Synkope (RD)

Um den Einstieg in das Thema Synkope etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Synkope
• Ort: Supermarkt, im Kassenbereich
• Alarmzeit: 08:00 Uhr
• Anrufer:in: Mitarbeiter
• Anzahl der betroffenen Personen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 24 Jahre alt
  • Keine bekannten Vorerkrankungen
  • Plötzliche Bewusstlosigkeit, mittlerweile wieder wach und ansprechbar 

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin, mit einer Flasche Wasser in der Hand, auf einem Stuhl im Kassenbereich. Ein Marktmitarbeiter betreut sie. Mehrere Personen berichten, dass sie für wenige Sekunden bewusstlos zusammengesackt sei und sich dann wieder erholt habe.

Die Lage ist wie folgt:

• Auf Ansprache reagiert die Patientin. Sie ist blass und kaltschweißig
• Sie klagt über Schwindel und Übelkeit
• Keine neurologischen Ausfälle, aber kurze Desorientierung direkt nach dem Ereignis
• Die Patientin berichtet, dass sie heute Morgen nichts gefrühstückt und getrunken hat 

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einer Synkope aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

TabellenquizVergrößern

x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbständig	Kein  A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits normal Inspektorisch unauffällig Keine gestauten Halsvenen sichtbar Tachypnoe, 20/min Auskultatorisch: Vesikuläres Atemgeräusch beidseits Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO2: 98 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Insgesamt kaltschweißig Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses an der A. radialis: Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 103/min Blutdruck: 100/70 mmHg	Mittelbares  C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein  D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Prodromi (Schwindel, Übelkeit, Schwächegefühl, Blässe, Kaltschweißigkeit) Allergien / Infektionen: Keine bekannten Allergien, keine Hinweise auf eine Infektion Medikamente: Keine Dauermedikation, keine Bedarfsmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Gestern Abend gegen 21:00 Uhr Ereignis: Plötzlicher Bewusstseinsverlust im Supermarkt, umgeben von vielen Menschen Risikofaktoren: Kein Frühstück, keine Aufnahme von Flüssigkeit	Kein  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Defintion

Synkope und Präsynkope

Eine Synkope ist ein plötzlicher, kurzzeitiger Bewusstseinsverlust, der in der Regel weniger als 20 Sekunden dauert und spontan endet. Während der Synkope ist der Muskeltonus aufgehoben, was das Sturzrisiko erhöht. Betroffene erholen sich in der Regel rasch und vollständig. Ursache ist eine vorübergehende Minderperfusion des Gehirns, die durch verschiedene Mechanismen ausgelöst werden kann.

Eine Präsynkope bezeichnet eine beinahe auftretende Synkope, bei der es nicht zum vollständigen Bewusstseinsverlust kommt. Sie ist gekennzeichnet durch Schwindel, Schwarzwerden vor den Augen, Benommenheit oder eine drohende Ohnmacht, wobei die zerebrale Perfusion noch gerade so ausreicht, um eine vollständige Synkope zu verhindern.

Synkopen werden, basierend auf ihrer Ätiologie, in drei Hauptkategorien unterteilt:

• Kardiale Synkopen
• Vasovagale Synkopen (Reflexsynkopen)
• Orthostatische Synkopen

 Info

Abgrenzungen zum Kollaps oder Bewusstlosigkeit

• Kollaps → Ebenfalls Verlust des Muskeltonus, jedoch ohne vollständigen Bewusstseinsverlust
• Bewusstlosigkeit → Andauernder Bewusstseinsverlust

Es gibt verschiedene Ursachen für eine Synkope. Sie haben alle gemeinsam, dass es zu einer kurzzeitigen globalen Minderperfusion des Gehirns kommt. Die Abnahme der Perfusion kann entweder durch einen reduzierten peripheren Widerstand und / oder ein vermindertes Herzzeitvolumen bedingt sein. Ein Sistieren des Blutflusses von mehr als 6-8 Sekunden oder ein plötzlicher Abfall des systolischen Blutdrucks kann zu einer Synkope führen.

