Tod und Sterben (RD)

Um den Einstieg in das Thema „Tod und Sterben“ etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Beschreibung des Szenarios

• Einsatzmeldung: Bewusstlose Person, keine Atmung, Wohnungstür geöffnet – Angehörige vor Ort
• Einsatzort: Privatwohnung, 4. OG, Mehrfamilienhaus, innerstädtische Lage
• Einsatzkräfte vor Ort: 1 RTW, 1 NEF

Lage beim Eintreffen:

Die Angehörige (Tochter, 45 Jahre alt) steht weinend in der geöffneten Wohnungstür. In der Wohnzimmerecke liegt ein älterer Herr (Herr K., 87 Jahre) in Rückenlage auf dem Boden. Keine Spontanatmung erkennbar, Haut ist blass, leicht marmoriert, keine Reaktion auf Schmerzreiz. Pupillen weit und lichtstarr. Angehörige gibt an, sie habe ihren Vater heute Morgen leblos aufgefunden. Letzter Kontakt war am Vorabend gegen 22 Uhr.

Anamnese (Fremdanamnese durch Tochter):

• Vorerkrankungen: Herzinsuffizienz NYHA IV, terminale COPD, fortgeschrittene Demenz
• Pflegegrad: 5, palliative Betreuung durch Hausärztin
• Verfügungen: Schriftliche Patientenverfügung liegt vor („keine lebenserhaltenden Maßnahmen“, keine Reanimation)
• Hinweis der Angehörigen: Vater war „bereit zu gehen“ – die Hausärztin war über den Zustand informiert

Ersteinschätzung durch das Rettungsteam:

• Kein Puls tastbar
• Keine Atmung
• Livores (="Totenflecken") beginnend sichtbar
• Rigor mortis (="Totenstarre") noch nicht sicher eingetreten
• Kein Hinweis auf Fremdverschulden oder unsicheren Todesfall

Der Sterbeprozess ist hochindividuell und nicht vorhersagbar. Der Tod kann plötzlich eintreten oder sich über Wochen bis Monate hinziehen. Auch das Fortschreiten des Sterbeprozesses kann sehr unterschiedlich verlaufen – von sehr langsam bis sehr rasch.

Die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin unterteilt die letzte Lebenszeit eines Menschen in zwei grobe Phasen:

• Terminalphase: die letzten Wochen bis Monate vor dem Tod
• Finalphase: die letzten Tage bis Stunden vor dem Tod

 Achtung

Voraussagen des Todeszeitpunktes

Die genannten Phasen dienen ausschließlich der groben Orientierung. Übergänge sind fließend und lassen sich nicht klar voneinander abgrenzen. Eine präzise Vorhersage des Todeszeitpunkts ist nicht möglich.

Wichtig für das Gesundheitsfachpersonal: Es sollte keine Aussage über den genauen Todeszeitpunkt gegenüber Angehörigen getroffen werden, da dies zu falschen Erwartungen oder Enttäuschungen führen kann.

In den 1970er-Jahren entwickelte die Psychiaterin Elisabeth Kübler-Ross ein Modell, das die bewusste Auseinandersetzung mit Tod und Sterben als einen psychischen Reifeprozess beschreibt. Ziel ist die Akzeptanz des bevorstehenden Todes.

Das Modell umfasst folgende fünf Phasen:

1. Leugnen
2. Zorn
3. Verhandeln
4. Depression
5. Akzeptanz

 Info

Phasenverlauf ist individuell

• Die Phasen müssen nicht in fester Reihenfolge durchlaufen werden
• Es können mehrere Phasen gleichzeitig auftreten oder einzelne ganz ausbleiben
• Manche Menschen erreichen nie die Phase der Akzeptanz

Das Modell dient als Orientierungshilfe, um die psychische Verfassung von Sterbenden besser einzuordnen. Eine achtsame Beobachtung kann helfen, zu erkennen, in welcher Phase sich ein Mensch aktuell befindet, um individuell angemessen begleiten zu können.

