Urothelkarzinom

Urothelkarzinom des oberen Harntraktes (Nieren, Harnleiter):

• Häufigkeit: Seltene Tumorentität
• Lokalisation:
  • Etwa ⅔ der Fälle betreffen das Nierenbecken
  • Etwa ⅓ der Fälle betreffen den Harnleiter
• Betroffene Patient:innen:
  • Überwiegend ältere Menschen, Durchschnittsalter ca. 70 Jahre
  • Männer sind häufiger betroffen als Frauen

Urothelkarzinom des unteren Harntraktes (Harnblase, Harnröhre):

• Lokalisation: Hauptsächlich in der Harnblase, selten in der Harnröhre
• Häufigkeit:
  • Das Harnblasenkarzinom ist nach dem Prostatakarzinom die zweithäufigste urologische Malignität
• Betroffene Patient:innen:
  • Überwiegend ältere Menschen, mit einem Durchschnittsalter von über 70 Jahren.
  • Etwa zwei Drittel der Betroffenen sind Männer.

Bei dieser Erkrankung gibt es eindeutig identifizierte Risikofaktoren:

• Hauptrisikofaktor: Rauchen
  • Ursächlich für etwa 50 % der Urothelkarzinome

 Info

Exkurs Tumor-Suppressor-Gen p53

Inhaltsstoffe des Tabakrauchs wie Benzpyren führen zu einer Veränderung der Konformation des Gens p53 (Tumorsuppressor-Gen) und vermindern damit die Schutzwirkung dieses Gens. 

• Lebensalter
  • Das Risiko steigt mit dem Lebensalter
• Exposition im Beruf mit aromatischen Aminen, polyzyklischen Kohlenwasserstoffen und Arsen
  • Betroffen sind also vor allem Maler:innen, Lackierer:innen, Friseur:innen, Arbeiter:innen in der Gummiindustrie, Chemiearbeiter:innen und Zahntechniker:innen

 Info

Für diese und viele weitere Berufe ist das Urothelkarzinom der Harnblase eine anerkannte Berufskrankheit.

• Geringe metabolische Aktivität der N-Acetyltransferase (sog. „langsame Acetylierer")
• Medikamenteneinnahme: Cyclophosphamid, Pioglitazon, Chlornaphazin, Phenazetin (erhöhen vor allem das Risiko eines Harnblasenkarzinoms)
• Chronische Entzündungen: durch Dauerkatheter, durch Blasensteine oder Bilharziose begünstigen die Erkrankung

Klassifikation nach Lokalisation

• Karzinom der oberen Harnwege (upper tract urothelial carcinoma - UTUC)
  • Nierenbeckenkarzinom
  • Harnleiterkarzinom (Ureterkarzinom)
• Karzinom der unteren Harnwege (lower tract urothelial carcinoma - LTUC)
  • Häufigste Form: Harnblasenkarzinom
  • Harnröhrenkarzinom (Urethrakarzinom)

 Merke

Die Harnblase ist am häufigsten von einem Urothelkarzinom betroffen, seltener das Nierenbecken, die Harnleiter oder -röhre

Klassifikation nach Histologie

• Häufig:
  • Urothelkarzinom: ca. 95% (häufigste Tumorentität)
• Selten (aber mit ähnlicher Symptomatik):
  • Plattenepithelkarzinom: ca. 2%
  • Adenokarzinom: ca. 1%
• Sehr selten:
  • Urachuskarzinom
  • Kleinzelliges Karzinom
  • Neuroendokrine Karzinome

Das mehrschichtige Epithel, welches die ableitenden Harnwege auskleidet, wird in der medizinischen Fachsprache als Urothel (Übergangsepithel) bezeichnet. Es kommt im Nierenbecken, den Harnleitern, der Harnblase sowie im obere Teil der Harnröhre vor. 

Es besteht aus folgenden Schichten bzw. Zellen: 

• Deckzellen (Umbrella cells)
• Intermediärschicht
• Basalschicht

 Info

Nice2Know

Die Zellen des Urothels haben eine außergewöhnlich lange Lebensdauer von ca. 300 Tagen. Neben der langen Lebensdauer ist die Größenveränderung der Zellen in Höhe und Form in Abhängigkeit vom Füllungszustand ein besonderes Merkmal. 

