Abdominaltrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Abdominaltrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Fahrradsturz“
• Ort: Radweg
• Alarmzeit: 16:07 Uhr
• Anrufer:in: Bekannte der Patientin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 19 Jahre alt
  • Starke Bauchschmerzen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf dem Radweg, gestützt von einer Freundin. Die Patientin ist wach, jedoch sichtlich blass und klagt über starke Bauchschmerzen.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und ansprechbar
• Sie klagt über zunehmende Schmerzen im linken Oberbauch sowie über Schmerzen im linken Handgelenk
• Die Beschwerden bestehen seit dem Fahrradsturz vor etwa 15 Minuten
• Laut Aussage der Patientin prallte sie mit dem Bauch gegen den Fahrradlenker und fiel anschließend auf den Asphalt. Den Sturz hat sie mit den Händen abgefangen
• Es besteht eine sichtbare Prellmarke linksseitig am Bauch

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Abdominaltrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutung
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil Keine Krepitation spürbar Atemfrequenz: 19/min SpO2: 98 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume: Abwehrspannung am Bauch, Prellmarken Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 124/min	Akutes C-Problem
D	Wach, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Prellmarke Bauch links Schmerzen im linken Handgelenk Temperatur: 37,1 °C Symptome: Abwehrspannung + Prellmarke am Bauch linksseitig Akute Schmerzen Tachykardie Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 10:00 Uhr Ereignis: Fahrradsturz Risikofaktoren: Keine	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Abdominaltrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Abdominaltrauma

Ein Abdominaltrauma bezeichnet alle Verletzungen im Bauchbereich, die durch stumpfe, spitze oder scharfe Gewalteinwirkungen sowie durch Akzelerations-, Dezelerationstraumen (Verletzungen durch starkes Beschleunigen oder Abbremsen) oder Explosionen entstehen können.

Klassifikation

Klinisch unterscheidet man zwischen dem stumpfen und dem penetrierenden Abdominaltrauma: 

Epidemiologie

• Bei 20–40 % der Patient:innen mit Polytrauma liegt ein Abdominaltrauma vor
• Mit einem Anteil von 85–95 % entstehen Abdominaltraumata überwiegend durch stumpfe Gewalteinwirkung. Penetrierende Verletzungen kommen dagegen deutlich seltener vor
• Von einem penetrierenden Abdominaltrauma sind in 89 % der Fälle Männer mittleren Alters betroffen

Häufigkeit von Organverletzungen bei Abdominaltraumata

 Merke

Verletzungen der Bauchorgane treten sowohl als isolierte Monoverletzungen als auch im Rahmen eines Polytraumas auf. Etwa 20-40 % der polytraumatisierten Patient:innen erleiden dabei unter anderem auch eine Abdominalverletzung.

Häufige Ursachen

• Verkehrsunfälle: Auto-, Motorrad- und Fahrradunfälle können zu einem stumpfen Abdominaltrauma führen. Ein typischer Mechanismus ist der direkte Aufprall des Bauches auf eine Fahrradlenkerstange
• Stürze: Insbesondere bei Stürzen aus großer Höhe kann es zu einer stumpfen Gewalteinwirkung auf das Abdomen kommen
• Sport- und Freizeitunfälle: Auch im Rahmen sportlicher Aktivitäten und anderer Freizeitunfälle können stumpfe Abdominalverletzungen entstehen
• Arbeitsunfälle: Quetschungen durch schwere Gegenstände sowie Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen können ein stumpfes oder penetrierendes Abdominaltrauma verursachen
• Körperliche Gewalt: Tritte und Schläge gegen den Bauch können stumpfe, Stich-, Schnitt- oder Schussverletzungen penetrierende Abdominaltraumata hervorrufen
• Suizidversuche: Dringt bei einem Suizidversuch ein scharfer Fremdkörper tief in das Abdomen ein, liegt eine penetrierende Verletzung vor
• Explosionen: Eine Druckwelle ohne eindringenden Fremdkörper verursacht eine stumpfe Gewalteinwirkung. Dringen dagegen Splitter oder andere Fremdkörper in das Abdomen ein, handelt es sich um eine penetrierende Verletzung

Wichtige Unfallmechanismen

• Direkte stumpfe Krafteinwirkung: Ein unmittelbarer Aufprall auf das Abdomen, etwa auf eine Fahrradlenkerstange, sowie Tritte oder Schläge können ein stumpfes Abdominaltrauma verursachen
• Kompression und Quetschung: Schwere Gegenstände können das Abdomen komprimieren oder quetschen und dadurch stumpfe Verletzungen hervorrufen
• Sturzmechanismus: Bei einem Sturz aus großer Höhe können erhebliche stumpfe Kräfte auf das Abdomen einwirken
• Penetrierende Gewalteinwirkung: Stich-, Schnitt-, Schuss- und Pfählungsverletzungen sowie Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen können den Bauchraum eröffnen
• Explosionstrauma ohne Fremdkörper: Wirkt ausschließlich die Druckwelle auf das Abdomen ein, wird die Verletzung der stumpfen Gewalteinwirkung zugeordnet
• Explosionsverletzung mit Fremdkörpern: Eindringende Splitter oder andere Fremdkörper verursachen ein penetrierendes Abdominaltrauma

 Info

In Europa sind stumpfe Verletzungen deutlich häufiger. Hauptursachen sind hierbei Verkehrsunfälle und Stürze.

 Merke

Reminder: Physiolgische Grundlagen:

• Parenchymorgane: Zu den parenchymatösen Bauchorganen gehören Leber, Milz, Nieren und Pankreas
  • Verletzungen dieser Organe können aufgrund ihrer Gefäßversorgung mit erheblichen Blutungen einhergehen
• Hohlorgane: Magen und Darm zählen zu den abdominellen Hohlorganen
  • Eine Verletzung kann zum Austritt von Organinhalt und zur Kontamination der Bauchhöhle führen
• Harnblase: Die Harnblase ist ein Hohlorgan des kleinen Beckens
  • Sie liegt extra- beziehungsweise präperitoneal und wird aufgrund ihrer traumatologischen Bedeutung in die Betrachtung abdominopelviner Verletzungen einbezogen
• Topografie: 
  • Leber und Milz liegen überwiegend intraperitoneal
  • Die Nieren befinden sich retroperitoneal
  • Das Pankreas liegt größtenteils sekundär retroperitoneal
• Gefäßversorgung: 
  • Die arterielle Versorgung der Bauchorgane erfolgt über Äste der Aorta abdominalis
  • Der venöse Abfluss erfolgt je nach Organ über das Pfortadersystem oder über Zuflüsse der V. cava inferior
  • Die mesenterialen Gefäße versorgen und drainieren insbesondere den Darm
• Klinische Orientierung: Das Abdomen kann klinisch in einen rechten oberen, linken oberen, rechten unteren und linken unteren Quadranten eingeteilt werden. Die Periumbilikalregion kann ergänzend separat beschrieben werden

Die Pathophysiologie des Abdominaltraumas wird durch mehrere, teilweise gleichzeitig auftretende Mechanismen bestimmt:

• Primäre Gewebeschädigung: Stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung → Quetschung, Lazeration, Ruptur, Berstung oder Gefäßabriss
• Blutung: Verletzung von Parenchymorganen, Gefäßen, Organstielen oder mesenterialen Strukturen → intraabdominelle oder retroperitoneale Blutung
• Störung des Kreislaufs: Blutverlust → Hypovolämie, verminderter venöser Rückstrom und Abfall des Herzzeitvolumens → hämorrhagischer Schock
• Kontamination der Bauchhöhle: Verletzung von Magen, Duodenum oder Darm → Austritt von Magen-Darm-Inhalt → Entzündungsreaktion, Peritonitis und Sepsisrisiko
• Traumainduzierte Koagulopathie: Schock und Gewebehypoxie sowie weitere gerinnungswirksame Faktoren → gestörte Blutstillung und verstärkte Blutungsneigung
• Erhöhung des intraabdominellen Drucks: Trauma, Blutungen, massive Volumengabe oder andere Volumenzunahmen → Kompression von Gefäßen und Organen → mögliches abdominelles Kompartmentsyndrom
• Systemische Folgen: Anhaltende Blutung, Hypoperfusion, Kontamination, Entzündung und Gerinnungsstörung → fortschreitende Organdysfunktion, Multiorganversagen und möglicherweise Tod

Primäre Gewebeschädigung

Die primäre Schädigung entsteht unmittelbar durch die mechanische Gewalteinwirkung. Betroffen sein können Parenchymorgane, Hohlorgane, Mesenterium, Gefäße sowie retroperitoneale Strukturen.

