Akutes Abdomen (RettSan)

Um den Einstieg in das Thema Akutes Abdomen etwas zu erleichtern, wird im Folgenden ein Fall beschrieben, wie er sich präklinisch ereignen könnte.

Einsatzmeldung:

• Stichwort: Akutes Abdomen
• Ort: Wohnung, Wohnzimmer
• Alarmzeit: 16:20 Uhr
• Anrufer:in: Ehefrau
• Anzahl der Betroffenen: 1
• Zusatzinfo:
  • 32-jähriger Patient
  • Rechtsseitige Unterbauchschmerzen und Fieber

Lageeinweisung vor Ort:

Beim Eintreffen an der Einsatzstelle wird die Besatzung von der Ehefrau des Patienten empfangen und ins Wohnzimmer geführt

Die Lage ist wie folgt:

• Der Patient liegt in Schonhaltung auf der Couch
• Er ist wach, ansprechbar und orientiert, wirkt jedoch blass und kaltschweißig
• Laut Ehefrau setzten vor etwa sechs Stunden plötzlich Schmerzen im rechten Unterbauch ein, die seitdem stetig zugenommen haben. Begleitend klagt der Patient über Übelkeit und Fieber
• Der Patient ist kooperativ, wirkt aber deutlich erschöpft und in seinem Allgemeinzustand reduziert

Ersteinschätzung nach xABCDE-Schema

x	Keine kritischen Blutungen	Kein x-Problem
A	Atemwege frei Schleimhäute rosig Patient spricht selbständig	Kein A-Problem
B	Inspektorisch: Thoraxexkursion beidseits unauffällig Keine Hämatome, Prellmarken oder Ähnliches Auskultatorisch: Normales Atemgeräusch beidseits Keine Nebengeräusche Palpatorisch: Thorax insgesamt stabil SpO₂: 97 %	Kein B-Problem
C	Hautkolorit blass Rekap-Zeit: 2 Sekunden Große Blutungsräume ohne Zeichen auf akute Blutungen Untersuchung nur eingeschränkt möglich wegen ausgeprägter Abwehrspannung im Abdomen Palpation des Pulses am Handgelenk (A. radialis): Rhythmisch Schwach tastbar Tachykard, 110/min	Mittelbares C-Problem
D	Wach, orientiert, ansprechbar GCS 15 Öffnen der Augen: 4 Beste verbale Reaktion: 5 Beste motorische Reaktion: 6 Pupillenkontrolle: Isokor Mittelweit Lichtreagibel	Kein D-Problem
E	Keine Verletzungen ersichtlich Symptome: Plötzliche rechtsseitige, zunehmende Unterbauchschmerzen vor ca. 6 Stunden Abwehrspannung im Abdomen Übelkeit Fieber (38,5 °C) Allergien/Infektionen: Keine bekannt Medikamente: Keine Dauermedikation und keine Akutmedikation genommen Patientengeschichte: Keine relevanten Vorerkrankungen Letzte Mahlzeit: Vor 5 Stunden Ereignis: Erst leichtes Unwohlsein, dann Schmerz Risikofaktoren: Keine	Akutes E-Problem

Definition

Akutes Abdomen

Das akute Abdomen bezeichnet ein klinisches Krankheitsbild, das lebensbedrohlich sein kann. Leitsymptom sind plötzlich auftretende Bauchschmerzen, zu denen je nach Fall weitere Befunde hinzukommen, vor allem eine Abwehrspannung der Bauchdecke, Übelkeit und Erbrechen sowie eine gestörte Darmperistaltik.

Es handelt sich um eine Beschreibung der Symptomatik und nicht um eine Diagnose, denn über die zugrunde liegende Ursache sagt der Begriff nichts aus.

Zur vollständigen Einordnung des akuten Abdomens ist auch die Abgrenzung zum unklaren Abdomen erforderlich.

Definition

Unklares Abdomen

Als unklares Abdomen wird ein Zustand mit akut auftretenden Bauchschmerzen bezeichnet, bei dem die für ein akutes Abdomen typischen klinischen Zeichen, insbesondere Abwehrspannung der Bauchdecke oder Peritonismus, fehlen und die Ursache der Beschwerden zunächst nicht eindeutig festgestellt werden kann.