 Achtung

Etwa 15 % der Patient:innen mit den folgenden Erkrankungen oder Befunden zeigen eine Synkope als Symptom:

• Lungenarterienembolie
• Aortendissektion
• Abdominelles Aortenaneurysma
• Akutes Koronarsyndrom
• Subarachnoidalblutung
• Rupturierte Extrauteringravidität

Daher muss situationsabhängig gezielt nach diesen potenziell lebensbedrohlichen Ursachen gesucht werden.

Kardiale Synkopen

 Info

Eine kardiale Synkope entsteht durch die akute, vorübergehende Verminderung des Herzzeitvolumens.

Rhythmogene Synkopen:

• Arrhythmogene Synkope:
  • Herzrhythmusstörungen, die mit einer verminderten Auswurfleistung einhergehen
• Bradykarde Herzrhythmusstörungen:
  • Sick-Sinus-Syndrom
  • AV-Blöcke
• Tachykarde Herzrhythmusstörungen:
  • Supraventrikuläre Tachykardien
  • Ventrikuläre Tachykardien

Mechanische Ursache (kardiovaskuläre Synkopen):

• Hochgradige Aortenklappenstenose
• Hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie
• Aortendissektion
• Lungenarterienembolie
• Pulmonale Hypertonie

Vasovagale Synkopen (Reflexsynkopen)

 Info

Sie entstehen durch eine Vasodilatation infolge einer Sympathikushemmung und / oder eine vagal bedingte Bradykardie bzw. Asystolie, die zu einer vorübergehenden Minderdurchblutung des Gehirns führt.

Neurokardiogene Synkope:

• Auslöser können Schmerzen, Angst und längeres Stehen sein

Situative Synkope:

• Mögliche Auslöser sind Miktion, Defäkation, Husten und Lachen. Sie kann weiterhin nach körperlicher Betätigung oder nach dem Essen auftreten

Atypische Reflexsynkope: 

• Auslöser unklar

Karotissinussyndrom:

• Ausgelöst durch eine mechanische Reizung des Karotissinus, zum Beispiel:
  • Massage
  • Rasieren
  • Beidseitige Pulspalpation an der A. carotis

Synkopen durch orthostatische Hypotension

 Info

Eine Synkope durch orthostatische Hypotension entsteht durch einen zu starken Blutdruckabfall beim Wechsel vom Liegen oder Sitzen in die aufrechte Position, was zu einer unzureichenden Durchblutung des Gehirns führt.

Neurogene orthostatische Hypotension:

• Neurologische oder internistische Erkrankungen, die das autonome Nervensystem schädigen, beispielsweise:
  • Morbus Parkinson
  • Diabetes mellitus

Nicht-neurogene orthostatische Hypotension:

• Volumenmangel durch:
  • Blutungen
  • Dehydratation
  • Erbrechen und / oder Diarrhoe
• Periphere Vasodilatation, ausgelöst durch verschiedene Medikamente, wie beispielsweise:
  • Antidepressiva
  • Diuretika
  • Antihypertensiva 

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen 

• Blutdruckregulation: Abhängig von Herzzeitvolumen, Gefäßtonus und zerebraler Autoregulation
• Barorezeptoren (Carotis, Aorta) → Aktivieren Sympathikus bei Blutdruckabfall
• Venöser Rückstrom → Unterstützt durch Muskelpumpe und orthostatische Reflexe
• Zerebraler Autoregulation: Sorgt für konstanten zerebrale Blutfluss, da die Gehirngefäße aktiv den Gefäßdurchmesser anpassen
  • Niedriger Blutdruck → Vasodilatation der Hirnarterien → Mehr Blutfluss
  • Hoher Blutdruck → Vasokonstriktion → Schutz vor Hyperperfusion
• Ein stabiler Blutdruck und venöser Rückstrom sind essenziell für die Durchblutung des Gehirns. Bei Störungen dieser Mechanismen kann es zur Synkope kommen

• Die kardiale Synkope geht mit einem erhöhten Risiko für einen Herztod einher und sollte daher auf jeden Fall ausgeschlossen werden
• Pathophysiologie: akute, vorübergehende Verminderung des Herzzeitvolumens
  • Arrhythmogene Synkope: Herzrhythmusstörungen, die mit einer 
    verminderten Auswurfleistung einhergehen
    • Bradykarde Herzrhythmusstörungen: z. B. Sick-Sinus-Syndrom, AV-Block
    • Tachykarde Herzrhythmusstörungen: z. B. Tachyarrhythmia absoluta, WPW-Syndrom, AV-Knoten-Reentrytachykardie (AVNRT)
• Aufgrund einer strukturellen Herzerkrankung: z. B. hochgradige Aortenklappenstenose, hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie
• Aufgrund einer primär extrakardialen Erkrankung, die die Herzfunktion beeinflusst: z. B. Aortendissektion, Lungenarterienembolie, pulmonale Hypertonie

Die orthostatische Synkope tritt insbesondere bei älteren Menschen auf.

