Wirbelsäulentrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Wirbelsäulentrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Sturz aus großer Höhe, Wirbelsäulentrauma
• Ort: Privatgrundstück, im Garten
• Alarmzeit: 13:00 Uhr
• Anrufer:in: Ehefrau
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Männlich, 39 Jahre alt
  • Sturz aus 3 Meter Höhe
  • Starke Rückenschmerzen und Sensibilitätsstörung in den Beinen
  • Rettungshubschrauber ist ebenfalls alarmiert

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes wird das Team von der Ehefrau des Patienten am Gartentor eines Einfamilienhauses in ländlicher Umgebung empfangen und direkt in den hinteren Garten geführt.

Die Lage ist wie folgt: 

• Der Patient liegt auf dem Rücken auf einer Gartenwiese neben einer umgekippten Aluminiumleiter
• Er ist wach und ansprechbar
• Er gibt an, bei Gartenarbeiten von der Leiter gestürzt zu sein. Dabei sei er rücklings auf den unebenen Boden gefallen
• Unmittelbar nach dem Sturz hat er einen stechenden Schmerz im mittleren Rücken gespürt
• Er klagt über ein Kribbeln in beiden Oberschenkeln, die Beine kann er kaum noch bewegen

Ersteindruck nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Wirbelsäulentrauma aussehen könnte. 

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Messung des Blutzuckers in diesem Fall hintangestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

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x	Keine kritischen Blutungen
A	Atemwege frei Schleimhäute blass, feucht Patient spricht selbstständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Inspektorisch unauffällig Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil Keine Krepitation spürbar SpO2: 95 % Atemfrequenz: 20/min	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Palpation des Pulses am Handgelenk: Rhythmisch Schwach tastbar Bradykard, 47/min	Akutes C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 BE-FAST unauffällig Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel Sensibilitätsstörung in beiden Oberschenkel Zunehmende Lähmungserscheinung in den Beinen	Akutes D-Problem
E	Keine weiteren Verletzungen ersichtlich Symptome: Stechender Schmerz im mittleren Rücken Sensibilitätsstörung in beiden Oberschenkel Zunehmende Lähmungserscheinung in den Beinen Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 09:00 Uhr Ereignis: Sturz aus 3 Metern Höhe Risikofaktoren: Keine	Kein E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Ein Wirbelsäulentrauma bezeichnet die Verletzung der knöchernen und / oder diskoligamentären Strukturen (Bandscheiben, Bänder) der Wirbelsäule, die mit oder ohne Schädigung des Rückenmarks bzw. der Spinalnerven einhergehen kann.

Klassifikation von Frakturen der Wirbelsäule

Die AO-Klassifikation (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-Klassifikation) unterscheidet Frakturtypen basierend auf dem Traumamechanismus:

• A-Frakturen (Kompressionsverletzungen): Entstehen durch axiale Stauchung der Wirbelsäule, z. B. bei einem Sturz aus großer Höhe auf die Füße
  → Häufig betroffene Region: thorakolumbaler Übergang
• B-Frakturen (Distraktionsverletzungen): Entstehen durch Beuge- oder Streckkräfte mit Verletzung des Bandapparats
  → Betroffener Bandapparat: entweder ventral (durch starke Streckung/Extension) oder dorsal (durch starke Beugung/Flexion)
  → Beispiel: Hyperflexion bei Verkehrsunfall mit Gurtverletzung
• C-Frakturen (Translationsverletzungen): Entstehen durch Rotations- oder Scherkräfte mit Ruptur sowohl des ventralen als auch dorsalen Halteapparats
  → Diese Verletzungen sind hochgradig instabil, mit hohem Risiko für neurologische Folgeschäden

 Info

Liegt eine Osteoporose vor, erfolgt die Einteilung zusätzlich nach der OF-Klassifikation (osteoporotische Frakturen), welche den Schweregrad und die Therapienotwendigkeit besser abbildet.

Die Verletzungen der Wirbelsäule resultieren meist aus Hochrasanztraumen, können jedoch auch bei Niedrigrasanztraumen auftreten. Insbesondere ältere oder multimorbide Patient:innen mit eingeschränkter Knochensubstanz oder Vorschädigungen zählen hier zur Risikogruppe.

Zu den häufigsten Unfallmechanismen zählen:

• Sturz aus großer Höhe (z.B. von Leitern, Bäumen, Baugerüsten)
• Verkehrsunfälle (insbesondere mit Motorrad oder bei Überschlägen)
• Stürze auf Treppen oder in der Wohnung (häufig bei älteren Menschen)
• Sportunfälle (z.B. Reitunfälle, Kopfsprünge in flaches Wasser)
• Direkte Gewalteinwirkungen
  • Stumpf (z.B. durch Schläge, Explosionen)
  • Penetrierend (z.B. Messerangriffe, Sturz auf spitze Gegenstände)

 Info

Prozentuale Einteilung traumatisch bedingter Verletzungen:

• Fahrzeugkollisionen: 48 %
• Stürze: 21 %
• Penetrierende Verletzungen: 15 %
• Verletzungen in Zusammenhang mit sportlicher Aktivität: 14 %
• Sonstiges: 2 %

