Strukturierte Informationssammlung (SIS)

 Definition

Der Pflegeprozess ist ein systematischer, zielgerichteter Arbeits- und Problemlösungsprozess, in dem gemeinsam mit der zu pflegenden Person der individuelle Pflegebedarf erhoben wird. Ziel ist es, eine bestmögliche und passgenaue Pflege zu gewährleisten.

Das Pflegeprozessmodell nach Fiechter und Meier umfasst sechs Schritte:

 Definition

Die strukturierte Informationssammlung (SIS) ist ein Instrument zur Erfassung aller pflegerelevanten Daten. Diese Informationen werden im Gespräch mit der zu pflegenden Person und/oder Angehörigen, durch Beobachtung, Akteneinsicht oder mithilfe von Assessmentinstrumenten zusammengetragen.

Die SIS beinhaltet eine umfassende Pflegeanamnese, die bei der Aufnahme durchgeführt wird. Dabei werden unter anderem das körperliche Befinden, der Hilfebedarf, aktuelle Belastungen und Probleme sowie die Lebensumstände vor der Aufnahme systematisch erfasst.

Pflegeprobleme:

Pflegeprobleme sind Beeinträchtigungen, die die Selbstpflege der betroffenen Person physisch, psychisch, emotional, sozial oder organisatorisch einschränken.

Man unterscheidet:

• Aktuelle Pflegeprobleme: Bestehen bereits und erfordern sofortiges pflegerisches Handeln
• Potenzielle Pflegeprobleme: Können künftig auftreten, z.B. Dekubitusgefahr → Prävention erforderlich
• Verdeckte Pflegeprobleme: Werden nicht offen geäußert, können aber beobachtet und durch gezieltes Nachfragen erkannt werden
• Generelle Pflegeprobleme: Typische Einschränkungen bei bestimmten Krankheitsbildern, z.B. Flüssigkeitsmangel bei Fieber
• Individuelle Pflegeprobleme: Probleme, die sich aus der persönlichen Situation und Lebensweise ergeben, z.B. Schlafstörungen

Ressourcen:

Ressourcen sind alle Fähigkeiten, Merkmale oder äußeren Bedingungen, die eine zu pflegende Person in der Bewältigung von Problemen unterstützen können.

Sie umfassen:

• Körperliche Ressourcen: z.B. Fähigkeit zur selbstständigen Körperpflege
• Innere Ressourcen: z.B. Selbstvertrauen oder Motivation
• Räumliche Ressourcen: z.B. barrierefreier Wohnraum
• Soziale Ressourcen: z.B. unterstützendes soziales Netzwerk
• Ökonomische Ressourcen: z.B. finanzielle Mittel zur Inanspruchnahme zusätzlicher Leistungen
• Spirituelle Ressourcen: z.B. Kraft aus dem Glauben oder spirituellen Praktiken

 Definition

Pflegeziele definieren den angestrebten Soll-Zustand, den die zu pflegende Person innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens erreichen soll. Sie geben Art, Richtung und Umfang der pflegerischen Maßnahmen vor und bilden die Grundlage für die spätere Bewertung der Pflege. Pflegeziele werden gemeinsam mit der betroffenen Person formuliert und können sich auf Verhaltensweisen, Zustände oder neue Fähigkeiten beziehen.

Für die Evaluation ist es hilfreich, Pflegezielen eine zeitliche Frist zu geben. So kann überprüft werden, ob die Maßnahmen erfolgreich waren. Jedoch ist nicht jedes Ziel terminierbar, etwa bei psychosozialen Zielen wie „Patient:in kann Gefühle äußern“. Solche Prozesse verlaufen individuell und lassen sich nicht exakt terminieren. Wichtig ist, dass Ziele möglichst konkret und überprüfbar formuliert werden.

Pflegeziele sollten motivierend sein. Daher empfiehlt sich eine Unterteilung in Nahziele, Fernziele und Teilziele. Teilziele machen Fortschritte sichtbar und fördern positive Erlebnisse. Ebenso ist eine positive Zielbeschreibung sinnvoll, z.B. „Patient:in hat eine intakte und trockene Haut“ statt „Patient:in soll keinen Dekubitus bekommen“.

Zur Formulierung kann das sogenannte SMART-Schema genutzt werden:

Die Maßnahmenplanung erfolgt schriftlich, damit alle Pflegekräfte einheitlich vorgehen können. Die Maßnahmen müssen an den Bedarf und das Leistungsvermögen der zu pflegenden Person angepasst sein.