Neurogene orthostatische Hypotension: 

Aufstehen führt zu einer Verschiebung des Blutes in die Beine ➜ Normalerweise kommt es zu einer reflektorischen Vasokonstriktion der Beingefäße ➜ Im Rahmen der orthostatischen Synkope ist der Mechanismus der sympathisch vermittelten Vasokonstriktion ungenügend und das Blut „versackt“ in den Beinen

• Ursachen können neurologische oder internistische Erkrankungen sein, die das autonome Nervensystem schädigen (z.B. Morbus Parkinson, Diabetes mellitus) oder auch Medikamentenwirkungen
• Weiterhin liegt begleitend eine gestörte kardiale Innervation des autonomen Nervensystems vor, wodurch der kompensatorische Herzfrequenzanstieg im Stehen ausbleibt
• Es kommt somit zu einem verminderten peripheren Gefäßwiderstand und einem verminderten venösen Rückstrom. Ein akuter Blutdruckabfall und eine zerebrale Minderperfusion können die Folge sein

Nicht-neurogene orthostatische Hypotension: 

• Volumenmangel oder Vasodilatation führen zu einem ungenügenden venösen Rückstrom. Beim Aufstehen wird der geringe venöse Rückstrom weiter aggraviert, wodurch es zu einem akuten Blutdruckabfall kommt
• Ursachen für einen Volumenmangel können z.B. Blutungen, Dehydratation oder Volumenverlust durch Erbrechen und/oder Diarrhöe sein
• Eine periphere Vasodilatation kann durch verschiedene Medikamente wie z.B. Antidepressiva, Diuretika oder Antihypertensiva ausgelöst werden

Differenzialdiagnose: posturales orthostatisches Tachykardiesyndrom

• Innerhalb von 10 Minuten nach dem Aufstehen kommt es zu einem starken Anstieg der Herzfrequenz um mindestens 30 Schläge pro Minute und/oder zu einer Herzfrequenz >120 Schläge pro Minute ➜ Durch ein venöses Pooling von Blut in den Beinen und/oder durch eine erhöhte Atemfrequenz kommt es zu einer milden zerebralen Hypoperfusion ➜ Es können Schwindelsymptomen auftreten, jedoch keine Synkope
• Insbesondere junge Frauen sind betroffen

• Eine Reflexsynkope geht mit einem erhöhten Sturz- und Verletzungsrisiko, jedoch nicht mit einer erhöhten Mortalität einher
• Pathophysiologie: wahrscheinlich fehlerhafte Aktivierung des kardiovaskulären Reflex ➜ Blutdruckabfall und / oder Bradykardie ➜ Zerebrale Minderperfusion ➜ Synkope

Neurokardiogene Synkope:

• Häufigste Form, überwiegend bei jungen gesunden Menschen
• Auslöser können Schmerzen, Angst und längeres Stehen sein
• Differenzialdiagnosen:
  • Orthostatisch nach Lagewechsel / neurokardiogen nach längerem Stehen
  • Posturales Tachykardiesyndrom: geringgradige zerebrale Minderperfusion im Stehen ➜ Orthostatische Intoleranz, jedoch keine Synkopen (Tachykardie ohne Blutdruckabfall)

Situative Synkope:

• Mögliche Auslöser sind Miktion, Defäkation, Husten und Lachen. Sie kann weiterhin nach körperlicher Betätigung oder nach dem Essen auftreten

Atypische Reflexsynkope:

• Auslöser unklar

Karotissinussyndrom:

• Überwiegend ältere Menschen betroffen
• Ausgelöst durch eine mechanische Reizung des Karotissinus (beispielsweise durch Massage, beidseitige Pulspalpation an der A. carotis oder Rasieren) ➜ Arteriosklerotische Veränderungen des Karotissinus führen zu einer gesteigerten Empfindlichkeit der Barorezeptoren ➜ Überschießender Karotissinusreflex ➜ Blutdruckabfall (Barorezeptoren werden gereizt ➜ „Körper hält den Blutdruck für zu hoch“ ➜ Reflektorische Senkung des Blutdrucks)
• Beim häufigeren kardioinhibitorischen Typ kommt es zu einer Bradykardie mit einem Herzfrequenzabfall um über 50 % oder zu einer Asystolie
• Beim selteneren vasodepressorischen Typ kommt es zu einem Blutdruckabfall um über 40 %

Typische Zeichen

• Leitsymptom → Plötzlicher Bewusstseinsverlust und Verlust des Muskeltonus
• Schnelle und vollständige Erholung
• Hypotonie
• Herzrhythmusstörungen bei kardialer Ursache
• Prodromi:
  • Ohrensausen
  • Schwächegefühl
  • Blässe
  • Kaltschweißigkeit
  • Übelkeit
• Gegebenenfalls Verlust von Urin

 Tipp

Die Patient:innen sind nach der Synkope schnell wieder orientiert. Es besteht eine Erinnerungslücke für das Ereignis (retrograde Amnesie).

Generalisierte Zeichen 

• Sekundärverletzungen durch Sturzgeschehen
• Gegebenenfalls motorische Entäußerungen (z.B. Muskelzuckungen)
• Gegebenenfalls Tachykardie

Anamnese

Neben der standardisierten Anamnese ist eine explizite Anamnese zu dem Hergang und den genauen Umständen der Synkope vonnöten. Zunächst muss beurteilt werden, ob es sich um eine Niedrigrisiko- oder Hochrisiko-Synkope handelt. Eine gezielte Anamnese sowie ein korrekt abgeleitetes 12-Kanal-EKG sind essenziell.

 Merke

Anamnese Synkope

Wichtige Hinweise lassen sich bereits durch die Anamnese gewinnen. 

Folgende Fragen können hierbei helfen:

• Hatten Sie vor der Ohnmacht Anzeichen wie Ohrensausen oder Schwarzwerden vor den Augen?
• Sind Sie im Stehen, Sitzen oder Liegen ohnmächtig geworden?
• Gab es einen bestimmten Auslöser? (zum Beispiel starker Schmerz, bestimmte Gerüche, Anblick von Blut, Hitze)
• Was haben Sie unmittelbar vor der Ohnmacht gemacht? (zum Beispiel längeres Stehen, körperliche Anstrengung, schweres Tragen)
• Traten vor der Ohnmacht Herzrasen, unregelmäßiger Herzschlag, Atemprobleme oder Druck in der Brust auf? Wie fühlen Sie sich jetzt?
• Bestehen bekannte Herzerkrankungen, neurologische Erkrankungen oder andere Vorerkrankungen?
• Gab es in Ihrer Familie plötzliche, ungeklärte Todesfälle in jungen Jahren?

• S (Symptome): Plötzlicher Bewusstseinsverlust, Prodromi
  • Niedrigrisiko-Synkope?
  • Hochrisiko-Synkope?
• A (Allergien, Infektionen): Bekannte Allergien oder Infektionen?
• M (Medikation): Dauer- oder Akutmedikation?
• P (Patientengeschichte): Bestehende Vorerkrankungen, insbesondere kardiale und neurologische Erkrankungen
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme?
• E (Ereignis): Bestimmter Auslöser? Ohnmacht während Stehen, Sitzen oder Liegen?
• R (Risiko): Kardiale oder neurologische Vorerkrankungen, Hinweise auf Volumenmangel, kardiale Familienanamnese
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei weiblichen Patientinnen 

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf eine Synkope abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Unterscheidung zwischen Niedrigrisiko- und Hochrisiko-Synkope

Die Differenzierung zwischen Hochrisiko- und Niedrigrisiko-Synkopen ist essenziell, da sie die Dringlichkeit der Versorgung, die Transportentscheidung und die weitere Diagnostik bestimmt.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Blasse, kaltschweißige Haut
• Begleitverletzungen, zum Beispiel Kopfplatzwunde
• Gegebenenfalls Verlust von Urin

