Abdominaltrauma (RD)

Um den Einstieg in das Thema Abdominaltrauma etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Das Szenario 

Einsatzmeldung:

• Stichwort: „Fahrradsturz“
• Ort: Radweg
• Alarmzeit: 16:07 Uhr
• Anrufer:in: Bekannte der Patientin
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • Weiblich, 19 Jahre alt
  • Starke Bauchschmerzen

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen des Rettungsdienstes sitzt die Patientin auf dem Radweg, gestützt von einer Freundin. Die Patientin ist wach, jedoch sichtlich blass und klagt über starke Bauchschmerzen.

Die Lage ist wie folgt:

• Die Patientin ist wach und ansprechbar
• Sie klagt über zunehmende Schmerzen im linken Oberbauch sowie über Schmerzen im linken Handgelenk
• Die Beschwerden bestehen seit dem Fahrradsturz vor etwa 15 Minuten
• Laut Aussage der Patientin prallte sie mit dem Bauch gegen den Fahrradlenker und fiel anschließend auf den Asphalt. Den Sturz hat sie mit den Händen abgefangen
• Es besteht eine sichtbare Prellmarke linksseitig am Bauch

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

Um sich einen ersten umfassenden Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten in einer Notfallsituation zu verschaffen, bietet sich das xABCDE-Schema an. Um die Arbeit mit dem Schema zu veranschaulichen, ist hier ein xABCDE-Schema abgebildet, wie es im Falle einer Ersteinschätzung bei einer Patientin oder einem Patienten mit einem Abdominaltrauma aussehen könnte.

Es handelt sich dabei um die Befunde, die innerhalb der ersten paar Minuten erhoben werden können. Erweiterte Diagnostik und Abfragen sind natürlich von Bedeutung, jedoch würde zum Beispiel die Anlage eines 12-Kanal-EKG in diesem Fall hinten angestellt und taucht zu diesem Zeitpunkt noch nicht auf.

x	Keine kritischen Blutung
A	Atemwege frei Schleimhäute blass Patientin spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits physiologisch Keine Halsvenenstauung sichtbar Regelmäßige Atmung Auskultatorisch: Beidseits vesikuläres Atemgeräusch Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil Keine Krepitation spürbar Atemfrequenz: 19/min SpO2: 98 %	Kein  B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 3 Sekunden Große Blutungsräume: Abwehrspannung am Bauch, Prellmarken Palpation des Pulses am Handgelenk Rhythmisch Gut tastbar Tachykard, 124/min	Akutes C-Problem
D	Wach, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Prellmarke Bauch links Schmerzen im linken Handgelenk Temperatur: 37,1 °C Symptome: Abwehrspannung + Prellmarke am Bauch linksseitig Akute Schmerzen Tachykardie Allergien / Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauer- oder Akutmedikation Patientengeschichte: Keine Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Frühstück, um ca. 10:00 Uhr Ereignis: Fahrradsturz Risikofaktoren: Keine	Mittelbares  E-Problem

 Achtung

Das hier gezeigte Assessment vermittelt nur einen exemplarischen ersten Eindruck von einer Patientin oder einem Patienten mit einem Abdominaltrauma. Im Verlauf der Behandlung müssen weitere Maßnahmen ergriffen und Informationen gesammelt werden. Das Schema erhebt daher keinen Anspruch auf Vollständigkeit, sondern soll lediglich einen praktischen Einstieg in das Thema ermöglichen.

 Definition

Ein Abdominaltrauma bezeichnet alle Verletzungen im Bauchbereich, die durch stumpfe, spitze oder scharfe Gewalteinwirkungen sowie durch Akzelerations-, Dezelerationstraumen (Verletzungen durch starkes Beschleunigen oder Abbremsen) oder Explosionen entstehen können.

Klassifikation:

Klinisch unterscheidet man zwischen dem stumpfen und dem penetrierenden Abdominaltrauma: 

• Beim stumpfen Trauma bleibt die Bauchdecke äußerlich intakt
• Beim penetrierenden Trauma ist die Bauchhöhle durchdrungen 

 Merke

Verletzungen der Bauchorgane treten sowohl als isolierte Monoverletzungen als auch im Rahmen eines Polytraumas auf. Etwa 20–25 % der polytraumatisierten Patient:innen erleiden dabei unter anderem auch eine Abdominalverletzung.

Die Ursachen solcher Traumata lassen sich in stumpfe und penetrierende Gewalteinwirkungen unterteilen, die jeweils unterschiedliche Verletzungsmuster nach sich ziehen.

Stumpfe Gewalteinwirkung:

• Verkehrsunfälle (z. B. Auto, Motorrad, Fahrrad)
  • Wie zum Beispiel im Fallbeispiel: der abdominelle Aufprall auf die Lenkerstange des Fahrrads
• Stürze aus großer Höhe
• Sportverletzungen (z.B. Reit-, Kontakt- oder Kampfsport)
• Quetschungen durch schwere Gegenstände (z. B. Arbeitsunfälle)
• Tritte oder Schläge gegen den Bauch
• Explosionstrauma (Druckwelle ohne direkte Penetration)

Penetrierende Gewalteinwirkung:

• Stichverletzungen (z.B. Messerattacken, Unfälle mit scharfen Gegenständen)
• Schussverletzungen
• Pfählungsverletzungen (z.B. durch Stürze auf spitze Gegenstände)
• Verletzungen durch spitze Werkzeuge oder Maschinen (z.B. bei Arbeitsunfällen)
• Suizidversuche mit scharfen Gegenständen

 Info

In Europa sind stumpfe Verletzungen mit etwa 95 % deutlich häufiger. Hauptursachen sind hierbei Verkehrsunfälle und Stürze.