Anamnese

• S (Symptome)
  • Leitsymptom: Schmerzlose Makrohämaturie (sichtbares Blut im Urin)
  • Blasenfunktionsstörungen (z.B. Dysurie, Drangsymptomatik und Pollakisurie), B-Symptomatik, Flankenschmerzen, Harnstau, Knochenschmerzen (durch Metastasen)
• M (Medikamenteneinnahme): werden Medikamente eingenommen, die als Risikofaktor für die Entstehung bekannt sind (bspw. Cyclophosphamid, Pioglitazon)?
• P (Patientenvorgeschichte): Wibt es eine onkologische oder urologische Vorerkrankungen?
• L (Last): Letzter Stuhlgang, letzte Miktion, letzter Krankenhausaufenthalt, letzte Mahlzeit
• R (Risikofaktoren): Ist die betroffene Person Raucher:in (Raucheranamnese) oder besteht u.a. beruflich die Gefahr einer Exposition mit aromatischen Aminen, polyzyklischen Kohlenwasserstoff? 

Körperliche Untersuchung

• Vollständige Untersuchung des Abdomens
• Nierenlagerklopfschmerz
  • Als Zeichen einer möglichen Hydronephrose
• Bei Männern: digital rektale Untersuchung der Prostata
• Bei Frauen: vaginale Untersuchung 

Sonografie

• Indikation: zur Abklärung einer vorliegenden Hämaturie (als nicht invasives Standardverfahren)
• Zu schallende Organe: Nierenbecken, Harnblase, -röhre, ggf. Harnleiter 

 Tipp

Folgende Fragestellungen sollten während der Sonografie beantwortet werden:

• Sieht man eine wandständige Raumforderung in der Harnblase?
  • Falls ja, wo genau und wie groß ist die Raumforderung?
• Sind die Nieren gestaut?
• Sieht man einen Tumor im Nierenbecken?
  • Urothelkarzinom des oberen Harntraktes

Blasenspiegelung

• Synonym: Zystoskopie
• Definition: Die Blasenspiegelung ist ein urologisches Verfahren, bei dem mithilfe eines Endoskops die Innenseite der Harnblase dargestellt wird. Sie gilt als Goldstandard für die histologische Diagnostik des Harnblasenkarzinoms.
• Indikation: Sonografische Bestätigung eines Tumors bzw. Makrohämaturie  
• Ziel: Genaue Bestimmung von Lokalisation und Ausmaß des Tumors

Harnleiterspiegelung

• Synonym: Ureteroskopie (URS)
• Definition: Endoskopische Untersuchung zur Darstellung des Harnleiters (Ureter)
  • Von einer Ureterorenoskopie spricht man, wenn auch das Nierenbecken dargestellt wird
• Indikation: Tumorverdacht, Harnleitersteinen (siehe Urolithiasis)

 Info

Das Urothelkarzinom des oberen Harntraktes wird durch eine diagnostische Ureterorenoskopie mit Probenentnahme und Spülzytolgie diagnostiziert. 

Labor

• Kleines Blutbild
  • Grund: zur Erkennung von Hb-relevanten Blutverluste durch die Makrohämaturie
• Bestimmung von Elektrolyten und Kreatinin
  • Grund: zur Beurteilung der Nierenfunktion und des Elektrolythaushalts, insbesondere bei Verdacht auf begleitende Nierenerkrankungen

Weitere Diagnostik 

• Außerdem kann man zur ergänzenden Diagnostik eine Urinzytologie und ein Urinsediment abnehmen (siehe auch Diagnostik in der Nephrologie) 

Therapie bei Karzinom der unteren Harnwege (LTUC)

Bei zystoskopisch gesicherten Verdacht auf einen Harnblasentumor ist eine transurethrale Resektion der Blase (TUR-B) durchzuführen.

Transurethrale Resektion der Blase (TUR-B)

• Mittel der ersten Wahl bei lokal begrenzten Tumor
• Instrumente: Resektoskop (bestehend aus Zystoskop und Resektionsschlinge)
• Durchführung: der/die Operateur:in geht mit einem Resektoskop über die Harnröhre (Urethra) in die Harnblase und reseziert den verdächtigen Befund auf Schleimhautniveau
  • Das entnommene Gewebe wird in die Pathologie geschickt und untersucht
• Nachsorge: Anlage eines Spülkatheters und Spülung der Blase für einen Tag lang mit Flüssigkeit
  • Grund: Vermeidung einer Tamponade der Harnblase durch Blutkoagel

Weitere Therapieverfahren

• Abhängig vom histologischen Stadium
  • Mögliche Therapieverfahren sind
    • Zystoskopische Nachsorge
    • Intravesikale Chemotherapie
    • Radikale Zystektomie
    • Chemotherapie 

Übersichtstabelle: histologisches Stadium und Therapieverfahren 

Intravesikale Chemotherapie

• Mitomycin C
  • Ein Antibiotikum, welches aufgrund seiner hohen Zytotoxizität als Zystostatikum eingesetzt wird
• Bacillus Calmette-Guérin (BCG)
  • Ein attenuiertes Bakterium aus Mycobacterium bovis
    • Wirkmechanismus: die getriggerte Immunreaktion hat eine zytotoxische Wirkung gegen Urothelkarzinomzellen 

Radikale Zystektomie

• Definition: chirurgische Entfernung der Harnblase, Beckenlymphknoten und je nach Geschlecht weitere umliegende Organe 

 Info

Als einfache Zystektomie versteht man die Entfernung der Harnblase ohne Beckenlymphknoten (pelvinen Lymphknoten).