Die Formulierung sollte folgende Fragen beantworten:

• Was soll von wem getan werden?
• Wann und wie oft?
• Wie, womit und wo soll es geschehen?

Individuelle Anpassungen sind jederzeit möglich und müssen dokumentiert werden, um bei der Evaluation berücksichtigt werden zu können.

Nun werden die geplanten Maßnahmen umgesetzt. Verantwortliche Pflegekräfte führen sie möglichst exakt durch. Abweichungen, etwa aufgrund der Tagesform, müssen dokumentiert werden, um eine lückenlose Nachvollziehbarkeit zu gewährleisten.

Zum festgelegten Zeitpunkt wird überprüft, ob die Pflegeziele erreicht wurden.

Dabei wird der Soll-Zustand mit dem tatsächlichen Zustand verglichen:

• Erreichte Ziele werden abgeschlossen
• Ziele, die auf fortlaufende Prozesse abzielen, werden weiterverfolgt
• Nicht erreichte Ziele werden analysiert: Warum wurde das Ziel verfehlt? → Ggf. Anpassung von Zielen und Maßnahmen erforderlich

Die Maßnahmenplanung in Pflegeeinrichtungen soll sich individuell an den Bedürfnissen der pflegebedürftigen Person orientieren. Grundlage hierfür ist die Strukturierte Informationssammlung (SIS), die sowohl die Selbsteinschätzung der pflegebedürftigen Person als auch die fachliche Einschätzung der Pflegekraft vereint. Dabei werden pflegerische Herausforderungen nicht isoliert, sondern im Gesamtkontext der Lebenssituation betrachtet, im Einklang mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff.

Die SIS ist Teil des entbürokratisierenden Strukturmodells und orientiert sich an den Modulen des Neuen Begutachtungsassessments (NBA).

Sie umfasst die folgenden Themenfelder (TF):

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
• Mobilität und Beweglichkeit
• Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
• Leben in sozialen Beziehungen
• Selbstversorgung

Ergänzend wurden bereichsspezifische Themen integriert, um die Pflegesituation noch umfassender abzubilden:

• In der stationären Pflege: Wohnen und Häuslichkeit
• In der ambulanten Pflege: Haushaltsführung

Ziel ist es, Pflege ganzheitlich zu erfassen und individuell abgestimmte Maßnahmen abzuleiten.

Im Erstgespräch steht die Selbsteinschätzung der zu pflegenden Person im Mittelpunkt. Dabei werden individuelle Wünsche, Bedürfnisse sowie die persönliche Einstellung zur aktuellen Lebens- und Pflegesituation erfasst. Ziel ist es, eine bedarfsgerechte, respektvolle Pflege und Betreuung zu planen, die sich an den Vorstellungen der betroffenen Person orientiert.

Formulierungshilfen für das Gespräch:

• „Was bewegt Sie im Augenblick?“
• „Welche Wünsche haben Sie für Ihren Aufenthalt in unserer Pflegeeinrichtung?“
• „Was können wir für Sie tun?“

Diese offenen Fragen unterstützen eine vertrauensvolle Gesprächsatmosphäre und ermöglichen es dem Pflegepersonal, die Perspektive der zu pflegenden Person besser zu verstehen und in die Pflegeplanung einzubeziehen.

Der Themenbereich „Kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ erfasst, inwiefern pflegebedürftige Personen sich zeitlich, örtlich und persönlich orientieren können, ob sie in der Lage sind, mit ihrer Umgebung zu interagieren und ob sie Gefahren richtig einschätzen und erkennen.

Zu den beobachtbaren Aspekten gehören:

• Orientierung: zeitlich, örtlich, zur eigenen Person
• Erkennen von Personen
• Strukturierung des Tagesablaufs
• Schlaf-Wach-Rhythmus
• Sinneswahrnehmungen: Hören, Riechen, Schmecken, Tasten und Fühlen
• Entscheidungsfähigkeit
• Fähigkeit zur Durchführung gezielter Handlungen

Zudem sollen herausfordernde Verhaltensweisen, wie aggressives oder abwehrendes Verhalten, nächtliche Unruhe oder Weglauftendenzen, dokumentiert und beschrieben werden. Diese Beobachtungen sind zentral für die Einschätzung der Selbstständigkeit und den Pflegebedarf im Alltag.

Der Bereich „Mobilität und Beweglichkeit“ erfasst, in welchem Maß sich eine pflegebedürftige Person selbstständig außerhalb ihres Zimmers oder Wohnbereichs bewegen kann und ob sie dadurch aktiv am Alltag teilnehmen kann.