Palpation:

• Bestimmung der Rekapillarisierungszeit
• Palpation des Pulses:
  • Bradykardie, Tachykardie oder Arrhythmie → Hinweis auf rhythmogene Synkope
  • Gegebenenfalls schwach tastbarer Puls

Perkussion:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden. Ein hypersonorer Klopfschall über einer Lunge kann z.B. auf einen Pneumothorax hinweisen

Auskultation:

• Der Auskultationsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

Vitalparameter:

• Atemfrequenz: ggf. erhöht
• Sauerstoffsättigung: abhängig von der Perfusion
• Herzfrequenz:
  • Gegebenenfalls kompensatorische Tachykardie
  • Bei kardialen Synkopen → Bradykardie, Tachykardie oder Arrhythmie möglich
• Blutdruck: Initial erniedrigt, im Verlauf oft Normalisierung
• Temperatur: Normal
• Blutzucker: Normal 

 Tipp

Wenn es die Situation erlaubt, können Blutdruck und Herzfrequenz sowohl im Liegen als auch im Stehen gemessen werden. Dies kann wertvolle Hinweise auf eine orthostatische Dysregulation liefern. (Siehe auch Schellong-Test)

 Achtung

EKG-Diagnostik

Bei der EKG-Analyse sollte gezielt auf mögliche kardiale Ursachen der Synkope geachtet werden. 

Besonders relevant sind:

• Rhythmusstörungen → Ventrikuläre Tachykardien, supraventrikuläre Tachykardien, AV-Blöcke, neu aufgetretene oder beidseitige Schenkelblöcke
• Veränderungen der QT-Zeit → Verlängertes oder verkürztes QT-Intervall als Hinweis auf Arrhythmie-Risiken
• Ischämiezeichen → ST-Strecken-Veränderungen als Hinweis auf ein akutes Koronarsyndrom

Bildgebung

Ultraschall:

Die präklinische Sonografie kann in bestimmten Situationen wertvolle Hinweise zur Ursachenabklärung einer Synkope liefern. Besonders relevant sind kardiovaskuläre und hämodynamische Ursachen. 

 Info

Hier sind beispielhafte Ultraschallbefunde aufgeführt, die Hinweise auf die Ursache der Synkope liefern und differenzialdiagnostisch relevant sein können. Dies erfordert jedoch eine routinierte Anwendung des Ultraschalls im Rettungsdienst.

• Aortenaneurysma oder Dissektion als mögliche Ursache einer kardiovaskulären Synkope
• Pathologische Klappenveränderungen → zum Beispiel Aortenklappenstenose
• Kollaps der V. cava inferior → Hypovolämie oder Schock

Differenzialdiagnosen

 Merke

Die Behandlung einer Synkope im Rettungsdienst richtet sich primär nach der Ursache und der klinischen Stabilität der Patient:innen. Ziel ist es, lebensbedrohliche Ursachen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Basismaßnahmen

• Lagerung:
  • Orthostatische oder vasovagale Synkope → Schocklagerung
  • Kardiale Synkope → Oberkörper erhöht oder Flachlagerung bei hämodynamischer Instabilität
• Vitalparameter überwachen:
  • EKG
  • Blutdruck, Herzfrequenz, SpO₂
  • Blutzuckermessung zum Ausschluss einer Hypoglykämie
• Sauerstoffgabe anhand der Sauerstoffsättigung → Ziel-SpO₂: 94-96 %
• Sicherung der Atemwege bei Bewusstlosigkeit
• Volumentherapie:
  • Hypovolämie → Kristalloide Infusionslösung
  • Kardiale Ursache → Vorsichtige Volumengabe 

Spezifische Maßnahmen

Kardiale Synkope:

• Rhythmogene Ursache → Medikamentöse Rhythmustherapie, Kardioversion, transkutaner Schrittmacher
• Mechanische Ursache → Spezifische Therapie, beispielsweise beim akuten Koronarsyndrom oder Lungenarterienembolie

Orthostatische Synkope

• Keine spezifischen Maßnahmen notwendig → Kontrolle der Vitalparameter

Vasovagale Synkope (Reflexsynkope)