 Merke

Reminder: Physiolgische Grundlagen:

• Das Abdomen enthält zahlreiche lebenswichtige Organe, darunter:
  • Parenchymatöse Organe wie Leber, Milz, Nieren, Pankreas
  • Hohlorgane wie Magen, Darm, Blase
• Viele dieser Organe liegen intraperitoneal (z.B. Leber, Milz), andere retroperitoneal (z.B. Nieren, Pankreas)
• Die Leber ist mit etwa 1,5 L Blutvolumen das am stärksten durchblutete Organ im Körper
• Die Milz enthält etwa 200–350 ml Blut und dient als Blutspeicher sowie Immunorgan
• Im Bauchraum verlaufen große Blutgefäße (z.B. Aorta, V. cava inferior, Mesenterialgefäße), deren Verletzung schnell zu massiven Blutverlusten führen kann
• Klinisch wird das Abdomen in vier Quadranten unterteilt
• Der Körper reagiert auf Blutverlust mit einer kompensatorischen Kreislaufreaktion → das Blut wird zentralisiert, um Herz, Lunge und Gehirn prioritär zu versorgen

Blutvolumen / Durchblutung wichtiger Bauchorgane:

Bei einem Abdominaltrauma ist das Blutungsrisiko eng mit dem Blutvolumen und der Durchblutung einzelner Bauchorgane verknüpft. Besonders stark durchblutete Organe wie Leber, Milz bergen ein hohes Risiko für lebensbedrohliche Blutverluste, da Verletzungen zu ausgedehnten intraabdominellen Blutungen führen können. 

Die folgende Tabelle ordnet die relevanten Organe hinsichtlich ihrer Durchblutungsrate und ihres potenziellen Blutverlusts bei Verletzung ein und unterstützt damit das pathophysiologische Verständnis hämodynamischer Entgleisungen nach Abdominaltrauma.

Durch stumpfe oder penetrierende Gewalt kann es zu Gefäß- oder Organverletzungen kommen → innere Blutung

• Besonders bei Verletzungen von Leber, Milz, großen Gefäßen oder dem Mesenterium drohen massive Blutverluste
• Folge ist ein hämorrhagischer Schock mit:
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Zentralisation
• Bei anhaltender Blutung → Gerinnungsfaktoren werden verbraucht → Koagulopathie
• Sauerstofftransport und Organperfusion verschlechtern sich → Hypoxie, Gewebe-Azidose, Multiorganversagen

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme bei einem Abdominaltrauma 

• Hämorrhagischer Schock
• Koagulopathie
• Hypoxie

Allgemeine Zeichen

• Zeichen des Volumenmangelschocks:
  • Kaltschweißigkeit, blasse Haut, Tachypnoe → später Hypotonie
• Akute Schmerzen
• Abwehrspannung
• Rigidität (Starrheit) der Bauchdecke
• Ggf. Vigilanzminderung

Spezielle Zeichen 

Stumpfes Bauchtrauma:

• Prellmarken, Hämatome (z.B. durch Sicherheitsgurt oder Lenkrad)
• Schürfwunden im Bauchbereich

Penetrierendes Bauchtrauma:

• Sichtbare Wunde im Bauchbereich:
  • Stich-, Schuss- oder Pfählungsverletzung
  • Bei Schussverletzungen häufig mit Ein- und Austrittswunde
• Offene Bauchhöhle / Perforation der Bauchwand:
  • Sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen (Eviszeration)
  • Fettgewebe oder Peritoneum erkennbar
• Blutung an der Eintrittsstelle

 Achtung

„Red Flags“

• Abwehrspannung, Rigidität der Bauchdecke
• Sichtbare Prellmarken
• Hämodynamische Instabilität
• Vigilanzminderung
• Sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen (Eviszeration)

Generalisierte Zeichen

• Typische Begleitverletzungen nach Trauma
• Übelkeit
• Erbrechen
• Angst / Panik
• Zittern
• Schwitzen

 Achtung

Diagnostisch steht die frühzeitige Erkennung einer potenziell lebensbedrohlichen inneren Blutung im Vordergrund. Hierzu soll im Rahmen des xABCDE-Schemas eine schnelle Traumauntersuchung (STU) durchgeführt werden.

→ Bei klinischem Verdacht auf eine kritische innere Blutung ist unverzüglich eine Transportpriorisierung einzuleiten, um eine schnelle weiterführende Versorgung in einer geeigneten Klinik sicherzustellen.