Das unklare Abdomen stellt daher keine eigenständige Diagnose dar, sondern dient als Arbeits- bzw. Verdachtsdiagnose, bis durch weitere diagnostische Maßnahmen die zugrunde liegende Ursache identifiziert werden kann.

 Merke

Das akute Abdomen kann durch eine Vielzahl von Erkrankungen unterschiedlicher Organsysteme verursacht werden. Zu den häufigsten Ursachen zählen die akute Appendizitis (ca. 20 %), gefolgt von Gallenkolik bzw. Cholezystitis (ca. 10 %) sowie dem Ileus (ca. 5 %).

Die drei häufigsten Krankheitsbilder

Weitere Ursachen nach Organsystem

• Magen-Darm-Trakt: Divertikulitis, Perforation eines Hohlorgans, Pankreatitis, Mesenterialischämie
• Gynäkologische Ursachen: Extrauteringravidität, Ovarialtorsion, Adnexitis
• Urologische Ursachen: Harnsteinleiden, Harnverhalt, Nierenbeckenentzündung
• Gefäßbedingte Ursachen: rupturiertes Bauchaortenaneurysma, Mesenterialgefäßverschluss
• Extraabdominelle Ursachen: Myokardinfarkt

 Achtung

Lebensbedrohliche Ursachen

Perforation, Mesenterialischämie, rupturiertes Bauchaortenaneurysma und Extrauteringravidität führen innerhalb kurzer Zeit zu Bauchfellentzündung, Sepsis oder innerer Blutung mit Schock und sind am Einsatzort oft nicht sicher von harmlosen Ursachen zu unterscheiden.

Das Bauchfell und die zwei Schmerzarten

Das Bauchfell kleidet die Bauchhöhle aus und überzieht die Organe. Für den Schmerz sind zwei Anteile wichtig:

• Organanteil: meldet Dehnung, Krämpfe oder Sauerstoffmangel eines Organs als dumpfen, diffusen, schlecht lokalisierbaren Schmerz (= viszeraler Schmerz)
  • Die betroffene Person ist unruhig und kann nicht genau zeigen, wo es wehtut
• Wandanteil: reagiert auf Reizung mit scharfem, gut lokalisierbarem Schmerz (= somatischer Schmerz)
  • Die betroffene Person liegt still und zeigt auf die Stelle

Schädigung im Bauchraum

Am Anfang steht eine lokale Schädigung:

• Entzündung: Bakterien oder Verdauungsenzyme schädigen Gewebe, z.B. bei Appendizitis oder Pankreatitis. Entzündungsstoffe erweitern die Gefäße, Flüssigkeit tritt ins Gewebe aus. Sichtbar werden Schmerz und Fieber
• Darmverschluss: Ein Hindernis stoppt die Darmpassage oder der Darm ist gelähmt. Der Darm bläht sich auf, Flüssigkeit sammelt sich darin. Sichtbar werden aufgeblähter Bauch, Erbrechen und Stuhlverhalt
• Durchblutungsstörung: Ein Gefäßverschluss unterbricht die Blutversorgung des Darms und Gewebe stirbt ab. Die Darmwand wird durchlässig für Bakterien. Typisch ist starker Schmerz bei anfangs weichem Bauch
• Durchbruch eines Hohlorgans: Magen-, Darm- oder Galleninhalt tritt in die Bauchhöhle aus und reizt das Bauchfell massiv. Sichtbar wird ein plötzlicher stärkster Schmerz mit bretthartem Bauch
• Blutung: Bei Trauma, rupturiertem Bauchaortenaneurysma oder Extrauteringravidität sammelt sich Blut in der Bauchhöhle und fehlt im Kreislauf. Sichtbar werden Bauchschmerz und Schockzeichen

Reizung des Bauchfells

1. Entzündung, Darminhalt oder Blut reizen den Wandanteil des Bauchfells (= Peritonealreizung)
2. Der Schmerz wird scharf und genau lokalisierbar. Jede Bewegung verstärkt ihn, deshalb Schonhaltung mit angezogenen Beinen und flache Atmung
3. Über einen Reflex spannt sich die Bauchdecke unwillkürlich an (= Abwehrspannung). Wird der Druck der tastenden Hand plötzlich gelöst, nimmt der Schmerz zu (= Loslassschmerz)
4. Derselbe Reflex bremst die Darmbewegung: Die Darmgeräusche werden leiser bis zur Darmlähmung (= paralytischer Ileus). Breitet sich die Reizung über die Bauchhöhle aus, entsteht eine Peritonitis