Ein grundlegendes Verständnis für die typischen Veränderungen in der letzten Phase des Sterbens hilft, die Situation realistisch einzuschätzen und Ängste bei Angehörigen und Pflegepersonal abzubauen.

 Merke

Das Sterben respektvoll begleiten

Sterbende befinden sich häufig in einem Dämmerzustand, nehmen jedoch ihre Umgebung weiterhin emotional und akustisch wahr.
Ein achtsamer, wertschätzender Umgang ist daher essenziell – z. B. durch:

• Ansprechen mit Namen
• Halten der Hand
• Ruhiges Beschreiben der Umgebung oder des Geschehens

Die Veränderungen in der finalen Sterbephase sind in folgender Tabelle aufgeführt:

	Veränderungen
Kreislauffunktion	Abnahme der Kreislauffunktion Kalte, marmorierte, blasse Extremitäten Abfall des Blutdrucks Puls: schneller, schwächer, arrhythmisch Geringere Urin- und Stuhlausscheidung
Bewusstsein	Zunehmende Müdigkeit und Schwäche Evtl. starke Unruhe mit Angst Verminderte Orientierung Dämmerzustand
Atmung	Rasselnde Atemgeräusche Eingeschränkter Schluckreflex Veränderter Atemrhythmus: Cheyne-Stokes-Atmung, Schnappatmung
Kommunikation	Eingeschränkte verbale Kommunikation Nonverbale Kommunikation möglich über Mimik oder veränderte Atmung Blick kann ins Leere gehen, kein Fixieren mehr möglich

 Achtung

Atmung in der finalen Sterbephase

Rasselnde Atemgeräusche entstehen durch Speichelansammlungen im Rachenraum bei fehlendem Schluckreflex. Diese können für Angehörige bedrohlich wirken, sind jedoch kein Zeichen für Luftnot oder Erstickung, sondern ein natürlicher Teil des Sterbeprozesses.

Bezugspersonen sollten aktiv darüber aufgeklärt werden, um unnötige Ängste zu vermeiden.

Mehr Informationen findest du im Artikel Todesfeststellung und Leichenschau

 Definition

Sterbebegleitung ist die Begleitung von Menschen in ihrer letzten Lebensphase. Ziel der Sterbebegleitung, ist ein würdevolles und schmerzfreies Sterben im Sinne der Autonomie der Patient:innen zu ermöglichen.

In der letzten Lebensphase eines Menschen nimmt die Sterbebegleitung einen großen Stellenwert ein. Sie nehmen Abschied vom Leben und ihren Angehörigen. Allerdings kommt es in dieser Phase häufig zu Symptomen, die den sterbenden Menschen belasten können. Damit eine Abschiednahme und ein würdevolles sowie schmerzfreies Sterben möglich sind, gilt es, die belastenden Symptome zu lindern.

