Leitsymptom: Untere gastrointestinale Blutung

Definiton

Eine untere gastrointestinale Blutung bezeichnet einen Blutverlust distal des Treitz-Bandes (Übergang Duodenum–Jejunum) und umfasst somit: Dünndarm, Dickdarm (Kolon), Rektum und Anus.

Die untere GI-Blutung kann ein medizinischer Notfall sein und erfordert eine rasche, systematische Abklärung, insbesondere bei massivem Blutverlust oder hämodynamischer Instabilität.

Merke
Typische klinische Zeichen:
Hämatochezie (hellrotes Blut im Stuhl, meist bei Blutungsquellen im Kolon/Rektum)
Meläna (schwarzer, teerartiger Stuhl) ist bei langsameren Blutungen oder verzögerter Darmpassage möglich (z.B. bei Obstipation oder Dünndarmblutung)
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Achtung
Hämatochezie ist häufig Hinweis auf untere GI-Blutung, kann aber auch bei starker oberer GI-Blutung auftreten (z.B. massivem Ösophagusvarizenbluten mit beschleunigter Passage)

Differentialdiagnosen

Achtung
Akut lebensbedrohliche Differentialdiagnosen
Hämorrhagischer Schock bei massiver Blutung (z.B. aus Tumoren, Angiodysplasien, Divertikelblutung)

Weitere Differentialdiagnosen:

Häufige Ursachen:

Hämorrhoiden (hellrotes Blut, typischerweise beim Stuhlgang, blutig gestreifter Stuhl oder Blut am Toilettenpapier)
Divertikulose (insbesondere im Sigma, häufigste Ursache akuter unterer GI-Blutungen bei älteren Menschen)

Entzündliche Darmerkrankungen (CED):

Colitis ulcerosa (blutige Diarrhoe häufig)
Morbus Crohn (Blutung seltener, meist bei Kolonbeteiligung)
Ischämische Kolitis (v.a. bei älteren Menschen oder kardiovaskulären Risikofaktoren)
Infektiöse Kolitis (z.B. durch Campylobacter, Salmonellen, Shigellen)

Neoplasien:

Kolonkarzinom
Rektumkarzinom
(chronische, okkulte oder sichtbare Blutung)

Vaskuläre Ursachen:

Angiodysplasien (häufig im rechten Kolon, intermittierende Blutung)
Arteriovenöse Malformationen (AVM)

Seltene Ursachen:

Blutungsstörungen:
- Antikoagulation (z.B. Vitamin-K-Antagonisten, DOAKs)
- Thrombozytopathien oder Thrombozytopenien
Meckel-Divertikel:
- Häufigste Ursache von unteren GI-Blutungen bei Kindern/Jugendlichen (heterotope Magenschleimhaut → Ulzeration)

Red Flags

Merke
Red Flags sind Warnsymptome, die auf eine akut lebensbedrohliche Ursache hinweisen und ein sofortiges Handeln erfordern.

Red Flags:

(Massive) Hämatochezie oder Abgang von Frischblut in großen Mengen
Schockzeichen:
- Hypotonie
- Tachykardie
- Vigilanzminderung (Somnolenz, Verwirrtheit)
- Blässe, Kaltschweißigkeit
- Marmorierte Haut

Erste Schritte

Basismaßnahmen

Monitoring: Kontinuierlich, inkl. Blutdruck, Herzfrequenz, EKG, SpO₂
i.v. Zugang (bei Schock mind. 2 großvolumige Zugänge)
12-Kanal-EKG
Blutabnahme mit folgenden Parametern:
- BGA:
  - Hb, Hämatokrit
  - Laktat: Hinweis auf Schock
  - Blutgase: Hypoxämie, Hyperkapnie
  - Elektrolyte: Natrium, Kalium
  - pH
  - Blutzucker
- Labor:
  - Blutbild (Thrombozyten, Hb)
  - Gerinnung (Quick/INR, PTT)
  - Leberparameter (AST, ALT, γ-GT, Bilirubin)
  - LDH
  - Nierenparameter (Kreatinin, Harnstoff)
  - Entzündungsparameter: z.B. Hinweis auf Infektion
Kreuzblut und Blutgruppe, ausreichend EK (z.B. 2-4) anfordern

Merke
Hb-Wert bleibt initial normwertig, da durch akuten Volumenverlust noch keine Hämodilution erfolgt. Vitalparameter sind daher zur Ersteinschätzung sensitiver.