Folgen für den Kreislauf

• Flüssigkeitsverlust: Durch Erbrechen, Blutung und Flüssigkeitsaustritt in Darm und Bauchhöhle fehlt Volumen im Kreislauf. Der Blutdruck fällt. Es droht ein hypovolämischer Schock
• Bakterien im Blut: Über die geschädigte Darmwand oder die Perforation gelangen Bakterien und ihre Giftstoffe ins Blut. Der ganze Körper reagiert mit Entzündung, die Gefäße weiten sich. Es droht eine Sepsis bis zum septischen Schock
• Stressreaktion: Schmerz, Angst und Volumenmangel aktivieren den Sympathikus. Das Herz schlägt schneller, die Gefäße in Haut, Armen und Beinen verengen sich, damit Herz und Gehirn mehr Blut bekommen. Die Haut wird blass und kaltschweißig

 Achtung

Schock

Die lebensbedrohliche Komplikation ist der Schock durch Volumenverlust oder Sepsis. Früh erkennbar an Tachykardie, blasser, kaltschweißiger Haut, verlängerter Rekap-Zeit und Unruhe oder Vigilanzminderung, noch bevor der Blutdruck abfällt.

 Merke

Zusammenfassung: Die kritischen Probleme des akuten Abdomens

• Lokale Schädigung: Entzündung, Ileus, Ischämie, Perforation oder Blutung
• Reizung des Bauchfells: Bauchschmerz, Abwehrspannung, verminderte Darmbewegung
• Gestörte Darmbarriere: Sepsis bis zum septischen Schock
• Flüssigkeitsverschiebung: Hypovolämie bis zum hypovolämischen Schock

 Merke

Leitsymptom: akuter Bauchschmerz.

Je nach Schweregrad und Ursache können weitere Zeichen auftreten:

• Abwehrspannung: reflexhafte Anspannung der Bauchdecke („bretthartes Abdomen“)
• Peristaltikstörung: fehlende Darmgeräusche bei paralytischem, hochgestellte klingende bei mechanischem Ileus
• Meteorismus: aufgeblähter Bauch durch Gasansammlung, insbesondere bei Ileus
• Schonhaltung: angezogene Beine, bewegungsarme Haltung
• Flache Atmung: schmerzbedingt
• Übelkeit, Erbrechen und Appetitlosigkeit
• Fieber: Hinweis auf eine entzündliche Ursache
• Kreislaufzeichen: Tachykardie, Hypotonie, Schockzeichen
• Vegetative Zeichen: Kaltschweißigkeit, Angst, Unruhe, Krankheitsgefühl

Schmerztypen

Schmerztyp	Schmerzverlauf	Beispiele
Perforationsschmerz	Drei Stadien: plötzlich stärkster Schmerz, dann relative Besserung, danach erneute Zunahme mit Abwehrspannung	Durchbruch eines Magengeschwürs, perforierte Appendizitis
Kolikschmerz	Krampfartig, wellenförmig, mit schmerzärmeren Intervallen. Ein Hohlorgan arbeitet gegen ein Hindernis an, z.B. einen Stein	Gallenkolik, Nierenkolik, mechanischer Ileus
Entzündungsschmerz	Anhaltend, oft dumpf, stufenweise zunehmend, mit Fieber und lokalem Druckschmerz	Appendizitis, Cholezystitis, Divertikulitis, Pankreatitis

 Info

Untypische Verläufe

Bei älteren Menschen können Abwehrspannung, Fieber oder starke Schmerzen trotz schwerer Erkrankung fehlen. Bei Kindern sind die Beschwerden oft unspezifisch. Bei Schwangeren kann eine Appendizitis bis in den rechten Oberbauch schmerzen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter mit Unterbauchschmerzen ist an eine Extrauteringravidität zu denken.

