Urolithiasis

Altersgipfel

• Liegt etwa beim 45. Lebensjahr (mittleres Erwachsenenalter)

Inzidenz

• In Europa liegt sie bei etwa 0,5 %
• Das Lebenszeitrisiko für eine Urolithiasis liegt bei 10-15 %
• Auf vier erkrankte Männer kommt eine Frau

Hauptrisikofaktor

• Überfluss- sowie Fehlernährung in Kombination mit Bewegungsmangel
  • Insbesondere eiweißreiche, oxalatreiche Ernährung
    • In Wohlstandsgesellschaften ist die Prävalenz deutlich höher als in Ländern des globalen Südens

Weitere Risikofaktoren 

• Nierenanomalien (anatomische Abnormalitäten)
• Genetische Disposition (vererbt)
• Stoffwechseldefekte (u.a. Hyperparathyreoidismus)
• Wiederkehrende Harnwegsinfektionen
  • Urolithiasis und HWIs können sich gegenseitig begünstigen
• Medikamenteneinnahme (medikamenteninduzierte Harnsteine)
  • Steinentstehung durch:
    • Kristallisation eines Wirkstoffes oder dessen Metabolite (u.a. Ephedrine, Ceftriaxon, Allopurinol)
    • Negative Beeinflussung der Urinzusammensetzung (u.a. Furosemid, Laxantien)

Risikofaktoren in Verbindung mit der Steinart

Anamnese

• Symptome: treten erst auf, wenn Steine sich bewegen oder den Harnweg verlegen
  • Schmerzen bei Steinmobilisation nach Lokalisation:
    • Flankenschmerz: eher plötzlich und sind von starker Intensität, starke, kolikartige oder konstante Schmerzen (Lokalisation: Niere, oberer Teil des Harnleiters)
    • Schmerzen in der Leistenregion: mittlerer Harnleiter
    • Schmerzen in der Genitalregion (Hoden bzw. Labien): unterer Teil des Harnleiters
  • Unruhe und Kaltschweißigkeit
  • Mikro-/Makrohämaturie
  • Übelkeit, Erbrechen
  • Ggf. Fieber kann bereits den Übergang in eine Urosepsis andeuten
  • Harnwegsinfekte
• Medikamentenanamnese: Triamteren, Chinolone, Furosemid (medikamenteninduzierte Harnsteine)
• Past: Vorerkrankungen wie Gicht, Harnwegsinfekte, familiäre Prädisposition (Familienanamnese), vorangegangene Steinereignisse,
• Last: letzte Miktion, letzter Stuhlgang, letzte Mahlzeit, letzter Krankenhausaufenthalt
• Risikofaktoren: eiweißreiche Überernährung, Bewegungsmangel 

 Info

Anamnestische Fragen 

• Bei Verdacht auf eine Urolithiasis in der Akutsituation:
  • Sind die Schmerzen plötzlich aufgetreten?
  • Kommen die Schmerzen in Wellen?
  • Wie stark sind die Schmerzen auf einer Skala von 1 bis 10? (numerische Schmerzskala - NRS)
  • Haben Sie Probleme beim Wasserlassen?
  • Haben Sie eine Verfärbung des Urins bemerkt?
  • Hatten Sie oder Verwandte von Ihnen schon einmal Nierensteine?

Körperliche Untersuchung

• Allgemeinzustand des/der Patient:in
• Fokus: vollständige Untersuchung des Abdomens
• Perkussion: Nierenlagerklopfschmerz vorhanden? 

