Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH)

• SIADH zählt zu den häufigsten Ursachen einer Hyponatriämie
  • Die Prävalenz der Hyponatriämie beträgt unter hospitalisierten Patient:innen etwa 15-20%
  • Im ambulanten Bereich wird die Prävalenz auf ca. 7% geschätzt
  • Etwa ⅓ der Fälle werden durch SIADH verursacht

 Achtung

Hyponatriämie ist die häufigste Elektrolytstörung, wobei das SIADH die häufigste Ursache darstellt.

• Paraneoplastisch (maligne Tumoren mit ektoper ADH-Bildung):
  • Kleinzelliges Bronchialkarzinom (Ursache bei ca. 80% der Fälle)
  • Seltener: Pankreaskarzinom, Duodenalkarzinom, Thymom, Lymphom, Sarkom etc.
• Zentralnervöse Störungen: Meningitis, Enzephalitis, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, intrakranielle Blutung etc.
• Pulmonale Erkrankungen: Pneumonie, Tuberkulose, COPD, Asthma bronchiale etc.
• Medikamente: z.B. trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Thiaziddiuretika, Cyclophosphamid 

 Merke

Ein paraneoplastisches Syndrom bei kleinzelligem Bronchialkarzinom ist die häufigste Ursache des SIADH. Bei entsprechendem Verdacht sollte daher immer eine gezielte Tumorsuche durchgeführt werden.

ADH - Physiologische Funktion

ADH, auch Vasopressin genannt, wird im Hypothalamus (Nucleus supraopticus und paraventricularis) gebildet, im Hypophysenhinterlappen gespeichert und bei Bedarf freigesetzt.

Unter normalen Bedingungen reguliert ADH die Wasserretention in den Nieren, indem es über V2-Rezeptoren den Einbau von Aquaporinen in das Epithel der renalen Sammelrohre stimuliert. Durch diesen Mechanismus kommt es zu einer vermehrten Wasserrückresorption (antidiuretischer Effekt).

Pathophysiologie

Beim SIADH kommt es zu einer inadäquaten und unkontrollierten ADH-Sekretion. Hieraus ergeben sich verschiedene pathophysiologische Mechanismen:

• Erhöhte Wasserretention: durch die vermehrte Wasserrückresorption kommt es zur Hypervolämie
• Verdünnungshyponatriämie: Entwicklung einer hypotonen Hyperhydratation durch relativen Wasserüberschuss bei normalem Gesamtkörpernatrium
• Suppression des RAAS: die Hypervolämie führt im weiteren Verlauf zu einer reflektorischen Hemmung des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS). Gleichzeitig steigt die Sekretion des atrialen natriuretischen Peptids (ANP), was eine verstärkte Natriurese und Wasserausscheidung zur Folge hat → dies verstärkt die Hyponatriämie bei gleichzeitig euvolämem Volumenstatus

Die Symptome sind oft subtil und unspezifisch (häufig auch asymptomatischer Verlauf).

• Milde/moderate Symptome:
  • Appetitlosigkeit
  • Übelkeit und Erbrechen
  • Kopfschmerzen
  • Vergesslichkeit
• Schwere Symptome (meist bei akuter Hyponatriämie):
  • Ausgeprägte neurologische Symptome: Desorientierung, Somnolenz, Krampfanfall, Stupor, Koma
  • Respiratorische Insuffizienz 

 Merke

Typischerweise finden sich beim SIADH keine Ödeme, da es als Reaktion auf die Volumenretention über verschiedene Feedbackmechanismen (z.B. RAAS-Hemmung und ANP-Sekretion) zu einer kompensatorisch gesteigerten Wasserausscheidung kommt.

 Tipp

Das Ausmaß der Beschwerden korreliert eher mit der Geschwindigkeit der Natriumabsenkung als mit dem absoluten Natriumspiegel.