• Stumpfes Trauma: Übertragung der Energie bei nicht eröffneter Bauchhöhle → Quetschung, Lazeration, Ruptur, Berstung oder Gefäßabriss
• Penetrierendes Trauma: Direkte Verletzung durch Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen → mögliche Eröffnung des Peritoneal- oder Retroperitonealraums
• Schuss- und Explosionsverletzung: Zusätzliche Einwirkung kinetischer oder thermischer Energie → möglicherweise ausgedehnte Gewebeschädigung
• Zweizeitige Organruptur: Zunächst begrenztes Hämatom bei intakter Organkapsel → späterer Kapseleinriss und verzögerte Blutung

 Merke

Bei einem stumpfen Abdominaltrauma sind insbesondere Milz, Leber, Retroperitoneum, Niere, Pankreas und Darm betroffen.

Blutung

Verletzungen von Parenchymorganen, Gefäßen, Organstielen oder mesenterialen Strukturen können eine intraabdominelle oder retroperitoneale Blutung verursachen.

• Parenchymorgane: Verletzung beispielsweise von Leber, Milz oder Niere → mögliche Blutung in die Bauchhöhle oder das Retroperitoneum
• Retroperitoneum: Blutung in einen anatomisch schwer einsehbaren Raum → zunächst möglicherweise klinisch verborgener Blutverlust
• Große Gefäße: Direkte Gefäßverletzung, insbesondere bei penetrierenden Traumata → mögliche Massivblutung
• Einzeitige Milzruptur: Unmittelbarer Einriss der Milzkapsel → akute intraabdominelle Blutung
• Zweizeitige Milzruptur: Zunächst begrenztes Hämatom bei intakter Kapsel → mögliches symptomfreies Intervall → späterer Kapseleinriss und verzögerte Blutung

Kreislaufstörung und hämorrhagischer Schock

Ein relevanter Blutverlust vermindert das intravasale Volumen. Dadurch sinken der venöse Rückstrom, die Ventrikelfüllung und schließlich das Herzzeitvolumen.

• Pathophysiologische Kaskade: Blutung → Hypovolämie → verminderter venöser Rückstrom → verminderte Ventrikelfüllung → Abfall des Herzzeitvolumens → unzureichende Gewebeoxygenierung
• Kompensation: Aktivierung des Sympathikus → Tachykardie, Vasokonstriktion und Zentralisation des Kreislaufs
• Zentralisation: Bevorzugte Perfusion lebenswichtiger Organe zulasten peripherer und viszeraler Stromgebiete
• Dekompensation: Anhaltende Hypoperfusion → Gewebehypoxie, anaerober Stoffwechsel, Laktatanstieg und Azidose → mögliche Oligurie, Bewusstseinsstörung und Hypotonie

 Achtung

Ein normaler Blutdruck schließt einen relevanten Blutverlust in der frühen Phase nicht aus, da der Kreislauf den Volumenverlust zunächst kompensieren kann.

Hohlorganverletzung und Kontamination

Verletzungen von Magen, Duodenum oder Darm können zum Austritt von Magen-Darm-Inhalt in die Bauchhöhle führen.

• Magen- oder Darmverletzung: Austritt von Magen-Darm-Inhalt → chemische Reizung und bakterielle Kontamination des Peritoneums
• Duodenalverletzung: Austritt aggressiver Verdauungsenzyme → mögliche Nekrosen an umliegenden Strukturen
• Dünndarmverletzung: Austritt vergleichsweise bakterienarmen Inhalts → möglicherweise verzögertes Auftreten einer Peritonitis
• Möglicher Verlauf: Kontamination → lokale Entzündungsreaktion → Peritonitis → Sepsisrisiko → Organdysfunktion

Traumainduzierte Koagulopathie

Die traumainduzierte Koagulopathie kann bereits früh nach dem Trauma im Zusammenhang mit Schock und Gewebehypoxie auftreten.

• Auslösende und verstärkende Faktoren: Hypoperfusion, Endothelaktivierung, Azidose, Hypothermie, Thrombozytendysfunktion, Fibrinogenabnahme und dysregulierte Fibrinolyse → Beeinträchtigung der Blutstillung
• Hyperfibrinolyse: Überschießender Abbau von Fibrin → verstärkte Blutungsneigung
• Verbrauchskoagulopathie: Verbrauch von Thrombozyten und Gerinnungsfaktoren → zunehmende Gerinnungsstörung
• Verdünnungskoagulopathie: große Mengen kristalloider Lösungen oder unausgewogene Transfusionen → zusätzliche Verdünnung von Gerinnungsfaktoren und Thrombozyten
• Vereinfachte Kaskade: Hypoperfusion → Endothelveränderung und gestörte Gerinnungsregulation → Koagulopathie → verstärkte Blutung

Erhöhung des intraabdominellen Drucks

Trauma, intraabdominelle Blutungen, massive Volumengabe und andere Volumenzunahmen können den intraabdominellen Druck erhöhen. Der steigende Druck kann Gefäße und Organe komprimieren und deren Funktion beeinträchtigen.

• Venöse Kompression: Verminderter venöser Rückstrom zum Herzen → hämodynamische Instabilität
• Nierenfunktion: Beeinträchtigte Nierenperfusion → mögliche Oligurie und akute Nierenfunktionseinschränkung
• Atmung: Druckbedingte Beeinträchtigung der Atemmechanik → steigende Beatmungsdrücke und mögliche respiratorische Insuffizienz
• Darm: Druck- und perfusionsbedingte Schädigung → mögliche Darmatonie, Barrierestörung, Ischämie und Peritonitis

 Info

Ein abdominelles Kompartmentsyndrom liegt bei einem anhaltenden intraabdominellen oder intravesikal gemessenen Druck von mehr als 20 mmHg zusammen mit einer neu aufgetretenen Organdysfunktion oder einem Organversagen vor.

Systemische Folgen

• Niere: Anhaltende Minderperfusion oder erhöhter intraabdomineller Druck → akute Nierenfunktionseinschränkung bis zur Oligurie
• Lunge: Erhöhter intraabdomineller Druck → mögliche respiratorische Insuffizienz; bei einem Polytrauma ist zusätzlich die Entwicklung eines akuten Atemnotsyndroms möglich
• Darm: Hypoperfusion, Drucksteigerung oder Kontamination → Darmatonie, Barrierestörung, Ischämie oder Peritonitis
• Gerinnungssystem: Traumainduzierte Koagulopathie → erhöhte Blutungsneigung oder prothrombotische Verlaufsform
• Gesamtorganismus: Fortbestehende Blutung, Hypoperfusion, Entzündung und Organdysfunktion → mögliches Multiorganversagen bis zum Tod

 Achtung

Blutung, Hypoperfusion, Kontamination, Entzündung und Gerinnungsstörung können gleichzeitig auftreten und sich gegenseitig verstärken.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Abdominaltrauma 

• Unkontrollierte innere Blutung mit hämorrhagischem Schock
• Traumainduzierte Koagulopathie mit verstärkter Blutungsneigung
• Systemische Hypoperfusion und Gewebehypoxie mit drohender Organdysfunktion