Bildgebende Steindiagnostik

 Info

• Welche Verfahren kommen zur Anwendung?
  • Sonografie
  • Computertomografie
  • Röntgen-Abdomenübersicht
  • i.v. Pyelogramm (IVP)
• Beurteilung von:
  • Lokalisation, Physiologie, Steingröße, Anomalien
• Stein-Nachweisgrenze
  • 2-3 mm (bei allen Verfahren)

Sonografie 

• Indikationen: erste Wahl sowohl in der Akutsituation als auch Nachsorge, Schwangerschaft, Allergien gegen Jod- oder Kontrastmittel
• Vorteil: Minimierung von Strahlen- und Kontrastmittelbelastung
• Welche Organe werden geschalt?
  • Niere, Harnblase, ggf. Harnleiter

 Tipp

Sonografische Fragestellungen

• Gibt es einen direkten bzw. indirekten Nachweis von Steinen/Konkrementen?
  • Ein Schallschatten in den Nieren wird häufig von Steinen ausgelöst und ist ein indirekter Nachweis
    • Bei einem direkten Nachweis der Steine sollten diese ausgemessen werden, damit abgeschätzt werden kann, ob sie abgangsfähig sind
• Zeigt sich eine Ausweitung (Ektasie) des Nierenbeckens?
  • Hinweis auf einen Harnstau durch Harnstein
    • Wenn eine Ektasie des Nierenbeckens oder Fieber vorliegt, sollte ein Nativ-CT veranlasst werden, um den Stein genau zu lokalisieren und auszumessen
• Ist evtl. der Ureter durch einen Harnstau darstellbar?
• Finden sich Steine/Konkremente in der Harnblase?
  • Verlegen diese Steine das Ostium des Ureters in die Harnblase?

Niedrigdosis-Computertomografie

• Indikation: zusätzlich zur Sonografie, bei der bereits ein Verdacht auf Steine vorliegt
• Strahlendosis: niedrige Dosis zum Steinnachweis (low-dose-CT)
• Vorteil: erfordert kein Kontrastmittel
• Nachteil: unzureichende Darstellung des Hohlsystems
• Diagnostik-Ziel: Bestätigung der sonografischen Diagnose, Erhebung der Lokalisation des Steins, Differenzialdiagnose Tumor 

Röntgen-Adomenübersicht

• Röntgenpositiv (schattengebend): Calciumhaltige Steine
• Schwach röntgenpositiv: Zystinsteine, Struvitsteine,
• Röntgennegativ (nicht schattendgebend): Harnsäuresteine, Xanthinsteine

Intravenöses Pyelogramm (IVP)

• Synonym: Urogramm, Ausscheidungsurografie
• Definition: Röntgenaufnahme mit nierengängigem Kontrastmittel zur Darstellung des Harnsystems
• Indikation: Steindiagnostik, Abflussbehinderung, eingeschränkte Nierenfunktion
• Diagnostik-Ziel: Lokalisation des Steins, Differenzialdiagnose Harnstauungsniere
• Einsatz: eher selten (ersetzt durch CT), wegen Kontrastmittel 

 Achtung

Kontraindikationen - Kontrastmittelgabe

• Niereninsuffizienz bzw. -funktionseinschränkung
  • Empfehlung vor Gabe des Kontrastmittels: Bestimmung des Serumkreatinin!
• Kontrastmittelunverträglichkeit
• Akute Harnleiterkolik
  • Gefahr einer Ruptur durch kontrastmittelinduzierte Diurese  

Labor

• Urinuntersuchung
  • U-Stix: Mikrohämaturie, Nitrit meist negativ, Leukozyturie, Nachweis für einen begleitenden Harnwegsinfekt, pH-Wertveränderung
  • Urinsediment: Bakteriennachweis, Kristalle wie bspw. Zystin
• Blutparameter (in der Akutsituation)
  • Serum: Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium, CRP, Harnsäure, Calcium
    • Sind die Retentionsparameter erhöht? Liegt eine Infektion vor?
  • EDTA: Hb, Erythrozyten, Leukozyten
    • Frage nach Infektion und Frage nach Anämie vor etwaiger Intervention
  • Gerinnungslabor mit INR oder Quick
    • Erlaubt die Gerinnung eine etwaige Intervention?

Die Schmerzen bei der Urolithiasis können sich vielfältig äußern, daher sind auch immer verschiedene Differenzialdiagnosen in Betracht zu ziehen. 

