Zöliakie

Zusammenfassung

Zöliakie, auch bekannt als glutensensitive Enteropathie oder Sprue, ist eine immunologische Erkrankung, bei der der Verzehr von glutenhaltigen Lebensmitteln eine Entzündungsreaktion auslöst. Das Abbauprodukt Gliadin führt zur Bildung von Autoantikörpern gegen Gliadin (Gliadin-Ak) und körpereigene Bestandteile der Darmwand wie Tissue-Transglutaminase (tTG-Ak) und Endomysium (EMA). Diese Reaktion verursacht eine lokale Entzündungsreaktion im Dünndarm, die zur Aktivierung von T-Zellen, Produktion von Zytokinen und Einwanderung von Immunzellen führt. Die Entzündung resultiert in einer Atrophie der Dünndarmzotten und Kryptenhyperplasie, was die Resorptionsfläche verringert und ein Malabsorptionssyndrom verursacht.

Zöliakie ist genetisch bedingt, wobei HLA-DQ2 und HLA-DQ8 als wichtige genetische Prädispositionsfaktoren gelten. Die Erkrankung ist oft mit anderen Autoimmunerkrankungen wie Diabetes Typ 1 und Autoimmunthyreoiditis assoziiert.

Zu den Symptomen gehören Diarrhoe, Steatorrhoe, Obstipation, Blähungen, Übelkeit, Erbrechen und Gewichtsverlust. Extraintestinale Manifestationen umfassen neurologische Symptome wie Ataxie, hepatische Probleme wie Fettleber und dermatologische Symptome wie Dermatitis herpetiformis Duhring. Die Diagnose erfolgt durch serologische Tests auf Autoantikörper und eine Biopsie des Dünndarms. Die Therapie besteht in einer lebenslangen glutenfreien Ernährung, die die Symptome lindert und das Risiko für Komplikationen wie ein enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom reduziert.

Ursachen und Pathophysiologie

Verzehr von glutenhaltigen Lebensmitteln führt zur Bildung des Abbauprodukts Gliadin.
- Überempfindlichkeitsreaktion auf Gliadin:
  - Bildung von Autoantikörpern gegen Gliadin (Gliadin-Ak).
  - Bildung von Antikörpern gegen körpereigene Bestandteile der Darmwand:
    - Tissue-Transglutaminase (tTG-Ak)
    - Endomysium (EMA)
- Lokale Entzündungsreaktion im Dünndarm:
  - Aktivierung von T-Zellen
  - Produktion von Zytokinen
  - Einwanderung von Immunzellen
  - Erhöhte Lymphozytenzahl im Epithel
  - Atrophie der Dünndarmzotten: Verlust der Resorptionsfläche, führt zu Malabsorptionssyndrom
  - Proliferation der Darmkrypten (Kryptenhyperplasie)
Genetische Prädisposition:
- HLA-DQ2 und HLA-DQ8 Varianten
  - Nur etwa 2% der Träger dieser Varianten erkranken an Zöliakie.
  - Hoher negativer prädiktiver Wert der HLA-Diagnostik, gut zum Ausschluss der Erkrankung.
- Assoziierte genetische Erkrankungen:
  - Trisomie 21
  - Turner-Syndrom
  - Williams-Beuren-Syndrom
- Assoziierte Autoimmunerkrankungen
  - Diabetes Typ 1
  - Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto-Thyreoiditis, Morbus Basedow)
  - IgA-Mangel
  - Kollagenosen (Sjögren-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes)

Klinik

Merke
Die Klinik der Zöliakie ist sehr variabel. Die Bandbreite der Klinik reicht von ausbleibender Symptomatik bis zu stark ausgeprägten Symptomen.

Allgemeinsymptomatik:
- Abgeschlagenheit
- Müdigkeit
- Infektanfälligkeit
Intestinale Symptome:
- Malassimilationssyndrom:
  - Diarrhoe
  - Steatorrhoe
  - Obstipation
  - Meteorismus
  - Übelkeit, Erbrechen
  - Aufgeblähtes Abdomen
  - Gewichtsverlust, Muskelatrophie
  - Gedeihstörung
  - Eiweißmangel
Extraintestinale Symptome:
- Neurologisch: Ataxie, Neuropathie
- Psychisch: Schlechte Laune, Konzentrationsschwäche
- Hepatisch: Fettleber, erhöhte Transaminasen
- Dermal: Dermatitis herpetiformis Duhring
- IgA-Mangel
Sekundäre Mangelerscheinungen:
- Eisenmangel: Eisenmangelanämie, orale Aphten, Mundwinkelrhagaden
- Vitamin-B12- oder Folsäuremangel: Makrozytäre Anämie
- Vitamin-K-Mangel: Blutungsneigung und Hämatome
- Vitamin-D-Mangel: Muskel- oder Knochenbeschwerden, Osteoporose

Info
Dermatitis herpetiformis Duhring
Die Dermatitis herpetiformis ist eine autoimmune Hauterkrankung, Sie wird auch als eine der möglichen Ausprägungsformen der Zöliakie beschrieben. IgA Transglutaminase-Antikörper (± Antigen) setzen sich in der Haut fest und dies löst eine immunologische Hautreaktion aus. Es entstehen bilateral symmetrische, papulovesikuläre & stark juckende Bläschen. Häufig finden sich die Bläschen auf Gesäß, Kopfhaut, an den Ellenbogen und vorne an den Knien. Die Therapie besteht analog zur Zöliakie in lebenslanger glutenfreier Diät. Die Hauterkrankung ähnelt dem Erscheinungsbild einer Herpes-Infektion (Grund für die Namensgebung), ist jedoch nicht mit dieser assoziiert.