 Achtung

Red Flags

• Schockzeichen: Tachykardie, Hypotonie, blasse und kaltschweißige Haut, verlängerte Rekap-Zeit
• Bretthartes Abdomen oder fehlende Darmgeräusche
• Plötzlicher stärkster Schmerz mit kurzer Besserung und erneuter Zunahme (Perforationsschmerz)
• Bewusstseinsstörung oder Fieber mit reduziertem Allgemeinzustand
• Pulsierende Raumforderung im Bauch oder Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken
• Vaginale oder rektale Blutung, mögliche Schwangerschaft, Voroperationen am Bauch

Die Auswahl ist beispielhaft und nennt häufig auftretende Zeichen. Das Nachfordern liegt immer im Ermessen des jeweiligen Teams.

 Merke

Die Ursache eines akuten Abdomens lässt sich am Einsatzort nicht immer sicher bestimmen. Entscheidend sind drei Fragen:

1. Besteht eine Abwehrspannung?
2. Bestehen Schockzeichen?
3. Wie hat der Schmerz begonnen?

Bretthartes Abdomen, plötzlicher stärkster Schmerz oder Schockzeichen sprechen für eine lebensbedrohliche Ursache, dann zählt die Zeit bis zur chirurgischen Versorgung.

Anamnese

Für die Befragung hilft das SAMPLER(S)-Schema:

• S (Symptome): Schmerzbeginn (plötzlich oder schleichend), Schmerzcharakter (kolikartig, stechend, dumpf), Lokalisation und Ausstrahlung, Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Stuhlverhalt
• A (Allergien/Infektionen): Medikamenten- oder Kontrastmittelallergien
• M (Medikation): NSAR, Antikoagulanzien, Opioide, Antibiotika, Abführmittel
• P (Patientengeschichte): Frühere Bauchoperationen, Tumorerkrankungen, Erkrankungen von Magen-Darm-Trakt, Herz oder weiblichen Geschlechtsorganen
• L (Letzte…): Letzte Mahlzeit, letzter Stuhlgang, letztes Wasserlassen
• E (Ereignis): Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme, Alkohol, körperlicher Belastung oder Trauma
• R (Risikofaktoren): KHK, Atherosklerose (= Gefäßverkalkung), Vorhofflimmern, Rauchen, Alkohol, Antikoagulation
• S (Schwangerschaft): mögliche Schwangerschaft bei Patientinnen, um eine Extrauteringravidität nicht zu übersehen

Körperliche Untersuchung

 Achtung

Auskultation vor Palpation

Die Auskultation erfolgt beim Abdomen immer vor Palpation und Perkussion, da eine mechanische Reizung durch die Untersuchung die Darmperistaltik beeinflussen und die Befunde verfälschen kann.

Auskultation:

• Abdomen:
  • Hyperperistaltik: vermehrte, hochgestellte, klingende Darmgeräusche bei Gastroenteritis oder beginnendem mechanischem Ileus
  • Hypoperistaltik bis „Grabesstille“: verminderte oder fehlende Darmgeräusche bei paralytischem Ileus oder Peritonitis
• Lunge: Normalbefund

Inspektion:

• Schonhaltung: angezogene Beine bei Peritonitis. Bewegungsunruhe spricht eher für Koliken
• Aufgeblähter Bauch (Meteorismus): Hinweis auf Ileus, Darmlähmung oder vermehrte Gasansammlung
• Reduzierter Allgemeinzustand: Blässe, Kaltschweißigkeit, Unruhe, Erschöpfung als Zeichen von Schock oder Sepsis
• Schonatmung: flache Atmung, weil jede Bewegung der Bauchdecke schmerzt

Palpation:

Der Bauch wird mit warmen Händen in allen vier Quadranten getastet, die schmerzende Region zuletzt, sonst spannt die betroffene Person die Bauchdecke von Anfang an an.