Anamnese

• Symptomatik: Übelkeit, Verwirrtheit, Kopfschmerzen etc. (siehe Abschnitt Klinik)
• Medikamentenanamnese: trizyklische Antidepressiva, Antikonvulsiva, Thiaziddiuretika, Cyclophosphamid etc.
• Medizinische Vorgeschichte: maligne, pulmonale oder zentralnervöse Erkrankungen
• Ereignisse: z.B. Trauma oder Infektionen

Körperliche Untersuchung 

• Beurteilung des Volumenstatus:
  • Zeichen einer Hypovolämie: trockene Schleimhäute, verminderter Hautturgor, orthostatische Dysregulation, Tachykardie
  • Zeichen einer Hypervolämie: periphere Ödeme, Aszites, pulmonale Stauung, Stauung der Halsvenen

 Achtung

Für die korrekte Diagnosestellung und Therapie der Hyponatriämie ist die Beurteilung des Volumenstatus von entscheidender Bedeutung, jedoch erweist sich die klinische Einschätzung häufig als unpräzise.

Labor

• Blutanalyse:
  • Bestimmung von Serum-Natrium und Plasmaosmolalität
  • Im weiteren Verlauf Bestimmung endokrinologischer Parameter:
    • Cortisol (→ Ausschluss einer Nebenniereninsuffizienz)
    • TSH (→ Ausschluss einer Hypothyreose)
• Urinanalyse: Messung der Natriumkonzentration und Urinosmolalität 

 Info

Aufgrund technischer Limitationen und der geringen diagnostischen Relevanz wird die Bestimmung der ADH-Konzentration im Rahmen der SIADH-Diagnostik nicht empfohlen.

Diagnosekriterien

Differentialdiagnosen bei euvolämischer Hyponatriämie:

• Hypothyreose
• Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
• Diuretika

Das vorrangige Ziel besteht nach Möglichkeit immer in der Identifizierung und Behebung der auslösenden Ursache (kausale Therapie). Darüber hinaus können folgende symptomatische Maßnahmen zum Einsatz kommen:

• Flüssigkeitsrestriktion (wichtigste symptomatische Maßnahme!)
• Medikamentös:
  • Supplementation von Harnstoff
  • Im Falle einer lebensbedrohlichen Wasserintoxikation: vorsichtige Verabreichung einer hypertonen NaCl-Infusion in Kombination mit Furosemid
  • In therapierefraktären Fällen: Vasopressin-Antagonisten (z.B. Tolvaptan)

 Achtung

Nach Verabreichung eines Vasopressin-Antagonisten kann es zu einem raschen und starken Anstieg der Serumnatriumkonzentration kommen. Die Anwendung ist therapierefraktären Fällen vorbehalten und sollte immer stationär eingeleitet werden.

 Achtung

Langsame Korrektur des Natriumwertes

Bei einem Serumnatriumwert von <120 mmol/l oder >160 mmol/l sowie bei einer schweren symptomatischen Veränderung des Natriumwertes sollte eine intensivmedizinische Überwachung und Behandlung erfolgen. Bei einer schweren symptomatischen Hypo- oder Hypernatriämie kann bis zum Abklingen der bedrohlichen Symptomatik auch ein schnellerer Ausgleich mit einer Veränderung von bis zu 5 mmol/l in den ersten Stunden erfolgen. Anschließend sollte ein langsamer Ausgleich angestrebt werden. Durch eine zu schnelle Steigerung des Natriums kann es zu einer zentralen pontinen Myelinolyse kommen. Durch eine zu schnelle Senkung des Natriums kann ein Hirnödem verursacht werden.

• Osmotisches Demyelinisierungssyndrom (bei zu rascher Korrektur einer Hyponatriämie)
• Komplikationen einer schweren Hyponatriämie

 Info

Zentrale pontine Myelinolyse

Bei einer zu schnellen Korrektur einer Hyponatriämie kann eine sogenannte zentrale pontine Myelinolyse entstehen. Aufgrund einer zu schnellen Natriumzufuhr kommt es zu einem kurzfristigen starken Anstieg des Natriumspiegels. Durch den osmotischen Gradienten strömt die Flüssigkeit aus den Myelinscheiden in das Blut und es resultiert ein Untergang der Myelinscheiden.