Abdominelle Beschwerden und Untersuchungsbefunde

• Abdominelle Schmerzen: Lokalisierte oder diffuse Bauchschmerzen können auf eine Verletzung der Bauchwand oder intraabdomineller Organe hinweisen
• Druckschmerz: Eine lokale oder generalisierte Druckschmerzhaftigkeit kann Ausdruck einer Organverletzung, Blutung oder Peritonealreizung sein
• Abwehrspannung und Peritonismus: Eine unwillkürliche Anspannung der Bauchdecke sowie weitere peritoneale Zeichen sprechen für eine Reizung des Peritoneums, beispielsweise durch Blut oder ausgetretenen Hohlorganinhalt
• Gespannter oder distendierter Bauch: Eine sicht- oder tastbare Zunahme des Bauchumfangs kann unter anderem bei einer intraabdominellen Blutung oder einer zunehmenden abdominellen Drucksteigerung auftreten, ist jedoch unspezifisch

Äußere Verletzungszeichen

• Prellmarken und Hämatome: Sichtbare Kontusionen der Bauchwand erhöhen den Verdacht auf eine relevante stumpfe Gewalteinwirkung
• Seat-Belt-Sign: Ein gurtförmiges Hämatom oder eine entsprechende Prellmarke weist auf einen erheblichen Unfallmechanismus hin und ist mit einem erhöhten Risiko intraabdomineller, insbesondere intestinaler Verletzungen verbunden
• Hautabschürfungen und Weichteilschwellungen: Größere Abschürfungen oder fluktuierende Schwellungen können auf eine relevante Verletzung der Bauchwand hinweisen, beweisen jedoch keine intraabdominelle Organverletzung
• Penetrierende Verletzungen: Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen sowie sichtbare Defekte der Bauchdecke können mit einer Eröffnung der Bauchhöhle und Verletzungen innerer Organe einhergehen

• Herniation oder Eviszeration: Das Hervortreten von Gewebe oder Organanteilen durch einen traumatischen Bauchwanddefekt ist ein eindeutiger Hinweis auf eine schwere Verletzung der Bauchwand 

  

 Merke

Seat-Belt-Sign

Das Seat-Belt-Sign korreliert mit einem erhöhten Risiko für intraabdominelle Verletzungen. Bei etwa 20 % der betroffenen Personen lässt sich eine Verletzung im CT nachweisen. Der Befund erfordert daher eine erhöhte klinische Wachsamkeit und eine konsequente weitere Abklärung. 

Hinweise auf bestimmte Organverletzungen

• Nierenverletzung: Hämaturie, Flankenschmerzen, Flankenhämatome, Abschürfungen oder eine Druckschmerzhaftigkeit der Flanke erhöhen den Verdacht auf ein Nierentrauma
• Harnblasenverletzung: Makrohämaturie, suprapubische oder Unterbauchschmerzen, abdominale Druckschmerzhaftigkeit sowie die Unfähigkeit zur Miktion bei gefüllter Blase können auf eine Verletzung der Harnblase hinweisen
• Milzverletzung: Schmerzen oder Druckschmerz im linken Oberbauch können auf eine Milzverletzung hinweisen. Eine Schmerzausstrahlung in die linke Schulter infolge einer diaphragmalen oder peritonealen Reizung wird als Kehr-Zeichen bezeichnet
• Leberverletzung: Schmerzen oder Druckschmerz im rechten Oberbauch oder Epigastrium können nach einer stumpfen oder penetrierenden Gewalteinwirkung auf eine Leberverletzung hinweisen. Bei einer relevanten Leberblutung können zusätzlich eine abdominelle Distension sowie Zeichen des hämorrhagischen Schocks wie Tachykardie und Hypotonie auftreten

Generalisierte Zeichen

• Tachykardie und Hypotonie: Können Ausdruck eines relevanten intraabdominellen Blutverlusts und eines beginnenden oder manifesten hämorrhagischen Schocks sein
• Blässe, kühle oder kaltschweißige Haut: Zeichen einer peripheren Vasokonstriktion und verminderten Gewebeperfusion; sie sind nicht spezifisch für die abdominale Blutungsquelle
• Vigilanzminderung, Unruhe oder Verwirrtheit: Können bei fortschreitender Hypoperfusion auftreten, sind jedoch ebenfalls unspezifische Schockzeichen

 Achtung

„Red Flags“

• Abwehrspannung, Rigidität der Bauchdecke
• Sichtbare Prellmarken
• Hämodynamische Instabilität
• Vigilanzminderung
• Sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen (Eviszeration)

Anamnese

• S (Symptome): Abdominelle Schmerzen, Druckschmerz, Flanken- oder Unterbauchschmerzen sowie eine mögliche Ausstrahlung in die Schulter erfragen. Auf Abwehrspannung, Peritonismus, einen gespannten oder distendierten Bauch achten
  • Stumpfes Abdominaltrauma: Prellmarken, Hämatome, Seat-Belt-Sign, Schürfwunden, Weichteilschwellungen, Druckschmerzen und tastbare Bauchwanddefekte erfassen
  • Penetrierendes Abdominaltrauma: Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen, Ein- und Austrittswunden, Blutungen sowie Herniationen oder Eviszerationen erfassen
  • Warnzeichen: Zunehmende Bauchschmerzen, Abwehrspannung, Peritonismus, abdominelle Distension, Tachykardie, Hypotonie, Vigilanzminderung oder andere Zeichen einer Kreislaufinstabilität berücksichtigen
• A (Allergien): Medikamentenallergien und bekannte schwere allergische Reaktionen erfragen
• M (Medikation): Dauermedikation sowie Zeitpunkt und Dosis der letzten Einnahme erfassen. Besonders relevant sind Antikoagulanzien und Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte): Gerinnungsstörungen, Erkrankungen der Bauchorgane sowie frühere abdominale oder urologische Verletzungen und Operationen erfragen
• L (Letzte …): Zeitpunkt, Art und Menge der letzten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme erfragen → relevant für eine mögliche Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Zeitpunkt und Mechanismus des Traumas erfassen. Relevant sind stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung, Aufprallgeschwindigkeit, Seat-Belt-Sign, Lenkeraufprall, Einklemmung oder Quetschung, Sturzhöhe, Tritte oder Schläge sowie Explosionsverletzungen
• R (Risiko): Antikoagulation, Gerinnungsstörungen, höheres Lebensalter, relevante Vorerkrankungen der Bauchorgane und Hochenergietraumata berücksichtigen
• S (Schwangerschaft): Bestehende oder mögliche Schwangerschaft sowie die Schwangerschaftswoche erfragen. Die Schwangerschaft bei Lagerung, Medikamentengabe und Wahl der Zielklinik berücksichtigen

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Abdominaltrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Info

Die körperliche Untersuchung entspricht grundsätzlich dem Vorgehen bei polytraumatisierten Patient:innen. In diesem Abschnitt wird ausschließlich auf die orientierende Untersuchung des Abdomens eingegangen. Weitere Informationen findest du im Artikel: Polytrauma (RD).

 Merke

Entscheidend für die frühzeitige Erkennung eines Abdominaltraumas sind vor allem die Inspektion, die Palpation, die Beurteilung der Vitalzeichen sowie die E-FAST Sonografie.

Inspektion:

• Allgemeinzustand und Hautkolorit: Auf Blässe, Kaltschweißigkeit und weitere mögliche Zeichen einer Schocksymptomatik achten
• Form und Umfang des Abdomens: Auf eine sichtbare Distension, Asymmetrien und ungewöhnliche Vorwölbungen achten
• Äußere Verletzungszeichen: Bauchwand auf Prellmarken, Hämatome und Schürfwunden untersuchen → insbesondere auf ein mögliches Seat-Belt-Sign achten
• Penetrierende Verletzungen: Ein- und Austrittswunden sowie Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen systematisch erfassen
• Integrität der Bauchdecke: Auf sichtbare Bauchwanddefekte, Herniationen und eine Eviszeration achten

 Tipp

Bei Schussverletzungen ist unbedingt nach einer möglichen Austrittswunde zu suchen, da das Projektil den Körper vollständig durchdringen kann.