 Merke

Reminder: Physiologische Grundlagen

• Die Wirbelsäule (Columna vertebralis) ist die größte Längsachse des Skeletts
• Besteht aus 32-34 Wirbeln (Vertebrae)
• Umschließt und schützt das Rückenmark, aus dem die Spinalnerven entspringen
• Stabilisation durch zahlreiche Bänder
• Gliederung in fünf Abschnitte:
  • Halswirbelsäule (HWS) – 7 Wirbel
  • Brustwirbelsäule (BWS) – 12 Wirbel
  • Lendenwirbelsäule (LWS) – 5 Wirbel
  • Kreuzbein (Os sacrum) - 5 Wirbel (verwachsen)
  • Steißbein (Os coccygis) - 3-5 Wirbel (verwachsen)
• Die Wirbelsäule ist unterschiedlich gekrümmt:
  • Nach vorne = Lordose
  • Nach hinten = Kyphose
• Rückenmark (Medulla spinalis):
  • Verläuft im Spinalkanal
  • Hier entspringen 31 Spinalnervenpaare
  • Jeder Spinalnerv enthält:
    • Motorische (efferente) Fasern → Versorgung der Skelettmuskulatur
    • Sensorische (afferente) Fasern → Leitung von Berührungs-, Schmerz-, Temperatur- und Lageempfindungen
    • Vegetative Fasern (v.a. thorakolumbal) → Steuerung der glatten Muskulatur, Drüsen und Organe

Ein Wirbelsäulentrauma entsteht durch eine äußere Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule, die zu einer mechanischen Schädigung von Wirbelkörpern, Bandscheiben, Bändern und/oder des Rückenmarks führen kann. Die daraus resultierenden Schäden lassen sich in primäre und sekundäre Verletzungsmechanismen unterteilen.

Primäre Verletzungen

Wirbelsäule:

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Verletzung	Beschreibung
	Wirbelkörper wird durch axiale Krafteinwirkung keilförmig deformiert oder vollständig nach unten zusammengedrückt Bei ausgeprägtem Fragmentieren oder Einengung des Spinalkanals (z.B. Berstungsfraktur) kann eine Instabilität und neurologische Gefährdung bestehen
	Verletzungen durch übermäßige Beugung, Streckung oder Zerreißung der Wirbelsäule (z.B. bei Sicherheitsgurtverletzungen bei Verkehrsunfällen) Es kommt zu einem Auseinanderziehen der Wirbel, meist mit Beteiligung der hinteren Bandstrukturen
	Rotations- oder Scherkräfte führen zu komplexer Wirbelverschiebung in mehreren Ebenen Die gesamte Wirbelsäule ist betroffen = Hochinstabil Großes Risiko für Rückenmarksverletzungen

Rückenmark:

Sekundäre Verletzungen

• Ödem und Blutung im Rückenmarksgewebe → steigender Gewebedruck
• Ischämie durch gestörte Mikrozirkulation, Kompression spinaler Gefäße
• Freisetzung entzündlicher Mediatoren (Zytokine, freie Radikale) → Verschärfung der Gewebeschädigung
• Zelluläre Degeneration (Apoptose von Neuronen und Gliazellen)
• Glutamattoxizität und Ionenverschiebung (z.B. Kalzium, Natrium) → neuronale Übererregung und Zellschädigung
• Sekundärer Funktionsverlust durch sich ausbreitende Schädigung spinaler Leitungsbahnen

Mögliche Folgen

• Motorische Ausfälle durch Läsion der Pyramidenbahn
• Sensorische Störungen durch Schädigung der Nervenfasern im Rückenmark
• Vegetative Dysregulation → Blasen-/Mastdarmstörung, Temperaturregulation, Kreislaufregulation
• Neurogener Schock bei Schädigung oberhalb Th6: Hypotonie, Bradykardie durch sympathikotonen Ausfall
• Spinaler Schock: Vorübergehender vollständiger Funktionsverlust unterhalb der Läsion ohne strukturelle Durchtrennung

Weitere Informationen zum neurogenen und spinalen Schock werden im Abschnitt: Besondere Situationen erläutert.

 Tipp

Spinaler Schock vs. neurogener Schock

Ein spinaler Schock und ein neurogener Schock sind zwei unterschiedliche klinische Phänomene, die zwar beide im Rahmen eines Wirbelsäulentraumas auftreten können, aber verschiedene Ursachen, Symptome und physiologische Hintergründe haben:

• Spinaler Schock = beim spinalen Schock kommt es zum vorübergehenden Ausfall sämtlicher spinaler Funktionen (motorisch, sensorisch, reflexiv)
• Neurogener Schock = Kreislaufversagen durch sympathischen Ausfall

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Wirbelsäulentrauma

• Primäre Verletzungen:
  • Verletzungen der Wirbelsäule
  • Verletzung des Rückenmarks
• Sekundäre Verletzungen:
  • Schwellung, Ödeme, Ischämie
  • Spinaler Schock
  • Gefahr von neurogenen Schock bei Läsion des Rückenmarkes oberhalb Th6

 Merke

Das klinische Bild von Wirbelsäulenverletzungen ist stark variabel. Es reicht von einem gehfähigen Patienten mit bewegungsabhängigen Schmerzen über sichtbare Deformitäten bis hin zu neurologischen Ausfällen und Ateminsuffizienz. Die Symptome eines Wirbelsäulentraumas können sich dynamisch verändern, weshalb eine regelmäßige Re-Evaluation essenziell ist, um Verschlechterungen frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu handeln.