• Keine spezifischen Maßnahmen notwendig → Kontrolle der Vitalparameter

Weitere Maßnahmen

• Versorgung von Begleitverletzungen, zum Beispiel Kopfverletzung nach Sturzgeschehen

 Tipp

Lagerung situationsgerecht anpassen 

• Orthostatische oder vasovagale Synkope → Schocklagerung
• Kardiale Synkope → Oberkörper erhöht
• Kardiale Synkope + hämodynamische Instabilität → Flachlagerung

Adams-Stokes-Anfall 

Ein Adams-Stokes-Anfall (Morgagni-Adams-Stokes-Anfall, MAS-Anfall) ist eine kardiale Synkope, die durch eine vorübergehende Asystolie oder ein Kammerflimmern ausgelöst wird. Ursache ist eine schwere Herzrhythmusstörung, die zu einer plötzlichen zerebralen Minderdurchblutung führt. Sobald der Herzrhythmus wieder einsetzt, endet die Synkope.

Charakteristische Merkmale sind: 

• Plötzlicher Bewusstseinsverlust ohne vorherige Warnzeichen (fehlende Prodromi)
• Dauer der Synkope meist 20–40 Sekunden
• Häufig konvulsiver Verlauf mit krampfartigen Bewegungen
• Nach ca. 30 Sekunden kann ein Atemstillstand auftreten

 Achtung

Ein Adams-Stokes-Anfall ist ein potenziell lebensbedrohlicher Notfall und erfordert eine sofortige kardiologische Abklärung und gegebenenfalls eine Schrittmacherimplantation.

Konvulsive Synkope

Synkopen gehen häufig mit Konvulsionen einher. Diese können aussehen wie bei einem tonisch-klonischen Krampfanfall. Jedoch sind diese bei einer Synkope deutlich kürzer (meist <10 Sekunden). Zudem haben Betroffene selten eingenässt oder weisen einen Zungenbiss auf. Die postiktale Phase liegt nach einer konvulsiven Synkope überwiegend nicht vor.

Pseudosynkope

Bei einer Pseudosynkope tritt ein scheinbarer kurzzeitiger Bewusstseinsverlust oder eine Bewusstseinsstörung auf, jedoch ohne zerebrale Minderperfusion oder Hypoxie, gefolgt von einer raschen Erholung. Es gibt keinen objektivierbaren Blutdruckabfall oder Herzfrequenzänderung. Eine Pseudosynkope zeigt häufig konvulsive Bewegungen und kann durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden, darunter:

• Somatoforme Störungen
• Dissoziative Störungen
• Hyperventilation
• Depressive Erkrankungen
• Posttraumatische Belastungsreaktionen
• Angststörungen und Persönlichkeitsstörungen
• Akute psychische Belastungssituationen
• Organische Hirnfunktionsstörungen (zum Beispiel: Demenz, Sauerstoffmangel, Infektionen oder traumatische Hirnschädigungen)

 Merke

Die Differenzierung von einer echten Synkope, insbesondere einer vasovagalen Synkope, ist präklinisch oft schwierig. Bestimmte klinische Hinweise können jedoch auf eine Pseudosynkope hindeuten:

• Starke Emotionen (Angst, Wut) vor der Synkope
• Psychiatrische Auffälligkeiten vor oder nach dem Ereignis
• Hyperventilationstetanie (Kribbeln, Muskelkrämpfe)
• Parästhesien (zum Beispiel Taubheitsgefühl in Händen oder Gesicht)

Versorgung in der Notaufnahme 

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

Körperliche Untersuchung:

• Vitalparameter: Blutdruck, Herzfrequenz, Atmung / Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Körpertemperatur
• Neurologische Untersuchung inklusive Vigilanz und Pupillenreaktion: insbesondere bei Desorientierung und verwaschener Sprache kann eine veränderte Pupillenreaktion auf einen Schlaganfall hinweisen
• Suche nach Hinweisen für Verletzungen (insbesondere bei einem Kopfanprall und der Einnahme von gerinnungshemmenden Medikamenten (zum Beispiel Antikoagulantien) ➜ Gefahr einer intrakraniellen Blutung)
  • In ca. 30% der Fälle kommt es zu Verletzungen aufgrund eines Sturzes; in ca. 5-10% der Fälle liegt eine schwere Verletzung wie beispielsweise eine Fraktur oder ein Schädel-Hirn-Trauma vor
• Hinweise auf eine Ursache: zum Beispiel Auskultation ➜ Aortenklappenvitium als Hinweis für eine kardial bedingte Synkope oder unregelmäßiger Puls als Hinweis auf eine arrhythmogene Synkope