Anamnese

Aktuelle Anamnese:

• S (Symptome): Zeichen des Volumenmangelschocks, akute Schmerzen, Abwehrspannung, Rigidität der Bauchdecke, ggf. Vigilanzminderung
  • Stumpfes Bauchtrauma?
    → Prellmarken, Hämatome (z.B. durch Sicherheitsgurt oder Lenkrad), Schürfwunden im Bauchbereich
  • Penetrierendes Bauchtrauma?
    → Sichtbare Wunden (Stich-, Schuss-, Pfählungsverletzungen), sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen (Eviszeration), starke Blutung?
• A (Allergien, Infektionen)
• M (Medikation): Dauermedikation, vor allem relevant:
  • Antikoagulantien
  • Thrombozytenaggregationshemmer
• P (Patientengeschichte):
  • Voroperationen am Abdomen mit potenziellen Verwachsungen oder Gefäßerkrankungen?
  • Bekannte Gerinnungsstörung?
• L (Letzte…): Letzte Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme? → Relevant für Narkoseeinleitung
• E (Ereignis): Genauen Traumahergang beachten, z.B. stumpfe oder spitze Gewalteinwirkung?
• R (Risiko): Antikoagulation, Voroperationen am Abdomen mit potenziellen Verwachsungen oder Gefäßerkrankungen
• S (Schwangerschaft): Mögliche Schwangerschaft bei Patient:innen beachten → schwangerschaftsspezifische Komplikationen eines Traumas beachten, z.B. vorzeitige Plazentaablösung

 Tipp

Nutze Schemata

Um die Anamnese strukturiert durchzuführen, bietet es sich an, Schemata wie das SAMPLERS oder OPQRST-Schema zu nutzen. Am obigen Beispiel haben wir Fragen und Befunde dargestellt, die bei dem Verdacht auf ein Abdominaltrauma abgefragt werden sollten und vorliegen könnten.

Körperliche Untersuchung

 Info

Die körperliche Untersuchung entspricht grundsätzlich dem Vorgehen bei polytraumatisierten Patient:innen. In diesem Abschnitt wird ausschließlich auf die orientierende Untersuchung des Abdomens eingegangen. Weitere Informationen findest du im Artikel: Polytrauma (RD).

 Merke

Entscheidend für die frühzeitige Erkennung eines Abdominaltraumas sind vor allem die Inspektion, die Palpation, die Beurteilung der Vitalzeichen sowie die E-FAST Sonografie.

Inspektion:

• Auf sichtbare äußere Verletzungen, als Hinweis auf resultierende Verletzung, achten
  • Prellmarken, Hämatome
  • Stich-, Schuss-, Pfählungsverletzungen
  • Sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen
• Schonhaltung
• Abdomen aufgebläht? (Hinweis für intraabdominelle Blutung)

 Tipp

Bei Schussverletzungen ist unbedingt nach einer möglichen Austrittswunde zu suchen, da das Projektil den Körper vollständig durchdringen kann.

Palpation:

• Ziel der Palpation beim Abdominaltrauma ist das Erkennen von Abwehrspannung oder Rigidität der Bauchdecke, da diese Hinweise auf eine potenziell lebensbedrohliche intraabdominelle Verletzung geben können
• Die Palpation sollte in den schmerzfreien Bereichen des Abdomens beginnen, und während der gesamten Untersuchung sollte auf die Mimik des Patienten geachtet werden

• Die Palpation des Abdomens soll in den vier Quadranten des Bauches durchgeführt werden
• Anhand der Schmerzlokalisation in Verbindung mit der anatomischen Lage der Organe lassen sich erste klinische Verdachtsdiagnosen ableiten

 Achtung

Die Abwehrspannung ist bis zum sicheren Ausschluss einer schwerwiegenden Ursache stets als Hinweis auf eine relevante intraabdominelle Blutung zu werten. Sie kann jedoch ebenso durch eine Reizung des Bauchfells im Rahmen einer penetrierenden Verletzung verursacht werden.

Perkussion:

• Die Perkussion des Abdomens spielt in der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas nur eine untergeordnete Rolle. Gründe hierfür sind:
  • Geringe Aussagekraft bei akuten Traumapatient:innen:
    → Durch Schmerzen, Muskelverspannung oder Abwehrspannung ist eine verwertbare Perkussion oft nicht möglich
  • Verzögerung dringlicherer Diagnostik:
    → In der Akutversorgung zählt jede Minute. Die Perkussion bringt keine entscheidenden Informationen für die weitere Behandlung
  • Veränderte Luftverteilung bei Trauma:
    → Darmatonie (Tonusverlust der Darmmuskeln), innere Blutungen oder Perforation können den Perkussionsbefund verfälschen oder maskieren

Auskultation:

• Die Auskultation des Abdomens ist bei der initialen Diagnostik eines Abdominaltraumas möglich, spielt jedoch nur eine untergeordnete Rolle. Sie kann ergänzend eingesetzt werden, soll jedoch die Durchführung wichtiger Maßnahmen nicht verzögern
  • Keine zuverlässige Aussage über Verletzungsschwere
  • Verzögerung der Versorgung ohne echten Mehrwert
  • Peristaltik kann auch bei schwerem Trauma noch normal klingen

Vitalparameter:

 Info

Die Vitalparameter von Patient.innen mit einem Abdominaltrauma sind sowohl von der Art und Schwere der Verletzung als auch von der jeweiligen Schockphase abhängig. Diese können in der initialen Kompensationsphase noch unauffällig erscheinen, während sie im fortgeschrittenen Stadium zunehmend entgleisen und deutliche Hinweise auf eine drohende Kreislaufdekompensation geben.

• Kompensationsphase:
  • Tachykardie
  • Normotension oder leicht erniedrigter Blutdruck
  • Tachypnoe
  • Peripher kühle Haut, verlängerte Rekap-Zeit
  • Kaltschweißigkeit
• Dekompensationsphase:
  • Hypotonie
  • Bradykardie oder ausgeprägte Tachykardie
  • Ateminsuffizienz
  • Marmorierte, zyanotische Haut
  • Bewusstseinsstörung bis Bewusstlosigkeit
• Hypothermie, v.a. bei längerer Bewegungseinschränkung oder kalter Umgebungstemperatur möglich 

Typische Verletzungsmuster 

 Tipp

Häufige Verletzungen

• Bei stumpfen Abdominaltrauma sind vor allem parenchymatöse Organe betroffen, insbesondere die Milz (in etwa 32 %) und die Leber (rund 20 % der Fälle)
• Verletzungen des Nephro- und Urogenitaltrakts treten bei bis zu 40 % der stumpfen Bauchtraumen auf
• Die häufigste Ursache für stumpfe Harnblasenverletzungen sind Verkehrsunfälle, die in etwa 90 % der Fälle verantwortlich sind
• Patient:innen mit einer stumpfen Harnblasenverletzung haben in rund 70 % der Fälle eine begleitende Beckenfraktur und in etwa 44 % zusätzlich mindestens eine weitere intraabdominelle Verletzung

Leberverletzung:

• Druckschmerz im rechten Oberbauch
• Prellmarke / Hämatom über dem rechten Rippenbogen
• Schmerzverstärkung bei Inspiration (Leberkapselschmerz)
• Ggf. Ausstrahlung in rechte Schulter (Zwerchfellreizung)
• Häufig bei stumpfem Trauma durch Aufprall auf Lenkrad/Gurt

 Definition

Leberkapselschmerz

Wenn es durch ein Trauma zu Einblutungen oder Ödemen in der Leber kommt, dehnt sich das Lebergewebe aus, was wiederum die Kapsel unter Spannung setzt. Diese Spannung ist schmerzhaft, weil die Glisson-Kapsel sensibel innerviert ist (v.a. über Nerven des Plexus coeliacus und des N. phrenicus).

• Bei der Inspiration kommt es typischerweise zu einer Schmerzverstärkung, da sich dabei das Zwerchfell senkt und die Leber nach unten drückt → die Kapsel wird dabei gedehnt

Milzverletzung:

• Druckschmerz im linken Oberbauch
• Prellmarke über linkem Rippenbogen
• Kehr-Zeichen: Ausstrahlung des Schmerzes in die linke Schulter (Hinweis auf freie Flüssigkeit im Abdomen)
• Ggf. tastbare Resistenz bei subkapsulärem Hämatom

 Achtung

Zweizeitige Milzruptur

Nach einem stumpfen Bauchtrauma besteht stets die Gefahr einer zweizeitigen Milzruptur. Diese tritt verzögert auf, teilweise erst Stunden oder Tage nach dem Unfall und kann zu einer plötzlichen, lebensbedrohlichen Blutung führen.

→ Daher ist auch bei zunächst unauffälligen Vitalzeichen eine engmaschige Überwachung zwingend erforderlich, wenn der Verdacht auf eine Milzverletzung besteht.

Bildgebung

Ultraschall:

 Tipp

Die Durchführung der eFAST-Untersuchung bereits in der präklinischen Phase ermöglicht die frühzeitige Identifikation lebensbedrohlicher innerer Blutungen oder Luftansammlungen und unterstützt somit entscheidend die Priorisierung, Behandlung und Auswahl der Zielklinikwahl von Traumapatient:innen.

Die E-FAST Sonographie (Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma) ist eine fokussierte Untersuchung von Traumapatient:innen. Hierbei werden 4 Regionen untersucht, in denen sich freie Flüssigkeit ansammeln kann. Bis zum Beweis des Gegenteils ist jede Flüssigkeitsansammlung als Blutung zu werten.

1. Rechtsseitiger Flankenschnitt: perihepatisch & hepatorenal (Morison-Pouch)
2. Linksseitiger Flankenschnitt: perisplenisch & splenorenal (Koller-Pouch)
3. Suprapubischer Längs-/Querschnitt:
   ♀Excavatio rectouterina (Douglas-Raum) bzw.
   ♂Excavatio rectovesicalis (Proust-Raum)
4. Subxiphoidal: perikardiale Flüssigkeit
5. Pleura: zur Detektion eines Pneumothorax (physiologisch: „Ameisenlaufen“ = Pleurabewegungen; Barcode-Zeichen im M-Mode → Hinweis für einen Pneumothorax)

 Achtung

Unter keinen Umständen darf bei einem hämodynamisch instabilen Patienten mit bretthartem Abdomen eine ausführliche präklinische Sonografie den zeitkritischen Transport und damit die dringend erforderliche chirurgische Versorgung in der Klinik verzögern.

 Merke

Eine effektive präklinische Blutstillung ist bei intraabdominellen Blutungen nicht möglich. Daher ist es umso wichtiger, am Einsatzort ausschließlich unmittelbar lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und den Fokus auf einen schnellen Transport zu legen.  Hierzu wird das Prinzip der Damage Control Resuscitation (DCR) angewendet:

Durch eine differenzierte und frühzeitige Voranmeldung in der Zielklinik kann die Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung entscheidend verkürzt werden.

 Definition

Damage Control Resuscitation (DCR)

Damage Control Resuscitation (DCR) ist ein präklinisches und klinisches Behandlungskonzept für schwer verletzte Patient:innen mit massiver Blutung, insbesondere bei Abdominaltrauma. Ziel ist es, durch gezielte Maßnahmen die letale Trias aus Hypothermie, Azidose und Koagulopathie zu verhindern oder zu durchbrechen.