Typische Zeichen

• Rückenschmerzen bei passendem Unfallmechanismus
• Bewegungsschmerz oder Bewegungsunfähigkeit
• Sichtbare oder tastbare Stufenbildung der Dornfortsatzreihe
• Hämatome im Bereich der Wirbelsäule
• Paravertebrale Verhärtungen
• Kopfhalteinsuffizienz bei HWS-Verletzung
• Häufig fokal-neurologisches Defizit:
  • Sensibilitätsstörungen
  • Motorische Störungen (Parese oder Plegie)
  • Blasenstörung mit spontanem Harnabgang
  • Mastdarmstörung mit spontanem Stuhlabgang

 Achtung

Bei einer Querschnittssymptomatik können Schmerzen fehlen, da die sensiblen Leitungsbahnen des Rückenmarks unterhalb der Läsion vollständig unterbrochen sein können.

 Definition

Paravertebrale Verhärtungen

Paravertebrale Verhärtungen sind tastbare, meist druckschmerzhafte Muskelverspannungen oder tonische Reaktionen der autochthonen Rückenmuskulatur beidseits neben der Wirbelsäule. Sie treten oft reflektorisch als Schutzspannung nach einem Trauma auf und können ein indirektes Zeichen einer Wirbelsäulenverletzung sein.

Generalisierte Zeichen 

• Blässe
• Kaltschweißigkeit
• Schwitzen
• Unruhe
• Schwindel 

 Achtung

Red Flags bei einem Wirbelsäulentrauma

• Querschnittssymptomatik
• Atemdepression
• Beeinträchtigung der Atemmechanik
• Neurogener Schock 

Anamnese

 Info

Spezielle Anamnese zum Wirbelsäulentrauma

Neben der standardisierten Anamnese ist eine explizite Anamnese zum Unfallhergang vonnöten, um die damit verbundene Kinetik korrekt einschätzen zu können. Das Verständnis der Energieübertragung und der Krafteinwirkung ermöglicht eine Einschätzung möglicher Verletzungsmuster. 

Im hier dargestellten Fall sind folgende Faktoren entscheidend:

• Traumamechanismus:
  • Sturz (aus welcher Höhe, auf welchen Körperteil?)
  • Verkehrsunfall (Front-, Seiten-, Überschlag-, Heckaufprall) → bei Zweirädern: Helm getragen? Zustand des Helmes?
  • Sportunfall (Kopfsprung ins Wasser)
• Energieeinwirkung:
  • Hochrasanztrauma vs. Niedrigrasanztrauma?
    • Axiale Belastung? (z.B. Sturz auf Füße oder Gesäß)
    • Einwirkung von Scher- oder Rotationskräften?

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Rückenschmerzen, sichtbare oder tastbare Stufenbildung der Dornfortsatzreihe, Hämatome im Bereich der Wirbelsäule, Sensibilitätsstörungen, motorische Störungen (Parese oder Plegie)
  • Neurogener Schock?
    → Querschnittsymptomatik, Bradykardie, Hypotonie
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation):
  • Regelmäßige Einnahme von Antikoagulanzien? (z.B. ASS, DOAKs) → erhöhtes Blutungsrisiko
  • Medikamente gegen Osteoporose?
• P (Patientenvorgeschichte): Frühere Wirbelsäulenverletzungen oder Operationen? Osteoporose, Tumorerkrankungen, chronische Rückenschmerzen?
• L (Letzte …): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? → Relevant für evtl. Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung? Spezielle Traumanamnese beachten
• R (Risiko): Alter >65 Jahre, Multimorbidität, Osteoporose, Alkohol-/Drogenkonsum, bekannte Wirbelsäuleninstabilität
• S (Schwangerschaft): Bei Schwangerschaft an spezielle Komplikationen nach Trauma denken, beispielsweise: vorzeitige Wehen, Plazentaablösung, Uterusruptur

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata, wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Wirbelsäulentrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

Inspektion:

• Sichtbare Stufenbildung der Dornfortsatzreihe
• Hämatome im Bereich der Wirbelsäule
• Kopfhalteinsuffizienz bei HWS-Verletzung
• Verletzungszeichen an Kopf, Becken oder Extremitäten → mögliche Begleitverletzungen bei Trauma
• Schwellungen oder Prellmarken entlang der Wirbelsäule → Hinweis auf stumpfes Trauma
• Offene Verletzungen im Bereich der Wirbelsäule → Verdacht auf offene Fraktur oder penetrierendes Trauma
• Spontaner Harn- oder Stuhlabgang → Hinweis auf eine sakrale oder Cauda-equina-Beteiligung

Palpation:

• Paravertebrale Verhärtungen → Hinweis auf muskuläre Schutzspannung bei segmentaler Instabilität oder Fraktur
• Druck-/Klopfschmerz über den Dornfortsätzen → unspezifisch, aber bei Fraktur oft positiv
• Tastbare Stufenbildung der Dornfortsatzreihe → Hinweis auf Wirbelkörperverschiebung oder Luxation

 Merke

Das Drehen der verunfallten Person zur Beurteilung der Wirbelsäule soll einmalig und en bloc (in einem Stück) erfolgen. Nach der Inspektion und gegebenenfalls vorsichtigen Palpation wird in derselben Bewegung das Rettungsmittel untergeschoben, gefolgt von der sofortigen achsengerechten Lagerung und Fixierung der erkrankten Person.

