Supraventrikuläre Tachykardien im EKG

Bei der AV-Knoten Reentry Tachykardie liegt eine zusätzliche Leitungsbahn im AV-Knoten vor. Es bestehen somit statt einer - 2 Leitungsbahnen im AV-Knoten. Eine Bahn leitet die Erregung langsam, sie wird als slow-pathway bezeichnet. Die andere, schnell leitende Bahn, der sogenannte fast-pathway, leitet die Erregung schnell und retrograd. Hierdurch können kreisende Erregungen, die auch als Reentry-Kreisläufe bezeichnet werden, entstehen. Würden beide Bahnen schnell leiten, so wäre keine kreisende Erregung möglich, denn die Erregung würde auf die Bahnen in der Refraktärphase, also der Phase, in der keine Erregung möglich ist, treffen.

Durch die kreisenden Erregungen im AV-Knoten kommt es zu einer schnellen, regelmäßigen und gleichzeitigen Erregung der Kammern und der Vorhöfe. Da Vorhof- und Kammerkontraktion gleichzeitig stattfinden, verschwinden die P-Wellen meistens im QRS-Komplex oder sind kurz nach ihm erkennbar.

Bei der AV-Knoten-Reentry-Tachykardie liegt daher eine Tachykardie mit schmalen QRS-Komplexen und einer fehlenden oder verspäteten P-Welle vor.

Auch wenn eine akzessorische Leitungsbahn, also eine zusätzliche Leitungsbahn zwischen dem Vorhof und der Kammer vorliegt, kann es zu supraventrikulären Tachykardien kommen. Hier wird die Erregung regelrecht durch den Sinusknoten gebildet. Diese Erregung wird aber anstatt über den AV-Knoten über eine zusätzliche Leitungsbahn zu den Kammern geleitet. Da die Verzögerungsfunktion des AV-Knotens und somit die AV-Überleitung ausfällt, kommt es zu einer vorzeitigen Erregung der Kammern. Dies nennt man Präexzitation.

Da die Erregung physiologisch durch den Sinusknoten gebildet wird und sich über die Vorhöfe ausbreitet, sieht die P-Welle normal aus. Die vorzeitige Erregung der Kammern äußert sich in Form einer Delta-Welle. Die PQ-Zeit ist somit verkürzt und der QRS-Komplex etwas verbreitert. Auch die Erregungsrückbildung kann gestört sein. Da diese Erkrankung erstmals von den Kardiologen Wolff, Parkinson und White beschrieben wurde, wird diese auch als WPW-Syndrom bezeichnet.

Es kann zu kreisenden Erregungen kommen. Die Präexzitationssyndrome können daher auch als AV-Reentry-Tachykardien (AVRT) bezeichnet werden. Man unterscheidet orthodrome Tachykardien und antidrome Tachykardien.

Orthodrome Tachykardien

Bei den orthodromen Tachykardien läuft die Erregung über den AV-Knoten auf die Kammern. Von den Kammern läuft die Erregung zurück über die akzessorische Leitungsbahn auf die Vorhöfe. Es kommt zu einer kreisenden Erregung. Der QRS-Komplex ist hierbei schmal, da die Erregung physiologisch über den AV-Knoten erfolgt. Es liegt keine Delta-Welle vor. Da die Erregung der Vorhöfe retrograd verläuft, ist die P-Welle hinter dem QRS-Komplex und negativ.

Antidrome Tachykardien

Bei den antidromen Tachykardien verläuft die Erregung der Kammern über die akzessorische Leitungsbahn. Anschließend wird sie retrograd über den AV-Knoten auf die Vorhöfe geleitet. Der QRS-Komplex ist in diesem Fall über 120 ms breit. Die P-Wellen finden sich auch hier hinter dem QRS-Komplex.

Die ektop atrialen Tachykardien kommen vorwiegend im Kindes- und Jugendalter vor. Bei diesen liegt ein zweites Erregungszentrum ektop, also außerhalb des Sinusknotens im Vorhof vor. Dieses zweite Automatiezentrum hat eine höhere Frequenz als der Sinusknoten und fungiert daher als Schrittmacherzentrum.

Da die Erregung über abnorme Bahnen im Vorhof verläuft, ist die P-Welle je nach Lage des ektopen Zentrums abnorm konfiguriert. Sie liegt jedoch vor dem QRS-Komplex. Die PQ-Strecke ist ebenfalls meistens verkürzt, da das ektope Zentrum meist näher am AV-Knoten liegt als der Sinusknoten und die Erregung somit früher ankommt. Die Erregung wird regelrecht über den AV-Knoten übergeleitet, daher ist der QRS-Komplex und die Erregungsrückbildung normal konfiguriert.

Lage des ektopen Zentrums

Liegt das Erregungszentrum im linken Vorhof, so findet sich eine negative P-Welle in I und aVL. Dies kann man sich gut vorstellen, wenn man sich die EKG-Ableitungen anschaut. I und aVL zeigen jeweils nach links. Die Erregung kommt von links und geht entgegen den Ableitungen nach „rechts unten“.

Ein ektopes Zentrum im kaudalen Vorhof führt zu einem negativen P in II, III und aVF.

Differenzialdiagnose ektop atriale Tachykardie und Vorhofflattern

Ektop atriale Tachykardien können mit Vorhofflattern verwechselt werden. Zur Unterscheidung eignet sich die Frequenz und die Tatsache, dass bei den ektop atrialen Tachykardien immer eine isoelektrische Linie vorliegt, dies ist beim Vorhofflattern nicht der Fall.

Link zum Download

Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 5, EKG-Fallbeispiel 17, EKG-Fallbeispiel 18.1, EKG-Fallbeispiel 18.2, EKG-Fallbeispiel 23

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.