Abdominelle Untersuchung

• Aktuelle Anamnese: Aktuelle Symptomatik? Symptombeginn und -verlauf? Begleitsymptomatik?
• OPQRST-Schema zur Erfassung von Schmerzsymptomen
  • O = Onset: Seit wann bestehen die Schmerzen?
  • P = Provocation: Verbessernde/verschlechternde Faktoren?
  • Q = Quality: Schmerzqualität: Durchgehend, periodisch? Besserung bei Bewegung? Stechender/krampfartiger/kolikartiger Schmerz? Vernichtungsschmerz?
  • R = Radiation: Ausstrahlung? Schmerz gewandert? z.B. Appendizitis?
  • S = Severity: Stärke der Schmerzen (z.B. auf der VAS = Visuelle Analogskala)
  • T = Time: Zeitlicher Verlauf
• Vegetative Anamnese:
  • Letzte Mahlzeit, Übelkeit, Erbrechen?
  • Letzter Stuhlgang? Stuhlgang schmerzhaft? Blut/Schleimauflagerungen? Diarrhoe?
  • Polyurie? Schmerzhaftes Wasserlassen?
  • Fieber? Gliederschmerzen? B-Symptomatik?
• Allergien?
• Vormedikation: Eingenommene Medikation mit Dosierung
  • Medikamente konsequent eingenommen? Besserung daraufhin?
• Vorerkrankungen?
  • CED? GERD? Voroperationen?
• Kardiovaskuläre Risikofaktoren: Arterielle Hypertone? Nikotinabusus? Alkoholkonsum?
• Familienanamnese: Familiäre Vorbelastung?
• Sozialanamnese

Schmerzverlauf

Der Schmerzverlauf kann oft wichtige Hinweise auf die zugrunde liegende Erkrankung geben.

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Schmerztyp	Schmerzverlauf	Beispiele
Perforationsschmerz	Typischerweise in drei Stadien: Initial: plötzlich einsetzender, starker Schmerz Anschließende Phase der relativer Schmerzlinderung Erneute Schmerzzunahme mit Abwehrspannung
Kolikschmerz	Krampfartiger, wellenförmiger Schmerz, der in Intensität variiert Häufig durch die Bewegung von Hohlorganen wie dem Darm, Ureter oder Gallengängen, wenn diese versuchen, ein Hindernis (z.B. Stein, Tumor) zu passieren
Entzündungsschmerz	Ein anhaltender, oft dumpfer Schmerz, der mit der Zeit stufenweise zunimmt Mit lokaler Entzündungsreaktion wie Rötung, Schwellung und Überwärmung sowie systemischen Symptomen wie Fieber

Schmerzausstrahlung

Die Schmerzausstrahlung beschreibt das Phänomen, dass Schmerzempfindungen nicht nur am Ursprungsort wahrgenommen werden, sondern auch in entfernte Körperregionen projiziert werden können. Diese Ausstrahlung kann diagnostische Hinweise liefern, da bestimmte Erkrankungen des Abdomens charakteristische Muster der Schmerzausstrahlung aufweisen.

Beginne mit der Inspektion des Abdomens. Dazu sollte die Person das Oberteil hochziehen und die Hose öffnen und herunterziehen. Alternativ kann die Person auch die Kleidung komplett ausziehen. Denke immer an den Spruch: "Keine Diagnose durch die Hose!". Während der gesamten Untersuchung sollten die Arme neben dem Körper liegen und die Beine nicht gekreuzt oder angewinkelt sein, um eine entspannte Bauchdecke zu gewährleisten.