Ersteinschätzung

Kreislaufstatus beurteilen
Red Flags prüfen
Volumentherapie bei Schockzeichen:
- Balancierte kristalloiden Lösungen bevorzugen
- Ggf. Katecholamine zur Kreislaufstabilisierung (Ziel: MAP 65–70 mmHg)
- Defi-Patches bei instabilen Patient:innen mit erhöhtem kardiovaskulärem Risiko oder Reanimationsgefahr
Erythrozytentransfusion bei:
- Hb < 7-8 g/dl → auf Transfusionstrigger achten
- Unabhängig vom Hb bei massiver Blutung + Schock
Gerinnungsmanagement:
- Antikoagulation antagonisieren (z. B. Vitamin-K-Antagonisten mit PPSB + Vitamin K)
- Thrombozytenaggregationshemmer bei Primärprophylaxe pausieren; bei Sekundärprophylaxe nur bei lebensbedrohlicher Blutung
- Tranexamsäure nur bei Hyperfibrinolyse

Tipp
Die strukturierte Versorgung erfolgt nach dem xABCDE-Schema, das in Notfallsituationen standardisiert angewendet wird.

Eigen und Fremdanamnese	Diagnostik	Bildgebung
Fragen zur Blutung: Akut oder chronisch Dauer Häufigkeit Meläna (Teerstuhl) Hämatochezie Blutauflagerung Begleitsysmptome Vormedikation Duale Thrombozytenaggregationshemmung (DAPT) Antikoagulation (z.B. Vitamin-K-Antagonisten, Heparin, DOAKs) Nicht-steroide Antirheumatika Vorerkrankungen Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (CED): Divertikulitis Vorangegangene gastrointestinale Blutungen Operationen am Gastrointestinaltrakt Bekannte Malignome (z.B. Kolon- oder Rektumkarzinom) oder familiäre Belastung (z.B. hereditäres Kolonkarzinom, FAP) Stuhlverhalten	Inspektion: Allgemeinzustand (Blässe, Kaltschweißigkeit) Digital-rektale Untersuchung (DRU): Obligat bei jeder GI-Blutung Hämoccult-Test bei stabilen Patient:innen ohne sichtbare Blutung Auskultation: Beurteilung von Darmgeräuschen Palpation: Druckschmerz, Abwehrspannung Tumorverdacht: tastbare Resistenzen im Abdomen	Abdomensonographie: Ausschluss von freier Flüssigkeit, Tumoren, Abszessen Ggf. Nachweis von Darmwandveränderungen (bei CED, Divertikulitis) CT-Abdomen (ggf. CT-Angiographie): Bei unklarer Blutungsquelle oder massiver Blutung Beurteilung vaskulärer Malformationen, Tumoren, aktiver Blutung Endoskopie: Koloskopie bei stabilen Patient:innen zur Lokalisation der Blutungsquelle Dringliche Endoskopie bei anhaltender Blutung nach Stabilisierung

Info
Patient:innen mit Verdacht auf eine untere gastrointestinale Blutung (okkultes Blut, gelegentliche Blutauflagerungen) können bei stabiler Kreislauffunktion und niedrigem Risikoprofil ambulant versorgt werden