12-Kanal-Ruhe-EKG:

• Identifikation von Herzrhythmusstörungen oder Hinweisen auf eine strukturelle Herzerkrankung

 Info

Bei unauffälliger Anamnese, körperlicher Untersuchung und unauffälligem EKG bzw. dem Ergebnis eines geringen Risikos können die Patient:innen in der Regel ohne eine weitere Diagnostik in die ambulante Weiterbehandlung entlassen werden.

 Achtung

Bei einem erhöhten Risiko sollte eine stationäre Aufnahme, ein EKG-Monitoring und eine erweiterte Diagnostik erfolgen. 
Hinweise für ein erhöhtes Risiko sind:

• Synkope im Liegen oder während körperlicher Belastung
• Auffälliger EKG-Befund
• Schwere Komorbiditäten (zum Beispiel Elektrolytstörung oder ausgeprägte Anämie)
• Herzrasen vor der Synkope
• Kardiale Erkrankung: zum Beispiel Herzinsuffizienz, strukturelle Herzerkrankung, Zustand nach einem Myokardinfarkt
• Plötzlicher Herztod oder vererbbare kardiale Erkrankung in der Familie

Labor: 

• Kleines Blutbild, Natrium, Kalium, Chlorid, Calcium, Kreatinin, Glukose, TSH-Wert
  • Bei dem Verdacht auf ein akutes Koronarsyndrom: zusätzlich Troponin
  • Bei dem Verdacht auf eine Lungenarterienembolie: zusätzlich D-Dimere

Radiologische Kontrollen: 

Bei einer Synkope mit Sturzereignis besteht das Risiko sturzbedingter Verletzungen, insbesondere von Schädel-Hirn-Traumata (SHT), Frakturen oder intrakraniellen Blutungen. Die radiologische Kontrolle richtet sich nach den individuellen Verletzungsrisiken und Symptomen.

Weitere Versorgung in der Klinik 

Maßnahme auf der Station: 

• EKG-Monitoring (stationäres EKG-Monitoring oder 3-Tage-Langzeit-EKG) bei dem Verdacht auf eine arrhythmogene Synkope
  • Erfassung einer möglichen Herzrhythmusstörung in der Langzeitaufzeichnung
  • Bei dem Verdacht auf eine arrhythmogene Synkope und ausgebliebenem Nachweis im Langzeit-EKG: externer auflegbarer oder implantierbarer Event-Rekorder (insbesondere bei häufig rezidivierenden Synkopen unklarer Ursache)

Ursachenklärung und Prävention: 

• Belastungs-EKG (Ergometrie)
• Bei dem Verdacht auf eine strukturelle Herzerkrankung: Echokardiographie
• Bei dem Verdacht auf ein Karotissinussyndrom oder Patient:innen >40 Jahren mit unklarer Synkope nach der Basisdiagnostik: Karotissinus-Massage
• Bei dem Verdacht auf eine vasovagale Reflexsynkope, unklaren rezidivierenden Synkopen, erstmaliger Synkope mit schwerer Sturzverletzung oder einem hohen beruflichen Risiko bei erneuten Synkopen → Kipptischuntersuchung
• Elektrophysiologische Untersuchung

weitere Informationen findest du hier: Klinische Notfallmedizin → Synkope

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall. Das Zielkrankenhaus sollte über eine kardiologische Abteilung verfügen und eine Notaufnahme mit einem Schockraum vorweisen. Je nach dem Zustand der Patient:innen ist eine intensivmedizinische Überwachung notwendig. 