Zentrale Bestandteile sind:

• Permissive Hypotonie: begrenzte Volumengabe, um ein kontrolliertes Maß an Blutdruck aufrechtzuerhalten (systolisch ~80 mmHg), ohne neue Blutungen zu provozieren
• Frühe Gerinnungsstabilisierung: Gabe von Tranexamsäure, wenn vorhanden zusätzlich Blutprodukte + Fibrinogen
• Vermeidung von Hypothermie: Wärmeerhalt

Standardmaßnahmen

• Sauerstoffgabe / Atemwegssicherung: bei Patient:innen mit einer verminderten Sauerstoffsättigung (Hypoxie) wird Sauerstoff verabreicht, um die Sauerstoffversorgung des Gewebes zu verbessern und die Funktion lebenswichtiger Organe sicherzustellen
  → Beim Abdominaltrauma ist eine Normoxie anzustreben
• Temperaturmanagement: Eine Hypothermie führt zu einer reduzierten Enzymaktivität der Gerinnungskaskade, was eine verstärkte Blutungsneigung begünstigen kann
  → Daher wird prähospital eine Normothermie angestrebt, wobei bei Bedarf ein aktiver Wärmeerhalt durchgeführt wird
• Intravenöser Zugang: Beim Abdominaltrauma ist die Anlage von 1 bis 2 großlumigen i.v.-Zugängen essenziell.
  → Voraussetzung für Volumensubstitution, ggf. Gabe von Blutprodukten
• Voranmeldung in der Zielklinik: Durch eine differenzierte und frühzeitige Voranmeldung in der Zielklinik kann die Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung entscheidend verkürzt werden.
  → Bei intraabdomineller Blutung in Kombination mit hämodynamischer Instabilität muss unverzüglich die nächstgelegene Klinik mit chirurgischer Interventionsmöglichkeit angesteuert werden, auch wenn es sich nicht um ein zertifiziertes Traumazentrum handelt

 Achtung

Prioritäten setzen!

Nicht lebensrettende Maßnahmen, wie die Versorgung von Begleitverletzungen, dürfen nicht den Transport verzögern. Sie sollen ausschließlich während der Fahrt durchgeführt werden, um keine wertvolle Zeit bis zur lebensrettenden chirurgischen Versorgung in der Klinik zu verlieren.

Kreislauf- und Gerinnungsmanagement

Volumensubstitution:

• Es erfolgt eine restriktive Flüssigkeitsgabe, um eine übermäßige Blutdruckerhöhung, eine Verschlechterung der Gerinnung und ein damit verbundenes schlechteres Outcome zu vermeiden
• Bei intraabdomineller Blutung: 
  • Das Ziel ist ein systolischer Blutdruck von etwa 80 mmHg bzw. ein mittlerer arterieller Druck (MAD) von ca. 65 mmHg im Sinne einer permissiven Hypotonie

Gerinnungsmanagement:

• Frühzeitige Gabe von Tranexamsäure (TXA): Bei Patient:innen mit einem manifesten oder drohenden hämorrhagischen Schock sollte so früh wie möglich Tranexamsäure 1 g i.v. über 10 Minuten verabreicht werden
• Prähospitale Blutprodukte: Auch wenn die Studienlage zu einem konkreten Outcome-Vorteil derzeit uneinheitlich ist, gilt eine frühe prähospitale Transfusion als sinnvoll und potenziell lebensrettend
• Gabe von Fibrinogen: Bei lebensbedrohlichen Blutungen und/oder hämorrhagischem Schock kann zusätzlich zur Volumen- und Gerinnungstherapie die Gabe von Fibrinogen 3-6 g bzw. 30-60 mg/kgKg i.v. erwogen werden

 Info

Vorhaltung von Blutprodukten und Fibrinogen

• Die Verfügbarkeit von Blutprodukten nimmt in Deutschland kontinuierlich zu, insbesondere durch die zunehmende Ausstattung von Rettungshubschraubern und spezialisierten Einsatzfahrzeugen wie dem Medical Intervention Care
• Fibrinogenpräparate stehen im präklinischen Bereich bislang nur sehr eingeschränkt zur Verfügung und stellen daher eher die Ausnahme dar

Umgang mit Wunden

Fremdkörperverletzungen:

• Keine Manipulation an Stichwunden: Die Wunde soll nicht untersucht oder „nachgeschaut“ werden, wie tief oder schwer die Verletzung ist
• Fremdkörper in Wunde belassen: sie wirken als Tamponade und verhindern weitere Blutung
• Versorgung von Fremdkörperverletzungen: Fremdkörper in Position fixieren und ggf. für den Transport bei Bedarf sicher kürzen

 Info

Versorgung von Fremdkörperverletzungen

1. Eintrittsstelle abdecken:
   1. Die Eintrittsstelle des Fremdkörpers wird zunächst mit einer sterilen Kompresse abgedeckt, um das Wundareal zu schützen und die Kontaminationsgefahr zu minimieren
   2. Tipp: Es empfiehlt sich, eine Seite der Kompresse einzuschneiden, um sie leichter um den Fremdkörper herumlegen zu können, ohne diesen zu bewegen
2. Stabilisierung des Fremdkörpers:
   1. Zur seitlichen Stabilisierung werden zwei aufgerollte Mullbinden oder Verbandpäckchen links und rechts direkt neben dem Fremdkörper platziert
   2. Diese Maßnahme schränkt die Beweglichkeit des Fremdkörpers ein
3. Fixierung mit Verbandmaterial:
   1. Anschließend wird der gesamte Bereich mit Verbandmaterial umwickelt, sodass alles sicher fixiert wird
   2. Dabei muss darauf geachtet werden, dass der Fremdkörper selbst nicht bewegt wird

Bei offenem Abdomen:

• Darmanteile nicht reponieren: Austretende Darmschlingen dürfen nicht zurück in den Bauchraum gedrückt werden, da dies Gewebe schädigen oder Infektionen verursachen kann
• Steril abdecken: Ein steriles Verbandtuch soll mit Infusionslösung (z.B. NaCl 0,9  %) befeuchtet und anschließend großflächig über die Wunde gelegt werden, um Austrocknung und Kontamination zu vermeiden

 Achtung

Keine Kompressen zur Abdeckung verwenden!

• Gefahr, dass diese im Bauchraum „verschwinden“
• Kompressen sind in der operativen Versorgung schwer auffindbar 

Blutungskontrolle

 Merke

Eine effektive präklinische Blutstillung ist bei intraabdominellen Blutungen nicht möglich.

Die einzige präklinisch mögliche Methode, eine intraabdominelle Blutung gezielt zu kontrollieren, ist der Einsatz von REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta).

REBOA zählt zu den invasiven, lebensrettenden Notfallmaßnahmen zur temporären inneren Blutungskontrolle.

Für die Durchführung dieser Maßnahmen sind hoch-spezialisierte Einsatzteams mit entsprechender Ausbildung und Ausrüstung erforderlich. In der Regel kommen hierfür spezialisierte MIC-Teams (Mobile Intensive Care) oder Notfallteams der Luftrettung infrage, die über das notwendige Fachwissen, Personal und Material verfügen.

 Info

Detaillierte Informationen hierüber findest du im Abschnitt „Besondere Situationen“.

Analgesie

 Merke

Eine frühzeitige und ausreichend dosierte Analgesie ist ein zentraler Bestandteil der präklinischen Versorgung von Traumapatient:innen, da unzureichend behandelte Schmerzen nicht nur das subjektive Erleben verschlechtern, sondern auch physiologische Stressreaktionen mit potenziell negativen Auswirkungen auf Kreislauf, Atmung und Heilungsverlauf auslösen können.

Medikamentöse Maßnahmen:

Die Wahl des geeigneten Analgetikums in der präklinischen Versorgung hängt von zahlreichen Faktoren ab, insbesondere vom klinischen Zustand der erkrankten Person, sowie von der Erfahrung und Qualifikation des Behandelnden. Die folgenden Medikamente finden häufig Anwendung:

• Opioide:
  • Fentanyl
  • Morphin
  • Sufentanil
• Esketamin

→ Ziel der Schmerztherapie ist eine Reduktion der Schmerzen auf einen Wert von ≤4 auf der Schmerzskala, um eine ausreichende Analgesie sicherzustellen und das Wohlbefinden der erkrankten Person zu verbessern

Weitere Maßnahmen

• Kontinuierliche Überwachung der Vitalparameter
• Allgemeine Versorgung von Begleitverletzungen
• Entkleidung von Patient:innen → Ausschluss von Begleitverletzungen

REBOA

 Definition

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

Dabei handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem ein Ballonkatheter über die Femoralarterie in die Aorta eingebracht und dort aufgeblasen wird, um die distale Perfusion zu unterbrechen und den Blutfluss zu zentralen Organen (Herz, Gehirn) zu erhalten. Gleichzeitig wird so eine temporäre Blutungskontrolle bei nicht-komprimierbaren Blutungen im Abdomen oder Becken ermöglicht.

Anatomische Orientierung zur sicheren REBOA-Anwendung

Für die korrekte und sichere Anwendung der REBOA-Technik ist ein solides Verständnis der aortalen Anatomie essenziell. Der Gefäßzugang erfolgt über die A. femoralis communis in der Leiste. Über eine dort platzierte Schleuse wird der Ballonkatheter über die A. iliaca externa, A. iliaca communis und die Aortenbifurkation in die entsprechende Zone der Aorta vorgeschoben.

Die aortalen Zonen sind wie folgt definiert:

• Zone 1: reicht vom Abgang der linken A. subclavia bis direkt oberhalb des Truncus coeliacus
  • Okklusion (Verschluss) bei abdominellen Blutungen
• Zone 2: Bereich zwischen Truncus coeliacus und dem Abgang der A. renalis
  • Non-Okklusion Zone, da eine Katheterblockade in diesem Bereich keinen therapeutischen Nutzen bringt, aber das Risiko einer intestinalen Ischämie sowie einer Verletzung oder Ruptur der Darm- und Nierengefäße birgt. Diese Gefahren lassen sich durch eine Okklusion in Zone III weitgehend vermeiden.
• Zone 3: vom Abgang der Nierenarterien bis zur Aortenbifurkation
  • Okklusion bei Beckenfraktur oder Amputation stammnaher unterer Extremität

 Tipp

Katheter abmessen

Zur besseren Positionskontrolle kann der REBOA-Katheter vor der Einführung entlang des Körpers von der Punktionsstelle in der Leiste bis zur Zielzone abgemessen werden. Diese Methode unterstützt eine präzise Positionierung, insbesondere wenn keine bildgebende Kontrolle verfügbar ist.