Wichtige Beobachtungskriterien sind:

• Selbstständige Fortbewegung innerhalb und außerhalb des Zimmers
• Vorliegen von Bettlägerigkeit
• Körperliche Einschränkungen oder Mobilitätshilfen
• Fähigkeit zur Lageveränderung: z.B. Aufstehen, Drehen im Bett
• Motivation zur aktiven Bewegung
• Notwendigkeit und Umfang personeller Unterstützung und Hilfsmitteln

Auch herausfordernde Verhaltensweisen, wie unbeaufsichtigte Gehversuche trotz Hilfebedarf, die zu Stürzen führen können, sind zu dokumentieren.

Der Themenbereich „Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen“ beschäftigt sich mit der Frage, welche gesundheitlichen Einschränkungen und individuellen Belastungen bei der pflegebedürftigen Person vorliegen und welche Auswirkungen diese auf Pflege und Betreuung haben.

Zu den relevanten Aspekten gehören:

• Umgang mit Medikamenten und medizinischen Hilfsmitteln: z.B. Brille, Prothese
• Durchführung und Bedarf an Wundversorgung
• Vorhandensein und Behandlung von Schmerzen
• Vorliegen von Inkontinenz und entsprechender Unterstützungsbedarf
• Hilfe bei der Organisation von Arzt- oder Therapiekontakten

Ziel ist es, die individuellen krankheitsbedingten Belastungen gezielt zu erfassen, um eine bedarfsgerechte Pflege sicherzustellen.

Der Bereich „Selbstversorgung“ erfasst, in welchem Maß pflegebedürftige Personen in der Lage sind, sich im Alltag selbstständig zu versorgen, insbesondere im Hinblick auf Körperpflege, Ankleiden, Nahrungsaufnahme und die Übernahme einfacher medizinischer Maßnahmen.

Zu den relevanten Aspekten gehören:

• Eigenständige Durchführung von Körperpflege und Ankleiden
• Selbstständiges Essen und Trinken
• Fähigkeit zur Übernahme von Leistungen der Behandlungspflege:
  • Injektionen: z.B. Thrombosespritzen
  • Einnahme und Organisation von Medikamenten
  • Verbandswechsel und Wundversorgung

Konflikte können entstehen, wenn die Selbsteinschätzung der pflegebedürftigen Person nicht mit der fachlichen Beurteilung übereinstimmt. Solche Situationen sind in der SIS zu dokumentieren, um angemessen reagieren zu können.

Der Bereich „Leben in sozialen Beziehungen“ beleuchtet, inwieweit eine pflegebedürftige Person in der Lage ist, ihr soziales Umfeld aktiv mitzugestalten und an zwischenmenschlichen Beziehungen teilzuhaben, sowohl innerhalb als auch außerhalb der Einrichtung.

Wichtige Fragestellungen sind:

• Kann die Person soziale Kontakte eigenständig pflegen?
• Benötigt sie Unterstützung bei der Terminplanung?
• Ist Hilfe bei der Kontaktaufnahme zu Familie, Freund:innen oder Bekannten nötig?
• Wie geht die Person mit seelisch belastenden Erfahrungen um?

Ziel ist es, soziale Teilhabe zu fördern und emotionale Belastungen frühzeitig zu erkennen, um geeignete Unterstützungsangebote zu schaffen.

Der sechste Themenbereich „Wohnen und Häuslichkeit“ (im stationären Bereich) bzw. „Haushaltsführung“ (im ambulanten Bereich) befasst sich mit der Frage, inwieweit eine pflegebedürftige Person noch in der Lage ist, alltägliche Aufgaben der Haushaltsführung selbstständig zu übernehmen.

Dazu gehören unter anderem:

• Einkaufen und Besorgen von Alltagsbedarf
• Zubereitung von Mahlzeiten
• Waschen und Pflegen der Kleidung
• Ordnung und Sauberkeit in der Wohnung erhalten
• Organisation von Behördengängen und finanziellen Angelegenheiten

Dieser Bereich ist besonders relevant für die Einschätzung des Unterstützungsbedarfs im Alltag und die Gestaltung individueller Hilfeleistungen, sowohl im Pflegeheim als auch im häuslichen Umfeld.