• Druckschmerz: z.B. rechter Unterbauch bei Appendizitis, rechter Oberbauch bei Cholezystitis, linker Unterbauch bei Divertikulitis
• Abwehrspannung: reflexartige Anspannung der Bauchdecke bei Reizung des Bauchfells
• Loslassschmerz (Blumberg-Zeichen): Schmerzverstärkung nach abruptem Lösen des Drucks, Hinweis auf eine Peritonitis
• Pulsierende Raumforderung: Verdacht auf ein Bauchaortenaneurysma, keine weitere Palpation

Perkussion:

• Hohl klingender Klopfschall: Gas bei Meteorismus, Ileus oder freier Luft
• Gedämpfter Klopfschall: freie Flüssigkeit (= Aszites)

Vitalparameter

Die Vitalparameter werden beim akuten Abdomen engmaschig erhoben und wiederholt. Aussagekräftiger als der einzelne Wert ist der Verlauf.

 Info

Nicht auf jedem Rettungsmittel ist ein 12-Kanal-EKG verfügbar, zum Beispiel auf dem KTW.

Orientierende neurologische Untersuchung

Ein Volumenmangel oder eine beginnende Sepsis beim akuten Abdomen zeigt sich früh am Bewusstsein. Die Einschätzung wird daher im Verlauf regelmäßig wiederholt.

• Vigilanz: Einschätzung anhand der GCS. Eine Vigilanzminderung ist ein Warnzeichen
• Orientierung: Fragen zu Person, Ort, Zeit und Situation. Eine neu aufgetretene Verwirrtheit ist ein Warnzeichen
• Sprache: Spricht die betroffene Person in ganzen Sätzen oder nur in einzelnen Wörtern? Eine verlangsamte oder verwaschene Sprache weist auf eine Minderdurchblutung des Gehirns im Schock hin
• Pupillen: Größe, Seitengleichheit und Lichtreaktion
• Kraft und Sensibilität: Grobe Prüfung an Armen und Beinen im Seitenvergleich, um einen Schlaganfall als Differenzialdiagnose nicht zu übersehen

Differenzialdiagnosen

Basismaßnahmen

 Info

Die folgenden Maßnahmen können Rettungssanitäter:innen im Rahmen ihrer Qualifikation grundsätzlich eigenständig durchführen. Der konkrete Umfang richtet sich nach den lokalen Vorgaben, der jeweiligen Einsatzsituation und der verfügbaren Ausstattung.

• Angepasste Lagerung:
  • Kreislaufstabil: bauchdeckenentspannte Lagerung in Rückenlage mit Knierolle bzw. angewinkelten Beinen, ggf. leicht erhöhter Oberkörper, sonst die Position mit den geringsten Beschwerden
  • Kreislaufinstabil: Flachlagerung, die Knierolle kann bleiben
  • Bei Erbrechen: Seitenlage oder Oberkörperhochlagerung, Absaugung bereithalten
  • Lagewechsel vorsichtig, um Schmerzspitzen zu vermeiden
• Nüchternheit: Die betroffene Person erhält keine Nahrung und keine Flüssigkeit, da eine Operation nötig werden kann.
• Beruhigen und betreuen: die betroffene Person beruhigen, über die nächsten Schritte informieren und nicht allein lassen
• Vitalwerte erheben: Sauerstoffsättigung, Atemfrequenz, EKG, Blutdruck, Blutzucker und Temperatur
  • Schmerzstärke auf einer Skala von 0 bis 10 (= NRS) erfragen
• Sauerstoffgabe: bedarfsgerechte Sauerstoffgabe bei Hypoxämie oder klinischen Zeichen einer respiratorischen bzw. hämodynamischen Beeinträchtigung
• 12-Kanal-EKG: anlegen und schreiben. Die Befundung übernimmt das weiterbehandelnde Team
• Nachfordern: bei Red Flags frühzeitig RTW und/oder NEF über die Leitstelle anfordern
• Zügiger Transport: bei Abwehrspannung und Schock, ggf. im Rendezvous mit RTW oder NEF
• Ggf. Wärmeerhalt: zudecken oder Rettungsdecke anlegen. Auskühlung verschlechtert den Kreislauf zusätzlich

Weitere Versorgung

Die weiterführende Versorgung übernehmen Notfallsanitäter:innen und gegebenenfalls die Notärztin oder der Notarzt. Deine Rolle hängt davon ab, mit welchem Fahrzeug du im Einsatz bist:

• Mit dem KTW zuerst vor Ort: Bis zum Eintreffen des nachgeforderten RTW führst du die Basismaßnahmen selbst durch. Danach übergibst du an die Notfallsanitäterin oder den Notfallsanitäter und bleibst als Teil des Behandlungsteams eingebunden
• Als zweite Person auf dem RTW: Du arbeitest von Anfang an mit der Notfallsanitäterin oder dem Notfallsanitäter zusammen. Du übernimmst die Basismaßnahmen, während sie oder er die erweiterten Maßnahmen einleitet

In beiden Fällen bereitest du Maßnahmen vor, reichst benötigtes Material an, beobachtest den Zustand der betroffenen Person und führst delegierte Maßnahmen durch.