Zur groben Orientierung können folgende Landmarken hilfreich sein:

Zone 1 reicht vom unteren Rand des Halses bis zum Ende des Brustbeins

Zone 2 geht vom Ende des Brustbeins bis etwa zur Mitte zwischen Brustbeinende und Bauchnabel

Zone 3 beginnt ab diesem Punkt und reicht bis etwa zum Bauchnabel

Schritt 1 - Gefäßzugang und Katheterplatzierung:

Für die REBOA-Anlage ist ein sicherer Zugang zur A. femoralis communis essenziell. Es stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

• Perkutane Punktion in Seldinger-Technik:
  • Blindpunktion oder ultraschallgestützt
  • Bei tastbarem Puls ggf. palpatorisch
  • Bei Kreislaufinstabilität sollte Ultraschall bevorzugt eingesetzt werden
• Chirurgischer Zugang (Cut-down):
  • Freilegung der Leistengefäße und direkte Einbringung der Schleuse
• Fixierung der Schleuse

Schritt 2 - Einführen des REBOA Kathters:

•  Der REBOA-Katheter bis in die gewünschte Zielzone vorgeschoben

Schritt 3 - Okklusionsphase:

• Ballonokklusion erfolgt vorsichtig mit der für das Kathetersystem vorgesehenen Füllmenge
• Ziel: Kreislaufstabilisierung durch Erhöhung der Perfusion in zentralen Organen (Herz, Gehirn)

 Tipp

Nach der Okklusion sollte es zu einer Kreislaufstabilisierung kommen, wenn der Katheter richtig platziert wurde.

Schritt 4 - Lagekontrolle des Katheters:

• Zone 1: Prähospital schwierig → Orientierung z.B. über tastbaren Puls in der linken A. radialis (zeigt, dass der Ballon nicht zu hoch liegt)
• Zone 3: Prähospital möglich mittels Ultraschall

 Tipp

Moderne Katheter verfügen über einen integrierten Druckmesskanal zur invasiven Blutdrucküberwachung. Diese Funktion sollte bereits während des Vorschiebens des Katheters genutzt werden, um einerseits die korrekte intraarterielle Lage zu bestätigen und andererseits den Blutdruckanstieg unter Aortenokklusion in Echtzeit überwachen zu können.

Besonderheiten und Komplikationen:

• Okklusion in Zone 1 führt zu starker Nachlasterhöhung
  • Risiko: kardiale Dekompensation bei vorbelastetem Herzen
  • Langsames Blocken, ggf. partielle REBOA, kontinuierliches EKG-Monitoring
• In Zone 3 ist die Nachlasterhöhung deutlich geringer → Komplikationen sind seltener

Zeitmanagement und Prognose:

• Mit dem Zeitpunkt der Aortenokklusion beginnt die Ischämiezeit, die bei prähospitaler Anwendung die gesamte Dauer bis zur endgültigen chirurgischen Blutungskontrolle im Traumazentrum einschließt
• Um ein ischämiebedingtes Multiorganversagen zu verhindern, sollte die Dauer der Aortenokklusion auf ein absolutes Minimum beschränkt werden

Die Wahl des Zielkrankenhauses ist abhängig vom individuellen Fall und richtet sich nach der Art der Verletzung, um eine optimale Versorgung zu gewährleisten. Patient:innen mit intraabdomineller Blutung und hämodynamischer Instabilität müssen unmittelbar in eine nächstgelegene Klinik mit der Möglichkeit zur chirurgischen Intervention gebracht werden.

• Die Klinik muss nicht zwangsläufig ein zertifiziertes Traumazentrum sein. Entscheidend ist die schnelle Verfügbarkeit einer operativen Versorgung
• Die Zielklinikwahl dient dazu, ohne Verzögerung eine mögliche notwendige Blutstillung oder operative Therapie zu ermöglichen und somit das Überleben zu sichern
• Ggf. erfolgt nach der initialen Versorgung eine Verlegung in eine andere Klinik, z.B. Traumazentrum
• Es sollte auf freie Atemwege geachtet werden und eine ständige Überwachung der Vitalparameter erfolgen. Bei instabiler Kreislaufsituation sollte der Transport unter kontinuierlicher Kreislaufüberwachung und gegebenenfalls medikamentöser Unterstützung erfolgen
• Erfolgt der Transport unter Beatmung, müssen die Beatmungseinstellungen gründlich überwacht und auf den jeweiligen Patient:innenzustand angepasst werden
• Bei Vorliegen einer Mehrfachverletzung sollte der Transport der Patientin bzw. des Patienten gegebenenfalls unter Immobilisation erfolgen, insbesondere bei Verdacht auf Wirbelsäulen- oder Beckenverletzungen

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: nächstgelegene Klinik mit Verfügbarkeit einer operativen Versorgung
• Zügiger Transport
• Konsequente Überwachung der Vitalparameter
• Ggf. Überwachung von Beatmungsparametern
• Nicht lebensrettende Maßnahmen, wie die Versorgung von Begleitverletzungen ggf. während dem Transport durchführen

Definition:

 Definition

Ein Abdominaltrauma bezeichnet alle Verletzungen im Bauchbereich, die durch stumpfe, spitze oder scharfe Gewalteinwirkungen sowie durch Akzelerations-, Dezelerationstraumen oder Explosionen entstehen können.