Pflegerisiken werden im strukturierten Informationsmodell durch die Risikomatrix erfasst. Diese verknüpft die sechs Themenfelder der SIS sowie die zugehörigen Leitfragen systematisch mit den Expertenstandards. Auf diese Weise lassen sich potenzielle Risiken, wie z.B. Dekubitus, Sturz, Mangelernährung oder chronische Wunden, fachlich fundiert erkennen und einschätzen.

Die Risikomatrix dient somit als zentrales Instrument zur strukturierten Risikoerhebung und stellt sicher, dass relevante Gefährdungen frühzeitig erkannt und geeignete pflegerische Maßnahmen eingeleitet werden können.

Beim Ausfüllen der Risikomatrix beurteilt die Pflegefachkraft die SIS-Themenfelder anhand der einschlägigen Expertenstandards. Dabei wird jeweils „ja“ oder „nein“ angekreuzt, um anzugeben, ob ein potenzielles Risiko besteht. Wird „ja“ angekreuzt, ist zusätzlich zu prüfen, ob ein vertieftes Assessment (Differentialassessment) erforderlich ist, auch hier wird „ja“ oder „nein“ angegeben. Bei einem weiteren „ja“ folgt eine detaillierte Einschätzung der Pflegerisiken. Im Feld „Sonstiges“ können darüber hinaus weitere individuelle Risiken dokumentiert werden.

Der Pflegeprozess:

• Definition:
  • Systematischer, zielgerichteter Problemlösungsprozess
  • Pflegebedarf wird gemeinsam mit der zu pflegenden Person erhoben
  • Ziel: bestmögliche, individuelle Pflege
• 6 Schritte nach Fiechter und Meier:

Aufbau der SIS:

• Individuelle Maßnahmenplanung basiert auf der strukturierten Informationssammlung (SIS), die Selbsteinschätzung und fachliche Einschätzung vereint
• Ganzheitlicher Ansatz: Betrachtung der Lebenssituation im Einklang mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff
• Die SIS ist Teil des entbürokratisierenden Strukturmodells und orientiert sich am Neuen Begutachtungsassessment (NBA)
• Ziel: Individuell abgestimmte, respektvolle und bedarfsgerechte Pflege
• SIS-Themenfelder:
  • Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Orientierung, Interaktion, Entscheidungsfähigkeit, Sinneswahrnehmung
  • Mobilität und Beweglichkeit: Selbstständige Fortbewegung, Mobilitätshilfen, Sturzrisiken
  • Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen: Schmerz, Wunden, Inkontinenz, Medikamentenhandhabung
  • Selbstversorgung: Körperpflege, Essen, medizinische Maßnahmen
  • Leben in sozialen Beziehungen: Kontaktpflege, Umgang mit seelischer Belastung
  • Wohnen/Häuslichkeit (je nach Pflegeform): Haushaltsführung, Ordnung, Behördengänge
• Gesprächsführung im Erstgespräch:
  • Fokus auf Wünsche und Bedürfnisse der pflegebedürftigen Person
  • Offene Fragen, wie „Was bewegt Sie im Augenblick?“, fördern Vertrauen und Individualität
• Risikoeinschätzung:
  • Risikomatrix verknüpft Themenfelder mit Expertenstandards (z.B. Sturz, Dekubitus)
  • Einschätzung über Ja-/Nein-System, ggf. mit vertieftem Assessment bei bestehendem Risiko
  • Ziel: Früherkennung von Risiken und Einleitung passender Maßnahmen

Schreibe eine SIS im Themenfeld 2: Mobilität und Beweglichkeit zu folgendem Fallbeispiel und vergleiche deine Version dann mit dem Lösungsvorschlag.

Name: Herr Klaus M., 78 Jahre
Pflegeanlass: Aufnahme auf eine geriatrische Rehabilitationsstation nach Oberschenkelhalsfraktur rechts

Kurzbeschreibung: Herr M. lebt allein in einer Erdgeschosswohnung mit wenigen Stufen am Eingang. Nach einem Sturz zu Hause wurde bei ihm eine Oberschenkelhalsfraktur rechts operativ versorgt (TEP). Seit der Operation ist seine Beweglichkeit stark eingeschränkt. Er kann sich aktuell nur mit dem Rollator und unter Anleitung einer Pflegekraft fortbewegen.