Besonders folgende Erkrankungen können in ihren Symptomen der Urolithiasis ähneln:

• Darmerkrankungen wie die Appendizitis, Divertikulitis oder ein Ileus
• Gynäkologische Erkrankungen wie eine Extrauteringravidität, Adnexitis oder eine rupturierte Ovarialzyste
• Entzündungen des Harntrakts ohne Steinbildung, wie z.B. eine Pyelonephritis

 Merke

Die Therapie richtet sich nach Steingröße sowie Dringlichkeit. 

Abwarten (Konservative Therapie)

• Therapieziel: spontaner Abgang des Steins
• Voraussetzungen:
  • Diagnostizierter Harnstein ist <5 mm groß
  • Die Niere ist nicht gestaut und/oder infiziert
  • Der/Die Patient:in ausreichend schmerzkompensiert ist

 Info

Ambulante Vorgehensweise 

• Ausreichend orale Analgesie mit Metamizol (max. 4 g/Tag) oder Paracetamol (max. 4 g/Tag)
• Trinkmenge auf mindestens 2 l/d steigern und viel bewegen („saufen und laufen“)
• Urin mit speziellem Urinsieb oder Teesieb sieben, um einen Steinabgang zu bemerken und um den Stein analysieren lassen zu können
• Ggf. 𝛂-Blocker, wie z.B. Tamsulosin im Off-Lable-Use als „Medical expulsive therapy“ 1-0-0 anwenden
  • Wirkmechanismus: Relaxation des Ureters und somit einen vereinfachten Steinabgang
• Regelmäßige ambulante urologische Kontrollen

Akuttherapie

1. Schmerzbehandlung
   • Medikamentenauswahl bei starken Schmerzen: Metamizol 1 g i.v. 
2. Harnableitung
   • Mittels Doppel-J-Katheter
     1. Ob der/die Patient:in notfallmäßig von der Anlage profitiert, muss abgewogen werden

Exkurs: Doppel-J-Katheter 

• Definition: ist eine Harnleiterschiene und gehört zur Gruppe der Pigtail-Katheter
• Anwendung: wird endoskopisch durch die Harnblase und den Ureter in das Nierenbecken geschoben
  • Die korrekte Lage wird während der Intervention durch Röntgenaufnahmen kontrolliert
    • Das Nierenbecken wird hierbei mit Kontrastmittel dargestellt
• Ziel der Intervention: ermöglicht den Harnabfluss am Harnstein vorbei
• Vorteil der Intervention: Vermeidung von Harnstau und Infektion oder Schädigung der Niere durch Harnstau
• Vorteil der beiden Kringel (Js): verhindern ein Verrutschen der Schiene

 Achtung

Überlegungen vor der Anlage eines D-J-Ks

• Besteht ein Harnstau durch die Urolitihiasis bzw. ist das Kreatinin bereits erhöht?
• Hat der/die Patient:in Zeichen einer infizierten Harnstauungsniere wie z.B. Fieber, ein erhöhtes CRP, erhöhte Leukozyten oder Schüttelfrost?
• Sind die Beschwerden des/der Patient:in nicht konservativ beherrschbar?

Wenn einer dieser Punkte zutrifft, sollte die zügige Anlage in Erwägung gezogen werden!

Falls die Anlage frustran ist, muss über eine perkutane Nephrostomie der Harn abgeleitet werden. Hierbei wird das Nierenbecken von außen durch die Haut punktiert und der Urin durch einen Schlauch direkt aus dem Nierenbecken abgeleitet.

 Tipp

Patientenaufklärung 

Vorab den/die Patient:in über beide Verfahren aufklären, da ein intraoperativer Verfahrenswechsel nicht ausgeschlossen werden kann!

