Vorhofflattern im EKG

Vorhofflimmern und Vorhofflattern sind somit beide Herzrhythmusstörungen, die in den Vorhöfen entstehen.

Das Vorhofflimmern äußert sich im EKG durch unregelmäßige Flimmerwellen, während das Vorhofflattern regelmäßige Flatterwellen aufweist. Beim Vorhofflimmern besteht somit eine absolute Arrhythmie der Kammeraktion. Beim Vorhofflattern ist die Kammeraktion regelmäßig. Bei einer wechselnden Überleitungsfrequenz können jedoch auch bei einem Vorhofflattern unregelmäßige QRS-Komplexe vorliegen. Die Flimmerwellen weisen eine wechselnde Form, Größe und Frequenz auf. Flatterwellen weisen meistens eine ähnliche Form, Größe und Frequenz auf.

 Merke

Vorhofflimmern

• Unregelmäßige Flimmerwellen
• Hohe Frequenz der Flimmerwellen >300/min.
• Wechselende Form, Größe & Frequenz
• Flimmerwellen insbesondere in den Ableitungen II & V1
• Absolute Arrhythmie der Kammeraktionen

 Merke

Typisches Vorhofflattern

• Regelmäßige Flatterwellen
• Hohe Frequenz der Flatterwellen ca. 300/min.
• Ähnliche Form, Größe & Frequenz
• Flatterwellen insbesondere in den Ableitungen II, III & aVF
• Keine isoelektrische Linie

Klinisch und elektrophysiologisch wird zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern unterschieden. Diese Einteilung ist praxisrelevant, da Mechanismus, EKG-Morphologie und Ablationsstrategie unterschiedlich sind.

Typisches Vorhofflattern

• Mechanismus: Makro-Reentry-Kreis im rechten Atrium um die Trikuspidalklappe, abhängig vom cavotrikuspidalen Isthmus (CTI)
• Richtung des Reentry:
  • Gegen den Uhrzeigersinn ("counter-clockwise") (häufigste Form)
  • Im Uhrzeigersinn (seltener)
• EKG-Merkmale:
  • Regelmäßige Vorhofaktivität mit ca. 250–350/min
  • Sägezahn-artige Flatter-Wellen, besonders ausgeprägt in II, III, aVF
  • Bei gegenläufigem Reentry meist negative Flatter-Wellen in den inferioren Ableitungen, positive in V1
  • AV-Überleitung häufig 2:1, resultierende Kammerfrequenz ca. 150/min
• Klinische Bedeutung:
  • Sehr gut abladierbar durch CTI-Ablation
  • Ablation gilt als Therapie der Wahl bei symptomatischem Verlauf
  • Hohe Erfolgsrate (>90 %)

Atypisches Vorhofflattern

• Mechanismus: Makro-Reentry-Tachykardie außerhalb des CTI, häufig im linken Atrium, seltener auch im rechten Atrium
• Typische Substrate:
  • Narben nach Vorhofablation (z. B. nach Pulmonalvenenisolation)
  • Postoperative Atrien
  • Strukturelle Vorhoferkrankungen
• EKG-Merkmale:
  • Vorhoffrequenz ebenfalls meist >240/min, oft variabler
  • Keine klassische Sägezahn-Morphologie
  • Flatter-Wellen-Morphologie abhängig vom individuellen Reentry-Kreis
  • Häufig schwieriger von Vorhofflimmern oder anderen SVT zu unterscheiden
• Klinische Bedeutung:
  • Komplexere Diagnostik, meist elektrophysiologische Kartierung erforderlich
  • Ablation technisch anspruchsvoller, Erfolgsrate variabler
  • Therapie stark abhängig von zugrunde liegendem Substrat

 Merke

• Typisches Vorhofflattern: CTI-abhängig, rechter Vorhof, klassischer Sägezahn, sehr gut abladierbar
• Atypisches Vorhofflattern: CTI-unabhängig, oft linker Vorhof oder Narben-Reentry, variable EKG-Morphologie
• Die Unterscheidung ist entscheidend für Therapieplanung und Ablationsstrategie

Beim Vorhofflattern ist die Überleitungsgeschwindigkeit der Vorhoferregung auf die Kammern relevant. Bei einer 1:1 Überleitung wird jede Vorhofaktion auf die Kammern übergeleitet. Dies kann zu sehr hohen Kammerfrequenzen führen und bei begleitenden Herzerkrankungen lebensgefährlich sein.

Da der AV-Knoten jedoch eine Refraktärzeit von ca. 330 ms hat und in dieser Zeit nicht erneut erregt werden kann, besitzt er eine Filterfunktion und so werden nicht alle Vorhoferregungen übergeleitet.

Bei einer 2:1 Überleitung wird nur jede zweite Vorhofaktion auf die Kammern übergeleitet. Bei einer konstanten Überleitung kommt es somit zu einer konstanten Kammerfrequenz. Jedoch kann der Überleitungsmodus auch wechseln und es entstehen Unregelmäßigkeiten. Im Gegensatz zum Vorhofflimmern sind die Kammerfrequenzen aber in der Regel nicht absolut arrhythmisch (bei wechselnder Überleitung aber unregelmäßig möglich).

Bei dem Verdacht auf Vorhofflattern sollte man also darauf achten, ob eine isoelektrische Linie vorliegt, um das Flattern von anderen atrialen Tachykardien abzugrenzen. Bei Unsicherheiten kann man die Flatterwellen auch mit dem Kardiologen-Trick durchzirkeln und somit feststellen, ob sie regelmäßig sind und welche Überleitung vorliegt.

In den meisten Fällen liegt ein Vorhofflattern mit einer Frequenz von 300 Flatterwellen pro Minute und einer 2:1 Überleitung vor. Bei Patienten mit einer Herzfrequenz von 150 pro Minute und schmalen QRS-Komplexen sollte daher an ein Vorhofflattern gedacht werden.

Link zum Download

Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 19

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.