Palpation:

• Die Palpation sollte behutsam und systematisch in allen vier Quadranten erfolgen. Begonnen wird in einem schmerzfreien oder möglichst wenig schmerzhaften Bereich. Die schmerzhafteste Region wird zuletzt untersucht. Währenddessen ist auf Schmerzäußerungen, Mimik und eine unwillkürliche Anspannung der Bauchdecke zu achten.
• Abdomen allgemein: Alle vier Quadranten auf lokale oder diffuse Druckschmerzen untersuchen
• Bauchdeckenspannung: Auf eine lokale oder generalisierte Abwehrspannung sowie eine Rigidität der Bauchdecke als mögliche Hinweise auf eine Peritonealreizung achten
• Rechter Oberbauch: Druckschmerz oder Abwehrspannung können auf eine Verletzung der Leber oder angrenzender Strukturen hinweisen
• Linker Oberbauch: Druckschmerz oder Abwehrspannung können auf eine Verletzung der Milz oder angrenzender Strukturen hinweisen
• Flanken: Druckschmerz, Schwellungen oder tastbare Auffälligkeiten können Hinweise auf eine Nieren- oder Retroperitonealverletzung geben
• Unterbauch und suprapubischer Bereich: Druckschmerz, Abwehrspannung oder eine tastbare Vorwölbung können auf eine Verletzung der Harnblase oder anderer Unterbauchstrukturen hinweisen
• Bauchwand: Auf tastbare Defekte, Instabilitäten, Schwellungen und vorgewölbtes Gewebe achten

 Merke

Zweizeitige Milzruptur

Nach einem stumpfen Abdominaltrauma kann ein zunächst kapselbegrenztes Milzhämatom verzögert rupturieren und Stunden bis Tage später eine lebensbedrohliche Blutung verursachen.

Unauffällige Anfangsbefunde schließen eine Milzverletzung nicht aus. Bei entsprechendem Verdacht sind eine weiterführende Abklärung und engmaschige Überwachung erforderlich.

 Achtung

Die Abwehrspannung ist bis zum sicheren Ausschluss einer schwerwiegenden Ursache stets als Hinweis auf eine relevante intraabdominelle Blutung zu werten. Sie kann jedoch ebenso durch eine Reizung des Bauchfells im Rahmen einer penetrierenden Verletzung verursacht werden.

Perkussion:

• Die Perkussion des Abdomens spielt in der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas nur eine untergeordnete Rolle. Gründe hierfür sind:
  • Geringe Aussagekraft bei akuten Traumapatient:innen: Durch Schmerzen, Muskelverspannung oder Abwehrspannung ist eine verwertbare Perkussion oft nicht möglich
  • Verzögerung dringlicherer Diagnostik: In der Akutversorgung zählt jede Minute. Die Perkussion bringt keine entscheidenden Informationen für die weitere Behandlung
  • Veränderte Luftverteilung bei Trauma: Darmatonie (Tonusverlust der Darmmuskeln), innere Blutungen oder Perforation können den Perkussionsbefund verfälschen oder maskieren

Auskultation:

• Die Auskultation des Abdomens ist bei der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas möglich, spielt jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Sie kann ergänzend eingesetzt werden, soll jedoch die Durchführung wichtiger Maßnahmen nicht verzögern
  • Keine zuverlässige Aussage über Verletzungsschwere
  • Verzögerung der Versorgung ohne echten Mehrwert
  • Peristaltik kann auch bei schwerem Trauma noch normal klingen

Vitalparameter

Orientierende neurologische Untersuchung

• Vigilanz: Bewusstseinslage beispielsweise mithilfe der Glasgow Coma Scale (GCS) beurteilen und im Verlauf dokumentieren. Auf Unruhe, Verwirrtheit und Vigilanzminderung achten
• Pupillen: Pupillengröße, Seitengleichheit und Lichtreaktion überprüfen
• Motorik und Sensibilität: Extremitäten orientierend auf Kraft, seitengleiche Bewegung, Parästhesien und Sensibilitätsausfälle untersuchen
• Mögliche Ursachen neurologischer Auffälligkeiten:
  • Hämorrhagischer Schock: Unruhe, Verwirrtheit oder eine abnehmende Vigilanz können auf eine unzureichende zerebrale Perfusion infolge eines relevanten Blutverlusts hinweisen
  • Begleitendes Schädel-Hirn-Trauma: Kopfschmerzen, Schwindel, Übelkeit, Erbrechen, Amnesie, Desorientierung, Krampfanfälle, Pupillenstörungen oder ein abnehmender GCS-Wert können auf eine zusätzliche Kopfverletzung hinweisen
  • Hypoxie: Unruhe, Verwirrtheit oder Vigilanzminderung können durch eine begleitende Störung von Atemweg, Atmung oder Oxygenierung verursacht werden
  • Hypoglykämie: Bei einer Bewusstseinsstörung muss eine Hypoglykämie als mögliche alternative oder zusätzliche Ursache ausgeschlossen werden
  • Wirbelsäulen- oder Rückenmarkverletzung: Parästhesien, Paresen, Kraftminderung oder Sensibilitätsausfälle an den Extremitäten können auf eine begleitende neurologische Verletzung hinweisen

 Info

Eine Bewusstseinsstörung ist kein spezifisches Zeichen eines Abdominaltraumas. Sie muss als Warnzeichen für Schock, Hypoxie, Hypoglykämie, eine Begleitverletzung oder eine andere Ursache bewertet werden. Entscheidend sind wiederholte Untersuchungen und Veränderungen des GCS-Werts im Verlauf.

Weiterführende apparative Diagnostik

• 12-Kanal-EKG: Bei auffälligem Herzrhythmus, hämodynamischer Instabilität, kardialen Beschwerden oder relevanten Herzerkrankungen durchführen → das EKG dient der ergänzenden Kreislaufdiagnostik, erlaubt jedoch keine Beurteilung abdominaler Organverletzungen
  • Sinustachykardie: unspezifischer Befund, der unter anderem bei Schmerzen, Stress oder einem hämorrhagischen Schock auftreten kann
  • Unauffälliges EKG: Schließt eine relevante intraabdominelle Blutung nicht aus
  • Weitere EKG-Veränderungen: Müssen im Zusammenhang mit möglichen kardialen Vorerkrankungen oder Begleitverletzungen beurteilt werden
• POCUS / eFAST: Bei Verdacht auf ein Abdominaltrauma als schnelle, orientierende Untersuchung einsetzen, insbesondere bei hämodynamischer Instabilität, einem Hochenergietrauma oder einem Polytrauma
  • Rechter Oberbauch: Untersuchung des Morison-Pouchs zwischen Leber und rechter Niere auf freie Flüssigkeit
  • Linker Oberbauch: Untersuchung des Koller-Pouchs zwischen Milz und linker Niere auf freie Flüssigkeit
  • Kleines Becken: Untersuchung des Douglas-Raums zwischen Uterus und Rektum bei Frauen beziehungsweise des Proust-Raums zwischen Harnblase und Rektum bei Männern
  • Weitere Bereiche: Ggf. zusätzliche Untersuchung des Perikards und der Pleura zum Nachweis eines Hämoperikards oder Perikardergusses, eines Pneumothorax oder eines Hämatothorax
  • Befundbewertung: Freie intraabdominelle Flüssigkeit ist im traumatischen Kontext als dringender Hinweis auf ein Hämoperitoneum zu werten, sonografisch jedoch nicht sicher als Blut zu identifizieren

 Merke

Ein unauffälliges eFAST schließt eine intraabdominelle oder retroperitoneale Verletzung nicht aus. Insbesondere frühe oder kleinere Blutungen sowie Verletzungen von Hohlorganen, Mesenterium oder soliden Organen können unentdeckt bleiben.