Perkussion und Auskulatation:

• Der Perkussionsbefund sollte physiologisch ausfallen. Ist das nicht so, muss differenzialdiagnostisch gedacht werden

 Achtung

Bei einem Wirbelsäulentrauma immer auf Begleitverletzungen achten, insbesondere an Abdomen, Thorax, Becken und Kopf.

Vitalparameter:

• Herzfrequenz:
  • Bradykardie im Rahmen eines neurogenen Schocks möglich
• Blutdruck:
  • Hypotonie im Rahmen eines neurogenen Schocks möglich
  • Begleitfaktoren (z.B. massive Blutungen im Rahmen eines Polytrauma) können die Kreislaufstabilität zusätzlich gefährden
• Atmung:
  • Eine flache Atmung kann schmerzbedingt auftreten, insbesondere bei Wirbelsäulenverletzungen im thorakalen Bereich, da Bewegungen des Brustkorbs die Schmerzen verstärken.

Schnelle Traumauntersuchung (STU):

Die STU dient der zügigen Untersuchung und zur Erkennung von lebensbedrohlichen Blutungen und Frakturen, dabei ist ein strukturiertes Vorgehen essenziell:

1. Kopf
2. Thorax
3. Bauch
4. Becken
5. Oberschenkel
6. Wirbelsäule → das Abtasten der Wirbelsäule mit der Immobilisation (bspw. mit einem Spineboard) kombinieren

pDMS: 

• Körperperipherie, insbesondere an die unteren Extremitäten denken
• Durchblutung (an Armen und Beinen testen): Rekap-Zeit: ggf. > 2 sek., peripherer Puls tastbar, Durchblutung, Hautkolorit, Hauttemperatur
• Motorik: Prüfung von Bewegungseinschränkungen der Extremitäten
• Sensibilität: Test des Berührungs- und Schmerzempfinden sowie dem seitengleichen Wahrnehmen

Neurologische Untersuchung:

Die neurologische Untersuchung dient der Einschätzung einer möglichen Rückenmarkverletzung und der Lokalisation der Läsionshöhe. 

Folgende Untersuchungsschritte sollen durchgeführt werden:

• Motorik: Prüfung auf Lähmungen oder Kraftminderung in Armen und Beinen
• Sensibilität: Test der Oberflächen- und Schmerzempfindung entlang definierter Dermatome
• Blasen- und Mastdarmfunktion: Kontrolle auf spontanen Harn- oder Stuhlabgang → Hinweis auf eine sakrale oder Cauda-equina-Beteiligung

 Info

Präklinische Diagnostik der Querschnittlähmung

Eine genaue Unterscheidung zwischen inkompletter und kompletter Querschnittlähmung ist im Rahmen der präklinischen Versorgung nicht entscheidend und spielt für das akute Management eine untergeordnete Rolle. Wichtig ist lediglich die grobe Einteilung in Tetra- oder Paraparese bzw. Tetra- oder Paraplegie, deren Schweregrad und Verteilung sich aus der Läsionshöhe und dem Ausmaß der Rückenmarksschädigung ableiten.

• Tetraparese: Inkomplette motorische Lähmung aller vier Extremitäten
• Paraparese: Inkomplette motorische Lähmung der unteren Extremitäten
• Tetraplegie: Komplette motorische Lähmung aller vier Extremitäten
• Paraplegie: Komplette motorische Lähmung der unteren Extremitäten

 Tipp

Markierung der Querschnittslähmung

Bei der neurologischen Untersuchung sollte das kaudalste vollständig erhaltene sensomotorische Segment identifiziert und auf der Haut der erkrankten Person sichtbar markiert werden (z.B. mit einem Stift). Wichtig ist die Uhrzeit der Untersuchung. Dies ist essenziell, da sich die Symptomatik bei Querschnittslähmung dynamisch verändern kann (z.B. progredient aufsteigend bei spinalem Ödem oder Blutung). Daher sind mehrfache Verlaufskontrollen erforderlich.

Beispiel:

Die erkrankte Person zeigt intakte Motorik und Sensibilität bis zur Höhe des Bauchnabels:

• Markierung (bspw. einen Strich)  knapp unterhalb des Bauchnabels mit Stift: „13:20 Uhr“
• Nach 15 Minuten erneute Kontrolle: Sensibilitätsgrenze nun oberhalb der ursprünglichen Markierung → Hinweis auf Verschlechterung! 

