Beim Vorhofflattern kommt es zu einer Erregungsbildung außerhalb des Sinusknotens und zu kreisenden Erregungen. Bei einer häufigen Unterform des Vorhofflatterns, dem sogenannten typischen Vorhofflattern, kommt es zu kreisenden Erregungen um die Trikuspidalklappe. Zwischen der V. cava inferior und der Trikuspidalklappe liegt der sogenannte cavotrikuspidale Isthmus.
Dieser leitet die Erregung nur sehr langsam und unterhält somit die kreisenden Erregungen um die Trikuspidalklappe.
Herzmuskelzellen befinden sich nach einer Erregung in der Refraktärphase und können für eine Zeit lang nicht erneut erregt werden.
Schnelle kreisende Erregungen würden somit auf eine inaktivierte Zelle treffen und ein fortlaufender Kreislauf wäre nicht möglich. Durch die langsame Leitung der Erregung im cavotrikuspidalen Isthmus oder bei größeren Narben dauert die Erregungsleitung jedoch entsprechend länger. Die Erregung trifft auf eine bereits reaktivierte Zelle und es kommt zu kreisenden Erregungen.
Meistens breitet sich die Erregung entgegen dem Uhrzeigersinn aus. In diesem Fall spricht man von einem Counterclockwise-Vorhofflattern.
Das Vorhofflattern zeigt sich im EKG in Form von Flatterwellen. Aufgrund ihrer Form werden sie auch als Sägezahnmuster bezeichnet.
Die Frequenz der Flatterwellen liegt bei ca. 300 pro Minute. Sie sind am deutlichsten in den Ableitungen II, III und aVF sichtbar. Zwischen den Flatterwellen besteht keine isoelektrische Linie. Dies ist wichtig zur Differenzierung von Vorhofflattern und anderen atrialen Tachykardien.
Vorhofflattern mit wechselnder Überleitung - Siehe auch EKG-Fallbeispiel 19
Vergleich Vorhofflimmern und Vorhofflattern
Vorhofflimmern und Vorhofflattern sind somit beide Herzrhythmusstörungen, die in den Vorhöfen entstehen.
Das Vorhofflimmern äußert sich im EKG durch unregelmäßige Flimmerwellen, während das Vorhofflattern regelmäßige Flatterwellen aufweist. Beim Vorhofflimmern besteht somit eine absolute Arrhythmie der Kammeraktion. Beim Vorhofflattern ist die Kammeraktion regelmäßig. Bei einer wechselnden Überleitungsfrequenz können jedoch auch bei einem Vorhofflattern unregelmäßige QRS-Komplexe vorliegen. Die Flimmerwellen weisen eine wechselnde Form, Größe und Frequenz auf. Flatterwellen weisen meistens eine ähnliche Form, Größe und Frequenz auf.
Merke
Vorhofflimmern
UnregelmäßigeFlimmerwellen
Hohe Frequenz der Flimmerwellen >300/min.
Wechselende Form, Größe & Frequenz
Flimmerwellen insbesondere in den Ableitungen II & V1
Absolute Arrhythmie der Kammeraktionen
Merke
Typisches Vorhofflattern
Regelmäßige Flatterwellen
Hohe Frequenz der Flatterwellen ca. 300/min.
Ähnliche Form, Größe & Frequenz
Flatterwellen insbesondere in den Ableitungen II, III & aVF
Keine isoelektrische Linie
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Vorhofflatter-Typen
Klinisch und elektrophysiologisch wird zwischen typischem und atypischem Vorhofflattern unterschieden. Diese Einteilung ist praxisrelevant, da Mechanismus, EKG-Morphologie und Ablationsstrategie unterschiedlich sind.
