Transkutane Schrittmachertherapie

Ein transkutaner Schrittmacher wird bei symptomatischen und lebensbedrohlichen bradykarden Herzrhythmusstörungen eingesetzt, wenn die medikamentöse Therapie mit Atropin und Adrenalin nicht erfolgreich war oder aus anderen Gründen nicht infrage kommt.

Zeichen einer bedrohlichen Bradykardie umfassen:

• Zeichen einer Myokardischämie:
  • Thoraxschmerzen (Angina pectoris Symptomatik)
  • Inkl. isolierte EKG-Veränderungen im 12-Kanal-EKG
• Zeichen einer Herzinsuffizienz:
  • Lungenödem
  • Gestaute Halsvenen
• Schocksymptomatik:
  • Blässe
  • Kaltschweißigkeit
  • Vigilanzminderung
  • Hypotonie (systolisch < 90 mmHg)
• Synkope

 Merke

EKG Bilder mit erhöhtem Risiko für eine Asystolie

• AV-Block Mobitz II
• AV-Block 3. Grades mit breitem QRS-Komplexen
• Ventrikuläre Pausen >3 Sekunden
• Kürzliche Asystolie

• Technische Unmöglichkeit zur Anlage
• Intoleranz der erkrankten Person
• Hämodynamisch stabile, bradykarde Herzrhythmusstörung
• Asystolie ohne das Vorhandensein von P-Wellen

 Info

In der Notfallmedizin sind absolute Kontraindikationen selten, da bei lebensbedrohlicher Bradykardie die Indikation häufig überwiegt.

Die im Rettungsdienst eingesetzten Geräte bieten verschiedene Stimulationsmodi, die je nach klinischer Situation angewendet werden.

Demand-Modus

Der Schrittmacher überwacht die Eigenaktivität des Herzens und gibt nur dann Impulse ab, wenn die Herzfrequenz unter den eingestellten Schwellenwert fällt. Dieser Modus schont die Herzaktivität, da er nur bei Bedarf stimuliert. In Abhängigkeit des jeweilig verwendeten EKG-Gerätes erfolgt eine automatisierte Erkennung der R-Zacke.

 Merke

Für die zuverlässige Erkennung der Eigenfrequenz von Patient:innen muss ein 6-Kanal-EKG abgeleitet werden. Dieses darf im laufenden Demand-Modus nicht entfernt werden. Das Gerät schaltet ansonsten in den Fix-Modus um.

Fix-Modus

Hier wird das Herz kontinuierlich mit einer festgelegten Frequenz stimuliert, unabhängig der eigenen Herzfrequenz von Patient:innen. 

 Achtung

Im FIX-Modus ist eine Stimulation während der vulnerablen Phase möglich. Hier besteht die Gefahr, ein Kammerflimmern auszulösen!

Overdrive-Modus

Der Schrittmacher stimuliert das Herz mit einer Frequenz, die über der Eigenfrequenz liegt, um arrhythmogene oder pathologische Eigenrhythmen wie Tachykardien zu unterbrechen. Dieser Modus findet im Rettungsdienst kaum Anwendung.

• Defibrillator mit Schrittmacherfunktion
• Defibrillationselektroden
• Monitorüberwachung (Blutdruck, 6-Kanal-EKG und SpO2)
• Mindestens einen sicheren intravenösen Zugang
• Injektionsanästhetika (z. B. Propofol, Ketamin, etc.)
• Notfall-Equipment (Sauerstoff, Notfallmedikamente, Beatmungsbeutel und Absaugung)
   

 Achtung

Da der Patient vor Beginn der transkutanen Schrittmachertherapie bereits vollständig nach dem xABCDE-Schema untersucht worden sein sollte, einschließlich der Anlage eines Standardmonitorings und eines i.v. Zugangs, wird hier direkt auf die Anlage des Schrittmachers eingegangen. 

 Tipp

Während der transkutanen Schrittmachertherapie sollte eine Analgesie nach lokaler Vorgabe erfolgen, da dieses Verfahren schmerzhaft ist. 

 Info

Die Algorithmen der Bundesländer geben unterschiedliche Vorgaben zur Schrittmachertherapie. In diesem Szenario werden die Standardeinstellungen gemäß den Empfehlungen des DBRD, an die die Musteralgorithmen angelehnt, angewendet. 

Eine beispielhafte Auswahl der verschiedenen Einstellungen findest du am Ende des Artikels. 