 Achtung

Bei hämodynamischer Instabilität und klinischen Zeichen einer schweren intraabdominellen Verletzung hat der zügige Transport in eine geeignete Klinik mit Möglichkeit zur definitiven Blutungskontrolle höchste Priorität. Ein kurzes eFAST kann ergänzend durchgeführt werden, sofern es unmittelbar verfügbar ist und keine relevante Transportverzögerung verursacht.

 Info

Die dargestellten Maßnahmen orientieren sich an den Empfehlungen des Deutschen Berufsverbands Rettungsdienst (DBRD) und werden durch weitere spezifische, leitliniengerechte Maßnahmen ergänzt, um eine strukturierte und evidenzbasierte Versorgung von Patient:innen sicherzustellen.

 Merke

Eine effektive präklinische Blutstillung ist bei intraabdominellen Blutungen nicht möglich. Daher ist es umso wichtiger, am Einsatzort ausschließlich unmittelbar lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und den Fokus auf einen schnellen Transport zu legen. Hierzu wird das Prinzip der Damage Control Resuscitation (DCR) angewendet:

Durch eine differenzierte und frühzeitige Voranmeldung in der Zielklinik kann die Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung entscheidend verkürzt werden.

 Definition

Damage Control Resuscitation (DCR)

Damage Control Resuscitation (DCR) ist ein präklinisches und klinisches Behandlungskonzept für schwer verletzte Patient:innen mit massiver Blutung, insbesondere bei Abdominaltrauma. Ziel ist es, durch gezielte Maßnahmen die letale Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie zu verhindern oder zu durchbrechen.

Zentrale Bestandteile sind:

• Permissive Hypotonie: begrenzte Volumengabe, um ein kontrolliertes Maß an Blutdruck aufrechtzuerhalten (systolisch ~80 mmHg), ohne neue Blutungen zu provozieren
• Frühe Gerinnungsstabilisierung: Gabe von Tranexamsäure, wenn vorhanden zusätzlich Blutprodukte + Fibrinogen
• Vermeidung von Hypothermie: Wärmeerhalt

Basismaßnahmen

• Lagerung: An Kreislaufzustand, Begleitverletzungen und Beschwerden anpassen
  • Bei hämodynamischer Instabilität: flach in Rückenlage lagern 
• Sauerstoffgabe: Hypoxämie vermeiden und Sauerstoff bedarfsgerecht mit dem Ziel einer Normoxämie verabreichen
• Angepasstes Atemwegsmanagement: Sicherung und regelmäßige Kontrolle der Atemwege bei Vigilanzminderung oder Bewusstseinsstörung
• Monitoring und Basisdiagnostik: EKG, SpO₂, Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz sowie Körpertemperatur wiederholt und kontinuierlich überwachen. Ggf. zusätzlich eine kontinuierliche Kapnografie durchführen
• Gefäßzugänge: 1-2 großlumige periphere Venenzugänge etablieren. Bei nicht zeitgerecht möglichem intravenösem Zugang und dringlicher Indikation einen intraossären Zugang erwägen
• Äußere Blutstillung: Sichtbare Blutungen der Bauchdecke durch gezielte manuelle Kompression, sterile Verbände und bei Bedarf Hämostyptika kontrollieren
• Wärmeerhalt: Wärmeverluste durch Entkleiden, Umgebungseinflüsse und kalte Infusionslösungen begrenzen → Hypothermie kann die Gerinnungsstörung verstärken und damit die Blutungssituation verschlechtern
• Transport: Bei hämodynamischer Instabilität oder Verdacht auf eine relevante intraabdominelle Blutung frühzeitig einen zügigen Transport in eine geeignete Klinik einleiten. Weiterführende Untersuchungen und nicht unmittelbar notwendige Maßnahmen dürfen die definitive Blutungskontrolle nicht verzögern

 Achtung

Prioritäten setzen!

Nicht lebensrettende Maßnahmen, wie die Versorgung von Begleitverletzungen, dürfen nicht den Transport verzögern. Sie sollen ausschließlich während der Fahrt durchgeführt werden, um keine wertvolle Zeit bis zur lebensrettenden chirurgischen Versorgung in der Klinik zu verlieren.

Wundversorgung

 Achtung

Wound Packing allein reicht nicht aus

Nach dem vollständigen Ausfüllen der zugänglichen Wundhöhle muss unmittelbar eine konsequente manuelle Kompression erfolgen. Erst der anhaltende Druck auf die Blutungsquelle ermöglicht eine wirksame Blutstillung.

 Tipp

Versorgung von Fremdkörperverletzungen

1. Eintrittsstelle abdecken:
   1. Die Eintrittsstelle des Fremdkörpers wird zunächst mit einer sterilen Kompresse abgedeckt, um das Wundareal zu schützen und die Kontaminationsgefahr zu minimieren
   2. Tipp: Es empfiehlt sich, eine Seite der Kompresse einzuschneiden, um sie leichter um den Fremdkörper herumlegen zu können, ohne diesen zu bewegen
2. Stabilisierung des Fremdkörpers:
   1. Zur seitlichen Stabilisierung werden zwei aufgerollte Mullbinden oder Verbandpäckchen links und rechts direkt neben dem Fremdkörper platziert
   2. Diese Maßnahme schränkt die Beweglichkeit des Fremdkörpers ein
3. Fixierung mit Verbandmaterial:
   1. Anschließend wird der gesamte Bereich mit Verbandmaterial umwickelt, sodass alles sicher fixiert wird
   2. Dabei muss darauf geachtet werden, dass der Fremdkörper selbst nicht bewegt wird

Spezifische Maßnahmen

• Analgesie: Frühzeitig eine titrierte, dem Kreislaufzustand angepasste Analgesie durchführen, beispielsweise mit Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert bis gewünschte Wirkung, max. Dosis: 0,2 mg oder Esketamin 0,125-025 mg/kgKG i.v 
• Katecholamine: Wenn der angestrebte Blutdruck mit einer restriktiven Volumentherapie nicht erreicht wird, kann ergänzend Noradrenalin 0,1–1 μg/kgKG/min i.v eingesetzt werden 
• Tranexamsäure (TXA): Bei einer unkontrollierbaren Blutung oder polytraumatisierten Patient:innen frühzeitige Verabreichung von Tranexamsäure 1 g i.v. über 10 Minuten als Kurzinfusion
• Restriktive Volumentherapie: Bei vermuteter unkontrollierter Blutung eine zurückhaltende Volumengabe mit kristalloider Infusionslösung durchführen. Ohne Hinweise auf ein Schädel-Hirn-Trauma soll bis zur Blutungskontrolle eine permissive Hypotonie mit einem systolischen Zielblutdruck von etwa 80–90 mmHg angestrebt werden
• Narkose und Atemwegssicherung: Bei entsprechender Indikation, insbesondere zunehmender respiratorischer Insuffizienz, fehlenden Schutzreflexen oder Aspirationsgefahr, Einleitung einer Rapid Sequence Induction (RSI) mit anschließender endotrachealer Intubation
• Prähospitale Blutprodukte: Auch wenn die Studienlage zu einem konkreten Outcome-Vorteil derzeit uneinheitlich ist, gilt eine frühe prähospitale Transfusion als sinnvoll und potenziell lebensrettend

 Info

Vorhaltung von Blutprodukten

Die Verfügbarkeit von Blutprodukten nimmt in Deutschland kontinuierlich zu, insbesondere durch die zunehmende Ausstattung von Rettungshubschraubern und spezialisierten Einsatzfahrzeugen wie dem Medical Intervention Care

REBOA

 Definition

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

Dabei handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem ein Ballonkatheter über die Femoralarterie in die Aorta eingebracht und dort aufgeblasen wird, um die distale Perfusion zu unterbrechen und den Blutfluss zu zentralen Organen (Herz, Gehirn) zu erhalten. Gleichzeitig wird so eine temporäre Blutungskontrolle bei nicht-komprimierbaren Blutungen im Abdomen oder Becken ermöglicht.