Diagnostik

Vor diagnostischen Verfahren sollte keine glutenfreie Diät durchgeführt werden. Denn dies kann zu einem Rückgang der lokalen Entzündung und zu einem Absinken der Antikörpertiter führen. Dies kann zu falsch negativen Ergebnissen führen.

Anamnese (inkl. Stuhlanamnese und Familienanamnese) und körperliche Untersuchung
Laboranalyse des Blutes
- Blutbild, Albumin, Vitamin B12 & Eisen & Folsäure, Leberwerte
- Auto-Antikörper: tissue-Transglutaminase-Antikörper (tTG-IgA) → wichtigster Marker, Endomysium (EMA) als IgA
- Gesamt-IgA-Wert im Blut (Zöliakie häufig mit IgA-Mangel assoziiert)

Achtung
Bei Antikörper-Diagnostik werden Antikörper des IgA-Typs gemessen. Bei bestehendem IgA-Mangel können die Antikörpertiter daher fälschlicherweise im Normbereich ausfallen. Bei vorliegendem IgA-Mangel werden daher IgG-Antikörper bestimmt: Transglutaminase-IgG (tTG-IgG), deamidiertes-Gliadin-IgG (dGP-IgG) oder Endomysium-IgG (EMA).Bei Antikörper-Diagnostik werden Antikörper des IgA-Typs gemessen. Bei bestehendem IgA-Mangel können die Antikörpertiter daher fälschlicherweise im Normbereich ausfallen. Bei vorliegendem IgA-Mangel werden daher IgG-Antikörper bestimmt: Transglutaminase-IgG (tTG-IgG), deamidiertes-Gliadin-IgG (dGP-IgG) oder Endomysium-IgG (EMA).

ÖGD mit Duodenumbiopsie; ggf. Videokapselendoskopie
- Entzündung meist proximal (Duodenum) stärker ausgeprägt; makroskopische Schleimhautatrophie und „scalloping“ der Schleimhautfalten (muschelartige Oberfläche)
- Die Biopsie wird auf folgende Faktoren untersucht: Lymphozytenzahl im Epithel, Kryptenhyperplasie und Zottenatrophie (dies ist die Grundlage für die histopathologische Einteilung des Schweregrades der Zöliakie): MARSH Grad 2-4 weist auf eine Zöliakie hin

Histopathologische Klassifikation der Zöliakie (MARSH-Klassifikation)
MARSH Grad	Histopathologische Beschreibung
0	Mukosa unverändert
1	↑Erhöhte Lymphozytenzahl im Epithelium (<20/100 Enterozyten)
2	↑Kryptenhyperplasie
3	3a: partielle Zottenatrophie 3b: Subtotale Zottenatrophie 3c: Totale Zottenatrophie
4	Hypoplastische Schleimhaut; Zottenatrophie, keine Kryptenhyperplasie

Tipp
Die Basisdiagnostik ist die serologische Antikörper-Diagnostik. Im Folgenden wird die Diagnose mit Biopsie-Entnahme bestätigt. Bei Kindern besteht die Möglichkeit bei ↑tTG-IgA Titern und ↑EMA-IgA auf eine Biopsie zu verzichten.

Ggf. HLA-DQ2/DQ8-Diagnostik: durch hohen negativen prädiktiven Wert zum Zöliakieausschluss geeignet
Ggf. H2-Atemtest (sekundäre Laktoseintoleranz)
Besserung der Symptomatik unter glutenfreier Ernährung

Therapie

Glutenfreie Ernährung
- Besserung der Symptomatik meist nach einigen Wochen
- Verzicht auf Nahrungsmittel mit folgenden Inhaltsstoffen:
  - Weizen, Roggen, Gerste, Emmer, Einkorn, Haferflocken (letztere können durch Kontamination Gluten enthalten und sollten nur bei ausdrücklicher “Glutenfrei“ – Beschriftung verzehrt werden)
- Kann mit Antikörperdiagnostik überwacht werden
- Vermindert das Risiko einer T-Zell-Lymphom-Bildung
- Führt in der Regel auch zur Regression einer Dermatitis herpetiformis
Ggf. Mineral- und Vitaminsupplementation (Eisen, Vitamine EDKA, etc.)
Ernährungsberatung
Bei ausbleibender Besserung der Symptomatik, sollten folgende Faktoren geprüft werden:
- Nichteinhaltung des Gluten-Verzichts („Non-Compliance“)
- Klinik hat eine andere Ursache
- Zusätzliche gastrointestinale Erkrankung (bspw. Gastroenteritis, Kolitis)
- Entwicklung von Komplikationen (T-Zell Lymphom)

Merke
Die Grünen Wesen gegen den Roten Hans!
Auf Dinkel, Grünkern, Weizen, Gerste, Roggen und Hafer sollte bei Zöliakie verzichtet werden.

Tipp
Zulässige Lebensmittel (sofern nicht kontaminiert): Kartoffeln, Mais, Reis, Buchweizen, Maniok, Quinoa, Hirse, Amaranth, Sojabohnen, glutenfrei gekennzeichneter Hafer.

Komplikationen

Enteropathie-assoziiertes T-Zell Lymphom (EATL; durch die chronische Entzündung)
Sekundäre Laktoseintoleranz (durch die Schleimhautatrophie)
Ulzerative Jejunitis (jejunale Ulzerationen auf Boden einer Zöliakie)

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Quellen

S2k-Leitlinie Zöliakie, Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS)

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