Symptome	Linderung der Symptome
Schmerzen	Schnelle, gezielte Schmerzerfassung (z.B. mit NRS oder verbalen Skalen) Priorisierung palliativer Maßnahmen vor kurativen Zielen bei absehbarem Sterbeprozess Nutzung vorhandener palliativmedizinischer Notfallpläne (z.B. SAPV, Patientenverfügung) Kommunikation mit Angehörigen und ggf. Rücksprache mit Haus- oder Palliativärzt:in Möglichst keine unnötige Verbringung in die Klinik, wenn nicht gewünscht oder nicht sinnvoll
Dyspnoe	Medikamentöse Maßnahmen Morphin (auch in niedriger Dosis): Wirkt zentral dämpfend auf das Atemzentrum, senkt das Atemantriebsgefühl und lindert dadurch subjektiv empfundene Atemnot Benzodiazepine (z.B. Midazolam): Bei starker Angst oder Panik in Verbindung mit Dyspnoe Anxiolytische und entspannende Wirkung Bedarfsmedikation: Wenn ärztlich verordnet, sofortige Gabe von Opiaten, Benzodiazepinen oder anderen im Notfallplan dokumentierten Medikamenten Nicht-medikamentöse Maßnahmen Beruhigende Kommunikation und Nähe: Ein ruhiger Tonfall, aufrechte Körperhaltung, Blickkontakt und das Ernstnehmen der Beschwerden können die Atemnot spürbar lindern Lagerung: Kutschersitz (sitzend, Unterarme auf die Oberschenkel gestützt) oder Oberkörperhochlagerung erleichtern die Atemarbeit Frischluftzufuhr: Offenes Fenster oder Ventilator zur Stimulation trigeminaler Nerven kann subjektiv das Atemgefühl verbessern Atemanleitung: Sanfte Anleitung zu verlangsamt bewusster Atmung (z.B. mitbetontes Ausatmen) Anwesenheit einer vertrauten Person Kommunikation und Haltung Subjektives Empfinden steht im Vordergrund: Auch bei normfrequenter Atmung kann Dyspnoe als extrem belastend empfunden werden Palliative Haltung zeigen: Wahrnehmen, beruhigen, begleiten – nicht nur therapieren
Übelkeit und Erbrechen	Übelkeit und Erbrechen frühzeitig wahrnehmen, ggf. antiemetisch behandeln (z.B. mit Metoclopramid, Ondansetron, bei ärztlicher Verordnung) Emotionale Bedeutung berücksichtigen: Nicht jede Übelkeit ist rein körperlich bedingt – Angst, Ekel, Kontrollverlust können mitwirken Patient:innenwünsche ernst nehmen, auch wenn sie medizinisch riskant erscheinen – Selbstbestimmung und Lebensqualität haben Vorrang Ziel ist nicht die absolute Beschwerdefreiheit, sondern das Ermöglichen positiver Erfahrungen im Rahmen der individuellen Grenzen
Obstipation	Medikamentöse Maßnahmen (ärztlich verordnet) Laxantien (Abführmittel): Standard bei Opioidtherapie; z.B. Macrogol, Natriumpicosulfat oder Laktulose Bei Steigerung der Opioiddosis sollte auch die Laxanzien-Dosis angepasst werden Bei Bedarf ggf. rektale Entleerungshilfen, z.B. Suppositorien oder Mini-Einläufe Nicht-medikamentöse Maßnahmen Kolonmassage: Sanfte, kreisende Massage im Uhrzeigersinn entlang des Dickdarms Flüssigkeitszufuhr: Wenn möglich und gewünscht, zur Unterstützung der Darmfunktion Mobilisation im Rahmen des Möglichen: Auch kleine Lageveränderungen können helfen
Mundtrockenheit	Mundpflege ist auch im Einsatz wichtig: Feuchte Tücher, Wattestäbchen oder mit Wasser getränkte Gazestreifen können schnell Erleichterung verschaffen Angehörige mit einbeziehen, wenn möglich Auf Würde, Nähe und Bedürfnisse achten: Ein feuchter Mund ist oft mehr wert als eine Infusion
Angst	Gespräche auf Augenhöhe, auch bei zeitlich begrenztem Kontakt Kein Druck zur Aufklärung oder Beruhigung – manchmal reicht es, einfach da zu sein Bei starker Angst: Gabe von Anxiolytika nach ärztlicher Verordnung erwägen Beratung über weiterführende Hilfe (z.B. Hospizdienste oder seelsorgerische Kontakte), wenn noch Zeit ist
Unruhe	Gespräche auf Augenhöhe, auch bei zeitlich begrenztem Kontakt Kein Druck zur Aufklärung oder Beruhigung – manchmal reicht es, einfach da zu sein Bei starker Angst: Gabe von Anxiolytika nach ärztlicher Verordnung erwägen Beratung über weiterführende Hilfe (z.B. Hospizdienste oder seelsorgerische Kontakte), wenn noch Zeit ist
Juckreiz	Ursachenklärung, wenn möglich: Liegt eine bekannte Leber- oder Nierenerkrankung vor? Gab es kürzlich ein neues Medikament? Akute Linderung durch einfache Mittel: z.B. kalte Umschläge, sanftes Einreiben mit Lotion Anxiolytische oder antihistaminerge Medikamente bei starker Belastung und vorhandener ärztlicher Anordnung Wertschätzung des Symptoms als ernsthafte Belastung, auch wenn es „unsichtbar“ bleibt
Müdigkeit und Schwäche	Ruhe und Schutz bieten: z.B. Lärm oder helle Lichter im Fahrzeug vermeiden Einfühlsame Kontaktaufnahme, ggf. über Geruch oder Berührung statt Sprache Angehörige informieren, dass Müdigkeit und Rückzug typische Zeichen des Sterbeprozesses sind Keine forcierte Kommunikation oder Reaktion erzwingen, sondern einfach präsent sein
Exulzerierende Wunden	Sensible Reaktion auf Geruch und Aussehen der Wunde, ohne sichtbares Erschrecken oder negative Kommentare Verband nur bei starker Blutung oder Absprache wechseln – sonst Verband belassen und Patient:in nicht zusätzlich belasten Keine Bewertung, sondern Würde und Ruhe in den Vordergrund stellen Ggf. Fenster öffnen oder Desinfektionstücher verwenden, um Raumluft kurzfristig zu verbessern