Wenn der gesamte Bauchbereich sichtbar ist, kannst du mit der Inspektion beginnen. Suche mit deinen Augen den gesamten Bauchbereich nach äußerlichen Auffälligkeiten ab. Vergiss dabei nicht die Flanken des Patienten. Du solltest unter anderem auf folgende Äußerlichkeiten achten:

• Form/Kontur
  • Flach
  • Ausladend
  • Eingefallen
  • Aufgetrieben
  • Adipös
• Körperhaltung
  • Schonhaltung
• Integument
  • Schwellungen (Aszitiszeichen, Hernien, abdominelle Raumforderungen)
  • Hämatome (nach Trauma, Insulininjektionen, Antikoagulation)
  • Narben (nach Operationen, Traumata)
  • Hautkolorit: (gelblich → Hinweis auf Ikterus)
  • Behaarung: (Bauchglatze: Hinweis auf eine Leberzirrhose bei Männern)
  • Flecken: (Cullen-Zeichen, Grey-Turner- oder Fox-Zeichen als mögliche Folge einer akuten Pankreatitis)
  • Gefäßveränderungen (z.B. Caput medusae oder Spider naevi bei Leberzirrhose)
  • Stoma-Öffnungen

Durch das Abhören der Bauchgeräusche kannst du Hinweise auf Verdauungsstörungen, Darmbewegungen und mögliche pathologische Veränderungen erhalten.

Die Auskultation des Abdomens solltest du typischerweise in den vier Quadranten des Bauches durchführen:

1. Rechter oberer Quadrant
2. Linker oberer Quadrant
3. Rechter unterer Quadrant
4. Linker unterer Quadrant

Die Punkte in der Abbildung zeigen dir die klassischen Auskultationspunkte. Diese sind natürlich individuell, abhängig von der Körperproportionen der Person, zu wählen.

Bei der Auskultation des Abdomens hört man vor allem Darmgeräusche, die durch die wellenförmige Bewegung der Darmmuskulatur, die sogenannte Darmperistaltik, verursacht werden.

Befunde

• Normalbefund: regelmäßige gurgelnde Geräusche, die etwa alle 5-10 Sekunden auftreten. Sie werden als "Borborygmus" bezeichnet und sind ein Indikator für eine normale Verdauung. Durch die wellenförmige Bewegung der Darmmuskulatur dauert die Auskultation des Darms selbstverständlich länger als bei der Lunge – pro Auskultationspunkt solltest du 30 bis 60 Sekunden lang auskultieren, um die Darmgeräusche ausführlich beurteilen zu können
• Abgeschwächte/fehlende Darmgeräusche:
  • Hinweis auf einen paralytischen Ileus („Totenstille“: keine Darmgeräusche für 3 min)
• Verstärkte oder vermehrte Darmgeräusche:
  • Häufiger Befund bei einer Gastroenterenteritis mit Hyperperistaltik
  • Mechanischer Ileus (hochfrequente, metallisch klingende Darmgeräusche als Hinweis auf eine mechanische Engstelle)
• Strömungsgeräusche
  • Hinweis auf pathologische Gefäßveränderungen (Nierenarterienstenose, Bauchaortenaneurysma, etc.)

Die Perkussion des Abdomens solltest du verwenden, um die Dichte der inneren Organe im Bauchraum zu beurteilen. Durch das sanfte Klopfen auf die Bauchdecke erzeugt dies  Klang- und Vibrationsmuster, welche dir bei der Bewertung der Differentialdiagnosen helfen kann. Zuerst wird die Bauchhaut locker aus dem Handgelenk mit den Fingerspitzen beklopft. Ist dies bereits schmerzhaft, deutet dies auf eine peritonitische Reizung (Peritonismus)  hin.

Danach folgt die indirekte Perkussion analog zu der Auskultation in allen vier Quadranten (siehe Abbildung):

• Rechter oberer Quadrant
• Linker oberer Quadrant
• Rechter unterer Quadrant
• Linker unterer Quadrant

 Info

Für die indirekte Perkussion drückst du den Mittelfinger deiner nicht-dominanten Hand flach auf die Bauchhaut. Mit dem Mittelfinger (oder Mittel- und Zeigefinger) der dominanten Hand klopfst du dann leicht auf das Mittelglied des aufliegenden Fingers. Dabei entsteht ein charakteristisches Klang- und Vibrationsmuster, das bewertet werden muss.

 Merke

Bei der Perkussion sollte, wenn möglich, die gesamte Handfläche aufliegen, um einen korrekten Klang zu erzeugen. 

