Unfraktioniertes Heparin

• Prophylaxe von Thromboembolien (subkutan ➜ aufgrund des Blutungsrisikos keine intramuskuläre Injektion)
• Therapeutische Antikoagulation (intravenös mit Perfusor)
• Insbesondere in Notfällen, in denen eine schnelle Antikoagulation notwendig ist und bei Patient:innen mit einer fortgeschrittenen Niereninsuffizienz
• z.B. Frühbehandlung des akuten Myokardinfarktes
• Beinvenenthrombose
• Akute Lungenarterienembolie (insbesondere bei hämodynamischer Instabilität und ggf. notwendiger Lysetherapie oder Thrombektomie)
• Thromboembolieprophylaxe bei Vorhofflimmern
• Mechanische Herzklappe
• Antikoagulation bei extrakorporalem Kreislauf (z.B. Herz-Lungen-Maschine, Hämodialyse)

➜ Eher in Notfallsituationen & bei Niereninsuffizienz

Vorteile:

+ Gut per Perfusor und Kontrolle der aPTT steuerbar

+ Zu 100% durch Protamin antagonisierbar

+ Schneller Wirkeintritt

+ Viele Indikationen (➜ gut in Notfallsituationen geeignet)

+ Auch bei Niereninsuffizienz einsetzbar

Nachteile:

- Regelmäßige Blutentnahmen alle 6 Stunden notwendig

- Dauerhafte intravenöse Infusion notwendig (bei therapeutischer Anwendung)

- Risiko einer HIT (siehe HIT)

• Kontrolle durch die aPTT: Ziel 60-92 Sekunden (1,5-2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes)
• Kontrolle alle 6 Stunden (bei 2-mal aufeinanderfolgend konstanter aPTT und geringer Krankheitsdynamik kann auch alle 12-24 Stunden eine Kontrolle erfolgen)
• Bei ausbleibender Veränderung der aPTT: Kontrolle von Antithrombin-III (Heparin wirkt über Antithrombin-III ➜ bei einem Antithrombin-III-Mangel kann Heparin nicht wirken)
• Regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenzahlen zur Identifikation einer HIT2:
  • Vor Beginn der Therapie
  • 1. Tag nach Beginn der Therapie
  • Alle 3-4 Tage während der ersten 3 Wochen
  • Nach der Therapie
• Bei Patient:innen mit dem Risiko für eine Hyperkaliämie (z.B. bei Niereninsuffizienz): regelmäßige Kaliumkontrollen
• Hb-Wert zur Identifikation von äußerlich nicht sichtbaren/okkulten Blutungen
  • CAVE: der Hb-Wert kann bei einer akuten Blutung noch normwertig sein. Er fällt in der Regel erst im Verlauf durch den kompensatorischen Flüssigkeitseinstrom aus dem Gewebe in die Gefäße ab

• Durch Protamin zu 100% antagonisierbar

• Allergische Reaktionen
• Blutungen
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie (= HIT)
• Hyperkaliämie
• Reversibler Anstieg von AST, ALT, GGT (Leberenzyme), LDH und Lipase
• Osteoporose (bei Langzeitbehandlung)

• Überempfindlichkeit gegen Heparin
• Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II
  • Bekannte Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II
  • Verdacht auf Heparin-induzierte Thrombozytopenie Typ II (Thrombozytenabfall oder neue Thromboembolien unter einer Heparintherapie)
• Aktive Blutungen oder Risikofaktoren für eine starke Blutung
  • Erkrankungen, die mit einer erhöhten Blutungsneigung (hämorrhagischen Diathese) einhergehen: z.B. schwere Leber-, Nieren-, Pankreaserkrankungen, Koagulopathien, Thrombozytopenien
  • Erkrankungen, bei denen ein Verdacht auf eine Gefäßverletzung besteht/Organläsionen, die erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen (z.B. Magen-Darm-Ulcera, Hypertonie (>105 mmHg diastolisch), infektiöse/septische Endokarditis, Malignom mit Blutungsneigung etc.)
  • Elektive Spinalanästhesie, Periduralanästhesie, Lumbalpunktion, Einführen von epiduralen Kathetern (Entfernen/Verändern von epiduralen Kathetern unter Risiko/Nutzen-Abwägung) (therapeutische Antikoagulation)
• Drohender Abort
• Besondere Vorsicht bei: chronischem Alkoholismus, gleichzeitiger Einnahme weiterer gerinnungshemmender Medikamente (z.B. Fibrinolytika, Thrombozytenaggregationshemmer)

 Achtung

Während der Therapie mit unfraktioniertem Heparin sollte auf Hinweise für eine Blutung geachtet werden. Weiterhin sollte die Thrombozytenzahl regelmäßig überprüft werden, um eine HIT frühzeitig zu identifizieren.