 Merke

Das primäre Ziel bei einem Wirbelsäulentrauma besteht in der Verhinderung sekundärer Schäden durch eine stabile Immobilisation der Wirbelsäule + schonender Transport sowie der Sicherung der Vitalfunktionen, insbesondere bei drohendem oder bestehendem neurogenen Schock. 

Symptomatische Therapie

Die folgenden Maßnahmen werden häufig angewandt:

• Sauerstoffgabe / Atemwegssicherung: Bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen
  → Beim Wirbelsäulentrauma ist eine Normoxie anzustreben
  → Die Sauerstoffsättigung soll nicht unter 90 % fallen
• Temperaturmanagement: Eine Hypothermie führt zu einer reduzierten Enzymaktivität der Gerinnungskaskade, was eine verstärkte Blutungsneigung begünstigen kann
  → Daher wird prähospital eine Normothermie angestrebt, wobei bei Bedarf ein aktiver Wärmeerhalt durchgeführt wird
• Kristalloide Infusionslösungen: Die Flüssigkeitstherapie ist essenziell zur Optimierung der Perfusion und zur Vermeidung einer Hypotonie
  → Beim Wirbelsäulentrauma ist eine Normotonie anzustreben
  → Bei Vorliegen eines neurogenen Schocks sollte die Volumengabe aufgrund der in der Regel bestehenden Normovolämie nur zurückhaltend erfolgen, stattdessen ist die frühzeitige Gabe von Vasopressoren zu bevorzugen

• Wundversorgung: Stark blutende Begleitverletzungen sind mit sterilen Verbänden zu versorgen. Der Einsatz von Hämostyptika kann erwogen werden
  → Ein Blutverlust kann zu einer Verschlechterung der Kreislaufstabilität führen
• MILS (manuelle In-Line Stabilisierung): Bis zur endgültigen Immobilisation wird eine manuelle Stabilisierung der Halswirbelsäule durchgeführt.
  → Bewegungen der HWS erhöhen das Risiko sekundärer Rückenmarksschäden 

Immobilisation

 Info

Das Thema Immobilisation wird in diesem Artikel nur kurz angeschnitten. Ausführliche Informationen zur richtigen Anwendung, Indikation und den einzelnen Hilfsmitteln findest du im separaten Artikel: Immobilisation (RD)

Die Immobilisation der Wirbelsäule orientiert sich an den allgemeinen Prinzipien der Frakturversorgung: Ruhigstellung der angrenzenden Gelenke ober- und unterhalb der Verletzungsstelle. Da die Wirbelsäule jedoch als funktionelle Einheit wirkt und bei einem Trauma mehrere Segmente betroffen sein können, muss die Immobilisation auf die gesamte Wirbelsäule ausgedehnt werden. In diesem Zusammenhang gilt: Der Kopf fungiert als Gelenk oberhalb, das Becken als Gelenk unterhalb der Wirbelsäule → beide müssen daher mit fixiert werden.

Zur Immobilisation kommen zwei bewährte Verfahren zum Einsatz: 

• Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze
• Spineboard mit Headblocks zur Fixierung des Kopfes
• Kombinationsboard, entweder in Kombination mit der Vakuummatratze oder eigenständig wie ein Spineboard

Eine klare Empfehlung für ein spezifisches Hilfsmittel gibt es nicht. Die Wahl hängt vom Zustand der erkrankten Person, dem Einsatzkontext und der Transportdauer ab. Diese Tabelle listet Vor- und Nachteile beider Varianten auf und kann dabei helfen, vor Ort eine situationsgerechte Entscheidung zu treffen.

 Merke

Die Liegedauer auf einem Spineboard sollte 30 Minuten nicht überschreiten, da eine längere Immobilisation das Risiko für Druckstellen, Durchblutungsstörungen und Schmerzen erheblich erhöht. Nach Möglichkeit sollte daher, nach der technischen Rettung zügig auf eine Vakuummatratze umgelagert werden oder diese initiale genutzt werden.

Algorithmus:

Canadian C-Spine Rule:

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Entkleidung von Patient:innen → Ausschluss von Begleitverletzungen
• Allgemeine Versorgung von Begleitverletzungen
• Analgesie (nach Erhebung des neurologischen Status) beispielsweise mit Esketamin + Midazolam, alternativ Opioide

 Tipp

Lagerung: 

Es ist auch immer wichtig, die Lagerung adäquat anzupassen. In diesem Fall empfiehlt sich eine Flachlagerung in vollständiger Immobilisation, um zusätzliche Schäden zu vermeiden.

• Transportzeit unter 30 Minuten → Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze oder Spineboard
• Transportzeit über 30 Minuten → Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze
• Vorliegen einer ankylosierender Erkrankung (z.B. Morbus Bechterew) → Vakuummatratze, ggf. in Kombination mit einer Zervikalstütze

Neurogener Schock

 Definition

Der neurogene Schock gehört zur Gruppe der distributiven Schockformen und beruht auf einer Fehlverteilung des zirkulierenden Blutvolumens. Er kann bei Wirbelsäulenverletzungen oberhalb des 6. Brustwirbelkörpers (Th6) auftreten. Ursache ist der Ausfall der sympathischen Innervation, wodurch es zu einem Überwiegen des Parasympathikus kommt. Klinisch zeigt sich dies in einer Vasodilatation mit Hypotonie und gleichzeitiger Bradykardie.

Pathophysiologie:

Die sympathische Innervation ist Teil des vegetativen Nervensystems (autonomes Nervensystem) und steuert lebenswichtige Körperfunktionen. Sie verläuft über Nervenfasern aus dem thorakalen und lumbalen Rückenmark.

• Funktionen der sympathischen Innervation:
  • Herzfrequenzsteigerung
  • Blutdruckerhöhung (Vasokonstriktion)
  • Bronchodilatation
  • Pupillenerweiterung (Mydriasis)
  • Hemmung der Verdauung

Bedeutung bei Wirbelsäulentrauma:

• Eine traumatische Läsion oberhalb des Rückenmarksegments Th6 kann zur Unterbrechung der zentralen sympathischen Bahnen führen, was eine dominante parasympathische Wirkung zur Folge hat
• Ausfall Sympathikus → neurogener Schock mit peripherer Vasodilatation, Hypotonie und gleichzeitig vorliegender Bradykardie

Therapie:

• Allgemeine Therapie des Schocks → weiteres siehe Artikel Schock (RD)
• Frühzeitige Gabe von Vasopressoren mittels Perfusor, z.B. Adrenalin 

Spinaler Schock 

 Definition

Der spinale Schock beschreibt das akute Versagen der Rückenmarksfunktion nach einer Schädigung. Unterhalb der Läsion kommt es zu einem vollständigen Funktionsverlust mit schlaffer Lähmung, Sensibilitätsstörungen und Areflexie. Dieses Bild ist typisch für die Anfangsphase eines Querschnittsyndroms und kann sich im Verlauf verändern.

Merkmale:

• Schlaffe Lähmung unterhalb der Läsion
• Sensibilitätsausfall unterhalb der Läsion
• Areflexie (Reflexlosigkeit)
• Blasen- und Mastdarmatonie (Urin- und Stuhlverhalt oder unkontrollierter Abgang)

 Info

Der spinale Schock ist nicht mit dem neurogenen Schock zu verwechseln, bei dem es sich um eine hämodynamische Komplikation handelt. Allerdings besteht die Gefahr, dass ein spinaler Schock in einen neurogenen Schock übergeht.

Versorgung in der Notaufnahme

In dieser Notlage kann es helfen, sich mental auf die nächsten Schritte vorzubereiten. Dafür ist es ratsam, schon auf der Fahrt zum Krankenhaus zu erklären, wie das weitere Procedere im Krankenhaus aussieht und worauf die Person sich potenziell einstellen muss. 

 Achtung

Da die Therapie je nach aufnehmendem Krankenhaus und Behandler:in variieren kann, empfiehlt es sich nicht, einen bestimmten Behandlungsweg detailliert zu beschreiben. Eine grobe Skizzierung des weiteren Behandlungspfades reicht völlig aus, um Unsicherheiten zu minimieren. Die weiteren Informationen dienen ausschließlich eurer Information als Fachpersonal!

 Info

Schockraum

Die Alarmierung eines Schockraums hängt von vielen Faktoren ab. Bei folgenden Befunden im Rahmen eines Wirbelsäulentraumas und /oder Unfallmechanismen soll eine Schockraumalarmierung zwingend erfolgen:

• GCS ≤ 12
• Erfolgte Atemwegssicherung
• Katecholamingabe
• Sturz aus großer Höhe oder Hochrasanztrauma
• Polytraumatisierte Patient:innen
• Neurologische Ausfälle → Querschnittsymptomatik

Wird die erkrankte Person vom Rettungsteam als kritisch eingestuft, kann eine Schockraumalarmierung auch dann erfolgen, wenn die formalen Kriterien nicht erfüllt sind.

Radiologische Kontrollen:

• Ganzkörper-CT (Trauma-CT) mit Wirbelsäulenprotokoll:
  → Goldstandard bei Hochrasanztrauma, polytraumatisierten Patient:innen oder unklarem Verletzungsmuster
  → Erfassung der gesamten Wirbelsäule in hoher Auflösung
• Zielgerichtetes CT einzelner Abschnitte (z.B. HWS, BWS, LWS):
  → Bei fokalem Schmerz oder klinischem Verdacht bei stabilem Allgemeinzustand
• Konventionelles Röntgen (selten, z.B. bei niedrigem Risikoprofil):
  → Nur bei klar lokalisiertem Schmerz und niedriger Wahrscheinlichkeit einer instabilen Verletzung
  → Oft unzureichend zur Beurteilung von Frakturen oder ligamentären Verletzungen
• MRT (nicht initial, aber ergänzend bei Bedarf):
  → Bei neurologischem Defizit, unklarer Rückenmarkssymptomatik oder Verdacht auf Band- bzw. Weichteilverletzungen
  → Wichtig zum Nachweis von Ödemen, Kontusionen oder diskoligamentären Läsionen

Weitere Versorgung in der Klinik:

Stabile Wirbelsäulenverletzungen werden in der Regel konservativ behandelt:

• Halswirbelsäule (HWS): Je nach Befund ist eine freie Nachbehandlung oder eine Ruhigstellung mittels Orthese möglich. Der Verlauf wird mittels Röntgen kontrolliert, bei Bedarf erfolgt zusätzlich eine CT-Diagnostik
• Brust- und Lendenwirbelsäule (BWS/LWS): Die Behandlung umfasst eine effektive Analgesie, eine achsgerechte Mobilisation sowie eine engmaschige Verlaufskontrolle im Stehen per Röntgen oder ggf. CT
• Bei anhaltenden immobilisierenden Beschwerden kann eine operative Stabilisierung notwendig werden

Instabile Wirbelsäulenverletzungen erfordern in der Regel eine operative Versorgung:

• Operation abhängig von der Schwere der Verletzung
• Häufig erfolgt eine dorsale Instrumentierung mit einem Schrauben-Stab-System
• Bis zur Operation ist eine strikte, achsgerechte Lagerung notwendig

Verletzungen von Rückenmark oder Spinalnerven sind absolute OP-Indikationen:

• Es sollte eine schnellstmögliche operative Dekompression des Rückenmarks erfolgen
• Gegebenenfalls muss zusätzlich eine Rekonstruktion der Dura vorgenommen werden

Operative Therapiemöglichkeiten

• Dorsale Instrumentierung (Fixateur interne): Diese erfolgt zum Beispiel bei Beteiligung der Deckplatte (A3-Fraktur) mit möglicher Schädigung der darüber liegenden Bandscheibe monosegmental, bei Beteiligung von Deck- und Grundplatte (A4) bisegmental
• Anteriore Rekonstruktion (Entfernung der Bandscheibe und Ersatz durch einen Platzhalter = Cage): Vor allem bei Schädigung der Bandscheiben teils bei A2 / 3 / 4-Frakturen, wird dieses Verfahren meist zusätzlich zur dorsalen Instrumentierung eingesetzt. Dabei wird über verschiedene Zugangswege die Bandscheibe entfernt, damit die Verknöcherung der benachbarten Wirbelkörper angeregt und durch ventrale Cage-Einlage der Neigungswinkel (Kyphose) lordosierend korrigiert werden kann.

1. PLIF (posterior lumbar intervertebral fusion): Zugang von dorsal, mit Freilegung des Spinalkanals (Dekompression), Entfernung der betroffenen Bandscheibe(n), Platzhalter-Einbringung (Cages) ins Bandscheibenfach
2. TLIF (transforminal lumbar interbody fusion): Zugang von dorsal, jedoch durch die Zwischenwirbellöcher ohne Dekompression
3. XLIF (extreme lateral interbody fusion): mit minimalinvasiverem streng lateral, transpsoatischen Zugang (möglich ca. von Th5-L5, im lumbalen Bereich + Neuromonitoring zum Schutz des Plexus lumbosacralis)

 Tipp

Häufig erfolgt eine Stabilisierung bei osteoporotischen Frakturen erweitert, z.B. 2 Wirbelkörper ober- und unterhalb der Fraktur. Ziel: Stabilität + Dekompression + Achse

• Wirbelkörperersatz: Bei hochgradiger Zerstörung des Wirbelkörpers kann ein Ersatz infrage kommen. Dieser erfolgt auf BWK- und LWK1-Höhe teils über eine Minithorakotomie (+ Thoraxdrainagen-Einlage), im Bereich von LWK2-4 über einen lateralen Zugang retroperitoneal durch den M. psoas, sowie im darunter liegenden LWS-Bereich meist von anterior. Es handelt sich aufgrund des andernorts erfolgten zweiten Zugangs fast immer um ein zweizeitiges Verfahren nach zuvor von dorsal erfolgter Stabilisierung

• Ballon-Kyphoplastie (Einspritzen von Knochenzement zur Analgesie und Aufrichtung des Wirbelkörpers) bei osteoporotischen / -lytischen Frakturen (Kontraindikation: Hinterkantenbeteiligung, da sonst Verlegung des Spinalkanals drohnt)
• Zementaugmentation der Schrauben (bei schlechter Knochenqualität z.B. bei Osteoporose zur Verstärkung des Schraubenhaltes)

 Tipp

Temporär stabilisierte Segmente ohne Frakturbeteiligung sollten nach erfolgter Frakturheilung wieder freigegeben werden.

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall und richtet sich nach der Schwere des Wirbelsäulentraumas, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Idealerweise sollte der Transport in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise in der Wirbelsäulen- und Neurochirurgie erfolgen

Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen. 

Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden.

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Wirbelsäulentraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise in der Wirbelsäulen- und Neurochirurgie
• Immobilisation
• Zügigen Transport anstreben → Idealerweise 60 Minuten nach Trauma = „Golden Hour“
• Schonender Transport → an RTH denken
• Bei Bedarf → Schockraum 

 Achtung

Der Transport mit dem Rettungshubschrauber (RTH) stellt die schonendste Transportmöglichkeit für Patient:innen mit Wirbelsäulentrauma dar. An eine frühzeitige Nachalarmierung sollte daher unbedingt gedacht werden. Die Entscheidung zwischen bodengebundenen und luftgebundenen Transport muss von Fall zu Fall abgewogen werden.

Wie oben bereits erwähnt, sollte die Immobilisierung der Patient:innen vor dem Transport vollständig abgeschlossen sein, damit durch die Bewegungen während des Transports keine weiteren Schädigungen entstehen.

Zur Zusammenfassung hier die Hard facts, die bei der Examensvorbereitung oder im Einsatz helfen können:

Definition:

 Definition

Ein Wirbelsäulentrauma bezeichnet die Verletzung der knöchernen und/oder diskoligamentären Strukturen der Wirbelsäule, die mit oder ohne Schädigung des Rückenmarks bzw. der Spinalnerven einhergehen kann.

Ursachen:

• Sturz aus großer Höhe (z.B. von Leitern, Bäumen, Baugerüsten)
• Verkehrsunfälle (insbesondere mit Motorrad oder bei Überschlägen)
• Stürze auf Treppen oder in der Wohnung (häufig bei älteren Menschen)
• Sportunfälle (z.B. Reitunfälle, Kopfsprünge in flaches Wasser)
• Direkte Gewalteinwirkungen
  • Stumpf (z.B. durch Schläge, Explosionen)
  • Penetrierend (z.B. Messerangriffe, Sturz auf spitze Gegenstände)

Pathophysiologie:

Ein Wirbelsäulentrauma entsteht durch eine äußere Gewalteinwirkung auf die Wirbelsäule, die zu einer mechanischen Schädigung von Wirbelkörpern, Bandscheiben, Bändern und/oder des Rückenmarks führen kann. Die daraus resultierenden Schäden lassen sich in primäre und sekundäre Verletzungsmechanismen unterteilen:

• Primäre Verletzungen:
  • Frakturen der Wirbelsäule
  • Verletzungen des Rückenmarks
• Sekundäre Verletzungen:
  • Ödeme und Blutungen
  • Ischämie
  • Neurogener Schock
  • Funktionsverlust, z.B. Lähmungen → spinaler Schock
• Folgen:
  • Motorische Ausfälle durch Läsion der Pyramidenbahn
  • Sensorische Störungen durch Schädigung der Nervenfasern im Rückenmark
  • Vegetative Dysregulation → Blasen-/Mastdarmstörung, Temperaturregulation, Kreislaufregulation
  • Neurogener Schock bei Schädigung oberhalb Th6: Hypotonie, Bradykardie durch sympathikotonen Ausfall
  • Spinaler Schock: Vorübergehender vollständiger Funktionsverlust unterhalb der Läsion ohne strukturelle Durchtrennung

Symptome:

• Rückenschmerzen bei passendem Unfallmechanismus
• Bewegungsschmerz oder Bewegungsunfähigkeit
• Sichtbare oder tastbare Stufenbildung der Dornfortsatzreihe
• Hämatome im Bereich der Wirbelsäule
• Paravertebrale Verhärtungen
• Kopfhalteinsuffizienz bei HWS-Verletzung
• Häufig fokal-neurologisches Defizit:
  • Sensibilitätsstörungen
  • Motorische Störungen (Parese oder Plegie)
  • Blasenstörung mit spontanem Harnabgang
  • Mastdarmstörung mit spontanem Stuhlabgang

 Achtung

Red Flags bei einem Wirbelsäulentrauma

• Querschnittssymptomatik
• Atemdepression
• Beeinträchtigung der Atemmechanik
• Neurogener Schock 

Diagnostik:

• Unfallanamnese
• Körperliche Untersuchung
• Schnelle Traumauntersuchung und pDMS prüfen
• Ausführliche neurologische Anamnese, insbesondere:
  • GCS
  • Dermatome zur Bestimmung der Läsion beachten
• An Begleitverletzungen denken 

Therapie:

 Merke

Das primäre Ziel bei einem Wirbelsäulentrauma besteht in der Verhinderung sekundärer Schäden durch eine stabile Immobilisation der Wirbelsäule + schonender Transport sowie der Sicherung der Vitalfunktionen, insbesondere bei drohendem oder bestehendem neurogenen Schock. 

• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Entkleidung von Patient:innen → Ausschluss von Begleitverletzungen
• Allgemeine Versorgung von Begleitverletzungen
• Analgesie (nach Erhebung des neurologischen Status) 

Besondere Situationen:

• Neurogener Schock
• Spinaler Schock

→ Schocktherapie beachten

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Bildgebung (Röntgen, CT oder MRT)
• Konventionelle Therapie → stabile Wirbelsäulenverletzungen
• Operative Therapie → instabile Wirbelsäulenverletzungen oder Verletzungen des Rückenmarks

Transport:

• Zielkrankenhaus abhängig von der Schwere des Wirbelsäulentraumas
• Idealerweise in ein geeignetes Traumazentrum mit spezieller Expertise in der Wirbelsäulen- und Neurochirurgie
• Immobilisation
• Zügigen Transport anstreben → Spätestens 90 Minuten nach Verletzung sollen Patient:innen in einer geeigneten Zielklinik sein
• Schonender Transport → an RTH denken
• Bei Bedarf → Schockraum