Befunde

• Tympanitischer Klopfschall: hohler Klang über gasgefüllten Darmabschnitten
• Gedämpfter/Hyposonorer Klopfschall: über soliden oder flüssigkeitsgefüllten Organen (Muskeln, Leber, Milz, etc.)
• Sonorer Klopfschall: lufthaltige Gewebe (insbesondere belüftetes Lungengewebe)

Normalbefund: 

• Der Normalbefund bei der Perkussion des Abdomens ist ein tympanitischer Klopfschall über luftgefüllten Darmabschnitten und ein gedämpfter Klopfschall über soliden Organen

Pathologische Befunde:

• Gedämpfter Klopfschall über Darmabschnitten oder über den Flanken: Möglicherweise Hinweis auf Vorliegen von Aszites 
• Hypersonorer Klopfschall: stark lufthaltige Gewebe (ausgeprägter Meteorismus, Pneumothorax)

Die Palpation des Abdomens ist eine der wichtigsten Untersuchungstechniken, da sie eine Vielzahl von Informationen liefern kann und bei der Beurteilung verschiedener Erkrankungen des Verdauungstrakts und anderer Bauchorgane hilft. Die Palpation des Abdomens solltest du, genauso wie bei der Auskultation, auch in den vier Quadranten des Bauches durchführen.

Die Palpation sollte in den schmerzfreien Bereichen des Abdomens beginnen, und während der gesamten Untersuchung sollte auf die Mimik des Patienten geachtet werden.

Oberflächliche Palpation

• Zur Beurteilung von Veränderungen der Bauchdecke und Bauchwand
• Peritonismus: Bereits bei leichter Berührung mit den Fingerspitzen schmerzhaft

Tiefe Palpation

• Untersuchung der tiefer gelegenen Bauchorgane (Leber, Milz, Lymphknoten) auf Resistenzen, Druckschmerz, Raumforderungen
• Appendizitiszeichen (s.u.)

Abwehrspannung

• Reflexartige, unwillkürliche Anspannung der Bauchmuskulatur
• Hinweis auf eine Reizung des Peritoneums bzw. Entzündungsprozesse in der Bauchhöhle
• Teil des Symptomkomplexes beim akuten Abdomen

 Tipp

Die Schmerzregion kann dir schon einen wichtigen Hinweis auf das betroffene Organ und die entsprechende Erkrankung geben. 

Differentialdiagnosen

Ausführlichere Informationen siehe Leitsymptom Abdominalschmerz.

Palpation

Um die Leber während der körperlichen Untersuchung zu palpieren, sollten die Fingerkuppen etwa 5-8 cm unterhalb des Rippenbogens auf Höhe der Medioklavikularlinie aufgesetzt und vorsichtig in das Abdomen gedrückt werden. Während der Patient tief einatmet, sollten die Fingerkuppen nach oben geschoben werden, um den Leberrand zu erfassen. Oft ist die Leber nur schwer tastbar. Wenn die Größe der Leber pathologisch verändert ist, sollte die Untersuchung im linken Unterbauch beginnen und sich dann allmählich in Richtung der Leber vortasten, bis der Leberrand zu spüren ist.

Perkussion (Lebergröße bestimmen)

Die Lebergröße kann durch Perkussion bestimmt werden. Am besten perkutiert man von kranial in der Medioklavikularlinie (MCL) nach kaudal. Über der Leber gibt es einen gedämpften Klopfschall. Eine einfache und schnelle Variante ist das Auskratzen der Leber. Dafür legt man das Stethoskop am Xyphoid auf und kratzt mit dem Finger oder einem Spatel entlang der MCL über die Lebergrenzen hinweg. Der Klangcharakter des Kratzens verändert sich über der Leber und gibt Hinweise auf die Leberränder. 