Anatomische Orientierung zur sicheren REBOA-Anwendung

Für die korrekte und sichere Anwendung der REBOA-Technik ist ein solides Verständnis der aortalen Anatomie essenziell. Der Gefäßzugang erfolgt über die A. femoralis communis in der Leiste. Über eine dort platzierte Schleuse wird der Ballonkatheter über die A. iliaca externa, A. iliaca communis und die Aortenbifurkation in die entsprechende Zone der Aorta vorgeschoben.

Die aortalen Zonen sind wie folgt definiert:

• Zone 1: reicht vom Abgang der linken A. subclavia bis direkt oberhalb des Truncus coeliacus
  • Okklusion (Verschluss) bei abdominellen Blutungen
• Zone 2: Bereich zwischen Truncus coeliacus und dem Abgang der A. renalis
  • Non-Okklusion Zone, da eine Katheterblockade in diesem Bereich keinen therapeutischen Nutzen bringt, aber das Risiko einer intestinalen Ischämie sowie einer Verletzung oder Ruptur der Darm- und Nierengefäße birgt. Diese Gefahren lassen sich durch eine Okklusion in Zone III weitgehend vermeiden.
• Zone 3: vom Abgang der Nierenarterien bis zur Aortenbifurkation
  • Okklusion bei Beckenfraktur oder Amputation stammnaher unterer Extremität

 Tipp

Katheter abmessen

Zur besseren Positionskontrolle kann der REBOA-Katheter vor der Einführung entlang des Körpers von der Punktionsstelle in der Leiste bis zur Zielzone abgemessen werden. Diese Methode unterstützt eine präzise Positionierung, insbesondere wenn keine bildgebende Kontrolle verfügbar ist.

Zur groben Orientierung können folgende Landmarken hilfreich sein:

• Zone 1 reicht vom unteren Rand des Halses bis zum Ende des Brustbeins
• Zone 2 geht vom Ende des Brustbeins bis etwa zur Mitte zwischen Brustbeinende und Bauchnabel
• Zone 3 beginnt ab diesem Punkt und reicht bis etwa zum Bauchnabel

Schritt 1 - Gefäßzugang und Katheterplatzierung:

Für die REBOA-Anlage ist ein sicherer Zugang zur A. femoralis communis essenziell. Es stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

• Perkutane Punktion in Seldinger-Technik:
  • Blindpunktion oder ultraschallgestützt
  • Bei tastbarem Puls ggf. palpatorisch
  • Bei Kreislaufinstabilität sollte Ultraschall bevorzugt eingesetzt werden
• Chirurgischer Zugang (Cut-down):
  • Freilegung der Leistengefäße und direkte Einbringung der Schleuse
• Fixierung der Schleuse

Schritt 2 - Einführen des REBOA Kathters:

•  Der REBOA-Katheter bis in die gewünschte Zielzone vorgeschoben

Schritt 3 - Okklusionsphase:

• Ballonokklusion erfolgt vorsichtig mit der für das Kathetersystem vorgesehenen Füllmenge
• Ziel: Kreislaufstabilisierung durch Erhöhung der Perfusion in zentralen Organen (Herz, Gehirn)

 Tipp

Nach der Okklusion sollte es zu einer Kreislaufstabilisierung kommen, wenn der Katheter richtig platziert wurde.

Schritt 4 - Lagekontrolle des Katheters:

• Zone 1: Prähospital schwierig → Orientierung z.B. über tastbaren Puls in der linken A. radialis (zeigt, dass der Ballon nicht zu hoch liegt)
• Zone 3: Prähospital möglich mittels Ultraschall

 Tipp

Moderne Katheter verfügen über einen integrierten Druckmesskanal zur invasiven Blutdrucküberwachung. Diese Funktion sollte bereits während des Vorschiebens des Katheters genutzt werden, um einerseits die korrekte intraarterielle Lage zu bestätigen und andererseits den Blutdruckanstieg unter Aortenokklusion in Echtzeit überwachen zu können.

Besonderheiten und Komplikationen:

• Okklusion in Zone 1 führt zu starker Nachlasterhöhung
  • Risiko: kardiale Dekompensation bei vorbelastetem Herzen
  • Langsames Blocken, ggf. partielle REBOA, kontinuierliches EKG-Monitoring
• In Zone 3 ist die Nachlasterhöhung deutlich geringer → Komplikationen sind seltener

Zeitmanagement und Prognose:

• Mit dem Zeitpunkt der Aortenokklusion beginnt die Ischämiezeit, die bei prähospitaler Anwendung die gesamte Dauer bis zur endgültigen chirurgischen Blutungskontrolle im Traumazentrum einschließt
• Um ein ischämiebedingtes Multiorganversagen zu verhindern, sollte die Dauer der Aortenokklusion auf ein absolutes Minimum beschränkt werden

Zielkrankenhaus

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach Verletzungsschwere und Unfallmechanismus, hämodynamischer Stabilität, klinischen Hinweisen auf eine intraabdominelle Blutung oder Organverletzung sowie möglichen Begleitverletzungen.

• Leichte isolierte Abdominalverletzung: Bei stabilen Vitalfunktionen, einem unauffälligen Untersuchungsbefund und fehlenden Hinweisen auf eine relevante intraabdominelle Verletzung Transport in eine Notaufnahme mit Möglichkeit zur sonografischen und radiologischen Diagnostik, chirurgischen Beurteilung und klinischen Überwachung
• Relevantes, aber stabilisiertes Abdominaltrauma: Transport in eine geeignete Klinik mit Schockraum, zeitnah verfügbarer CT-Diagnostik, Allgemein- oder Viszeralchirurgie und intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit
• Schweres oder instabiles Abdominaltrauma: Bei hämodynamischer Instabilität, positivem eFAST, Peritonismus oder Verdacht auf eine erhebliche innere Blutung Transport in ein geeignetes Traumazentrum beziehungsweise eine Klinik mit Möglichkeit zur sofortigen operativen oder interventionellen Blutungskontrolle
• Penetrierendes oder perforierendes Abdominaltrauma: Schnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus mit Möglichkeit zur sofortigen operativen oder interventionellen Blutungskontrolle → prähospitale Maßnahmen auf das unmittelbar Erforderliche begrenzen und Transportverzögerungen vermeiden

Transportbegleitende Maßnahmen

• Monitoring: EKG und SpO₂ kontinuierlich überwachen sowie Blutdruck, Herz- und Atemfrequenz in kurzen Abständen kontrollieren. Zusätzlich Vigilanz, Hautkolorit, Rekapillarisierungszeit und Körpertemperatur beurteilen
• Lagerung: An Kreislaufzustand, Beschwerden und Begleitverletzungen anpassen. Bei hämodynamischer Instabilität in der Regel achsengerechte Rückenlage
• Sauerstofftherapie: Hypoxämie vermeiden und Sauerstoff bedarfsgerecht mit dem Ziel einer Normoxämie verabreichen
• Beatmung: Bei beatmeten Patient:innen Normoventilation anstreben sowie etCO₂, Beatmungsdruck und SpO₂ kontinuierlich überwachen. Ein abfallendes etCO₂ kann bei unveränderter Beatmung auch auf eine zunehmende Kreislaufinsuffizienz hinweisen
• Narkose und Analgesie: Ausreichende Narkosetiefe sicherstellen und mögliche Auswirkungen auf Atmung und Kreislauf berücksichtigen
• Kreislauftherapie: Kontrollierbare äußere Blutungen weiter versorgen und Gefäßzugänge regelmäßig überprüfen. Bei vermuteter unkontrollierter innerer Blutung eine restriktive Volumentherapie durchführen 
• Wundversorgung: Verbände und Wound Packing auf anhaltende Blutstillung kontrollieren
• Verlaufskontrolle: Untersuchung nach dem xABCDE-Schema regelmäßig wiederholen. Auf zunehmende abdominelle Schmerzen, Distension, Abwehrspannung, äußere Blutungen, Tachykardie, Hypotonie, Vigilanzminderung oder andere Schockzeichen achten
• Wärmeerhalt: Auskühlung konsequent vermeiden und möglichst eine normale Körpertemperatur erhalten → Hypothermie kann eine traumabedingte Koagulopathie und bestehende Blutungen verstärken
• Transportorganisation: Zielklinik frühzeitig voranmelden und relevante Veränderungen während des Transports mitteilen. Nicht unmittelbar erforderliche Maßnahmen dürfen den Transport und die definitive Blutungskontrolle nicht verzögern