Interventionelle Therapie 

• Therapiegrund: bei Harnsteinen mit einer Größe >5 mm ist ein Spontanabgang unwahrscheinlich
  • Es erfolgt hier i. d. R. die interventionelle Entfernung des Steines
    • Auch bei einem frustranen Spontanabgang kleinerer Steine kann eine Intervention erforderlich sein
  • Diese Steinsanierung wird im infektfreien Intervall nach Behandlung der Harnstauungsniere vorgenommen
  • Je nach Größe und Lage des Steins werden hauptsächlich 3 unterschiedliche Verfahren angewendet:
    • Ureterorenoskopie (URS)
      • Steinentfernung: endoskopisch durch die Harnblase und den Ureter
      • Endoskopart: je nach Lage des Steins kommt ein starres oder ein flexibles Endoskop zum Einsatz
      • Indikation: vor allem bei distalen, mittlerweile auch bei proximalen Uretersteinen mit einer Größe bis zu 15 mm
    • Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)
      • Durchführung: in mehreren Sitzungen wird der Stein sonografisch aufgesucht und anschließend von außen mittels Schallwellen zertrümmert
      • Narkose: der/die Patient:in benötigt dabei keine
      • Indikation: sie eignet sich vor allem für Nierensteine und proximale Uretersteine mit einer Größe bis max. 20 mm
    • Perkutane Nephrolithotomie (PNL)
      • Verfahrensart:  minimalinvasiv
      • Steinentfernung: perkutan direkt aus dem Nierenbeckenkelchsystem
      • Indikation: vor allem für Steine 1–1,5 cm im Nierenbecken und in den Nierenkelchen

Unbehandelt kann eine Urolithiasis ernsthafte Komplikationen mit sich führen:

• Infizierte Harnstauungsniere
  • Wenn der Harn aus dem Nierenbecken nicht abläuft, kann es zu einer Infektion kommen, die zu einer Pyelonephritis bis hin zu einer Urosepsis führen kann
• Fornixruptur
  • Durch den angestauten Urin im Nierenbecken kann im schlimmsten Fall die Fornix der Niere einreißen und Urin aus der Niere austreten
    • Dabei entsteht ein sog. Urinom (Urinansammlung im Gewebe außerhalb des Harnsystems)

Ätiologisch bedingt ist die Urolithiasis ein häufig rezidivierendes Krankheitsbild. Daher sollten Urolithiasis-Patient:innen unbedingt auf folgende Maßnahmen achten:

Allgemeine Prophylaxeregeln 

• Ausreichende, gleichmäßige Flüssigkeitszufuhr
  • Mindestens 2,5-3 L/d
  • Individuelle Flüssigkeitsanpassung bei Patientenkollektiv mit kardiovaskulärem Risiko sowie Dialysepflicht
• Kaffee, schwarzen Tee, Alkohol und zuckerhaltige Getränke meiden
• Hoher Anteil an pflanzlichen Lebensmittel, ballaststoffreiche, salz- und oxalatarme Ernährung; nicht zu viele Proteine; ggf. Ernährungsberatung
• Regelmäßige körperliche Bewegung
• Bei Übergewicht Gewichtsreduktion anstreben
• Stressvermeidung 

Steinspezifische Prophylaxeregeln 

Je nach Steinart sind weitere Maßnahmen notwendig, um ein Rezidiv zu vermeiden:

• Durch ein pH-Tagesprofil aus 24-Std.-Sammelurin kann eine Aussage darüber getroffen werden, ob z.B. eine Alkalisierung oder Ansäuerung des Harns metaphylaktisch sinnvoll sind

• Außerdem sollten regelmäßige Ultraschall- und Laborkontrollen erfolgen

 Achtung

Kontraindikation Alkalizitrate

• Niereninsuffizienz 

 Info

Morphologie Harnsteine 

Falls dein Wissensdurst bezüglich Aussehen von Harnsteinen sehr groß ist, empfehlen wir dir folgenden PubMed - Artikel: 

• Letavernier et al: Description of Stone Morphology and Crystalluria Improve Diagnosis and Care of Kidney Stone Formers, 2022, DOI: 10.3390/healthcare11010002