Befunde

• Normalbefund Lebergröße: der kraniokaudaler Durchmesser beträgt in der Medioklavikularlinie (MCL) physiologisch 7-12,5 cm
• Pathologische Befunde:
  • Hepatomegalie: kraniokaudaler Durchmesser größer als 12,5 cm
  • Höckerige Oberfläche mit abgerundetem Leberrand ➜ Hinweis auf eine Leberzirrhose
  • Murphy-Zeichen: Patient unterbricht schmerzbedingt die Inspiration bei Palpation des rechten Oberbauches ➜ Leitsymptom der Cholezystitis (Gallenblasenentzündung)
  • Courvoisier-Zeichen: schmerzlose, prallelastisch vergrößerte Galle plus Ikterus 
    ➜ bei einem Verschluss des Gallengangs durch einen Tumor oder Stein)

Leberhautzeichen:

• Spidernävi
• Lacklippen/Lackzunge • Palmarerythem
• Plantarerythem
• Hautatrophie
• Teleangiektasien
• Dupuytren-Kontraktur • Mundwinkelrhagaden
• Bauchglatze

Die Milz befindet sich normalerweise im linken oberen Quadranten des Abdomens etwa auf Höhe der 9. bis 11. Rippe. Um die Milz bei der körperlichen Untersuchung zu palpieren, sollte man mit der linken Hand hinter der linken Flanke des Patienten ein Widerlager bilden, um die Milz hervorzudrücken. Mit der rechten Hand sollte dann bei tiefer Inspiration des Patienten beginnend vom rechten Unterbauch nach oben getastet werden.

Befunde

• Normalbefund: Eine physiologisch normale Milz sollte nicht palpierbar sein
• Pathologischer Befund: Wenn die Milz bei der Palpation tastbar ist, sollte dies weiter abgeklärt werden, da es auf eine mögliche Erkrankung hinweisen kann. Eine vergrößerte Milz ist rupturgefährdet!

Bei der Untersuchung der Nieren wird insbesondere die Klopfschmerzhaftigkeit im Seitenvergleich beurteilt. Dazu werden beide Flanken in Höhe der Nieren mit der Faust beklopft. Wenn die Person dabei Schmerzen oder Unbehagen verspürt, wird dies als positiver Nierenklopfschmerz bezeichnet.

Befunde

• Normalbefund: nicht klopfschmerzhafte Nierenlager
• Pathologischer Befund: Klopfschmerzhaftigkeit

 Tipp

Um Patient:innen nicht unnötig Schmerzen zu bereiten, sollte bei akuten Schmerzen nur sanft geklopft und die flache Hand untergelegt werden.

Die Appendizitis ist eine Entzündung des Wurmfortsatzes (= Appendix vermiformis). Die Appendix ist ein Anhängsel des Zäkums (= Blinddarm). Umgangssprachlich wird auch der Begriff "Blinddarmentzündung" verwendet. Die akute Appendizitis ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen.

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Typische Appendizitis-Zeichen bei der körperlichen Untersuchung
	Beschreibung	Darstellung
Mc Burney Punkt (A)	Druckpunkt, an dem bei einer Appendizitis durch Palpation Schmerzen entstehen. Er befindet sich auf ca. 1/3 einer imaginären Linie (Monro-Linie) von der rechten vorderen Beckenkammspitze (Spina iliaca anterior superior dextra/SIAS) zum Bauchnabel.
Lanz Punkt (B)	Auf einer gedachten Linie zwischen den vorderen Beckenkammspitzen (Spinae iliacae anteriores superiores, Lenzmann-Linie) liegt der Lanz-Punkt bei 1/3 der Länge. Hier können bei einer Appendizitis Schmerzen bei Palpation auftreten.
Blumberg Zeichen	Kontralateraler Loslassschmerz: plötzliches Loslassen nach tiefer Palpation des linken Unterbauchs führt zu Schmerzen im rechten Unterbauch
Psoas Zeichen	Wenn die Appendix retrozäkal liegt und entzündet ist, kann das Anheben des rechten Beins gegen Widerstand zu Schmerzen im rechten Unterbauch führen. (siehe Darstellung) → Grund: Die Anspannung des M. psoas major bei Hüftbeugung führt aufgrund der Nähe zur Appendix zu einer Schmerzverstärkung.
Obturator Zeichen	Der Patient liegt mit in der Hüfte gebeugtem Bein auf dem Rücken. Dann wird der Unterschenkel nach außen geführt, sodass der Oberschenkel nach innen rotiert. Die resultierende Muskelstreckung des M. obturatorius internus kann bei akuter Appendizitis zu Schmerzen führen.
Dunphy Zeichen	Aggravierter Schmerz durch Husten
Douglas Zeichen	Palpationsschmerz bei der digital-rektalen Untersuchung (geringer Stellenwert, nicht mehr empfohlen)
Rovsing Zeichen	Retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens Richtung Appendix führt zu einer Schmerzverstärkung (wird aufgrund des Perforationsrisikos der Appendix nicht mehr verwendet)

