.
Im EKG äußert sich das Wellens-Syndrom meistens in den Ableitungen I, aVL, V2-V3 mit einer biphasischen und im Verlauf tief negativen T-Welle. Die ST-Strecke ist meistens isoelektrisch.
Auch eine Normalisierung der T-Welle kann auf eine akute Myokardischämie hindeuten. Bei Patienten, die zuvor eine inverse T-Welle hatten und nun bei zusätzlich vorliegenden Brustschmerzen eine Normalisierung der T-Welle aufweisen, sollte an eine akute Myokardischämie gedacht werden. Dies wird auch als T-Pseudonormalisierung bezeichnet.
ST-Hebungen in aVR sind kein klassischer STEMI, können jedoch ein STEMI-Äquivalent darstellen. Entscheidend ist das Gesamt-EKG-Muster. Typisch ist eine ST-Hebung in aVR bei gleichzeitig diffusen ST-Senkungen in 6 oder mehr anderen Ableitungen >0,1 mV, was auf eine globale subendokardiale Ischämie hinweist.
Dieses Muster spricht häufig für eine Hauptstammstenose, eine proximale LAD-Stenose, eine schwere Drei-Gefäß-Erkrankung oder eine schwere Bedarfsischämie und ist mit einem hohen Risiko verbunden. In diesem Fall ist eine sofortige invasive Abklärung erforderlich. Isolierte ST-Hebungen in aVR ohne diffuse ST-Senkungen sind hingegen nicht spezifisch und kein STEMI-Äquivalent.
- Leitlinie: Therapie des akuten Herzinfarkte: bei Patienten mit ST-Streckenhebung (STEMI), European Society of Cardiology (ESC), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