• Indikation: u.a. muskelinvasives Urothelkarzinom ohne Hinweis auf Metastasen
• Durchführung Mann
  • Entfernung von Harnblase, Prostata, Samenblasen, Ampullae ductus deferentes und distalen Ureteren
• Durchführung Frau
  • Entfernung von Harnblase, distalen Ureteren, ein Teil der vaginalen Vorderwand, Uterus und je nach Alter die Ovarien und Eileiter

Exkurs Harnableitung nach radikaler Zystektomie 

 Achtung

Generell sollte die Wahl der Harnableitung ausführlich mit der betroffenen Person besprochen und eine Technik ausgewählt werden, die den Allgemeinzustand, das Alter und die kognitiven Fähigkeiten berücksichtigt.

Man unterscheidet zwei Arten von Harnableitungen: 

1. Kontinenten Harnableitungen
   • Neoblase (künstliche Blase) aus Dünndarm (meist Ileum)
   • Heterotoper Pouch
     • Regelmäßige Selbstkatheterisierung über Nabel (Mainz Pouch 1 oder Ileumpouch)
   • Voraussetzungen
     • Eine hohe Compliance der Person, sich mit der neuen Miktionstechnik zu beschäftigen; ggf. händisches Geschick für den Selbstkatheterisierung
     • Eine GFR >60 ml/min (es werden über die Darmreservoirs geringe Urinmengen resorbiert, was eine metabolische Azidose verursachen kann; eine gesunde Niere kann dies kompensieren)
     • Keine chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen
2. Inkontinente Harnableitung
   • Ileumconduit
     • Implantierung der Ureteren in ein ausgeschaltetes Ileumsegment
     • Das Ende des Ileumsegments wird durch die Bauchdecke ausgeleitet und ein Stomabeutel zum Sammeln des Urins aufgeklebt
     • Dadurch hat der Urin keinen direkten Kontakt zur Haut, um Irritationen zu vermeiden

• Harnleiterhautfistel (Ureterokutaneostomie)
  • Direkte Ausleitung der Ureteren aus der Haut
  • Stomabeutel wird zum Sammeln aufgeklebt
  • Diese Operationstechnik ist besonders geeignet, wenn eine möglichst kurze Operationszeit angestrebt wird und der Darm nicht operativ beeinträchtigt werden soll
  • Da die Ureteren bei dieser OP-Technik langfristig mit Strikturen oder Stenosierung einhergehen, müssen sie dauerhaft mit einer Harnleiterschiene (Mono-J-Schiene) versorgt werden

Chemotherapie

• Indikation: Wenn schon präoperativ eine lymphogene oder hämatogene Metastasierung stattgefunden hat oder postoperativ ein organübergreifendes Wachstum oder befallene Lymphknoten festgestellt werden
• Zwei Chemotherapiekombinationen werden häufig eingesetzt:
  • Gemcitabin/Cisplatin
  • MVAC (Methotrext, Vinblastin, Adriamycin, Cisplatin)
• Mittlerweile kommt auch die Immuntherapie mit Checkpoint-Inhibitoren beim Urothelkarzinom häufig zum Einsatz
  • Voraussetzung:  für die verwendeten Therapeutika ist ein positiver PD-L1-Status des Tumorgewebes
  • Verwendete Substanzen sind:
    • Nivolumab
    • Pembrolizumab
    • Atezolizumab

Therapie bei Karzinom der oberen Harnwege (UTUC)

• Standardtherapie ist eine Nephroureterektomie der betroffenen Seite mit dem Herausschneiden einer Blasenmanschette
• Ggf. wird danach eine cisplatinhaltige Chemotherapie begonnen

• Metastasen
  • Metastasen verringern die Lebenserwartung beim Urothelkarzinom deutlich
  • Häufigste Metastasierungsorte:
    • Pelvinen Lymphknoten
    • Lunge
    • Leber
    • Knochen
• Hb-relevante Blutungen
• Bei ausgeprägtem lokalen Wachstum: Perforation der Harnblase ggf. mit begleitender Peritonitis