• z.B. Heparin 5.000 IE 1-1-1 s.c. oder Heparin 7.500 IE 1-0-1 s.c.
• Prä- und postoperative Thromboseprophylaxe bis zur ausreichenden Mobilisierung:
  • Gabe ca. 2 Stunden vor der Operation
  • Postoperativ, abhängig vom Blutungs- und Thromboserisiko alle 8-12 Stunden Heparin 5.000 IE s.c. oder alle 12 Stunden Heparin 7.500 IE s.c.
• Prophylaxe bei längerer Bettlägerigkeit, erhöhter Thromboseneigung oder Erkrankungen mit erhöhter Thromboseneigung:
  • Abhängig vom Blutungs- und Thromboserisiko alle 8-12 Stunden Heparin 5.000 IE s.c. oder alle 12 Stunden Heparin 7.500 IE s.c.
• Bei einer Nieren- oder Leberinsuffizienz sollte auch in prophylaktischer Dosierung eine regelmäßige Kontrolle der Gerinnungswerte erfolgen

Praktische Durchführung der Therapie akuter venöser und arterieller Thromboembolien bei Erwachsenen mit unfraktioniertem Heparin:

1. Vor dem Beginn der Therapie: Bestimmung des Ausgangswertes der aPTT und Kontrolle der Thrombozyten
2. Gabe der ersten Dosis: z.B. unfraktioniertes Heparin 5.000 – 10.000 IE i.v. als Bolus (alternativ 70-80 IE/Kg Körpergewicht)
3. Heparin-Perfusor (500 IE/ml) beginnen: z.B. unfraktioniertes Heparin 15-20 IE/Kg Körpergewicht pro Stunde (z.B. 70 Kg schwere Person ➜ 70 kg * 15 IE = 1.050 IE ➜ Perfusorlaufrate = 2,1 ml/Stunde)
4. Regelmäßige Laborkontrollen und Anpassung der Heparin-Dosierung:
   ➜ Ziel 60-92 Sekunden (1,5-2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes)
   ➜ Kontrolle alle 6 Stunden (bei 2-mal aufeinanderfolgend konstanter aPTT und geringer Krankheitsdynamik kann auch alle 12-24 Stunden eine Kontrolle erfolgen)
   ➜ Regelmäßige Kontrollen der Thrombozytenzahl (vor Beginn der Therapie; 1. Tag nach Beginn der Therapie; alle 3-4 Tage während der ersten 3 Wochen; nach der Therapie)

 Tipp

Liegt die aPTT unter der Ziel-aPTT von 60-92 Sekunden (1,5-2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes) liegt eine unzureichende Gerinnungshemmung vor. Das Thrombembolierisiko steigt. In diesem Fall ist eine erneute Bolusgabe erforderlich und die Dosis des Heparinperfusors sollte erhöht werden.

Liegt die aPTT über der Ziel-aPTT von 60-92 Sekunden (1,5-2,5-fache Verlängerung des Ausgangswertes) liegt eine zu starke Gerinnungshemmung vor. Das Risiko für Blutungen steigt. In diesem Fall sollte die Dosis des Heparinperfusors reduziert werden. Wenn die aPTT über 120 Sekunden liegt sollte vor der Dosisreduktion eine Pausierung des Heparinperfusors für 1 Stunde erfolgen.

Die Dosis in Form der IE (Internationale Einheiten) sollte in die Laufrate des Perfusors umgerechnet werden.

Beispiel: 70 Kg schwere Person und Dosis von 15 IE

➜ 70 kg * 15 IE = 1.050 IE

➜ Perfusor-Dosierung: 500 IE pro ml

➜ 1.050 IE/500 IE pro ml

➜ Perfusorlaufrate = 2,1 ml/Stunde

Vergleich von unfraktioniertem und niedermolekularen Heparinen

Unfraktioniertes Heparin (UFH):

Ideal für Notfälle und Patient:innen, die eine sofortige, intensiv überwachte Antikoagulation benötigen, wie z.B. bei akuter Lungenarterienembolie oder im Rahmen einer Herzoperation. UFH ist besonders geeignet, wenn eine rasche Umkehr der Antikoagulation erforderlich sein könnte.

Niedermolekulares Heparin (NMH):

Präferiert für die Langzeittherapie von Thromboembolien, insbesondere bei Patient:innen, die eine ambulante Behandlung bevorzugen oder benötigen. NMH ist auch die erste Wahl für die Thromboseprophylaxe bei chirurgischen (besonders orthopädischen) Eingriffen.

Fallbeispiele zur gerinnungshemmenden Therapie findest du im Ordner Fallbeispiele Gerinnungshemmung

Für ein Fallbeispiel zum Umgang mit unfraktioniertem Heparin bei einem STEMI siehe: Fallbeispiel 1 (STEMI)

Für ein Fallbeispiel zum Umgang mit unfraktioniertem Heparin bei einer Lungenarterienembolie siehe: Fallbeispiel 2 (Lungenarterienembolie)

Für ein Fallbeispiel zum Umgang mit unfraktioniertem Heparin bei einer mechanischen Herzklappe siehe: Fallbeispiel 3 (mechanische Herzklappe)