Akute Appendizitis

Die Entzündung entsteht durch eine Obstruktion des engen Lumens der Appendix vermiformis. In der Folge entwickelt sich eine lokale bakterielle Infektion mit erhöhtem intraluminalen Druck, Sekretstau und ggf. Ischämie. Gründe für die Obstruktion könnten folgende sein: 

• Fäkalien (Kotsteine)
• Hyperplasie des lokalen Lymphgewebes 
• Fremdkörper
• Striktur
• Neoplasie
• Parasiten

Stadien der Appendizitis

1. Katarrhalische Appendizitis: milde, unkomplizierte Entzündung
2. Phlegmonöse Appendizitis: ödematöse, purulente Entzündung mit Ulzerationen der Appendixschleimhaut und Verdickung des Mesoappendix
3. Gangränöse Appendizitis: ischämische & gangränöse Entzündung mit gradueller Dilatation des Appendix, makroskopisch livider Färbung & nekrotischen Stellen (erhöhtes Perforationsrisiko ↑)

Die Appendizitis kann in jedem Alter auftreten (Häufigkeitsgipfel: 10.-30. Lebensjahr)

• Akutes Abdomen: starke Bauchschmerzen im rechten Unterbauch 
  • Die akute Appendizitis ist die häufigste Ursache für ein akutes Abdomen
  • Beginnend: Epigastrisch oder periumbilikal (viszeraler Schmerz)
  • Im Verlauf (nach einigen Stunden): typischerweise Schmerzverlagerung in den rechten Unterbauch (somatischer Schmerz)
  • Je nach Lage der Appendix variable Klinik möglich! Weitere Lokalisationen: periumbilikal, rechte Flanke, hypogastrisch (Lage bei Schwangeren eher weiter kranial durch Größenzunahme des Uterus).
• Übelkeit & Erbrechen 
• Appetitlosigkeit
• Stuhl- und Windverhalt
• Fieber (meist leicht; hohes Fieber bei Perforation) 

• Anamnese & körperliche Untersuchung
  • Typische Anamnese
  • Abwehrspannung im rechten Unterbauch & lokale Überempfindlichkeit der Haut
  • Charakteristisch sind erschütterungsbedingte Schmerzen
  • Inspektion, Auskultation, Perkussion, Palpation mit Prüfung der Appendizitiszeichen (s.u.)
  • Temperaturmessung: axillorektale Temperaturdifferenz >1°
• Labor:
  1. Laboranalyse des Blutes: Entzündungszeichen (Leukozytose, erhöhtes CRP)
  2. Laboranalyse des Urins: Urinstatus zur Differentialdiagnostik Nierensteine /Harnwegsinfekt (keine Bakterien im Urin)
  3. Schwangerschaftstest: bei Frauen in gebärfähigem Alter
• Bildgebung:
  • Abdomensonografie: ödematöse Wandverdickung, im Querschnitt: Kokardenphänomen, periappendikuläre Entzündung des Fettgewebes & Flüssigkeitsansammlung
    • Bei Perforation: Nachweis freier Luft

• CT (Abdomen) mit Kontrastmittelgabe bei komplizierten Fällen
• Laparoskopie: diagnostische Therapiemethode
  • Bei typischer Klinik Verfahren der Wahl 
    → Diagnostik + Therapie (Appendektomie)
  • Die Verzögerung eines operativen Eingriffs bei akuter Appendizitis ist mit ↑Letalität verbunden
  • Einige Differentialdiagnosen (z.B. symptomatisches Meckel-Divertikel) geben ebenfalls eine Indikation zur operativen Entfernung

 Merke

Merkhilfe für die Diagnostik bei Appendizitis: KULTUR→ Körperliche Untersuchung, Ultraschall, Labordiagnostik, Temperatur, Urindiagnostik, Schwangerschaftstest (Regelblutung?).

Typische  Zeichen einer Appendizitis bei der körperlichen Untersuchung
	Beschreibung	Darstellung
Mc Burney-Punkt (A)	Druckpunkt, an dem bei einer Appendizitis durch Palpation Schmerzen entstehen. Er befindet sich auf ca. 1/3 einer imaginären Linie (Monro-Linie) von der rechten vorderen Beckenkammspitze (Spina iliaca anterior superior dextra/SIAS) zum Bauchnabel.
Lanz-Punkt (B)	Auf einer gedachten Linie zwischen den vorderen Beckenkammspitzen (Spinae iliacae anteriores superiores, Lenzmann-Linie) liegt der Lanz-Punkt bei 1/3 der Länge. Hier können bei einer Appendizitis Schmerzen bei Palpation auftreten.
Blumberg-Zeichen	Kontralateraler Loslassschmerz: plötzliches Loslassen nach tiefer Palpation des linken Unterbauchs führt zu Schmerzen im rechten Unterbauch
Psoas-Zeichen	Wenn die Appendix retrozäkal liegt und entzündet ist, kann das Anheben des rechten Beins gegen Widerstand zu Schmerzen im rechten Unterbauch führen. (siehe Darstellung) → Grund: Die Anspannung des M. psoas major bei Hüftbeugung führt aufgrund der Nähe zur Appendix zu einer Schmerzverstärkung.
Obturator- Zeichen	Der Patient liegt mit in der Hüfte gebeugtem Bein auf dem Rücken. Dann wird der Unterschenkel nach außen geführt, sodass der Oberschenkel nach innen rotiert. Die resultierende Muskelstreckung des M. obturatorius internus kann bei akuter Appendizitis zu Schmerzen führen.
Dunphy-Zeichen	Aggravierter Schmerz durch Husten
Douglas-Zeichen	Palpationsschmerz bei der digital-rektalen Untersuchung (geringer Stellenwert, nicht mehr empfohlen)
Rovsing-Zeichen	Retrogrades Ausstreichen des Kolonrahmens Richtung Appendix führt zu einer Schmerzverstärkung (wird aufgrund des Perforationsrisikos der Appendix nicht mehr verwendet)

 Achtung

Bei älteren Patienten kann die Symptomatik nur leicht ausfallen. Auch schmerzlose Verläufe sind möglich. Bei Kindern treten öfter atypische Verläufe (bspw. nur Fieber) auf. Bei Schwangeren ist durch die Uterusgröße die Appendix (und damit der Schmerz) höher gelegen! Auch andere Erkrankungen wie eine Adnexitis oder eine Peritonitis können mit Appendizitis-Zeichen einhergehen.

Allgemeine Maßnahmen

• Stabilisierungsmaßnahmen (bspw. Flüssigkeitssubstitution)
• Analgetikagabe
• Nahrungskarenz

Therapie nach Sicherung der Diagnose

• Laparoskopische Appendektomie (1. Wahl)
  • Alternativ: offene Appendektomie
• Antibiotikatherapie (2. Wahl)
  • z.B. Cephalosporine und Metronidazol
  • Nachteile: erhöhtes Rezidivrisiko, vermehrte Komplikationen bei frustaner Antibiotikatherapie
• Bei freier Perforation: immer zügige Appendektomie

• Lokale Peritonitis:
  • Anheftung umliegender Organe an die entzündete Appendix
  • Abszessbildung: Entstehung eines perityphlitischen Abszesses
• Perforation der Appendix:
  • Freie Perforation: Entstehung einer generalisierten Peritonitis
  • Schmerzreduktion: Kurzfristig durch Perforation, gefolgt von diffusen Bauchschmerzen aufgrund der Peritonitis
• Sepsis: Bakterien gelangen in den Blutkreislauf, was zu einer systemischen Infektion führt