Übergabe in der Klinik

• Strukturierte Übergabe nach einem standardisierten Schema, etwa SINNHAFT oder ISOBAR
• Relevante Informationen:
  • Zeitpunkt und Mechanismus des Traumas: Stumpfe, penetrierende oder perforierende Gewalteinwirkung, etwa Verkehrsunfall, Lenkeraufprall, Sturz, Quetschung, Stich-, Schuss- oder Explosionsverletzung
  • Initiale und aktuelle Vitalparameter: Atemfrequenz, SpO₂, Herzfrequenz, Blutdruck, Vigilanz und GCS, Körpertemperatur und gegebenenfalls etCO₂ einschließlich des zeitlichen Verlaufs
  • Abdominelle Befunde: Schmerzlokalisation, Druckschmerz, Abwehrspannung oder Rigidität, Distension, Prellmarken, Seat-Belt-Sign, offene Wunden, Eviszeration oder eingedrungene Fremdkörper
  • Sonografische Befunde: Ergebnis und Zeitpunkt des eFAST einschließlich Lokalisation nachgewiesener freier Flüssigkeit sowie gegebenenfalls durchgeführter Verlaufskontrollen
  • Weitere Befunde: Flankenschmerzen, Flankenhämatom, Hämaturie, fehlende Miktion sowie Hinweise auf eine begleitende Beckenverletzung
  • Verdachtsdiagnosen: Intraabdominelle oder retroperitoneale Blutung sowie mögliche Verletzungen von Leber, Milz, Nieren, Pankreas, Magen, Darm, Mesenterium, Harnblase oder großen Gefäßen
  • Begleitverletzungen: Thorax-, Becken-, Wirbelsäulen- oder Schädel-Hirn-Trauma sowie neurologischer Befund
  • Vorerkrankungen und Medikation: Insbesondere Gerinnungsstörungen, Leber- oder Nierenerkrankungen, Antikoagulation und Thrombozytenaggregationshemmung sowie eine bestehende oder mögliche Schwangerschaft
  • Durchgeführte Maßnahmen: Sauerstoffgabe, Atemwegssicherung, Beatmung, Analgesie, Gefäßzugänge, Volumen- und Katecholamingabe, Tranexamsäure, Blutprodukte sowie äußere Blutstillungsmaßnahmen einschließlich Wound Packing
  • Therapieverlauf: Wirkung der Maßnahmen, Kreislaufreaktion, verabreichte Mengen und Dosierungen sowie erneute oder zunehmende Blutungen dokumentieren
• Hochrisikopatient:innen: Bei hämodynamischer Instabilität, positiver eFAST-Untersuchung, ausgeprägtem Peritonismus, penetrierendem oder perforierendem Abdominaltrauma, Eviszeration oder Verdacht auf eine relevante Organ- oder Gefäßverletzung den Schockraum frühzeitig vorinformieren

Definition

 Definition

Abdominaltrauma

Ein Abdominaltrauma bezeichnet alle Verletzungen im Bauchbereich, die durch stumpfe, spitze oder scharfe Gewalteinwirkungen sowie durch Akzelerations-, Dezelerationstraumen (Verletzungen durch starkes Beschleunigen oder Abbremsen) oder Explosionen entstehen können.

Ursachen

• Verkehrsunfälle: Auto-, Motorrad- und Fahrradunfälle können zu einem stumpfen Abdominaltrauma führen. Ein typischer Mechanismus ist der direkte Aufprall des Bauches auf eine Fahrradlenkerstange
• Stürze: Insbesondere bei Stürzen aus großer Höhe kann es zu einer stumpfen Gewalteinwirkung auf das Abdomen kommen
• Sport- und Freizeitunfälle: Auch im Rahmen sportlicher Aktivitäten und anderer Freizeitunfälle können stumpfe Abdominalverletzungen entstehen
• Arbeitsunfälle: Quetschungen durch schwere Gegenstände sowie Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen können ein stumpfes oder penetrierendes Abdominaltrauma verursachen
• Körperliche Gewalt: Tritte und Schläge gegen den Bauch können stumpfe, Stich-, Schnitt- oder Schussverletzungen penetrierende Abdominaltraumata hervorrufen
• Suizidversuche: Dringt bei einem Suizidversuch ein scharfer Fremdkörper tief in das Abdomen ein, liegt eine penetrierende Verletzung vor
• Explosionen: Eine Druckwelle ohne eindringenden Fremdkörper verursacht eine stumpfe Gewalteinwirkung. Dringen dagegen Splitter oder andere Fremdkörper in das Abdomen ein, handelt es sich um eine penetrierende Verletzung

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des Abdominaltraumas wird durch mehrere, teilweise gleichzeitig auftretende Mechanismen bestimmt:

• Primäre Gewebeschädigung: Stumpfe oder penetrierende Gewalteinwirkung → Quetschung, Lazeration, Ruptur, Berstung oder Gefäßabriss
• Blutung: Verletzung von Parenchymorganen, Gefäßen, Organstielen oder mesenterialen Strukturen → intraabdominelle oder retroperitoneale Blutung
• Störung des Kreislaufs: Blutverlust → Hypovolämie, verminderter venöser Rückstrom und Abfall des Herzzeitvolumens → hämorrhagischer Schock
• Kontamination der Bauchhöhle: Verletzung von Magen, Duodenum oder Darm → Austritt von Magen-Darm-Inhalt → Entzündungsreaktion, Peritonitis und Sepsisrisiko
• Traumainduzierte Koagulopathie: Schock und Gewebehypoxie sowie weitere gerinnungswirksame Faktoren → gestörte Blutstillung und verstärkte Blutungsneigung
• Erhöhung des intraabdominellen Drucks: Trauma, Blutungen, massive Volumengabe oder andere Volumenzunahmen → Kompression von Gefäßen und Organen → mögliches abdominelles Kompartmentsyndrom
• Systemische Folgen: Anhaltende Blutung, Hypoperfusion, Kontamination, Entzündung und Gerinnungsstörung → fortschreitende Organdysfunktion, Multiorganversagen und möglicherweise Tod

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Abdominaltrauma 

• Unkontrollierte innere Blutung mit hämorrhagischem Schock
• Traumainduzierte Koagulopathie mit verstärkter Blutungsneigung
• Systemische Hypoperfusion und Gewebehypoxie mit drohender Organdysfunktion

Klinischer Eindruck

Abdominelle Beschwerden und Untersuchungsbefunde:

• Abdominelle Schmerzen: Lokalisierte oder diffuse Bauchschmerzen können auf eine Verletzung der Bauchwand oder intraabdomineller Organe hinweisen
• Druckschmerz: Eine lokale oder generalisierte Druckschmerzhaftigkeit kann Ausdruck einer Organverletzung, Blutung oder Peritonealreizung sein
• Abwehrspannung und Peritonismus: Eine unwillkürliche Anspannung der Bauchdecke sowie weitere peritoneale Zeichen sprechen für eine Reizung des Peritoneums, beispielsweise durch Blut oder ausgetretenen Hohlorganinhalt
• Gespannter oder distendierter Bauch: Eine sicht- oder tastbare Zunahme des Bauchumfangs kann unter anderem bei einer intraabdominellen Blutung oder einer zunehmenden abdominellen Drucksteigerung auftreten, ist jedoch unspezifisch

Äußere Verletzungszeichen:

• Prellmarken und Hämatome: Sichtbare Kontusionen der Bauchwand erhöhen den Verdacht auf eine relevante stumpfe Gewalteinwirkung
• Seat-Belt-Sign: Ein gurtförmiges Hämatom oder eine entsprechende Prellmarke weist auf einen erheblichen Unfallmechanismus hin und ist mit einem erhöhten Risiko intraabdomineller, insbesondere intestinaler Verletzungen verbunden
• Hautabschürfungen und Weichteilschwellungen: Größere Abschürfungen oder fluktuierende Schwellungen können auf eine relevante Verletzung der Bauchwand hinweisen, beweisen jedoch keine intraabdominelle Organverletzung
• Penetrierende Verletzungen: Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen sowie sichtbare Defekte der Bauchdecke können mit einer Eröffnung der Bauchhöhle und Verletzungen innerer Organe einhergehen
• Herniation oder Eviszeration: Das Hervortreten von Gewebe oder Organanteilen durch einen traumatischen Bauchwanddefekt ist ein eindeutiger Hinweis auf eine schwere Verletzung der Bauchwand 

Diagnostik

Inspektion:

• Allgemeinzustand und Hautkolorit: Auf Blässe, Kaltschweißigkeit und weitere mögliche Zeichen einer Schocksymptomatik achten
• Form und Umfang des Abdomens: Auf eine sichtbare Distension, Asymmetrien und ungewöhnliche Vorwölbungen achten
• Äußere Verletzungszeichen: Bauchwand auf Prellmarken, Hämatome und Schürfwunden untersuchen → insbesondere auf ein mögliches Seat-Belt-Sign achten
• Penetrierende Verletzungen: Ein- und Austrittswunden sowie Stich-, Schnitt-, Schuss- oder Pfählungsverletzungen systematisch erfassen
• Integrität der Bauchdecke: Auf sichtbare Bauchwanddefekte, Herniationen und eine Eviszeration achten

Palpation:

• Die Palpation sollte behutsam und systematisch in allen vier Quadranten erfolgen. Begonnen wird in einem schmerzfreien oder möglichst wenig schmerzhaften Bereich. Die schmerzhafteste Region wird zuletzt untersucht. Währenddessen ist auf Schmerzäußerungen, Mimik und eine unwillkürliche Anspannung der Bauchdecke zu achten.
• Abdomen allgemein: Alle vier Quadranten auf lokale oder diffuse Druckschmerzen untersuchen
• Bauchdeckenspannung: Auf eine lokale oder generalisierte Abwehrspannung sowie eine Rigidität der Bauchdecke als mögliche Hinweise auf eine Peritonealreizung achten
• Rechter Oberbauch: Druckschmerz oder Abwehrspannung können auf eine Verletzung der Leber oder angrenzender Strukturen hinweisen
• Linker Oberbauch: Druckschmerz oder Abwehrspannung können auf eine Verletzung der Milz oder angrenzender Strukturen hinweisen
• Flanken: Druckschmerz, Schwellungen oder tastbare Auffälligkeiten können Hinweise auf eine Nieren- oder Retroperitonealverletzung geben
• Unterbauch und suprapubischer Bereich: Druckschmerz, Abwehrspannung oder eine tastbare Vorwölbung können auf eine Verletzung der Harnblase oder anderer Unterbauchstrukturen hinweisen
• Bauchwand: Auf tastbare Defekte, Instabilitäten, Schwellungen und vorgewölbtes Gewebe achten

Perkussion:

• Die Perkussion des Abdomens spielt in der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas nur eine untergeordnete Rolle. Gründe hierfür sind:
  • Geringe Aussagekraft bei akuten Traumapatient:innen: Durch Schmerzen, Muskelverspannung oder Abwehrspannung ist eine verwertbare Perkussion oft nicht möglich
  • Verzögerung dringlicherer Diagnostik: In der Akutversorgung zählt jede Minute. Die Perkussion bringt keine entscheidenden Informationen für die weitere Behandlung
  • Veränderte Luftverteilung bei Trauma: Darmatonie (Tonusverlust der Darmmuskeln), innere Blutungen oder Perforation können den Perkussionsbefund verfälschen oder maskieren

Auskultation:

• Die Auskultation des Abdomens ist bei der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas möglich, spielt jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Sie kann ergänzend eingesetzt werden, soll jedoch die Durchführung wichtiger Maßnahmen nicht verzögern
  • Keine zuverlässige Aussage über Verletzungsschwere
  • Verzögerung der Versorgung ohne echten Mehrwert
  • Peristaltik kann auch bei schwerem Trauma noch normal klingen

Therapie

 Merke

Eine effektive präklinische Blutstillung ist bei intraabdominellen Blutungen nicht möglich. Daher ist es umso wichtiger, am Einsatzort ausschließlich unmittelbar lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und den Fokus auf einen schnellen Transport zu legen. Hierzu wird das Prinzip der Damage Control Resuscitation (DCR) angewendet:

Durch eine differenzierte und frühzeitige Voranmeldung in der Zielklinik kann die Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung entscheidend verkürzt werden.

 Definition

Damage Control Resuscitation (DCR)

Damage Control Resuscitation (DCR) ist ein präklinisches und klinisches Behandlungskonzept für schwer verletzte Patient:innen mit massiver Blutung, insbesondere bei Abdominaltrauma. Ziel ist es, durch gezielte Maßnahmen die letale Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie zu verhindern oder zu durchbrechen.

Zentrale Bestandteile sind:

• Permissive Hypotonie: begrenzte Volumengabe, um ein kontrolliertes Maß an Blutdruck aufrechtzuerhalten (systolisch ~80 mmHg), ohne neue Blutungen zu provozieren
• Frühe Gerinnungsstabilisierung: Gabe von Tranexamsäure, wenn vorhanden zusätzlich Blutprodukte + Fibrinogen
• Vermeidung von Hypothermie: Wärmeerhalt

Besondere Situationen

 Definition

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

Dabei handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem ein Ballonkatheter über die Femoralarterie in die Aorta eingebracht und dort aufgeblasen wird, um die distale Perfusion zu unterbrechen und den Blutfluss zu zentralen Organen (Herz, Gehirn) zu erhalten. Gleichzeitig wird so eine temporäre Blutungskontrolle bei nicht-komprimierbaren Blutungen im Abdomen oder Becken ermöglicht.

Transport

Die Wahl des Zielkrankenhauses richtet sich nach Verletzungsschwere und Unfallmechanismus, hämodynamischer Stabilität, klinischen Hinweisen auf eine intraabdominelle Blutung oder Organverletzung sowie möglichen Begleitverletzungen.

• Leichte isolierte Abdominalverletzung: Bei stabilen Vitalfunktionen, einem unauffälligen Untersuchungsbefund und fehlenden Hinweisen auf eine relevante intraabdominelle Verletzung Transport in eine Notaufnahme mit Möglichkeit zur sonografischen und radiologischen Diagnostik, chirurgischen Beurteilung und klinischen Überwachung
• Relevantes, aber stabilisiertes Abdominaltrauma: Transport in eine geeignete Klinik mit Schockraum, zeitnah verfügbarer CT-Diagnostik, Allgemein- oder Viszeralchirurgie und intensivmedizinischer Behandlungsmöglichkeit
• Schweres oder instabiles Abdominaltrauma: Bei hämodynamischer Instabilität, positivem eFAST, Peritonismus oder Verdacht auf eine erhebliche innere Blutung Transport in ein geeignetes Traumazentrum beziehungsweise eine Klinik mit Möglichkeit zur sofortigen operativen oder interventionellen Blutungskontrolle
• Penetrierendes oder perforierendes Abdominaltrauma: Schnellstmöglicher Transport in das nächstgelegene geeignete Krankenhaus mit Möglichkeit zur sofortigen operativen oder interventionellen Blutungskontrolle → prähospitale Maßnahmen auf das unmittelbar Erforderliche begrenzen und Transportverzögerungen vermeiden

 Tipp

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