Dafür musst du die weiteren Versorgungsschritte sowie die eingesetzten Medikamente und Maßnahmen mit ihren Behandlungszielen kennen. Nur wenn du weißt, was als Nächstes kommt, kannst du es gezielt vorbereiten und im Team mitarbeiten. Auswahl, Dosierung und Applikation richten sich nach Indikation, Qualifikation, lokalen Vorgaben und Delegation. Nicht alle aufgeführten Medikamente werden bei jedem akuten Abdomen eingesetzt.

Der Transport erfolgt in eine Klinik mit viszeralchirurgischer Abteilung. Bei Verdacht auf Mesenterialischämie, rupturiertes Aortenaneurysma oder innere Blutung ist ein Zentrum mit Gefäßchirurgie das Ziel, bei Sepsis oder Schock eine Klinik mit Schockraum und Intensivkapazität. Bei Abwehrspannung und Schock erfolgt ein zügiger Transport mit Voranmeldung der Klinik, ggf. im Rendezvous mit RTW oder NEF.

• Körperliche Belastung vermeiden: Patient:innen gehen in der Regel nicht selbst zum Fahrzeug, da jede Bewegung den Schmerz verstärkt und bei Volumenmangel eine Synkope droht
• Lagerung während der Fahrt:
  • Kreislaufstabil: Rückenlage mit Knierolle, ggf. leicht erhöhter Oberkörper, die Position mit der geringsten Schmerzintensität
  • Kreislaufinstabil: flach
• Kontinuierliches Monitoring: Blutdruck, EKG, SpO₂ und Atemfrequenz werden während der gesamten Fahrt überwacht
  • Besonders auf steigende Herzfrequenz, fallenden Blutdruck, zunehmende Blässe und Vigilanzminderung achten, da sie einen beginnenden Schock anzeigen
• Verlaufsbeobachtung: Die betroffene Person während der Fahrt engmaschig beobachten, um eine Verschlechterung frühzeitig zu erkennen, Schmerzstärke und Abwehrspannung neu einschätzen

Übergabe

Die Übergabe erfolgt nach dem SINNHAFT-Schema.

• Verdacht auf ein akutes Abdomen klar benennen, mit der vermuteten Ursache
• Schmerzbeginn, Schmerzverlauf und Schmerzlokalisation
• Begleitsymptome und Befunde: Übelkeit, Erbrechen, Fieber, Abwehrspannung, Loslassschmerz, Darmgeräusche, Vitalparameter im Verlauf
• Voroperationen, Vorerkrankungen und Allergien, Schwangerschaftsstatus, letzte Mahlzeit
• Sauerstofftherapie: Beginn, Flussrate und Verlauf der Sättigung
• Verabreichte Medikamente und durchgeführte Maßnahmen mit dem Ansprechen auf die Therapie

 Merke

Eine vollständige Dokumentation im Einsatzprotokoll ist die Grundlage für die Weiterbehandlung in der Klinik und dient der rechtlichen Absicherung.

Das Team erkennt ein akutes Abdomen mit Verdacht auf eine Appendizitis (= Blinddarmentzündung). Dafür sprechen der Schmerz, der um den Nabel begann und in den rechten Unterbauch gewandert ist, die lokale Abwehrspannung, das Fieber von 38,5 °C und die Übelkeit. Der Patient liegt still in Schonhaltung. Das passt zu einer Reizung des Bauchfells und spricht gegen eine Kolik.