Differentialdiagnosen erkennen

	Symptomatik	Diagnostik
Hämorrhoidalleiden	Blutung: Helles Blut (Hämatochezie), meist streifig aufgelagert auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier Lokale Beschwerden: Juckreiz, Brennen in der Analregion Nässen (Feuchtigkeitsgefühl im Analbereich) Fremdkörper- oder Druckgefühl, v.a. bei Prolaps von Hämorrhoiden Schmerzen nur bei eingeklemmten Hämorrhoiden	Anamnese / Risikofaktoren: Stuhlverhalten: Obstipation, Pressverhalten, lange Sitzzeiten Weitere Risikofaktoren: Adipositas Schwangerschaft Vorerkrankungen: Lebererkrankungen (z.B. portale Hypertension) Gerinnungsstörungen Andere anorektale Erkrankungen (z.B. Fissuren, Fisteln) Untersuchung: Inspektion: Sichtbarer Hämorrhoidalprolaps Palpation (digitale rektale Untersuchung): Knoten, Spannung, Druckschmerzhaftigkeit Bildgebung: Proktoskopie (Standardverfahren): Direkte Darstellung der Hämorrhoiden (Beurteilung von Größe, Prolaps) Rektoskopie / Koloskopie: Nur bei unklarer Blutung oder zum Ausschluss anderer Ursachen (z.B. Kolonkarzinom, CED)
(Akute) Divertikulitis	Blutung: Helles Blut (Hämatochezie) oder auch gelee-artige Beimischung Chronisch-rezidivierende Diarrhoen Linksseitiger progredienter Unterbauchschmerz Fieber (> 38 °C) Blähungen, Völlegefühl Übelkeit, selten Erbrechen Lokale Abwehrspannung / lokaler Peritonismus (bei unkomplizierter Entzündung) Generalisierte Abwehrspannung oder akutes Abdomen bei Perforation	Anamnese / Risikofaktoren: Alter (insbesondere bei Personen >60 Jahren) Ballaststoffarme Ernährung Bewegungsmangel, Adipositas Rauchen NSAR, Glukokortikoide und Immunsuppressiva steigern das Risiko für komplizierte Verläufe Positive Familienanamnese Körperliche Untersuchung: Palpation: Druckschmerz im linken Unterbauch Abwehrspannung und Loslassschmerz bei peritonealer Reizung Generalisierte Abwehrspannung bei Perforation Labor: Entzündungsparameter erhöht (CRP, Leukozyten) Bildgebung: Abdomensonografie: Divertikel, echoarme Wandverdickung, Kokardenphänomen Entzündliche Reaktion im umgebenden Fettgewebe CT-Abdomen mit Kontrastmittel: Wandverdickung des Kolons Perikolische Infiltration / Fettgewebsimbibierung Abszesse, Perforation, freie Luft darstellbar Endoskopie: Nicht in der akuten Phase empfohlen (wegen Perforationsgefahr) Nach Abklingen der Entzündung zur Beurteilung der Divertikulose möglich
Colitis ulcerosa	Blutung: Helles Blut (Hämatochezie) oder auch gelee-artige Beimischung Diarrhoen Stark erhöhte Stuhlfrequenz Blutig-schleimig Krampfartige abdominelle Schmerzen, typischerweise im linken Unterbauch Meist normaler Ernährungszustand (außer bei schwerem Verlauf) Ggf. leichtes Fieber	Anamnese/Risikofaktoren: Positive Familienanamnese Gewichtsverlust, bei Kindern Wachstumsstörung Körperliche Untersuchung: Inspektion: Hautmanifestationen möglich (z.B. Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum) Auskultation: Hyperaktive Darmgeräusche („gurgelnd“, „blubbernd“) Palpation: Druckschmerz im linken Unterbauch Labor: Entzündungsparameter erhöht Ggf. Anämie (insb. bei chronischem Blutverlust) pANCA positiv (in ca. 70 % der Fälle, aber nicht spezifisch) Stuhluntersuchung: Entzündungsmarker wie Calprotectin, Lactoferrin erhöht Bildgebung: Sonografie: Ödematöse Darmwandverdickung des Kolons Koloskopie Kontinuierlicher Befall, von Rektum nach oral, Meist nur Kolon Histologie; Mukosa- und Submukosabefall, Typisch: Kryptenabszesse, Entzündungsinfiltrate
Kolorektales Karzinom	Blutung: Helles Blut (Hämatochezie), auch okkultes Blut möglich Diarrhoe oder Obstipation möglich, Ileus-Symptomatik “Falsche Freunde” (Stuhlabgang bei Flatulenzen) Abdominelle Schmerzen (meist dumpf, lokalisiert je nach Tumorsitz) B-Symptomatik (Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Fieber)	Anamnese / Risikofaktoren: Familienanamnese (z.B. familiäre adenomatöse Polyposis, Lynch-Syndrom) Zunehmendes Alter (> 50 Jahre) Fehlende Vorsorgeuntersuchungen (z.B. Koloskopie) Körperliche Untersuchung: DRU (digitale rektale Untersuchung): ggf. rektales Karzinom tastbar Labor: Chronische Blutungsanämie (hypochrom-mikrozytär) möglich Tumormarker CEA (nicht diagnostisch, aber für Therapiemonitoring relevant) Bildgebung: Koloskopie (Goldstandard): Tumornachweis, Biopsie Abdomensonographie: Lebermetastasen-Screening Röntgen-Thorax: Ausschluss von Lungenmetastasen

Quellen

S2k Leitlinie, Gastrointestinale Blutung, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)
S3-Leitlinie, Divertikelkrankheit / Divertikulitis, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS) und Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie e.V. (DGAV)
S3-Leitlinie, Hämorrhoidalleiden, Deutsche Gesellschaft für Koloproktologie e.V. (DGK)
S3-Leitlinie, Colitis ulcerosa, Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten e.V. (DGVS)
Steffen et al.: Internistische Differenzialdiagnosen, Schattauer GmbH, 2008, ISBN: 978-3-7945-23-42.9
Baenkler et al: Kurzlehrbuch Innere Medizin, Georg Thieme Verlag KG, 2021, ISBN: 978-3-13-220000-5
Japp et al: Macleods klinische Diagnosen, Elsevier GmbH, 2018, ISBN: 978-3-437-42203-4

Leitsymptom: Untere gastrointestinale Blutung

Definiton

Typische klinische Zeichen: