Vorhofflattern

Beim Vorhofflattern kommt es zu einer Erregungsbildung außerhalb des Sinusknotens und zu kreisenden Erregungen. Bei einer häufigen Unterform des Vorhofflatterns, dem sogenannten typischen Vorhofflattern, kommt es zu kreisenden Erregungen um die Trikuspidalklappe. Zwischen der V. cava inferior und der Trikuspidalklappe liegt der sogenannte cavotrikuspidale Isthmus (wichtig für die Ablationstherapie).

Die diagnostischen Grundlagen aller Herzrhythmusstörungen findest du hier: Herzrhythmusstörungen (Übersicht). Die Diagnostik des Vorhoflatterns entspricht weitestgehend der des Vorhofflimmerns. Im Artikel Vorhoffllimmern findest du daher weitere Informationen zur Diagnostik und Therapie, die auch für das Vorhofflattern hilfreich sein können.

Klinik und Anamnese

• Symptome:
  • Subjektives Gefühl eines schnellen Herzschlags
  • Schwindel
  • Synkope
  • Innere Unruhe
  • Symptome der Herzinsuffizienz bis hin zum kardiogenen Schock: Synkope, Schwindel, Dyspnoe, Angina pectoris
  • Hinweise für eine arterieller Embolie (Risiko für Thrombusbildung bei insuffizienter Herzaktion erhöht): Schlaganfall (fokal-neurologisches Defizit), Niereninfarkt (geringe Ausscheidung, Flankenschmerzen), Mesenterialinfarkt (akutes Abdomen), akuter arterieller Extremitätenverschluss (kalte Extremitäten ohne Puls)
  • Beginn der Symptome (häufig unklar, da es auch asymptomatische Episoden gibt) und Symptomlast, bereits erfolgte antiarrhythmische Therapie (z.B. Antiarrhythmika, elektrische Kardioversion, CTI-Blockade), Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme (insbesondere Antikoagulantien, Thrombozytenaggregationshemmer, Antiarrhythmika) etc.
• Pulspalpation: Tachykardie, Bradykardie, unregelmäßiger Herzschlag
• Mögliche Auslöser: Alkohol, Infektionen etc.

EKG

Das Vorhofflattern wird im EKG diagnostiziert. Es zeigt sich im EKG in Form von Flatterwellen. Aufgrund ihrer Form werden die Wellen auch als Sägezahnmuster bezeichnet.

Die Frequenz der Flatterwellen liegt bei ca. 300 pro Minute. Sie sind am deutlichsten in den Ableitungen II, III und aVF sichtbar. Zwischen den Flatterwellen besteht keine isoelektrische Linie. Dies ist wichtig, um Vorhofflattern von anderen atrialen Tachykardien zu unterscheiden. Die Kammerfrequenz liegt bei einem Vorhofflattern meistens um die 140 Schläge pro Minute. Im Gegensatz zu einem Vorhofflimmern sind Vorhof- und Kammeraktion rhythmisch.

Durch die Filterfunktion des AV-Knotens wird nicht jede Vorhofkation auf die Kammern übergeleitet. Je nach der Überleitungsfrequenz unterscheidet man eine 1:1, 2:1, 3:1 und 4:1 Überleitung (für weitere Informationen siehe Vorhofflimmern im EKG). Es lässt sich weiterhin ein typisches (ca. 85%) von einem atypischen (ca. 15%) Vorhofflattern unterscheiden. Bei einem typischen Vorhofflattern verläuft die Erregung durch den cavotrikuspidalen Isthmus (siehe Pathophysiologie). Dies erfolgt entweder im Uhrzeigersinn (= „clockwise“) oder gegen den Uhrzeigersinn (= „counterclockwise“).