• Während des Transports ist ein kontinuierliches Basismonitoring, insbesondere eine EKG-Überwachung, essenziell, um potenzielle erneut auftretende Herzrhythmusstörungen frühzeitig zu erkennen
• Kardiale Synkopen müssen immer in der Klinik abgeklärt werden, da sie auf potenziell lebensbedrohliche Ursachen hinweisen können

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Kardiale Synkope → Zielkrankenhaus mit kardiologischer Abteilung
• Vasovagale + orthostatische Synkope → Zielkrankenhaus mit internistischer Abteilung
• Kontinuierliches Monitoring während des Transports

Definition:

• Synkope → Plötzlich einsetzender, reversibler Bewusstseinsverlust
• Präsynkope →  Beinahe auftretende Synkope, bei der es nicht zum vollständigen Bewusstseinsverlust kommt

Ursachen:

• Kardiale Synkope → akute, vorübergehende Verminderung des Herzzeitvolumens, beispielsweise durch:
  • Herzrhythmusstörungen
  • Lungenarterienembolie
• Vasovagale Synkope → Vasodilatation infolge einer Sympathikushemmung oder eine vagal bedingte Bradykardie durch:
  • Schmerzen, Angst
  • Mechanische Reizung des Karotissinus
• Orthostatische Synkope → Blutdruckabfall beim Wechsel vom Liegen oder Sitzen in die aufrechte Position durch:
  • Volumenmangel
  • Medikamentennebenwirkungen

 Achtung

Etwa 15 % der Patient:innen mit den folgenden Erkrankungen oder Befunden zeigen eine Synkope als Symptom:

• Lungenembolie
• Aortendissektion
• Abdominelles Aortenaneurysma
• Akutes Koronarsyndrom
• Subarachnoidalblutung
• Rupturierte Extrauteringravidität

Daher muss situationsabhängig gezielt nach diesen potenziell lebensbedrohlichen Ursachen gesucht werden.

Klinischer Eindruck:

• Leitsymptom → Plötzlicher Bewusstseinsverlust und Verlust des Muskeltonus
• Schnelle und vollständige Erholung
• Prodromi:
  • Ohrensausen
  • Schwächegefühl
  • Blässe
  • Kaltschweißigkeit
  • Übelkeit
• Kardiale Synkope → Herzrhythmusstörungen (Palpitationen)
• Gegebenenfalls Begleitverletzungen durch Sturz 

Diagnostik:

• Ausführliche Anamnese zum Hergang
• Vollständige Erhebung der Vitalparameter
• Blutzuckermessung obligat → Differenzialdiagnose: Hypogklykämie
• 12-Kanal-EKG, hier insbesondere auf folgende Zeichen achten:
  • Rhythmusstörungen
  • Ischämiezeichen
• Unterscheidung zwischen Niedrigrisiko- und Hochrisiko-Synkope
• Andere Ursachen für Bewusstlosigkeit ausschließen, zum Beispiel:
  • Epileptischer Anfall
  • Intoxikationen
  • Hypoglykämie

Therapie:

 Merke

Die Behandlung einer Synkope im Rettungsdienst richtet sich primär nach der Ursache und der klinischen Stabilität der Patient:innen. Ziel ist es, lebensbedrohliche Ursachen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

• Lagerung:
  • Orthostatische oder vasovagale Synkope → Schocklagerung
  • Kardiale Synkope → Oberkörper erhöht oder Flachlagerung bei hämodynamischer Instabilität
• Vitalparameter überwachen:
  • EKG
  • Blutdruck, Herzfrequenz, SpO₂
  • Blutzuckermessung zum Ausschluss einer Hypoglykämie
• Sauerstoffgabe anhand Sauerstoffsättigung → Ziel-SpO₂: 94-96 %
• Sicherung der Atemwege bei Bewusstlosigkeit
• Volumentherapie:
  • Hypovolämie → Kristalloide Infusionslösung
  • Kardiale Ursache → Vorsichtige Volumengabe
• Spezielle Maßnahmen bei kardiogener Synkope:
  • Rhythmogene Ursache → Medikamentöse Rhythmustherapie, Kardioversion, transkutaner Schrittmacher
  • Mechanische Ursache → Spezifische Therapie, zum Beispiel beim akuten Koronarsyndrom, Lungenarterienembolie

Besondere Situationen:

• Adams-Stokes-Anfall
• Konvulsive Synkope
• Pseudosynkope

Transport:

• Kardiale Synkope → Zielkrankenhaus mit kardiologischer Abteilung
• Vasovagale + orthostatische Synkope → Zielkrankenhaus mit internistischer Abteilung
• Kontinuierliches Monitoring während des Transports