Blässe, Kaltschweißigkeit und eine Herzfrequenz von 110/min werden als mögliche frühe Schockzeichen ernst genommen. Zusammen mit dem Fieber und dem reduzierten Allgemeinzustand kann das auch auf eine beginnende Sepsis (= lebensbedrohliche Reaktion des Körpers auf eine Infektion) hindeuten. Der Blutdruck liegt bei 138/82 mmHg, die Rekap-Zeit bei 2 Sekunden, die Atemfrequenz bei 20/min. Der Kreislauf ist damit noch stabil. Die Schmerzstärke liegt bei 8 von 10 auf der NRS.

Der Rettungssanitäter lagert den Patienten bauchdeckenentspannt in Rückenlage mit Knierolle und deckt ihn zu. Er schließt das Monitoring an und misst den Blutzucker (112 mg/dl). Der Patient bleibt nüchtern. Bei einer Sättigung von 97 % ohne Atemnot erhält er keinen Sauerstoff. Das 12-Kanal-EKG legt der Rettungssanitäter selbst an und druckt es aus. Die Notfallsanitäterin befundet eine Sinustachykardie ohne ST-Streckenveränderungen.

Die Notfallsanitäterin untersucht das Abdomen. Bei der Inspektion zeigt sich kein aufgeblähter Bauch. Bei der Auskultation sind die Darmgeräusche leise, aber vorhanden. Die Palpation beginnt im linken Oberbauch und endet in der schmerzenden Region. Rechts unten bestehen ein deutlicher Druck- und Loslassschmerz und eine lokale Abwehrspannung. Ein bretthartes Abdomen liegt nicht vor, ebenso kein Hinweis auf eine Perforation.

Der Rettungssanitäter richtet das Material für den intravenösen Zugang, eine vorgewärmte Vollelektrolytlösung sowie Metamizol 1 g in 100 ml NaCl 0,9 % und Ondansetron 4 mg her. Die Notfallsanitäterin legt den Zugang und verabreicht beide Medikamente. Wegen Fieber und Tachykardie erhält der Patient 500 ml Vollelektrolytlösung. Der Rettungssanitäter beobachtet während der Kurzinfusion den Blutdruck, weil Metamizol ihn senken kann.

Nach fünfzehn Minuten liegt die Schmerzstärke bei 4 von 10, die Herzfrequenz bei 96/min und der Blutdruck bei 130/80 mmHg. Der Patient wird auf der Trage zum Fahrzeug gebracht, damit er nicht selbst gehen muss. Während der Fahrt bleibt er in Rückenlage mit Knierolle. Der Rettungssanitäter kontrolliert Herzfrequenz, Blutdruck, Hautfarbe und Bewusstsein engmaschig.

Ziel ist eine Klinik mit viszeralchirurgischer Abteilung, die vorab informiert wird.

Definition

 Definition

Akutes Abdomen

Das akute Abdomen bezeichnet ein klinisches Krankheitsbild, das lebensbedrohlich sein kann. Leitsymptom sind plötzlich auftretende Bauchschmerzen, zu denen je nach Fall weitere Befunde hinzukommen, vor allem eine Abwehrspannung der Bauchdecke, Übelkeit und Erbrechen sowie eine gestörte Darmperistaltik.

• Unklares Abdomen: Bauchschmerzen ohne Abwehrspannung, Arbeitsdiagnose

Ursachen

• Häufigste: Appendizitis (ca. 20 %), Gallenkolik bzw. Cholezystitis (ca. 10 %), Ileus (ca. 5 %)
• Appendizitis: Schmerz wandert vom Nabel in den rechten Unterbauch, Fieber, Übelkeit, Loslassschmerz
• Gallenkolik: wellenförmiger Schmerz im rechten Oberbauch nach fettreicher Mahlzeit, Ausstrahlung in die rechte Schulter
• Ileus: aufgeblähter Bauch, Stuhl- und Windverhalt, Erbrechen, klingende (mechanisch) oder fehlende Darmgeräusche (paralytisch)
• Lebensbedrohlich: Perforation, Mesenterialischämie, rupturiertes Bauchaortenaneurysma, Extrauteringravidität
• Extraabdominell: Herzinfarkt, Pneumonie, Lungenarterienembolie, diabetische Ketoazidose

