Unterarmschaftfrakturen

Eine Sonderstellung nehmen Luxationsfrakturen des Unterarmes ein. Dabei entsteht eine Galeazzi-Fraktur bei axialer Belastung des Unterarmes unter Extension und maximaler Pronation im Handgelenk. Dadurch kommt es zu einer Radiusschaftfraktur mit begleitender Ruptur der Membrana interossea. Aufgrund der Ruptur kommt es zur Luxation der distalen Ulna aus dem Radioulnargelenk. Eine Monteggia-Fraktur entsteht ebenfalls durch einen Sturz auf den hyperpronierten überstreckten Arm oder durch einen direkten Anprall am gebeugten Ellenbogen. Dabei kommt es neben einer proximalen Ulnaschaftfraktur durch eine Ruptur der Membrana interossea und des Ligamentum anulare zur Luxation des Radiusköpfchens (Zug des Bizeps-Muskels nach vorne). Eine weitere, jedoch seltene Luxationsfraktur ist die Essex-Lopresti-Läsion. Diese resultiert am ehesten aus einem Sturz aus großer Höhe auf den ausgestreckten Arm mit der Folge einer proximalen (körpernahen) Radiusfraktur, Ruptur der Membrana interossea und Luxation im distalen (körperfernen) Radioulnargelenk.

Neben der Anamnese mit Erschließung des Traumamechanismus sollte eine körperliche Untersuchung inklusive DMS-Beurteilung erfolgen.

 Info

Als pDMS wird die periphere Durchblutung, Motorik und Sensibilität zusammengefasst. Die Beurteilung der DMS ist eine Grundlage der chirurgischen Untersuchung.

Häufig sieht man bei diaphysären Unterarmfrakturen eine Fehlstellung des Unterarmes und eine schmerzbedingte Immobilisation, die das Hand- und Ellenbogengelenk betrifft. Offene Verletzungen sowie kritische Schwellungen (Kompartmentsyndrom) sollten ausgeschlossen werden. Auch sollten das Radiusköpfchen und die gelenknahen Strukturen palpiert werden, um mögliche Luxationsfrakturen zu detektieren.

 Info

Zu den sicheren Frakturzeichen zählen die Fehlstellung, Krepitation, pathologische Beweglichkeit, sowie offen sichtbare Knochenfragmente.

Nach der Untersuchung sollte bei Frakturverdacht eine Röntgenbilduntersuchung folgen. Häufig und besonders bei Verdacht auf eine kombinierte Fraktur des Radius und der Ulna sollten das Ellenbogen- und Handgelenk mit abgelichtet werden wie beispielsweise in einer „Unterarm ganz“ Aufnahme in 2 Ebenen.

Die Therapie richtet sich neben Notfallindikationen für eine Operation vor allem nach dem Alter des oder der Verunfallten. Initial sollten die Frakturen bei bereits sichtbarer Fehlstellung z.B. durch eine Vakuum- oder Aluschiene durch den Rettungsdienst ruhiggestellt werden.

 Achtung

Indikationen für eine Notfalloperation sind zum Beispiel Verletzungen großer Gefäße, Luxationen, Kompressionssyndrome oder Nervenbeteiligungen!

Kindliche nicht-dislozierte oder kaum dislozierte Unterarmschaftfrakturen werden anschließend meist konservativ durch Gipsanlage therapiert. Dabei wird die Spontankorrektur des Wachstums ausgenutzt und vor allem die Bewegungs- / Belastungsebenen ausgeglichen. Für stärker dislozierte Frakturen hat sich die elastisch stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) durchgesetzt. Diese Versorgung kann minimalinvasiv und meist ambulant erfolgen.

Bei Erwachsenen stellt die konservative Therapie aufgrund eines hohen Pseudarthroserisikos eher eine Seltenheit dar und wird höchstens bei nicht dislozierten Frakturen eines der Unterarmknochen durchgeführt. Bei allen anderen Frakturen ist eine offene Reposition mit Plattenosteosynthese indiziert. Dabei erfolgt eine operative Therapie aufgrund eines hohen Schwellungsrisikos und im Verlauf erschwerter Reposition immer frühzeitig (meist innerhalb 6-8h nach Trauma).

 Info

Durch die schnellere Spontankorrektur kindlicher Frakturen im Bereich der Belastungsebenen werden Flexions- und Extensionsfehlstellungen besser ausgeglichen als Varus-und Valgus-Fehlstellungen. Rotationsfehler hingegen haben fast kein Korrekturpotenzial.

Konservative Therapie

Konservative Therapie (meist bei kindlichen, nicht dislozierten Frakturen, selten beim Erwachsenen, dort z.B. bei Kontraindikationen für einer Operation und einfachen, nicht dislozierten Frakturen)

• Ruhigstellung im Oberarmgips (90° Flexion im Ellenbogen und Funktionsstellung) bei Kindern zwischen 3-6 Wochen und bei Erwachsenen für 6 Wochen
• Beispielsweise 1 Woche Gipsschiene bis zur Weichteilkonsolidierung (Abschwellung) und anschließend Wechsel auf zirkulären Gips
• Röntgenkontrollen (bei Erwachsenen z.B. nach 1, 2 und 6 Wochen)

Operative Therapie 

Operative Therapie (Bei dislozierten kindlichen Frakturen, bei Erwachsenen fast immer, besonders bei Frakturen beider Knochen)

• Elastisch stabile intramedulläre Nagelung = ESIN (kindliche operationsbedürftige Frakturen)
• Plattenosteosynthese (Bei Erwachsenen mit Unterarmschaftfrakturen, immer nach Reposition bei Monteggia- und Galeazzi-Frakturen)
• Rekonstruktion Kapsel- / Bandapparat im proximalen Radioulnargelenk z.B. durch Bandnaht des Lig. anulare (bei instabilen Monteggia-Frakturen)
• Rekonstruktion Kapsel- / Bandapparat im distalen Radioulnargelenk (DRUG), ggf. mit kurzzeitiger K-Draht-Arthrodese (bei instabilen Galeazzi-Frakturen)
• Geschlossenes Verfahren: Fixateur externe (meist Notfallmaßnahme, erster Schritt bei zweizeitigen Verfahren  zweite Operation zur definitiven Versorgung)

Neben einem CRPS, dem Kompartmentsyndrom oder der unvollständigen Heilung mit Bildung einer Pseudarthrose, stellt Brückenkallus mit knöcherner Fusion der Ulna und des Radius eine häufige Komplikation im Verlauf dar. Dabei kommt es vor allem bei Umwende-Bewegungen zu Einschränkungen und meist muss die Verknöcherung operativ gelöst und ein erneutes Zusammenwachsen durch Physiotherapie verhindert werden.