 Info

Der hier beschriebene Überblick ist recht umfassend und kann nur selten im rettungsdienstlichen Einsatz in Gänze berücksichtigt werden. Hier sollen vielmehr Impulse für die im Notfalleinsatz begrenzten Handlungsmöglichkeiten gegeben werden. 

Umgang mit Bezugspersonen

Der Tod eines Menschen ist für Bezugspersonen eine hoch emotionale und oft belastende Erfahrung. Die Reaktionen können sehr unterschiedlich ausfallen – von Tränen, Schreien, Zusammenbruch bis hin zu scheinbarer Gefasstheit. Diese Vielfalt sollte respektiert und nicht bewertet werden.

• Genügend Zeit geben, um den Tod zu begreifen und Abschied zu nehmen – z. B. durch Sitzen am Bett, Berührungen oder persönliche Worte
• Auf einfühlsame Gesprächsführung achten
  • Keine distanzierende Sprache wie „der Tote“ oder „die Verstorbene“
  • Stattdessen: „Ihre Mutter“, „Ihr Mann“, „Ihre Tochter“
• Bei Bedarf Notfallseelsorge oder psychologische Betreuung hinzuziehen

Verstorbene

Auch nach dem Tod bleibt der Respekt gegenüber dem geäußerten oder mutmaßlichen Willen zentral – besonders wenn keine schriftliche Verfügung vorliegt. Hinweise darauf ergeben sich aus:

• Äußerungen der verstorbenen Person zu Lebzeiten
• Lebensführung und persönliche Werte
• Aussagen der Bezugspersonen

Vorbereitung des Verstorbenen zur Abschiednahme:

• Würdige Lagerung auf dem Bett
• Augen sanft schließen
• Hände locker auf den Bauch legen (nicht gefaltet)

 Tipp

Gestaltung des Umfeldes

Das Umfeld sollte eine würdevolle Verabschiedung unterstützen: Dazu zählt, eine beruhigende Atmosphäre zu schaffen, z.B. durch gedämpftes Licht, eine saubere und aufgeräumte Umgebung und das Zudecken des Körpers mit einer Decke.

Einteilung des Sterbeprozesses:

• Der Verlauf des Sterbens ist individuell und zeitlich nicht vorhersagbar
• Zwei Phasen laut Deutscher Gesellschaft für Palliativmedizin:
  • Terminalphase: Wochen bis Monate vor dem Tod
  • Finalphase: Tage bis Stunden vor dem Tod
• Die Phasen sind fließend und dienen nur der Orientierung – keine Aussage über Todeszeitpunkt möglich
• Fachpersonal sollte keine Prognosen über den Todeszeitpunkt gegenüber Angehörigen abgeben

Sterbephasen nach Kübler-Ross:

• Modell aus den 1970er-Jahren mit 5 psychischen Phasen im Umgang mit dem Tod:
  • Nicht-wahrhaben-Wollen
  • Zorn
  • Verhandeln
  • Depression
  • Akzeptanz
• Phasen verlaufen nicht linear, können gleichzeitig oder gar nicht auftreten
• Beobachtung der Patient:innen hilft, die aktuelle Phase zu erkennen