Ursachen:

• Stumpfe Gewalteinwirkung:
  • Verkehrsunfälle
  • Stürze
  • Schläge oder Tritte
• Penetrierende Gewalteinwirkung:
  • Stichverletzungen (z.B. Messerattacken, Unfälle mit scharfen Gegenständen)
  • Schussverletzungen
  • Pfählungsverletzungen (z.B. durch Stürze auf spitze Gegenstände)

Pathophysiologie:

Durch stumpfe oder penetrierende Gewalt kann es zu Gefäß- oder Organverletzungen kommen → innere Blutung

• Besonders bei Verletzungen von Leber, Milz, großen Gefäßen oder dem Mesenterium drohen massive Blutverluste
• Folge ist ein hämorrhagischer Schock mit:
  • Hypotonie
  • Tachykardie
  • Zentralisation
• Bei anhaltender Blutung → Gerinnungsfaktoren werden verbraucht → Koagulopathie
• Sauerstofftransport und Organperfusion verschlechtern sich → Hypoxie, Gewebe-Azidose, Multiorganversagen

Klinischer Eindruck:

• Allgemeine Zeichen:
  • Zeichen des Volumenmangelschocks: Kaltschweißigkeit, blasse Haut, Tachypnoe → später Hypotonie
  • Akute Schmerzen
  • Abwehrspannung
• Spezielle Zeichen stumpfes Abdominaltrauma:
  • Prellmarken, Hämatome (z.B. durch Sicherheitsgurt oder Lenkrad)
  • Schürfwunden im Bauchbereich
• Spezielle Zeichen penetrierendes Bauchtrauma:
  • Sichtbare Wunde im Bauchbereich:
    • Stich-, Schuss- oder Pfählungsverletzung
    • Bei Schussverletzungen häufig mit Ein- und Austrittswunde
  • Offene Bauchhöhle / Perforation der Bauchwand:
    • Sichtbares Austreten von Darm oder Organanteilen (Eviszeration)
    • Fettgewebe oder Peritoneum erkennbar
  • Blutung an der Eintrittsstelle

Diagnostik:

 Achtung

Diagnostisch steht die frühzeitige Erkennung einer potenziell lebensbedrohlichen inneren Blutung im Vordergrund. Hierzu soll im Rahmen des xABCDE-Schemas eine schnelle Traumauntersuchung (STU) durchgeführt werden.

→ Bei klinischem Verdacht auf eine kritische innere Blutung ist unverzüglich eine Transportpriorisierung einzuleiten, um eine schnelle weiterführende Versorgung in einer geeigneten Klinik sicherzustellen.

• Inspektion und Palpation sind wegweisend
• Bei Schussverletzungen aktiv nach Austrittswunde suchen
• E-FAST zur frühzeitigen Identifikation intraabdomineller Blutungen
• Typische Verletzungsmuster beachten, vor allem:
  • Leberverletzung
  • Milzverletzung
• Vitalparameter abhängig von Schockstadium

Therapie:

 Merke

Eine effektive präklinische Blutstillung ist bei intraabdominellen Blutungen nicht möglich. Daher ist es umso wichtiger, am Einsatzort ausschließlich unmittelbar lebensrettende Maßnahmen durchzuführen und den Fokus auf einen schnellen Transport zu legen.  Hierzu wird das Prinzip der Damage Control Resuscitation (DCR) angewendet:

Durch eine differenzierte und frühzeitige Voranmeldung in der Zielklinik kann die Zeit bis zur chirurgischen Blutstillung entscheidend verkürzt werden.

• Oxygenierung sicherstellen
• Therapie gemäß DCR:
  • Permissive Hypotonie: Begrenzte Volumengabe, um ein kontrolliertes Maß an Blutdruck aufrechtzuerhalten (systolisch ~80 mmHg), ohne neue Blutungen zu provozieren
  • Frühe Gerinnungsstabilisierung: Gabe von Tranexamsäure, wenn vorhanden zusätzlich Blutprodukte + Fibrinogen
  • Vermeidung von Hypothermie: Wärmeerhalt
• Besonderheiten bei offenen Abdomen beachten:
  • Darmteile nicht reponieren
  • Steril und feucht abdecken (keine Kompressen verwenden)
• Ausreichende Analgesie
• Ggf. Blutungskontrolle durch REBOA 

Besondere Situationen:

 Definition

REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta)

Dabei handelt es sich um ein minimalinvasives Verfahren, bei dem ein Ballonkatheter über die Femoralarterie in die Aorta eingebracht und dort aufgeblasen wird, um die distale Perfusion zu unterbrechen und den Blutfluss zu zentralen Organen (Herz, Gehirn) zu erhalten. Gleichzeitig wird so eine temporäre Blutungskontrolle bei nicht-komprimierbaren Blutungen im Abdomen oder Becken ermöglicht.

Weitere Therapie im klinischen Setting:

• Schockraumversorgung (erneute Notfallsonografie zur raschen Einschätzung intraabdomineller Verletzungen)
• Operative Versorgung:
  • Laparotomie
  • Laparoskopie
  • Damage Control Surgery
• Weitere Therapie auf Station (Engmaschige Überwachung, Wundkontrolle, Antibiotikatheraphie)

Transport:

 Merke

Zusammenfassung Transport

• Zielkrankenhaus: nächstgelegene Klinik mit Verfügbarkeit einer operativen Versorgung
• Zügiger Transport
• Konsequente Überwachung der Vitalparameter
• Ggf. Überwachung von Beatmungsparametern
• Nicht lebensrettende Maßnahmen, wie die Versorgung von Begleitverletzungen ggf. während dem Transport durchführen

 Tipp

Wenn ihr mehr Informationen und weitere therapeutische Maßnahmen erfahren möchtet, empfehlen wir euch die verlinkten Artikel aus dem klinischen Bereich.

• Leitsymptom Abdominalschmerz
• eFAST
• Notfallsonographie rechter Oberbauch/Morison-Pouch
• Notfallsonographie linker Oberbauch/Koller-Pouch