 Achtung

Bei älteren Patienten kann die Symptomatik nur leicht ausfallen. Auch schmerzlose Verläufe sind möglich. Bei Kindern treten öfter atypische Verläufe (bspw. nur Fieber) auf. Bei Schwangeren ist durch die Uterusgröße die Appendix (und damit der Schmerz) höher gelegen! Auch andere Erkrankungen wie eine Adnexitis oder eine Peritonitis können mit Appendizitis-Zeichen einhergehen.

Die Palpation des Pankreas ist wegen der retroperitonealen Lage in der Regel nicht möglich. Es gibt jedoch einige typische Untersuchungsbefunde, die auf eine akute Pankreatitis hinweisen können.

Inspektion

• Pankreas-Hautzeichen:
• Cullen-Zeichen (Bauchnabel)
• Grey-Turner-Zeichen (Flanke)
• Fox-Zeichen (Leiste)

Palpation

• Druckschmerzhafter Oberbauch (DD Myokardinfarkt), gürtelförmige Schmerzen
• Gummibauch: Durch die peritonitische Reizung und den Meteorismus im Rahmen einer Pankreatitis ist die Palpation des Abdomens vergleichbar mit dem Tastbefund eines aufgeblasenen Gummischlauches

 Info

Cullen-, Grey-Turner und Fox-Zeichen

In seltenen, schweren Fällen können bei akuter Pankreatitis Cullen-, Grey-Turner oder ein Fox-Zeichen auftreten. Hierbei handelt es sich um Ekchymosen (blaue Flecken), die periumbilikal (Cullen), an den Flanken (Grey-Turner) oder in der Leite (Fox) auftreten können. Die lokale Blutung entsteht durch die Schädigung von Gefäßwänden durch auslaufende Pankreasenzyme.

Aszites bezeichnet die pathologische Ansammlung von freier Flüssigkeit im Peritonealraum. Diese Flüssigkeitsansammlung kann durch verschiedene Erkrankungen wie Leberzirrhose, Herzinsuffizienz, Malignome oder entzündliche Prozesse im Bauchraum hervorgerufen werden.

Perkussion

• Perkussion in Rückenlage: Darmschlingen schwimmen auf dem Bauchwasser, lateral gedämpfter Klopfschall geht nach medial in meteoristischer Klopfschall über
• Bei der Wiederholung in Seitenlage kommt es zur Verschiebung der Dämpfungsgrenze, da die Darmschlingen sich umlagern

Undulierende Welle

• Eine Hand wird flach auf die Flanke der Person gelegt, dann wird mit den Fingerspitzen der anderen Hand die Flanke der Gegenseite leicht beklopft
• Bildet sich eine undulierende Welle, die eindeutig mit der flachen Hand wahrgenommen werden kann, deutet dies auf freie Flüssigkeit im Abdomen hin

 Tipp

In der körperlichen Untersuchung lassen sich nur große Aszitesvolumina nachweisen. Für die Erfassung kleinerer Flüssigkeitsmengen ist die Ultraschalldiagnostik besser geeignet.

Allgemein

Hernien sind Ausstülpungen von Organen oder Geweben der Bauchhöhle als Folge angeborener oder erworbener Schwachstellen der Bauchwand. Der Hauptrisikofaktor für die Entstehung von Hernien ist ein erhöhter intraabdomineller Druck (Adipositas, Kraftsport, Obstipation, Schwangerschaft, Aszites, Husten). Das Hauptrisiko einer Hernie besteht in der Einklemmung (Inkarzeration) des Bruchsackinhaltes (z.B. von Darmanteilen). Die Diagnose erfolgt in der Regel klinisch durch Anamnese und körperliche Untersuchung.