Patient:innen vorbereiten und Anbringen der Elektroden

1. Oberkörper vollständig freimachen
2. Übermäßigen Haarwuchs vorsichtig entfernen
3. Haut reinigen und trocknen
4. Elektroden in der vorgesehenen Position platzieren (siehe Abbildung)

 Merke

Die korrekte Positionierung der Elektroden variiert je nach verwendetem Gerät und dessen spezifischen Vorgaben. Empfohlene Positionierungen sind dabei die anterior-laterale und die anterior-posteriore Platzierung.

Algorithmus transkutaner Schrittmacher 

 Tipp

Idealerweise erfolgt die Pulskontrolle in der Leiste (A. femoralis). Durch die Stimulation erzeugte Muskelzuckungen im Halsbereich können fälschlicherweise als Puls wahrgenommen werden.

Hautverbrennungen / Reizungen

Es können Hautverbrennungen und Hautreizungen auftreten. Diese entstehen durch die hohen Stromstärken, die zur Überwindung der Thoraximpedanz erforderlich sind. Besonders betroffen sind die Kontaktstellen der Elektroden, wenn diese nicht korrekt positioniert oder ausreichend vorbereitet wurden.

Gefahr von Kammerflimmern im Fix-Modus

Wenn der Patient eigene Ventrikelaktionen zeigt, sollte die Stimulation stets im Demand-Modus erfolgen, um das Risiko einer Stimulation in der vulnerablen Phase (relativen Refraktärphase) des ventrikulären Aktionspotenzials zu vermeiden, da dies Kammerflimmern auslösen kann. 

Fehlinterpretation von elektrischen Potenzialen im EKG 

Nach dem Einstellen des externen Schrittmachers ist eine kontinuierliche Überprüfung der korrekten Kopplung notwendig. Dabei besteht im Monitor-EKG die Gefahr, Muskelpotenziale mit myokardialen Potenzialen zu verwechseln. Jede ventrikuläre Aktion im EKG muss von einer T-Welle begleitet sein. Fehlen diese T-Wellen, handelt es sich mit hoher Wahrscheinlichkeit um Muskelpotenziale.

Nicht ausreichende Analgosedierung

Bei der transkutanen Stimulation sind aufgrund der hohen Thoraximpedanz deutlich höhere Stromstärken erforderlich als bei internen Schrittmachern, und die Impulsdauer ist im Vergleich zu implantierten Schrittmachern länger. Die durch das externe Pacing ausgelösten Muskelkontraktionen des Zwerchfells und der Brustwand sind schmerzhaft. 

Patient:innen, die nach Erreichen eines adäquaten Herzzeitvolumens nicht mehr komatös sind, benötigen daher eine Analgosedierung, da sie bei unzureichender Sedierung nicht kooperativ an der Therapie teilnehmen werden.

Patientenimpedanz 

Nach Anlegen der Therapieelektroden misst das Gerät die Impedanz des Patienten und zeigt diese mit den Begriffen „OK„, „NIEDRIG“ oder “HOCH“ an. Bei einer zu niedrigen oder zu hohen Impedanz wird die Schockauslösung automatisch gesperrt.

Ursachen für eine hohe Impedanz:

• Starker Haarwuchs
• Verunreinigte Haut
• Falsche Positionierung der Elektroden
• Lufteinschlüsse beim Anbringen der Klebeelektroden

Ursachen für eine niedrige Impedanz:

• Zu geringer Abstand zwischen den Therapieelektroden
• Nasse Haut des Patienten
• Technische Probleme mit dem Elektrodenkabel

 Tipp

Analgosedierung

Eine ausreichende Analgosedierung ist essenziell und muss immer individuell an die Situation und an die erkrankte Person angepasst durchgeführt werden. Die hier aufgeführten Dosierungen stellen eine beispielhafte Auswahl dar.

• Esketamin  + Midazolam 
• Esketamin + Propofol 

Generell muss dabei auf die örtlichen Gegebenheiten geachtet werden!

 Merke

Implantierte Schrittmacher

Implantierte Schrittmacher stellen in der Regel kein Hindernis für die Durchführung einer externen Defibrillation dar. Die Defibrillationselektroden sollten jedoch so weit wie möglich vom Implantat entfernt und in einer klinisch geeigneten Position angebracht werden. In seltenen Fällen können vorübergehende Funktionsstörungen des Implantats auftreten. Diese sind für die Akutsituation nicht relevant und können zu einem späteren Zeitpunkt überprüft werden.