Typisches Vorhofflattern
Mechanismus: Makro-Reentry-Kreis im rechten Atrium um die Trikuspidalklappe, abhängig vom cavotrikuspidalen Isthmus (CTI)
Richtung des Reentry:
Gegen den Uhrzeigersinn ("counter-clockwise") (häufigste Form)
Im Uhrzeigersinn (seltener)
EKG-Merkmale:
Regelmäßige Vorhofaktivität mit ca. 250–350/min
Sägezahn-artige Flatter-Wellen, besonders ausgeprägt in II, III, aVF
Bei gegenläufigem Reentry meist negative Flatter-Wellen in den inferioren Ableitungen, positive in V1
AV-Überleitung häufig 2:1, resultierende Kammerfrequenz ca. 150/min
Klinische Bedeutung:
Sehr gut abladierbar durch CTI-Ablation
Ablation gilt als Therapie der Wahl bei symptomatischem Verlauf
Hohe Erfolgsrate (>90 %)
Atypisches Vorhofflattern
Mechanismus: Makro-Reentry-Tachykardieaußerhalb des CTI, häufig im linken Atrium, seltener auch im rechten Atrium
Typische Substrate:
Narben nach Vorhofablation (z. B. nach Pulmonalvenenisolation)
Postoperative Atrien
Strukturelle Vorhoferkrankungen
EKG-Merkmale:
Vorhoffrequenz ebenfalls meist >240/min, oft variabler
Keine klassische Sägezahn-Morphologie
Flatter-Wellen-Morphologie abhängig vom individuellen Reentry-Kreis
Häufig schwieriger von Vorhofflimmern oder anderen SVT zu unterscheiden
Klinische Bedeutung:
Komplexere Diagnostik, meist elektrophysiologische Kartierung erforderlich
Therapie stark abhängig von zugrunde liegendem Substrat
Merke
Typisches Vorhofflattern: CTI-abhängig, rechter Vorhof, klassischer Sägezahn, sehr gut abladierbar
Atypisches Vorhofflattern: CTI-unabhängig, oft linker Vorhof oder Narben-Reentry, variable EKG-Morphologie
Die Unterscheidung ist entscheidend für Therapieplanung und Ablationsstrategie
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Überleitung
Beim Vorhofflattern ist die Überleitungsgeschwindigkeit der Vorhoferregung auf die Kammern relevant. Bei einer 1:1 Überleitung wird jede Vorhofaktion auf die Kammern übergeleitet. Dies kann zu sehr hohen Kammerfrequenzen führen und bei begleitenden Herzerkrankungen lebensgefährlich sein.
Da der AV-Knoten jedoch eine Refraktärzeit von ca. 330 ms hat und in dieser Zeit nicht erneut erregt werden kann, besitzt er eine Filterfunktion und so werden nicht alle Vorhoferregungen übergeleitet.
Bei einer 2:1 Überleitung wird nur jede zweite Vorhofaktion auf die Kammern übergeleitet. Bei einer konstanten Überleitung kommt es somit zu einer konstanten Kammerfrequenz. Jedoch kann der Überleitungsmodus auch wechseln und es entstehen Unregelmäßigkeiten. Im Gegensatz zum Vorhofflimmern sind die Kammerfrequenzen aber in der Regel nicht absolut arrhythmisch (bei wechselnder Überleitung aber unregelmäßig möglich).
Bei dem Verdacht auf Vorhofflattern sollte man also darauf achten, ob eine isoelektrischeLinie vorliegt, um das Flattern von anderen atrialen Tachykardien abzugrenzen. Bei Unsicherheiten kann man die Flatterwellen auch mit dem Kardiologen-Trick durchzirkeln und somit feststellen, ob sie regelmäßig sind und welche Überleitung vorliegt.
In den meisten Fällen liegt ein Vorhofflattern mit einer Frequenz von 300 Flatterwellen pro Minute und einer 2:1 Überleitung vor. Bei Patienten mit einer Herzfrequenz von 150 pro Minute und schmalen QRS-Komplexen sollte daher an ein Vorhofflattern gedacht werden.
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Fallbeispiel
Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 19
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Video
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Quellen
S3-Leitlinie Vorhofflimmern, Deutsche Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK)
Zuletzt aktualisiert am 26.01.2026
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