 Merke

Dr. med. immer erworben. Die  Direkte Leistenhernie liegt medial der epigastrischen Gefäße und ist immer erworben!

Inspektion

Bei der Inspektion sollte auf Vorwölbungen im Stehen und im Liegen geachtet werden (Seitenvergleich). Für eine gründliche Beurteilung der Leistenregion ist es empfehlenswert, dass die Person während der Untersuchung keine Hose trägt. Es ist jedoch wichtig, dass die Patient:innen angemessen bedeckt und geschützt werden, um die Würde und Privatsphäre zu wahren.

• Im Stand: Vorwölbungen, Asymmetrien, Veränderung durch Pressen oder Husten
• Im Liegen: bildet sich die Vorwölbung zurück

Palpation

• Palpation der gesamten Leistenregion im Stehen
• Hustenanprall (Bailey-Anstoßtest):
  • Mit dem kleinen Finger der rechten Hand wird großzügig Skrotalhaut aufgeladen und die Fingerspitze über den rechten äußeren Leistenring in den Leistenkanal eingeführt
  • Dann bitte die betreffende Person, zu husten
  • Die laterale Leistenhernie spürst du eher an der Fingerspitze, während eine mediale Leistenhernie beim Husten eher gegen die palmare Seite des Kleinfingerendglieds stößt
  • Die linke Seite wird entsprechend mit dem linken Kleinfinger durchgeführt

Befunde:

• Schmerzen
• Hustenanprall
• Bruchpforte (Größe)
• Bruchinhalt (Konsistenz, Reponierbarkeit)
• Lage (3-Finger-Regel)

Auskultation

• Darmgeräusche im Bruchsack/Skrotum (Skrokalhernie, s. Abbildung)

Digitale rektale Untersuchung (DRU): Achte darauf, dass Türen und Vorhänge geschlossen sind und du nicht bei der Untersuchung gestört wirst. Als Rechtshänder wird die Untersuchung in der Regel in Linksseitenlage durchgeführt.

 Tipp

Der/die Untersuchende kündigt jeden Schritt genau an (!), zieht sich zwei Paare Handschuhe an und verwendet Gleitgel oder Ultraschallgel. 

Inspektion

• Inspektion des Anus und der Perianalregion: Hinweis auf Analfissuren? Entzündungszeichen? 
• Inspektion bei Bauchpresse (zur Provokation eines Anal- oder Rektumprolaps)
  • Analprolaps (radiäre Falten)
  • Rektumprolaps (zirkuläre Falten)

Palpation

• Palpation: mit Gleitmittel, Patienten bitten zu pressen, Zeigefinger unter Ankündigung einführen
• Palpation des gesamten Rektums im Uhrzeigersinn, Drehung des Fingers um 360° 
• Douglas-Raum palpieren
• Tasten der Prostata bei Männern
• Patienten bitte einmal zu „kneifen“: Beurteilung des Sphinktertonus vor und nach Kontraktion
• Nach der Palpation: Stuhl am Fingerling beurteilen, Patient/Patientin Tücher zum Reinigen geben
• Mögliche Fragestellungen 
  • Hämorrhoiden? Rektum- oder Analprolaps?
  • Tasten von Verhärtungen oder Erhabungen (Hinweis auf Rektumkarzinom) ? 
  • Prostatavergrößerung?
  • Sphinktertonus kräftig?
  • Blut am Fingerling ? Stuhlveränderungen? 

 Info

Die Orientierung an der perianalen Region erfolgt anhand einer imaginären Uhr. Dabei liegt 12 Uhr im Bereich des Perineums und 6 Uhr in Richtung der Rima ani. Diese Darstellung dient der standardisierten Lokalisation von Befunden im Bereich des Analkanals und der perianalen Haut.