Pathophysiologie

• Zwei Schmerzarten: viszeral (dumpf, diffus, Unruhe), somatisch (scharf, lokalisiert, Schonhaltung)
• Reizung des Bauchfells: Abwehrspannung, Loslassschmerz, Darmlähmung, Peritonitis
• Kreislauf: Hypovolämie, Sepsis, Stressreaktion, am Ende Schock

Symptome

• Leitsymptom: akuter Bauchschmerz
• Schmerztypen: Perforationsschmerz (plötzlich, kurze Besserung, erneut), Kolikschmerz (wellenförmig), Entzündungsschmerz (zunehmend)
• Untypisch: Bei älteren Menschen können Abwehrspannung oder Fieber fehlen, Kinder unspezifisch, Schwangere verschobene Lokalisation

 Achtung

Red Flags

• Schockzeichen: Tachykardie, Hypotonie, blasse kaltschweißige Haut, verlängerte Rekap-Zeit
• Bretthartes Abdomen, fehlende Darmgeräusche, plötzlicher stärkster Schmerz
• Bewusstseinsstörung, pulsierende Raumforderung, Schmerz mit Ausstrahlung in den Rücken
• Vaginale oder rektale Blutung, mögliche Schwangerschaft, Voroperationen

Diagnostik

• Am Einsatzort zählen: Abwehrspannung, Schockzeichen, Schmerzbeginn und Schmerzverlauf
• SAMPLER(S): Schmerzcharakter, NSAR und Antikoagulanzien, Bauchoperationen, letzte Mahlzeit, Schwangerschaft
• Untersuchung des Abdomens: Auskultation vor Palpation, Palpation der vier Quadranten mit der schmerzenden Region zuletzt (Druckschmerz, Abwehrspannung, Loslassschmerz)
• Vitalparameter: Tachykardie als Frühzeichen, Hypotonie als Spätzeichen, Fieber, Blutzucker, 12-Kanal-EKG bei Oberbauchschmerzen
• Differenzialdiagnosen: akutes Koronarsyndrom, akutes Aortensyndrom, Pneumonie, Lungenarterienembolie, diabetische Ketoazidose

Therapie

• Basismaßnahmen: Rückenlage mit Knierolle, bei Schockzeichen flach, Nüchternheit, Vitalwerte mit Schmerzskala, Sauerstoff bedarfsgerecht, 12-Kanal-EKG, bei Red Flags RTW und/oder NEF, bei Abwehrspannung und Schock zügiger Transport, Wärmeerhalt
• Vollelektrolytlösung 20 bis 30 ml/kg KG i.v. bei Hypovolämie oder Sepsis, bei innerer Blutung zurückhaltend (Ziel systolisch 80 bis 90 mmHg) 
• Paracetamol 1000 mg i.v. oder Metamizol 0,5 bis 1 g i.v., bei Koliken (außer Nierenkolik) Butylscopolamin 20 mg i.v., bei starken Schmerzen Fentanyl 0,05 mg i.v. titriert, max. 0,2 mg
• Ondansetron 4 mg i.v. oder Dimenhydrinat 62 mg i.v. gegen Übelkeit und Erbrechen

Transport und Übergabe

• Zielklinik: viszeralchirurgische Abteilung, bei Gefäßverschluss oder Aortenaneurysma Gefäßchirurgie, bei Schock Schockraum und Intensivkapazität
• Lagerung und Monitoring: Rückenlage mit Knierolle, bei Schockzeichen flach, nicht selbst zum Fahrzeug gehen lassen, auf Herzfrequenz und Blutdruck achten
• Übergabe nach SINNHAFT: Verdacht klar benennen, Schmerzverlauf, Befunde, Voroperationen, letzte Mahlzeit, Sauerstofftherapie, Medikamente und Maßnahmen

 Tipp

Du willst noch tiefer einsteigen? Im Artikel für Notfallsanitäter:innen findest du Pathophysiologie und Therapie ausführlicher erklärt. Die wichtigsten Artikel haben wir dir hier verlinkt. Und falls dir ein Fachbegriff nicht klar ist, hilft dir der Artikel zur Terminologie weiter.

• Akutes Abdomen (NotSan)
• Gastrointestinale Blutungen (NotSan)
• Urolithiasis/Nierenkolik (NotSan)
• Schock (NotSan)
• Lagerung 
• Terminologie