 Merke

Unterschiede Vorhofflimmern und Vorhofflattern im EKG

Vorhofflimmern:

• Unregelmäßige Flimmerwellen
• Hohe Frequenz der Flimmerwellen >300/min.
• Wechselnde Form, Größe & Frequenz
• Flimmerwellen insbesondere in den Ableitungen II & V1
• Absolute Arrhythmie der Kammeraktionen

Vorhofflattern:

• Regelmäßige Flatterwellen
• Hohe Frequenz der Flatterwellen ca. 300/min.
• Ähnliche Form, Größe & Frequenz
• Flatterwellen insbesondere in den Ableitungen II, III & aVF
• Keine isoelektrische Linie

• Langzeit-EKG: Detektion einzelner Episoden und Erfassung des Herzfrequenzprofils

Weitere Diagnostik

• Transthorakale Echokardiographie (= TTE): zur Einschätzung der Pumpfunktion und Identifikation von Ursachen
• Transösophageale Echokardiographie (= TEE): zum Ausschluss von Thromben im Vorhofohr vor einer Kardioversion (siehe Vorhofflimmern ➜ 3. Rhythmuskontrolle)
• Labor:
  • TSH: bei Abweichung ggf. zusätzlich Schilddrüsenhormone (Hyperthyreose als Auslöser)
  • Elektrolyte: insbesondere Kalium und Magnesium (insbesondere Hypokaliämie und Hypomagnesiämie als Auslöser)
  • Infektparameter: Leukozyten, CRP (Infekt als Auslöser)
  • Gerinnungsparameter: INR, PTT (vor Einleitung einer Antikoagulation)
• Röntgen-Thorax: bei pulmonaler Symptomatik (siehe Lungenödem)

Die Therapie entspricht weitestgehend der des Vorhofflimmerns und gliedert sich ebenfalls in:

1. Verhinderung thromboembolischer Ereignisse: Antikoagulation

2. Verhinderung zu hoher Herzfrequenzen: Frequenzkontrolle

3. Wiederherstellung des Sinusrhythmus: Rhythmuskontrolle

4. Upstream-Therapie: Behandlung zugrunde liegender Ursachen

Die ausführliche Erklärung findest du im Artikel Vorhofflimmern.

Besonderheiten der Rhythmuskontrolle beim Vorhofflattern im Vergleich zum Vorhofflimmern

• Zur medikamentösen Rhythmuskontrolle sollten bevorzugt Amiodaron oder Sotalol eingesetzt werden, da Propafenon und Flecainid eine 1:1 Überleitung begünstigen können
• Eine elektrische Kardioversion kann bei unzureichender Frequenzkontrolle oder hämodynamischer Instabilität erwogen werden (bei Patient:innen mit Herzschrittmacher kann eine Überstimulation erfolgen, die das Vorhofflattern in einen Sinusrhythmus konvertieren kann)
• Nach dem ersten Rezidiv nach einer Rhythmuskontrolle (Wiederherstellung eines Sinusrhythmus) sollte die Indikation zur Katheterablation gestellt werden
  • Beim typischen Vorhofflattern liegt eine kreisende Erregung durch den cavotrikuspidalen Isthmus vor. Bei der sogenannten CTI-Blockade wird das elektrisch leitende Herzmuskelgewebe durch eine interventionelle Katheterablation verödet und so die kreisende Erregung unterbrochen. Bei einem typischen Vorhofflattern besteht daher eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine langfristige Rhythmuskontrolle (ca. 97%). Da bei einem atypischen Vorhofflattern die Erregung häufig multifokal (an verschiedenen Orten im Vorhof) erfolgt, ist eine langfristige Rhythmuskontrolle schwieriger

 Info

Vorhofflimmern entsteht meistens in den Pulmonalvenen. Daher erfolgt bei einem Vorhofflimmern eine Pulmonalvenenisolation (= PVI). Ein typisches Vorhofflattern kreist um die Trikuspidalklappe durch den cavotrikuspidalen Isthmus. Daher erfolgt bei einem Vorhofflattern eine Ablation des cavotrikuspidalen Isthmus (= CTI-Blockade).

Für ein praktisches EKG-Fallbeispiel zum Thema zum Üben der EKG-Auswertung siehe: EKG-Fallbeispiel 19

Für viele weitere praktische EKG-Fallbeispiele zum Üben siehe Ordner EKG-Fallbeispiele oder EKG-Fallbeispiele-Kurs.