Veränderungen in der finalen Sterbephase:

• Sterbende wirken oft schläfrig/dämmerig, nehmen aber weiterhin Reize wahr
• Respektvoller Umgang bleibt essenziell (z.B. Ansprechen, Hand halten)
• Typische Veränderungen:
  • Kreislauf: Kalte, marmorierte Haut, niedriger Blutdruck, schwacher Puls
  • Bewusstsein: Müdigkeit, Unruhe, Desorientierung, Dämmerzustand
  • Atmung: Rasselatmung, Schnappatmung, eingeschränkter Schluckreflex
    • Rasselgeräusche durch Speichelansammlung → kein Anzeichen für Ersticken!
  • Kommunikation: Kaum Sprache, nonverbale Zeichen über Mimik/Atmung

Umgang mit Sterbenden:

• Ziel: Würdevolles, schmerzfreies Sterben im Sinne der Patient:innenautonomie
• Allgemein
  • Symptome früh erkennen und lindern
  • Wünsche und Selbstbestimmung der Patient:innen respektieren
  • Angehörige einbeziehen und begleiten
  • Palliative Maßnahmen vor kurativen priorisieren
• Symptome und Maßnahmen

Symptome	Maßnahmen
Schmerzen	Schnelle Schmerzerfassung (z.B. NRS) Palliative Therapie statt unnötiger Klinikeinweisung Rücksprache mit Palliativärzt:in/Angehörigen
Dyspnoe	Morphin, Benzodiazepine (nach Verordnung) Lagerung, Frischluft, ruhige Ansprache Subjektives Empfinden steht im Mittelpunkt
Übelkeit und Erbrechen	Frühzeitige Antiemetika (z.B. MCP, Ondansetron) Emotionale Ursachen mitbedenken Wünsche trotz Risiken berücksichtigen
Obstipation	Laxanzien bei Opioidgabe regelmäßig anpassen Kolonmassage, Flüssigkeit, Lagerung
Mundtrockenheit	Feuchte Tücher, Mundpflegestäbchen Lieblingsgetränke zum Befeuchten Angehörige einbeziehen
Angst	Zuhören statt beschwichtigen Seelsorge, Hospizhilfe, ggf. Anxiolytika Präsenz zeigt Sicherheit
Unruhe	Ursachen prüfen (z.B. Schmerzen, Harndrang) Sanfte Ansprache, keine Fixierung Sedativa bei starker Belastung nach Absprache
Juckreiz	Ursachen klären (z.B. Opioide, Lebererkrankung) Kühlende Lotionen, Antihistaminika Symptom ernst nehmen
Müdigkeit und Schwäche	Ruhe zulassen, wache Zeit bewusst nutzen Basale Stimulation (z.B. Düfte, Berührung) Keine Überreizung, Angehörige informieren
Exulzerierende Wunden	Würdevoller Umgang, keine wertenden Reaktionen Verband nur bei Notwendigkeit wechseln Raum lüften, Geruch offen ansprechen

Umgang mit Verstorbenen und den Bezugspersonen:

• Umgang mit Bezugspersonen:
  • Emotionale Reaktionen sind individuell (z.B. Weinen, Schreien, Gefasstheit)
  • Zeit zum Abschiednehmen geben, so lange wie gewünscht
  • Einfühlsam ansprechbar sein, ggf. Fragen beantworten, zuhören
  • Notfallseelsorge anbieten, wenn gewünscht oder nötig
  • Wertschätzende Sprache verwenden: z.B. „Ihre Mutter“, nicht „die Tote“
• Umgang mit Verstorbenen:
  • Würde und Respekt wahren, auch nach dem Tod
  • Vorher geäußerten oder mutmaßlichen Willen beachten
  • Positionierung: Wenn möglich auf einem Bett, Hände locker übereinander auf dem Bauch
  • Augen sanft schließen
  • Keine gefalteten Hände, um spätere Probleme mit Leichenstarre zu vermeiden