Pflegeprobleme im Themenfeld Mobilität und Beweglichkeit:

• Eingeschränkte Beweglichkeit und Gangunsicherheit
• Schmerzen, insbesondere beim Übergang vom Sitzen zum Stehen
• Unsicherer Umgang mit dem Rollator
• Angst vor erneutem Sturz
• Erhöhter Hilfebedarf beim Transfer: z.B. vom Bett in den Stuhl

Ressourcen:

• Motivation zur Wiedererlangung der Selbstständigkeit
• Gute kognitive Fähigkeiten
• Bereitschaft zur aktiven Mitarbeit bei Physio- und Ergotherapie

Lösungsvorschlag

Aktueller Zustand:

Herr Klaus M. ist 78 Jahre alt und hat kürzlich eine Oberschenkelhalsfraktur rechts erlitten, die operativ mit einer Hüft-Totalendoprothese versorgt wurde. Seitdem ist seine Beweglichkeit stark eingeschränkt. Das Gehen und Stehen fällt ihm schwer, insbesondere das Aufstehen aus dem Bett oder vom Stuhl. Er bewegt sich derzeit mit einem Rollator, zeigt aber ein unsicheres Gangbild. Besonders zu Beginn des Gehens zeigt er eine deutliche Angst vor einem erneuten Sturz. Auch das Umsetzen vom Bett auf den Stuhl oder zur Toilette gelingt nur mit verbaler Anleitung. Schmerzen in der Hüfte treten vor allem beim Positionswechsel auf und hemmen ihn zusätzlich.

Trotz dieser Einschränkungen bringt Herr M. mehrere wichtige Fähigkeiten mit: Er ist geistig klar, orientiert, kommuniziert offen über seine Bedürfnisse und zeigt eine hohe Motivation, seine Selbstständigkeit wiederzuerlangen. Er nimmt regelmäßig an der Physio- und Ergotherapie teil und setzt die dort erlernten Bewegungsabläufe aktiv um. Seine Arme sind kräftig genug, um den Rollator sicher zu führen, und er zeigt ein gutes Verständnis für Sicherheitsmaßnahmen bei der Fortbewegung.

Pflegeziele und -maßnahmen:

Ziel 1: Herr M. geht innerhalb von 14 Tagen mindestens 3× täglich eine Strecke von 5 Metern im Zimmer sicher mit dem Rollator, ohne Unterstützung durch das Pflegefachpersonal.

Maßnahmen:

• Tägliche Begleitung beim Gehen mit dem Rollator durch Pflegefachpersonen
• Schrittweise Verlängerung der Gehstrecken innerhalb des Zimmers und zur Toilette
• Anleitung zu korrekter Körperhaltung und Gangtechnik
• Beobachtung des Gangbildes zur Erkennung unsicherer Bewegungsmuster
• Entfernen von Stolperfallen und Kontrolle des Schuhwerks zur Sturzprophylaxe

Ziel 2: Herr M. setzt sich innerhalb von 10 Tagen bei mindestens zwei Transfers täglich (z.B. Bett – Stuhl, Stuhl – Toilette) selbstständig um, ohne Unterstützung durch Pflegepersonal.

Maßnahmen:

• Anleiten bei Transferbewegungen mit klaren verbalen Hinweisen
• Wiederholtes Üben des Aufstehens und Umsetzens unter Aufsicht
• Einsatz stabiler Möbel und Haltegriffe zur Verbesserung der Stand- und Sitzsicherheit
• Motivation zur aktiven Durchführung der Bewegungen ohne körperliche Abnahme durch Pflegekräfte

Ziel 3: Herr M. berichtet innerhalb von 14 Tagen eine subjektiv geringere Angst vor Stürzen (z.B. Rückmeldung in Gespräch oder Pflegedokumentation) und nimmt täglich aktiv an der Mobilisation teil.

Maßnahmen:

• Regelmäßige Gespräche über Fortschritte und erlebte Erfolge
• Ermutigung bei jedem Mobilisationstraining durch positive Rückmeldung
• Informationsgespräche zu Sicherheitsaspekten beim Gehen und Aufstehen
• Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapie zur schrittweisen Belastungssteigerung

Ziel 4: Herr M. gibt innerhalb der nächsten 7 Tage an, dass seine Schmerzen bei Mobilisation unter einem Wert von 3 auf der numerischen Schmerzskala liegen.

Maßnahmen:

• Tägliche Schmerzeinschätzung mit numerischer Skala
• Rechtzeitige und regelmäßige Gabe der Schmerzmedikation nach Arztanordnung
• Rückmeldung über Schmerzverläufe an den ärztlichen Dienst zur ggf. notwendigen Anpassung der Medikation
• Beobachtung schmerzbedingter Schonhaltungen und gezieltes Gegensteuern bei der Mobilisation